2019版：《慢性乙型肝炎防治指南》的臨床診治導(dǎo)向(全文)

2019版：《慢性乙型肝炎防治指南》的臨床診治導(dǎo)向（全文）20052019年的指南更新已屬于3作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)的會(huì)刊，《中華傳染病雜志》第一時(shí)間刊登了《慢性乙型肝炎防治指南(2019一、自然病程分期與臨床診治策略實(shí)施對(duì)接HBV攜帶狀態(tài)，本質(zhì)上是無(wú)明顯炎癥壞死和纖維化的HBVHBeAgCHBHBeAgHBsAg攜帶狀態(tài)，為臨床治愈的前期，是實(shí)現(xiàn)臨床治愈的重要階段。而再活動(dòng)期即為HBeAgCHB更好理解乙型肝炎自然病程分期提供了參考。自然病程進(jìn)行分期的臨床難點(diǎn)乃是免疫耐受期與免疫清除期的區(qū)分，HBV感染患者進(jìn)行積極治療，在當(dāng)前是一個(gè)有爭(zhēng)議的論題。最終需要依靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而不僅僅是專(zhuān)家的主觀推薦。二、實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注新指標(biāo)上一版指南大力推薦的HBsAg定量檢測(cè)，目前已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)-HBc提示與肝臟組織學(xué)炎癥壞死程度呈顯著正相關(guān)；HBVRNA定量檢測(cè)則提示與核苷類(lèi)藥物停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；核心相關(guān)抗原與聚乙二醇干擾素-[nucleos(t)ideanaloguesHBsAgHBVRNA，將其作為實(shí)施臨床治愈研究的重要標(biāo)志(functional效的治療藥物與策略臨床治愈與功能性治愈實(shí)屬同一個(gè)概念，在國(guó)際上不同場(chǎng)合都有類(lèi)似方案。臨床治愈作為一個(gè)理念，逐漸會(huì)成為臨床新藥與新策略評(píng)估的重要標(biāo)志，在美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和歐洲肝病學(xué)會(huì)剛發(fā)表的關(guān)于治療中獲得功能性治愈的治療終點(diǎn)給出了清晰的定義下一步國(guó)際上和國(guó)內(nèi)可能會(huì)普遍采用治6個(gè)月后除了檢測(cè)不到HBVDNA 外，HBsAg也持續(xù)消失作為獲得功能性治愈的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于當(dāng)前證據(jù)的缺乏，該指南僅定義了臨床治愈，除了干擾素聯(lián)合核苷類(lèi)藥物的傳統(tǒng)治療方案以外，尚無(wú)新方案的推薦。四、擴(kuò)大抗病毒治療適應(yīng)證成為最大亮點(diǎn)國(guó)際上總體趨勢(shì)是放寬抗病毒治療的適應(yīng)證。放寬適應(yīng)證是平衡不治若ALTALT升高，均應(yīng)考HIV攜帶者只要檢查到病毒陽(yáng)性即治療的策略開(kāi)始接近。這是根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)決定的，進(jìn)行積極治療有可ALTHBeAg的狀態(tài)如HBVDNA，均建議進(jìn)行積極的抗病毒治療。對(duì)于失代償期肝硬化患者，HBVDNAHBsAg陽(yáng)性，建議采用抗病毒ALT3112肝癌家族史且年齡>30歲者均需要治療。這些適應(yīng)證的推薦將大幅度五、細(xì)化特殊人群的治療方案可用于多學(xué)科乙型肝炎感染問(wèn)題的處理應(yīng)用化學(xué)治療和免疫抑制劑治療的患者如何進(jìn)行篩查并開(kāi)展規(guī)范化的藥物選擇與療程等，均給出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威解釋?zhuān)粌和颊叩闹委煏r(shí)間與藥物選擇；腎功能損傷患者的藥物治療；HBV和HCV合并感染患者治療過(guò)程中HBV的再激活風(fēng)險(xiǎn)與處理HBV和HIVCHB診治出現(xiàn)重大進(jìn)展但尚待突破的重要關(guān)口實(shí)施的一次更新，較以往治療指南已經(jīng)有較大的更新，但有更多問(wèn)題還需要在未來(lái)予以解決，將來(lái)臨床重大關(guān)注點(diǎn)將會(huì)集中在乙型肝炎終末期5～10展，中國(guó)將逐漸在肝病真實(shí)世界研究方面獲得更多數(shù)據(jù)，用于評(píng)價(jià)