中國(guó)當(dāng)代大眾對(duì)尊嚴(yán)死的認(rèn)同度及其同不作為殺人的界限獲獎(jiǎng)科研報(bào)告

中國(guó)當(dāng)代大眾對(duì)尊嚴(yán)死的認(rèn)同度及其同不作為殺人的界限獲獎(jiǎng)科研報(bào)告

摘

要：各界對(duì)于尊嚴(yán)死的熱切討論是社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步的體現(xiàn)，意味著人們?cè)诒ＷC基本生活需求的情況下，開始愈發(fā)的關(guān)注人格尊嚴(yán)等心理需求。然而，一個(gè)新觀念的誕生必然會(huì)與傳統(tǒng)觀念發(fā)生沖突，由于尊嚴(yán)死涉及到了道德倫理、法制觀念等一系列的問題，導(dǎo)致它即便引起了社會(huì)廣泛地重視和討論，卻仍然難以被斬釘截鐵的編入法律。此篇文章將從尊嚴(yán)死的實(shí)質(zhì)概念角度出發(fā)，將其與安樂死作以區(qū)別。同時(shí)將從問卷和采訪的分析中討論目前社會(huì)大眾對(duì)于尊嚴(yán)死的認(rèn)可度，最后將著重討論尊嚴(yán)死與不作為殺人的界限及其法律適用的問題。

關(guān)鍵詞：尊嚴(yán)死;臨終關(guān)懷;安寧療護(hù);不作為殺人

死亡，一直是人們心中一個(gè)充滿神秘而又讓人敬畏的詞語(yǔ)。早些年提出的“安樂死”這一觀念，一度飽受公眾的非議和抨擊。許多人認(rèn)為這是非人道主義的，甚至認(rèn)為這等同于作為的殺人。而近些年隨著人類愈發(fā)的關(guān)注人格尊嚴(yán)及心理需求，一個(gè)叫做“尊嚴(yán)死”的名詞開始活躍在大眾的視野中。由于尊嚴(yán)死涉及到了道德倫理、法制觀念等一系列的問題，導(dǎo)致它即便引起了社會(huì)廣泛地重視和討論，卻仍然難以被斬釘截鐵的編入法律。

一、尊嚴(yán)死的社會(huì)角度分析

（一）當(dāng)代大眾對(duì)尊嚴(yán)死的認(rèn)可度

在許多國(guó)家和地區(qū)，越來越多的人們開始尋找保持臨終尊嚴(yán)的辦法，而我國(guó)也在2013年7月，于北京市成立了“生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)”，旨在積極的幫助人們實(shí)現(xiàn)這個(gè)愿望。那么何為生前預(yù)囑？即是在自己的大腦和肉體仍能為自我所支配的情況下，做出預(yù)囑，表明在其臨終時(shí)，希望被采取何種醫(yī)療手段，輔以何種藥物，并明確說明拒絕使用何種方式的治療，直白的說便是囑咐家人和醫(yī)生，自己想要如何死去。為了更好地推廣“生前預(yù)囑”，我國(guó)在2006年就創(chuàng)建了內(nèi)陸第一個(gè)推廣尊嚴(yán)死的網(wǎng)站——《選擇與尊嚴(yán)》。其創(chuàng)始人之一的羅點(diǎn)點(diǎn)女士在早期的采訪中提到：“2011年之前，注冊(cè)提交生前預(yù)囑的人數(shù)一直是兩三百人。一次我們接受了崔永元的采訪，人數(shù)才突破1000人大關(guān)?！比欢壳翱伤鸭降南嚓P(guān)數(shù)據(jù)，截至2013年，這個(gè)網(wǎng)站瀏覽量超過92萬(wàn)人次，填報(bào)“生前預(yù)囑”的人數(shù)也超過了1.1萬(wàn)人。到了2015年，填寫人數(shù)已經(jīng)增加到近2萬(wàn)例，并且已經(jīng)有人用生前預(yù)囑和醫(yī)生及家人溝通，表達(dá)自己的意愿，最終平靜離世。如今六年過去了，瀏覽人次和填報(bào)人次仍在不斷上漲。從我們發(fā)放的514份問卷中，也可以看到有40%的人表示在臨終時(shí)拒絕過度醫(yī)療，希望自己能夠沒有痛苦的，有尊嚴(yán)的離去。

從問卷反饋中，我們能夠了解到的關(guān)于大眾的主觀顧慮就在于尊嚴(yán)死同傳統(tǒng)的生命至上論的沖突。從子女的角度來看，無論付出多大的代價(jià)，都希望能為父母多爭(zhēng)取一些活著的時(shí)間，認(rèn)為活著就有希望，即便到頭來爭(zhēng)取到的只是“呼吸的時(shí)間”，而對(duì)于從病床上傳來的痛苦呻吟和親人眼中對(duì)解脫的渴求，他們選擇視而不見聽而不聞。從醫(yī)生的角度看，救死扶傷是其天職，他們要盡其全力為患者爭(zhēng)取生的希望，于是便用各種冰冷的醫(yī)療器械和延緩藥物一遍又一遍的搶救，不可否認(rèn)這樣的醫(yī)生是值得贊揚(yáng)的，但看著病床上那個(gè)面目全非的“東西”，我們還能稱之為人嗎？與之相反的，當(dāng)談及自己時(shí)，絕大多數(shù)的人卻表示希望自己臨終時(shí)能夠沒有痛苦的安然離去。正是這種感性的對(duì)生的渴望同理性的死的尊嚴(yán)之間的沖突，阻礙了尊嚴(yán)死推廣道路。

因此我們可以看出，目前尊嚴(yán)死處于一種可以被接受，難以被執(zhí)行的狀態(tài)下。

（二）尊嚴(yán)死和安樂死的區(qū)別

從我們的調(diào)查采訪了解到，仍有不少的人會(huì)混淆尊嚴(yán)死和安樂死的概念。尊嚴(yán)死，是在生命無法被救治的情況下，停止無用且痛苦的延命治療，讓病人自然地死亡。安樂死，同樣是在生命無法被救治的情況下，采取注射藥物的手段，提前結(jié)束病人的生命。其二者的區(qū)別有三：

1.主觀意識(shí)不同

尊嚴(yán)死是消極的等待死亡，而安樂死是積極地提前死亡的時(shí)間。

2.實(shí)施方式不同

尊嚴(yán)死是停止一切延命治療，包括各種輔助醫(yī)療器械和延命藥物，在死亡到來之前由親友或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)，給予各種臨終關(guān)懷，并且專業(yè)性的輔以減輕病痛的緩和藥物，讓病人始終處于相對(duì)平和愉悅的境況中，直至死亡到來。安樂死，則是在病人臨終時(shí)，為了使其早點(diǎn)解脫病痛，對(duì)其注射氰化物、凝血?jiǎng)?、大劑量麻醉劑等，提前造成死亡?/p>

3.實(shí)施者不同

尊嚴(yán)死，是由病人或家屬?zèng)Q定，醫(yī)生配合，專業(yè)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)輔助，各方共同為病人減輕痛苦，令其有尊嚴(yán)的離世。而安樂死中，對(duì)于藥物的注射必須只能由醫(yī)生執(zhí)行。

綜上我們可以看出，這兩者的核心差別便是尊嚴(yán)死的不作為和安樂死的作為。而關(guān)于尊嚴(yán)死的不作為是否等同于不作為殺人，本文將在后面的法律分析中著重討論。

（三）我國(guó)對(duì)尊嚴(yán)死的研究現(xiàn)狀

由新加坡連氏基金會(huì)（LienFoundation）與英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（EconomistIntelligenceUnit）共同制作的《2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)全球緩和醫(yī)療治療排名》中，排名首位的是英國(guó)，其次依次是澳大利亞、新西蘭、愛爾蘭，中國(guó)臺(tái)灣排名第6，隨后中國(guó)香港排名第22，而中國(guó)大陸在這份有80個(gè)國(guó)家的排行榜上排名僅居第71位，這無疑值得我們深思。

1.我國(guó)安寧病房試點(diǎn)、緩和醫(yī)療情況

截至2015年，全國(guó)設(shè)有臨終關(guān)懷科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有2103家，提供臨終關(guān)懷等服務(wù)的老年（關(guān)懷）醫(yī)院7791家、護(hù)理院289家。但編制、設(shè)施、人員結(jié)構(gòu)、服務(wù)水平等參差不齊，不能滿足社會(huì)需求的5%。[1]

2016年4月21日，全國(guó)政協(xié)在北京召開第49次雙周協(xié)商座談會(huì)，委員們建言獻(xiàn)策的主題就是“推進(jìn)安寧療護(hù)工作”。[2]

2017年10月，第一批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)在北京市海淀區(qū)、吉林省長(zhǎng)春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽(yáng)市、四川省德陽(yáng)市這5個(gè)市（區(qū)）啟動(dòng)。

2019年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的例行發(fā)布會(huì)內(nèi)容表明，已啟動(dòng)第二批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)，將盡快把安寧療護(hù)在全國(guó)全面推開。國(guó)家衛(wèi)健委老齡健康司司長(zhǎng)王海東說，第二批試點(diǎn)擴(kuò)大到上海全市和北京市西城區(qū)等71個(gè)市區(qū)，范圍大大增加了。以此為契機(jī)，國(guó)家衛(wèi)健委將圍繞開展試點(diǎn)調(diào)查、建設(shè)服務(wù)體系、明確服務(wù)內(nèi)容等任務(wù)，推動(dòng)全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作扎實(shí)開展。王海東透露，今年將制定出臺(tái)安寧療護(hù)進(jìn)入的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，明確安寧療護(hù)用藥指導(dǎo)、專家共識(shí)等。[3]

我國(guó)在這條關(guān)注臨終關(guān)懷，推廣安寧療護(hù)的道路上從未止步。

2.人口老齡化現(xiàn)狀下“尊嚴(yán)死”的意義

截至2018年末，我國(guó)60歲以上老齡人口已經(jīng)達(dá)到約2.5億人，占總?cè)丝诒壤秊?8%，其中65歲及以上老年人口達(dá)1.67億，占總?cè)丝诘?1.9%。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2050年，中國(guó)將有35%的人口超過60歲，成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家。

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加速，患有惡性腫瘤、阿爾茲海默病等不可治愈疾病的老

年人逐漸增多，對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需求日益增加，因此如何用法律制度和政策合理事實(shí)施安寧療護(hù)，協(xié)調(diào)好國(guó)民生命長(zhǎng)度和生命質(zhì)量的關(guān)系，是我國(guó)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)需要考慮和努力的方向。

二、尊嚴(yán)死和不作為故意殺人的界限

（一）何為尊嚴(yán)死

尊嚴(yán)死，是一種自然死，即不再做延命醫(yī)療措施?？梢宰鹬刂参锶嘶颊叩囊庠富蛴^念，停止延命治療，任由患者死亡。對(duì)于一些自我意識(shí)喪失而無治愈希望的病人，可由親屬憑他們的生前預(yù)囑向醫(yī)院、法院等提出停止治療的要求因而死亡。

患者的尊嚴(yán)死牽扯到三方行為，即醫(yī)生不再為患者做延命醫(yī)療措施的行為，患者家屬簽署放棄延命治療同意書的行為以及患者本人簽署放棄延命治療同意書的行為。

（二）何為不作為故意殺人

故意殺人罪，是指故意非法剝奪他人生命的行為。故意殺人罪的構(gòu)成要件為：1.行為人實(shí)施了非法剝奪他人生命的行為，其行為方式，包括作為和不作為。2.行為人侵犯的客體為公民的生命權(quán)利。3.行為人主觀方面表現(xiàn)為故意，包括直接故意和間接故意。4.犯罪主體是已滿14周歲，具有刑事責(zé)任能力的自然人。

不作為故意殺人，即以不作為的行為方式非法剝奪他人生命的行為。所謂不作為，是指行為人負(fù)有實(shí)施某種行為的特定法律義務(wù)，能夠履行而不履行的危害行為。

“不作為”客觀方面需要具備三個(gè)條件：

第一，行為人負(fù)有實(shí)施某種行為的特定法律義務(wù)，即作為義務(wù)，這是不作為成立的前提條件。作為義務(wù)一般有四個(gè)來源：

1.法律明文規(guī)定的義務(wù)。

2.職務(wù)或者業(yè)務(wù)上要求的義務(wù)。

3.法律行為引起的義務(wù)。

4.先行行為引起的義務(wù)。

第二，行為人有能力履行特定法律義務(wù)，即作為能力。

第三，行為人未履行特定義務(wù)的不作為行為導(dǎo)致危害結(jié)果的發(fā)生，即不作為行為與危害結(jié)果之間有因果關(guān)系。

因醫(yī)生和患者之間特殊的醫(yī)患關(guān)系以及患者家屬與患者之間密切的親屬關(guān)系，醫(yī)生和患者家屬在患者“尊嚴(yán)死”的某些情況下可能會(huì)觸犯不作為的故意殺人罪。

（三）尊嚴(yán)死和不作為故意殺人界限的多角度分析

以下將分別從醫(yī)生、患者家屬以及患者的角度對(duì)尊嚴(yán)死和不作為故意殺人的情形進(jìn)行探討。

1.從醫(yī)生的角度，醫(yī)生不再對(duì)患者做延命醫(yī)療措施的行為是否構(gòu)成不作為的故意殺人？

要成立不作為的故意殺人，首先需要明確醫(yī)生的作為義務(wù)。而要搞清楚醫(yī)生的作為義務(wù)，首先要知道醫(yī)生和患者之間是什么法律關(guān)系。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系，主要有三種法律觀點(diǎn)：第一，醫(yī)療衛(wèi)生是公益福利事業(yè)，醫(yī)方履行的是一種社會(huì)公共職務(wù)，因而，醫(yī)患關(guān)系是行政法律關(guān)系;第二，醫(yī)患之間是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系;第三，醫(yī)患關(guān)系是消費(fèi)關(guān)系，患者是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者。主張醫(yī)患關(guān)系為行政法律關(guān)系的主要是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某些傳染病患者和疑似傳染病患者的強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)與醫(yī)療救治有關(guān)的傳染病防治工作和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。就傳染病防治而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法律的授權(quán)，其對(duì)患者的強(qiáng)制醫(yī)療行為是完全基于公共利益的履行公共職能的行為，且此時(shí)醫(yī)患之間的法律地位不是平等的，有一定的服從與被服從關(guān)系，屬于行政法律關(guān)系。但是在一般情況下，醫(yī)患之間根據(jù)平等主體的意思自治原則成立醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療服務(wù)合同是否屬于消費(fèi)合同？肯定者主張醫(yī)患之間，由患者向醫(yī)院支付一定的對(duì)價(jià)，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)，且此醫(yī)療服務(wù)屬于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第二條規(guī)定的“生活消費(fèi)”，故醫(yī)療合同屬于消費(fèi)合同。但是，醫(yī)療服務(wù)不同于提供其他的商品或服務(wù)，其具有高風(fēng)險(xiǎn)性，且這種高風(fēng)險(xiǎn)性在醫(yī)療服務(wù)之前就已經(jīng)存在，由當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和患者本身的個(gè)體差異形成。根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第十八條：經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)保證其提供的商品或者服務(wù)符合保障人身、財(cái)產(chǎn)安全的要求。某些疾病可能引發(fā)后遺癥，某些重癥患者，上了手術(shù)臺(tái)可能都不能活著下來，這些風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院可以判斷，但卻不能規(guī)避。如果主張醫(yī)患之間是消費(fèi)合同關(guān)系，將會(huì)不合理地加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。另外，治療具有不可逆性，患者也不可能對(duì)那些未達(dá)到治療效果的治療服務(wù)要求醫(yī)院承擔(dān)包修、包退、包換的“三包”義務(wù)。再者，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條：對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。即在一些緊急情況下，醫(yī)院可以單方面地和患者締結(jié)治療合同，此時(shí)醫(yī)患之間超越了意思表示一致而成立的民事合同法律關(guān)系，醫(yī)生履行的是救死扶傷的職業(yè)道德。

綜上，我認(rèn)為醫(yī)患之間的關(guān)系是一種綜合的法律關(guān)系，既有基于職業(yè)道德單方成立的民事合同關(guān)系的一面，又有基于公益、帶有一定強(qiáng)制色彩的行政法律關(guān)系的一面，又有平等主體之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的一面。而在尊嚴(yán)死的語(yǔ)境之下，醫(yī)患之間主要是民事醫(yī)療合同關(guān)系。

對(duì)于醫(yī)生的作為義務(wù)，此處有兩種解釋，第一，醫(yī)生職業(yè)的要求;第二，基于法律行為引起的義務(wù)，即合同行為。在某些情景下，如患者既未事先簽署繼續(xù)或放棄治療同意書又未留有預(yù)囑，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條，出于職業(yè)要求對(duì)患者進(jìn)行延命治療。在其他一般的情境下，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)師。醫(yī)師依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。醫(yī)生的職業(yè)是救死扶傷，但是這是對(duì)醫(yī)生職業(yè)倫理上的要求，而非法律上的義務(wù)。醫(yī)生在醫(yī)院以外的場(chǎng)合沒有救死扶傷的義務(wù)，只有救死扶傷的權(quán)利，在醫(yī)院里，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行救治，是基于醫(yī)生與患者之間的醫(yī)療合同。對(duì)于是否接受治療，醫(yī)生只能給予患者及其家屬專業(yè)的解釋和建議，盡力對(duì)后續(xù)可能采取的治療措施、需要承擔(dān)的治療費(fèi)用、可能產(chǎn)生的治療效果進(jìn)行充分的說明，為患者及其家屬深思熟慮之后作出最終的決定奠定基礎(chǔ)。但患者是否接受治療，還是要尊重患者自己的意愿。即使患者有被救治的可能性，醫(yī)生也不能不問或違逆患者的意志擅自實(shí)施救治，因?yàn)閷?shí)施救治措施而產(chǎn)生的高價(jià)醫(yī)療費(fèi)用還是要患者自己承擔(dān)，醫(yī)生只了解患者的病情，而不了解患者這個(gè)人，只有患者能充分結(jié)合自身的情況作出最終選擇。

既已明確了醫(yī)生的作為義務(wù)，在能為而不為的情況下，醫(yī)生即構(gòu)成不作為的故意殺人。比如，在患者既未事先簽署繼續(xù)或放棄治療同意書又未留有預(yù)囑的情況下，醫(yī)生能施救而不施救，就成立不作為的故意殺人。在患者書面表示繼續(xù)接受延命治療的情況下，患者需要搶救而醫(yī)生不予施救，仍然成立不作為的故意殺人。

2.如何界定患者家屬簽署放棄治療同意書的行為？

實(shí)踐中，患者清醒時(shí)，同意書需患者本人及其直系親屬簽字，如果患者不清醒，需經(jīng)其直系親屬簽字。

（1）患者清醒時(shí)，其直系親屬是否有必要一同簽字？

我認(rèn)為是有必要的，其一，這是尊重直系親屬的知情權(quán)，維護(hù)其與患者的情感利益;其二，我認(rèn)為患者本人及其直系親屬一同簽字的放棄治療同意書具有最終性。對(duì)患者而言，患者選擇不再接受延命治療，很大程度上是不愿意繼續(xù)拖累家人。人都有求生的本能，除非承受難以忍受的肉體痛苦，自己堅(jiān)定地想要通過死亡得到解脫，大部分人都愿意選擇活下來。如果此時(shí)患者家屬堅(jiān)定地表示能夠負(fù)擔(dān)并愿意承擔(dān)繼續(xù)照顧患者的責(zé)任，患者有很大的可能會(huì)選擇繼續(xù)接受延命治療。親情的力量是偉大的，即便對(duì)于那些不堪痛苦、一心求死的患者，其也有受家人感動(dòng)愿意繼續(xù)同病痛抗?fàn)幍目赡堋?duì)患者家屬而言，在同意書上簽字在一定程度上代表其參與了患者延命與否的決定過程，加重家屬的責(zé)任感，有利于其深思熟慮，減少事后追悔的可能性。

在患者清醒時(shí)，如果患者與其家屬在是否接受延命治療問題上意見不一致，我們說“清官難斷家務(wù)事”，此時(shí)醫(yī)院應(yīng)該等待他們作出最終決定。如果雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，出現(xiàn)患者需要延命治療的情形，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先尊重患者本人的意愿，根據(jù)其意愿決定是否對(duì)其進(jìn)行延命治療?；颊叩纳砩想m然承載著其家屬的情感利益，法律應(yīng)該維護(hù)這些利益，但是患者的生命權(quán)始終是患者本人的專屬權(quán)。所以，在兩種利益出現(xiàn)沖突時(shí)，應(yīng)該首先尊重患者的人身利益。

（2）患者不清醒時(shí)，其直系親屬是否有權(quán)簽署同意書，應(yīng)當(dāng)分兩種情形討論。

在有患者生前預(yù)囑的情況下，第一，如果把其直系親屬簽署同意書的行為定義為直系親屬代為表達(dá)患者意愿，其代理行為是否有合法性？放棄治療就是放棄患者本人的生命權(quán)，生命權(quán)是人身權(quán)利，與本人不可分割，故其只能屬于患者本人，那么直系親屬的權(quán)利只能來自患者的授權(quán)。但是，患者能否將生命權(quán)委托給直系親屬？生命權(quán)是最高的人身權(quán)利，患者本人能否放棄生命權(quán)都有待討論，更不必說委托他人。此時(shí)，我認(rèn)為其直系親屬簽署同意書的行為沒有合法來源，舉輕以明重，在沒有患者生前預(yù)囑的情況下，直系親屬更加無權(quán)簽署同意書。第二，如果把直系親屬簽署同意書的行為定義為對(duì)直系親屬知情權(quán)的保障，我認(rèn)為更加妥當(dāng)。患者有生前預(yù)囑，此時(shí)醫(yī)院對(duì)其作出的繼續(xù)或放棄延命治療的措施完全是基于患者的生前預(yù)囑，即患者本人的意志，這是尊重患者專屬于其自身的生命權(quán)的表現(xiàn)。在最終結(jié)果已經(jīng)完全取決于患者意愿的情況下，仍然需要其直系親屬簽署同意書，我認(rèn)為這是為了維護(hù)患者直系親屬對(duì)患者的情感利益。直系親屬通過簽署同意書，表達(dá)了對(duì)未來患者是否被繼續(xù)采取延命措施的完全知情，有利于維護(hù)患者直系親屬的知情權(quán)、減少不必要的醫(yī)患糾紛、為醫(yī)院基于患者意愿采取的正當(dāng)行為提供證據(jù)。既然同意書只是證明直系親屬知情的一份書證，如果直系親屬拒不簽署同意書，醫(yī)院可以通過保留其他能夠證明直系親屬已經(jīng)知情的證據(jù)來替代簽署同意書的環(huán)節(jié)。這樣更加有助于尊重患者的意愿并減輕醫(yī)院不合理的負(fù)擔(dān)。

在沒有患者生前預(yù)囑的情況下，由患者直系親屬?zèng)Q定是否對(duì)患者放棄延命治療既不合法，也不合情。從法律角度，第一，如前所述，生命權(quán)是患者的專屬權(quán)利，其直系親屬無權(quán)放棄患者的生命權(quán)。第二，患者的直系親屬與患者有扶養(yǎng)關(guān)系，即直系親屬對(duì)患者有法律上的救助義務(wù)，其不顧患者的生存意愿，放棄患者生命的行為屬于不作為的故意殺人。只是實(shí)際中鑒于主要由患者直系親屬照顧患者、承擔(dān)治療費(fèi)用，故雖然構(gòu)成犯罪，但未必受到刑事處罰。從情理角度，第一，直系親屬簽字的正當(dāng)性只能來自尊重患者的真實(shí)意愿表達(dá)，然而并非每個(gè)患者都事先明確表達(dá)了自己的意愿，在需要搶救的危急時(shí)刻，只能由患者家屬通過對(duì)患者意愿的臆測(cè)做出最后決定。但是意愿是主觀的，家屬未必能夠正確判斷患者的意愿。第二，除了患者本人未清楚表達(dá)的情況，不排除有的家屬會(huì)因?yàn)榉N種現(xiàn)實(shí)因素，在患者清楚表達(dá)意愿之后，出于自己的考量，做出相反的決定。一方面，家屬往往是醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者，這就注定其會(huì)受到經(jīng)濟(jì)因素的干擾，而且直系親屬還會(huì)牽扯到繼承問題，這與患者的生死有直接利害關(guān)系，更不必說家屬與患者之間存在債權(quán)債務(wù)關(guān)系、有仇隙等更加復(fù)雜的情況了。另一方面，如果患者本人意欲選擇尊嚴(yán)死，家屬因?yàn)橛H情或受傳統(tǒng)孝道觀念、社會(huì)輿論的裹挾等原因反對(duì)患者尊嚴(yán)死，患者只能被迫繼續(xù)進(jìn)行延命治療，這對(duì)患者而言，只是更加漫長(zhǎng)而無邊的痛苦。

綜上，我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在對(duì)患者的病情進(jìn)行充分了解之后，及時(shí)讓患者簽署未來繼續(xù)或放棄延命治療的同意書，或者讓患者留下預(yù)囑以防不測(cè)。在患者清醒時(shí)，出于對(duì)直系親屬情感利益的考慮，應(yīng)當(dāng)允許患者與其直系親屬一同簽署放棄延命治療同意書，在二者出現(xiàn)不可調(diào)節(jié)的分歧時(shí)，首先尊重患者對(duì)自己生命權(quán)的意愿。在患者不清醒時(shí)，無論其是否有生前預(yù)囑，患者直系親屬均無權(quán)以代替患者表達(dá)意愿的方式簽署放棄延命治療同意書?；颊哂猩邦A(yù)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿，患者沒有生前預(yù)囑時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先選擇救治患者。

（3）患者的配偶是否有權(quán)簽署繼續(xù)或放棄治療同意書？

我認(rèn)為，配偶與直系親屬一樣，都對(duì)患者本人有深厚的情感利益，其與患者共同生活，共同組成家庭，其很有可能是患者的照護(hù)者、患者治療費(fèi)用的承擔(dān)者，應(yīng)當(dāng)保護(hù)其與直系親屬一樣的知情權(quán)等權(quán)利。

3.就患者個(gè)人而言，他是否有權(quán)放棄自己的生命？

故意殺人是故意非法剝奪他人生命的行為，顯然患者個(gè)人放棄生命不構(gòu)成犯罪。不構(gòu)成犯罪不等于法律允許公民自殺，法律不支持任何人放棄生命。法的倫理就是生命權(quán)高于一切，因此即使是公民自己也不能剝奪自己的生命。

法律不支持任何人放棄生命，既有社會(huì)利益的考慮，又有社會(huì)情感的考量。從社會(huì)利益的角度，第一，公民自殺將會(huì)在社會(huì)上造成消極的影響，給其他人帶來錯(cuò)誤的示范;第二，