血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)方案

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)方案血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案

（腎病?泌尿科）

一、監(jiān)測(cè)目的

1.感染率的監(jiān)測(cè)；

2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；

3.減少血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。

二、監(jiān)測(cè)依據(jù)

1.腎病?泌尿科20xx年全年發(fā)生2例血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

2.根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20xx年版》要求，開展此項(xiàng)監(jiān)測(cè)。

三、監(jiān)測(cè)科室、監(jiān)測(cè)對(duì)象及監(jiān)測(cè)時(shí)間

1.監(jiān)測(cè)科室：腎病?泌尿科

2.監(jiān)測(cè)對(duì)象：血管插管的患者及拔管后48h內(nèi)的患者

3.監(jiān)測(cè)時(shí)間：2022年3月1日起

四、導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義及結(jié)果判斷

1、定義

導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培育細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培育出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

2、結(jié)果判斷

根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有兩種實(shí)行方法，保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份，中心靜脈導(dǎo)管靜脈血1份；拔除導(dǎo)管：2個(gè)不同部位的外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm。

（1）保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋，見下表

導(dǎo)管

外周靜脈

條件

結(jié)果判斷

+

+

細(xì)菌種屬相同

CR-BSI

-

+

金黃色葡萄球菌或念珠菌

CR-BSI

+

+

導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快2h

提示為CR-BSI

導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍

+

-

不能確定

-

-

不是CR-BSI

①如果兩套血培育陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌；a.如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；b.來(lái)自導(dǎo)管的血培育報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈血培育早2h，提示為CR-BSI（如果報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間小于2h,但耐藥譜全都，同時(shí)缺乏其他感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）c.來(lái)自導(dǎo)管血培育的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培育，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于定量血培育系統(tǒng)）。

②如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培育為陽(yáng)性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集標(biāo)本時(shí)污染。

③如果僅是來(lái)自外周靜脈的血培育為陽(yáng)性：不能確定為CR-BSI;但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬，在缺乏其他感染證據(jù)則提示可能為CR-BSI。

④如果兩套血培育為陰性：不是CR-BSI。

（2）已拔出導(dǎo)管結(jié)果解釋：見下表

導(dǎo)管尖端

外周靜脈1

外周靜脈2

結(jié)果判斷

+

+

+

CR-BSI

-

+

-

培育為金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CR-BSI

+

-

-

導(dǎo)管定植菌

-

-

-

不是CR-BSI

①如果一套或多套血培育陽(yáng)性，且導(dǎo)管尖端培育陽(yáng)性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培育為同一種細(xì)菌，提示可能為CR-BSI。

②如果一套或多套血培育陽(yáng)性，而導(dǎo)管尖端培育為陰性：如培育結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CR-BSI，確認(rèn)可能要求額外的血培育陽(yáng)性結(jié)果且是同一種細(xì)菌。

③如果血培育為陰性而導(dǎo)管尖端培育為陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CR-BSI。

④如果兩套血培育為陰性和導(dǎo)管尖端培育均為陰性，則不是CR-BSI。

五、監(jiān)測(cè)方法

（一）前期準(zhǔn)備工作

1.監(jiān)測(cè)開始前將項(xiàng)目的意義和方法與科室參加的醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明，取得支持和配合。

2.醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

對(duì)參加項(xiàng)目監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)癥、置管部位、正確的置管和置管后的護(hù)理。利于監(jiān)測(cè)工作順利進(jìn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集。確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，以減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

（二）監(jiān)測(cè)方法

1.感染病例發(fā)現(xiàn)的方法：感控醫(yī)生應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)血管插管的患者（患者拔管后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48h）；查看醫(yī)生病程記錄、檢查及檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，如患者出現(xiàn)中心靜脈插管局部痛苦，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時(shí)應(yīng)該去掉敷料，檢查插管部位。

2.資料填寫：科室護(hù)理人員每天填寫“血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)科室病人日志記錄”（見表1）。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)操作流程（見表2）進(jìn)行操作，科室監(jiān)控護(hù)士根據(jù)核查表（見表3）負(fù)責(zé)對(duì)本科血管導(dǎo)管使用病人預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行核查，每位病人一份。病人發(fā)生感染后主管醫(yī)生負(fù)責(zé)從院感系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院感染病例。

3.調(diào)查結(jié)束后，科室將監(jiān)測(cè)資料（表1、表3）復(fù)印一份存檔，原始資料在次月5日之前交感控科。

4.感控科每周到監(jiān)測(cè)科室檢查科室填寫的病人日志記錄，并對(duì)留置血管導(dǎo)管病人進(jìn)行核查，發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)進(jìn)行調(diào)查，每月小結(jié)，將監(jiān)測(cè)情況反饋科室。

感控科

表1

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)科室病人日志記錄

監(jiān)測(cè)科室：監(jiān)測(cè)時(shí)間：年月上月最后1天病人總數(shù)

日期

新住進(jìn)病人數(shù)

病人總?cè)藬?shù)（8am）

帶中心靜脈導(dǎo)管病人數(shù)

感染病人情況

1

血管插管相關(guān)血流感染：

①

②

③

④

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

其他感染（請(qǐng)另注明感染部位）

①

②

③

④

感染人數(shù)：

感染例次數(shù)：

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

總計(jì)

表2

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行方式

適應(yīng)癥：

一、體外循環(huán)的各種心血管手術(shù)；

二、嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等重病人的搶救；

三、需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療；

四、經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器；

五、急性肝、腎功能衰竭需行血液透析或血漿置換治療。

要求：

一、進(jìn)行中心靜脈置管和維護(hù)操作的相關(guān)人員必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)和教育，合格后方可實(shí)施操作；

二、患有癤腫、濕疹等皮膚病、呼吸道疾病的工作人員，在未治療前不進(jìn)行置管操作。

三、中心導(dǎo)管置管環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求。

四、血液透析導(dǎo)管宜首選頸內(nèi)靜脈置管。維持性血液透析患者宜采納動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

置管前：

一、嚴(yán)格掌握置管指征，減少不必要的置管。

二、對(duì)患者置管部位和全身狀況進(jìn)行評(píng)估。選擇能夠滿足病情和診療需要的管腔最少，管徑最小的導(dǎo)管選擇合適的留置部位，中心靜脈置管成人建議首選鎖骨下靜脈，其次選頸內(nèi)靜脈，不建議選擇股靜脈；連續(xù)腎臟替代治療時(shí)建議首選頸內(nèi)靜脈。

三、置管使用的醫(yī)療器械、器具、各種敷料等醫(yī)療用品應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療器械管理相關(guān)規(guī)定的要求，必須無(wú)菌。

四、置管人員必須戴帽子（蓋住所有頭發(fā)）、口罩（蓋住口鼻）、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣。置管操作輔助人員應(yīng)戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。

四、將患者用大無(wú)菌單覆蓋全身，露出穿刺部位，達(dá)到最大化無(wú)菌屏障防護(hù)。

使用核查表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查核

置管時(shí)：

一、避開選擇股靜脈穿刺。

二、采納符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。建議采納含洗必泰醇濃度0.5%的消毒液進(jìn)行皮膚局部消毒。

三、置管過(guò)程中手套污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。

使用核查表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查核

置管后：

一、穿刺成功后用無(wú)菌透明敷貼覆蓋插管處，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲透的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。

二、每天評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管安置情況，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

三、應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布至少1次/2天，無(wú)菌透明敷料至少1次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。

四、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料前，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。

五、中心靜脈導(dǎo)管及PICC，盡量減少三通等附加裝置的使用。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的消毒劑，根據(jù)消毒劑使用說(shuō)明對(duì)端口周邊進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物；如端口內(nèi)有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

六、輸液1天或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。輸血時(shí)，應(yīng)在完成每個(gè)單位輸血或每隔4小時(shí)更換給藥裝置和過(guò)濾器；單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑（IVFE）時(shí)，應(yīng)每隔12小時(shí)更換輸液裝置。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用不含防腐劑的生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。

七、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在2天內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，病情需要時(shí)更換穿刺部位重新置管。

八、應(yīng)當(dāng)每天觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無(wú)感染征象。當(dāng)患者穿刺部位出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，或全身感染表現(xiàn)的，懷疑發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，建議綜合評(píng)估決定是否需要拔管。如懷疑發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，拔管時(shí)建議進(jìn)行導(dǎo)管尖端培育、經(jīng)導(dǎo)管取血培育及經(jīng)對(duì)側(cè)靜脈穿刺取血培育。

九、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

十、若無(wú)感染征象時(shí)，血管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管和臍帶血管導(dǎo)管。成人外周靜脈導(dǎo)管3-4天更換一次；兒童及嬰幼兒使用前評(píng)估導(dǎo)管功能正常且無(wú)感染時(shí)可不更換。外周動(dòng)脈導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件（包括管理系統(tǒng)，持續(xù)沖洗裝置

和沖洗溶液）應(yīng)當(dāng)每4天更換一次。不宜在血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑。

十一、告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

使用核查表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查核

表3導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防核查表

目的：規(guī)范操作步驟，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作，降低中心靜脈導(dǎo)管對(duì)患者的傷害。

時(shí)間：執(zhí)行血管導(dǎo)管插管時(shí)，插管72小時(shí)后。

執(zhí)行人：插管人員、核查人員

注意事項(xiàng)：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)及病歷記錄核查，符合即在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”

填表時(shí)如有疑慮，請(qǐng)立即聯(lián)系感控科，電話：65715621

姓名：科室：床號(hào)：病歷號(hào)：

核查項(xiàng)目

是

否

插管前

本次插管是緊急的嗎？

對(duì)患者置管部位和全身狀況是否進(jìn)行評(píng)估？

插管、護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管前是否做手衛(wèi)生？

插管人員是否戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌衣？

插管所用醫(yī)療器械、器具及各種敷料是否無(wú)菌？

無(wú)菌單是否將患者身體覆蓋？

插管中

是否選擇股靜脈穿刺？

是否無(wú)菌操作？

插管后

無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明敷料是否按要求更換？

是否保持導(dǎo)管連接端口的清潔？

每次連接及注射藥物前是否按要求進(jìn)行消毒？

是否每天觀