妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理課件

第一節(jié)

葡萄胎第一節(jié)葡萄胎1某女士，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。B超檢查宮腔內(nèi)宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。病例導(dǎo)入某女士，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔2復(fù)習(xí)內(nèi)容

1.妊娠發(fā)生

2.妊娠期子宮內(nèi)膜怎樣變化思考提出問題

1.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有何特點(diǎn)，怎樣判斷?2.妊娠后母體有什么變化，HCG怎樣變化？復(fù)習(xí)內(nèi)容1.妊娠發(fā)生思考提出問題3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。

葡萄胎主要包括

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病4葡萄胎（水泡狀胎塊）1葡萄胎（水泡狀胎塊）1（一）病因葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚。目前認(rèn)為可能與營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調(diào)、細(xì)胞遺傳異常及免疫功能等因素有關(guān)。【病因及分類】組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細(xì)胞的良性病變（一）病因【病因及分類】組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫6（二）病理絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失（二）病理絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生間質(zhì)內(nèi)胎7完全性葡萄胎部分性葡萄胎

（三）分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎（三）分類8【護(hù)理評(píng)估】（一）病史詢問患者的月經(jīng)史、生育史；本次妊娠早孕反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間及程度；停經(jīng)后有無(wú)陰道流血。如有陰道流血，應(yīng)了解陰道流血的量、質(zhì)和時(shí)間，并詢問是否有水泡狀物質(zhì)排出。詢問患者及家族既往史，尤其了解滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史。（二）身體評(píng)估1、停經(jīng)后陰道出血停經(jīng)2~3個(gè)月有不規(guī)則出血，有時(shí)可排出水皰狀物。是最常見的癥狀【護(hù)理評(píng)估】（一）病史1、停經(jīng)后陰道出血停經(jīng)2~3個(gè)月有不規(guī)92、子宮異常增大由于絨毛水腫及宮腔積血4、卵巢黃素化囊腫由于大量的HCG刺激。3、妊娠劇吐及妊高征現(xiàn)象由于大量的HCG刺激。和子宮迅速增大。5、腹痛下腹脹痛，卵巢黃囊腫扭轉(zhuǎn)急腹痛6.甲亢征象（三）相關(guān)檢查1、人絨毛膜促性腺激素測(cè)定：異常增高2、超聲檢查：“落雪狀”、“蜂窩狀”2、子宮異常增大由于絨毛水腫及宮腔積血4、卵巢黃素化囊腫由于10【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.焦慮與擔(dān)心刮宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2.功能障礙性悲哀與分娩的期望得不到滿足及對(duì)將來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)3.知識(shí)缺乏缺乏葡萄胎的治療及術(shù)后隨訪知識(shí)4.有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)1.患者的恐懼程度減輕或消失。2.患者能接受葡萄胎及流產(chǎn)結(jié)局。3.患者組織灌注量得到恢復(fù)4.患者能了解疾病的相關(guān)知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.焦慮與擔(dān)心刮宮手術(shù)及預(yù)后11（一）處理原則清除宮腔內(nèi)容物吸宮術(shù)較安全，能迅速排空宮腔。應(yīng)在輸液、配血準(zhǔn)備下進(jìn)行。術(shù)時(shí)使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。需進(jìn)行2次以上的吸刮以防子宮穿孔。子宮切除術(shù)子宮迅速增大、年齡40歲以上預(yù)防性化療常用藥物5-FU、KSM、MTX。【處理護(hù)理措施】（一）處理原則清除宮腔內(nèi)容物吸宮術(shù)較安全，能迅速排空宮腔。應(yīng)12（二）護(hù)理措施1、心理護(hù)理主要的恐懼——疾病惡變，主要的憂慮——今后的生育問題注意陰道排出物有無(wú)水泡狀組織注意有無(wú)咳嗽、咳血癥狀注意觀察陰道出血量注意嘔吐反應(yīng)及性質(zhì)。2、嚴(yán)密觀察病情（二）護(hù)理措施1、心理護(hù)理主要的恐懼——疾病惡變，注意陰道排13刮宮前配血備用，建立靜脈通路。術(shù)時(shí)準(zhǔn)備好縮宮素加強(qiáng)宮縮。需進(jìn)行2次以上的吸刮以防子宮穿孔。術(shù)后刮出物送病理檢查葡萄胎清宮不宜一次吸刮干凈

3、作好治療配合護(hù)理（吸刮宮術(shù)）刮宮前配血備用，建立靜脈通路。術(shù)時(shí)準(zhǔn)備好縮宮素加強(qiáng)宮縮。需進(jìn)144、健康、隨訪指導(dǎo)（1）尿妊娠試驗(yàn)1)葡萄胎清除術(shù)后應(yīng)一/周2)直至陰性后改為半月/一次3)半年后仍陰性改為月/一次4)一年后仍陰性改為一/6月隨訪期2年（2）同時(shí)做好以下詢問與檢查1)詢問有無(wú)不規(guī)則陰道出血、咳嗽、咳血2)婦科檢查：陰道：有無(wú)紫蘭色結(jié)節(jié)、子宮：時(shí)否大而軟卵巢：黃素囊腫有否消退3)胸透、必要時(shí)攝胸片（3）避孕指導(dǎo)—絕對(duì)避孕2年避孕措施宜采用：陰莖套或陰道隔膜不宜用：避孕藥或?qū)m內(nèi)節(jié)育器4、健康、隨訪指導(dǎo)（1）尿妊娠試驗(yàn)1)葡萄胎清除術(shù)后應(yīng)一/周15【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)護(hù)人員順利完成清宮術(shù)。病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，治愈疾病的信心增加。病人和家屬了解隨訪的重要性，并能正確地參與隨訪全過(guò)程。【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)護(hù)人員順16侵蝕性葡萄胎2侵蝕性葡萄胎2葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。一般發(fā)生于葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。【概述】葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。【概述】18

侵蝕性葡萄胎來(lái)自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄胎可發(fā)展成侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。【病因與病理】（一）病因（二）病理

滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生呈團(tuán)塊具有過(guò)度侵蝕能力細(xì)胞大小、形態(tài)不一有明顯的出血壞死有絨毛結(jié)構(gòu)侵蝕性葡萄胎來(lái)自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄19【護(hù)理評(píng)估】（一）病史侵蝕性葡萄胎大多繼發(fā)于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎病史，多發(fā)生在葡萄胎清除術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)。采集個(gè)人與家族的既往史，了解葡萄胎第一次清宮術(shù)的時(shí)間、水泡大小、吸出組織物的量等，以及清宮次數(shù)及清宮后陰道流血情況，子宮復(fù)舊情況；隨訪資料（HCG、肺部X線檢查等）。詢問生殖道、肺部、腦等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀。（二）身體評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】（一）病史20葡萄胎及兩側(cè)黃素囊腫1、陰道出血與腹痛清宮術(shù)后仍有陰道不規(guī)則出血3、黃素囊腫持續(xù)存在4、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血，最常見的轉(zhuǎn)移部位陰道轉(zhuǎn)移—紫藍(lán)色結(jié)節(jié)腦轉(zhuǎn)移—頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷是致死主要原因2、婦科檢查子宮大于正常肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛葡萄胎及兩側(cè)黃素囊腫1、陰道出血與腹痛清宮術(shù)后仍有陰道不規(guī)則211、絨毛膜促性腺激素的測(cè)定清宮術(shù)后持續(xù)8周陽(yáng)性一度陰性后又陽(yáng)性（一年內(nèi)轉(zhuǎn)陽(yáng)性）定量試驗(yàn)由低轉(zhuǎn)高2、胸部Ｘ線攝片有陰影侵蝕性葡萄胎（三）輔助檢查

3、B型超聲檢查

4、組織學(xué)診斷在子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中若見到絨毛或退化的絨毛陰影，或者只要在任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu)即可診斷為侵蝕性葡萄胎。1、絨毛膜促性腺激素的測(cè)定清宮術(shù)后持續(xù)8周陽(yáng)性一度陰性后又陽(yáng)22（四）心理評(píng)估觀察患者及家屬對(duì)疾病的反應(yīng)，有無(wú)緊張、恐懼等不良心理健康問題，評(píng)估其對(duì)疾病治療的信心、態(tài)度，有無(wú)擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕化療，對(duì)治療和生活失去信心。（四）心理評(píng)估231.活動(dòng)無(wú)耐力與化療副作用有關(guān)2.潛在自尊低下與長(zhǎng)時(shí)間住院和接受化療有關(guān)3.潛在并發(fā)癥肺轉(zhuǎn)移4.營(yíng)養(yǎng)低下與使用化療藥物有關(guān)5.恐懼／焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后不良及對(duì)未來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】1.患者能主動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)2.患者的恐懼程度減輕或消失。適應(yīng)角色改變。3.患者能了解疾病的相關(guān)知識(shí)，不發(fā)生護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。1.活動(dòng)無(wú)耐力與化療副作用有關(guān)【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】24（一）處理原則以化療為主常用的化療藥物氟尿嘧啶（5-FU）放線菌素D（Act-D）甲氨碟呤（MTX）化療、用藥護(hù)理準(zhǔn)確的測(cè)量體重藥物現(xiàn)配現(xiàn)用注意輸液的速度保證用藥的劑量注意保護(hù)靜脈藥液外漏的護(hù)理化療原則聯(lián)合化療多療程多途徑給藥穿刺從身體的遠(yuǎn)端開始。不輕易穿刺大靜脈。要求穿刺準(zhǔn)確、一次成功。先推生理鹽水—用化療藥物

—再推生理鹽水。

應(yīng)立即停止輸液，局部用冰袋冷敷，用0.5%普魯卡因封閉，用膚輕松或氫化可的松油膏外敷。【處理與護(hù)理措施】（一）處理原則以化療為主常用的化療藥物氟尿嘧啶（5-FU）放251、心理護(hù)理

評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是腫瘤中對(duì)化療效果最好的一種。2、嚴(yán)密觀察病情腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶3、配合治療方案化療護(hù)理；手術(shù)前后護(hù)理（二）護(hù)理措施1、心理護(hù)理

評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，提供信26肺轉(zhuǎn)移休息，吸氧：減少消耗用藥：鎮(zhèn)靜、化療對(duì)癥護(hù)理：咯血者取頭低患側(cè)臥位陰道轉(zhuǎn)移臥床休息，減少局部刺激配血備用大出血時(shí)，取長(zhǎng)紗布條壓迫4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移臥床休息，嚴(yán)密觀察配合治療：用藥、檢查預(yù)防并發(fā)癥：跌倒、壓瘡等昏迷、偏癱病人的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移275、健康教育營(yíng)養(yǎng)：保證攝入量休息：防消耗預(yù)防感染隨訪指導(dǎo)：第1年每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年后改為每年1次至5年，此后每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。

避孕措施：首選避孕套5、健康教育28【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.患者能理解并積極配合所采取的治療方案和護(hù)理2.患者恐懼感減輕或消失，能適應(yīng)角色改變。3.患者無(wú)因護(hù)理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.患者能理解并積極配合所采取的治療方案和護(hù)理29絨毛膜癌3絨毛膜癌3一種高度惡性的腫瘤可繼發(fā)于葡萄胎，足月產(chǎn)，流產(chǎn)及異位妊娠足月分娩絨癌流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎50%25%25%一種高度惡性的腫瘤足月分娩絨癌流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎50%25%31（二）病理

滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血壞死絨毛結(jié)構(gòu)消失【病因與病理】（一）病因

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生的確切病因目前尚不完全清楚，通過(guò)大量研究，顯示其可能與營(yíng)養(yǎng)狀況、染色體異常、病毒感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)。（二）病理滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血壞死32【護(hù)理評(píng)估】（一）病史多發(fā)生在葡萄胎清除后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，評(píng)估既往妊娠分娩史，流產(chǎn)、分娩后陰道出血情況，了解葡萄胎清宮次數(shù)及清宮后陰道流血情況，子宮復(fù)舊情況；隨訪資料（HCG、肺部X線檢查等）。詢問生殖道、肺部、腦等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀。（二）身體評(píng)估1、陰道出血足月分娩后、流產(chǎn)、宮外孕、清宮術(shù)后有不規(guī)則出血。2、子宮復(fù)舊不全或不均勻增大

【護(hù)理評(píng)估】（一）病史（二）身體評(píng)估1、陰道出血足月分娩后、336、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血陰道轉(zhuǎn)移—紫藍(lán)色結(jié)節(jié)腦轉(zhuǎn)移—頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷、足月分娩流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎3、卵巢黃素化囊腫4、假孕癥狀5、腹痛6、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血足月分娩流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎3347、鑒別葡萄胎侵蝕性絨癌（臨床表現(xiàn)）陰道出血早孕反應(yīng)轉(zhuǎn)移病灶停經(jīng)2~3個(gè)月有不規(guī)則出血，有時(shí)可排出水皰狀物。清宮術(shù)后仍有出血陰道、不規(guī)則出血清宮術(shù)后、流產(chǎn)、宮外孕、足月分娩后有不規(guī)則出血嚴(yán)重較嚴(yán)重?zé)o肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血陰道轉(zhuǎn)移—紫藍(lán)色結(jié)節(jié)腦轉(zhuǎn)移—頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷、無(wú)腹痛、嘔吐、易誤診宮外孕腹痛7、鑒別葡萄胎侵蝕性絨癌（臨床表現(xiàn)）陰道出血早孕反應(yīng)轉(zhuǎn)移病灶35葡萄胎侵蝕性絨癌輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)清宮術(shù)后持續(xù)8周陽(yáng)性、一度陰性后又陽(yáng)性（一年內(nèi)轉(zhuǎn)陽(yáng)性）、定量試驗(yàn)由底轉(zhuǎn)高清宮術(shù)后陰性、在一年后又轉(zhuǎn)陽(yáng)性、流產(chǎn)、宮外孕、足月分娩后陽(yáng)性、超聲檢查彌漫分布的光點(diǎn)、小囊樣無(wú)回聲區(qū)胸部X線攝片、有轉(zhuǎn)移陰影婦科檢查子宮大于妊娠月份雙側(cè)卵巢黃素囊腫子宮大于正常、可觸及黃素囊腫、陰道有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。血β-HCG超過(guò)100KIU/L常高達(dá)155~2000KIU/L

而且持續(xù)不下降葡萄胎侵蝕性絨癌輔助檢查尿妊娠清宮術(shù)后持續(xù)一度陰性后又陽(yáng)性（361、絨毛膜促性腺激素的測(cè)定一度陰性后又陽(yáng)性2、胸部Ｘ線攝片有陰影（三）輔助檢查

4、組織學(xué)診斷見大片分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死，未見到絨毛結(jié)構(gòu)。3、B型超聲檢查

5、CT和磁共振檢查：主要用于診斷腦轉(zhuǎn)移。

1、絨毛膜促性腺激素的測(cè)定一度陰性后又陽(yáng)性2、胸部Ｘ線攝片有37【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.活動(dòng)無(wú)耐力與化療副作用有關(guān)2.潛在自尊低下與長(zhǎng)時(shí)間住院和接受化療有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移4.營(yíng)養(yǎng)低下與惡性腫瘤消耗及藥物副作用有關(guān)5.恐懼／焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后不良有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1.患者能主動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)2.患者的恐懼程度減輕或消失。適應(yīng)角色改變。3.患者能了解疾病的相關(guān)知識(shí)，不發(fā)生護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.活動(dòng)無(wú)耐力與化療副作用有關(guān)38（一）處理原則以化療為主常用的化療藥物氟尿嘧啶（5-FU）放線菌素D（Act-D）甲氨碟呤（MTX）化療、用藥護(hù)理準(zhǔn)確的測(cè)量體重藥物現(xiàn)配現(xiàn)用注意輸液的速度保證用藥的劑量注意保護(hù)靜脈藥液外漏的護(hù)理化療原則聯(lián)合化療多療程多途徑給藥穿刺從身體的遠(yuǎn)端開始。不輕易穿刺大靜脈。要求穿刺準(zhǔn)確、一次成功。先推生理鹽水—用化療藥物

—再推生理鹽水。

應(yīng)立即停止輸液，局部用冰袋冷敷，用0.5%普魯卡因封閉，用膚輕松或氫化可的松油膏外敷?！咎幚砼c護(hù)理措施】（一）處理原則以化療為主常用的化療藥物氟尿嘧啶（5-FU）放391、心理護(hù)理

評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是腫瘤中對(duì)化療效果最好的一種。2、嚴(yán)密觀察病情腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶3、配合治療方案化療護(hù)理；手術(shù)前后護(hù)理（二）護(hù)理措施1、心理護(hù)理

評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，提供信40肺轉(zhuǎn)移休息，吸氧：減少消耗用藥：鎮(zhèn)靜、化療對(duì)癥護(hù)理：咯血者取頭低患側(cè)臥位陰道轉(zhuǎn)移臥床休息，減少局部刺激配血備用大出血時(shí)，取長(zhǎng)紗布條壓迫4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移臥床休息，嚴(yán)密觀察配合治療：用藥、檢查預(yù)防并發(fā)癥：跌倒、壓瘡等昏迷、偏癱病人的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移415、健康教育營(yíng)養(yǎng)：保證攝入量休息：防消耗預(yù)防感染隨訪指導(dǎo)：第1年每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年后改為每年1次至5年，此后每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。

避孕措施：首選避孕套5、健康教育42【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.患者能理解并積極配合所采取的治療方案和護(hù)理2.患者恐懼感減輕或消失，能適應(yīng)角色改變。3.患者無(wú)因護(hù)理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.患者能理解并積極配合所采取的治療方案和護(hù)理43第一節(jié)

葡萄胎第一節(jié)葡萄胎44某女士，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。B超檢查宮腔內(nèi)宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。病例導(dǎo)入某女士，28歲，停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔45復(fù)習(xí)內(nèi)容

1.妊娠發(fā)生

2.妊娠期子宮內(nèi)膜怎樣變化思考提出問題

1.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有何特點(diǎn)，怎樣判斷?2.妊娠后母體有什么變化，HCG怎樣變化？復(fù)習(xí)內(nèi)容1.妊娠發(fā)生思考提出問題46妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。

葡萄胎主要包括

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病47葡萄胎（水泡狀胎塊）1葡萄胎（水泡狀胎塊）1（一）病因葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚。目前認(rèn)為可能與營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調(diào)、細(xì)胞遺傳異常及免疫功能等因素有關(guān)?！静∫蚣胺诸悺拷M成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細(xì)胞的良性病變（一）病因【病因及分類】組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫49（二）病理絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失（二）病理絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生間質(zhì)內(nèi)胎50完全性葡萄胎部分性葡萄胎

（三）分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎（三）分類51【護(hù)理評(píng)估】（一）病史詢問患者的月經(jīng)史、生育史；本次妊娠早孕反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間及程度；停經(jīng)后有無(wú)陰道流血。如有陰道流血，應(yīng)了解陰道流血的量、質(zhì)和時(shí)間，并詢問是否有水泡狀物質(zhì)排出。詢問患者及家族既往史，尤其了解滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史。（二）身體評(píng)估1、停經(jīng)后陰道出血停經(jīng)2~3個(gè)月有不規(guī)則出血，有時(shí)可排出水皰狀物。是最常見的癥狀【護(hù)理評(píng)估】（一）病史1、停經(jīng)后陰道出血停經(jīng)2~3個(gè)月有不規(guī)522、子宮異常增大由于絨毛水腫及宮腔積血4、卵巢黃素化囊腫由于大量的HCG刺激。3、妊娠劇吐及妊高征現(xiàn)象由于大量的HCG刺激。和子宮迅速增大。5、腹痛下腹脹痛，卵巢黃囊腫扭轉(zhuǎn)急腹痛6.甲亢征象（三）相關(guān)檢查1、人絨毛膜促性腺激素測(cè)定：異常增高2、超聲檢查：“落雪狀”、“蜂窩狀”2、子宮異常增大由于絨毛水腫及宮腔積血4、卵巢黃素化囊腫由于53【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.焦慮與擔(dān)心刮宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2.功能障礙性悲哀與分娩的期望得不到滿足及對(duì)將來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)3.知識(shí)缺乏缺乏葡萄胎的治療及術(shù)后隨訪知識(shí)4.有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)1.患者的恐懼程度減輕或消失。2.患者能接受葡萄胎及流產(chǎn)結(jié)局。3.患者組織灌注量得到恢復(fù)4.患者能了解疾病的相關(guān)知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.焦慮與擔(dān)心刮宮手術(shù)及預(yù)后54（一）處理原則清除宮腔內(nèi)容物吸宮術(shù)較安全，能迅速排空宮腔。應(yīng)在輸液、配血準(zhǔn)備下進(jìn)行。術(shù)時(shí)使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。需進(jìn)行2次以上的吸刮以防子宮穿孔。子宮切除術(shù)子宮迅速增大、年齡40歲以上預(yù)防性化療常用藥物5-FU、KSM、MTX。【處理護(hù)理措施】（一）處理原則清除宮腔內(nèi)容物吸宮術(shù)較安全，能迅速排空宮腔。應(yīng)55（二）護(hù)理措施1、心理護(hù)理主要的恐懼——疾病惡變，主要的憂慮——今后的生育問題注意陰道排出物有無(wú)水泡狀組織注意有無(wú)咳嗽、咳血癥狀注意觀察陰道出血量注意嘔吐反應(yīng)及性質(zhì)。2、嚴(yán)密觀察病情（二）護(hù)理措施1、心理護(hù)理主要的恐懼——疾病惡變，注意陰道排56刮宮前配血備用，建立靜脈通路。術(shù)時(shí)準(zhǔn)備好縮宮素加強(qiáng)宮縮。需進(jìn)行2次以上的吸刮以防子宮穿孔。術(shù)后刮出物送病理檢查葡萄胎清宮不宜一次吸刮干凈

3、作好治療配合護(hù)理（吸刮宮術(shù)）刮宮前配血備用，建立靜脈通路。術(shù)時(shí)準(zhǔn)備好縮宮素加強(qiáng)宮縮。需進(jìn)574、健康、隨訪指導(dǎo)（1）尿妊娠試驗(yàn)1)葡萄胎清除術(shù)后應(yīng)一/周2)直至陰性后改為半月/一次3)半年后仍陰性改為月/一次4)一年后仍陰性改為一/6月隨訪期2年（2）同時(shí)做好以下詢問與檢查1)詢問有無(wú)不規(guī)則陰道出血、咳嗽、咳血2)婦科檢查：陰道：有無(wú)紫蘭色結(jié)節(jié)、子宮：時(shí)否大而軟卵巢：黃素囊腫有否消退3)胸透、必要時(shí)攝胸片（3）避孕指導(dǎo)—絕對(duì)避孕2年避孕措施宜采用：陰莖套或陰道隔膜不宜用：避孕藥或?qū)m內(nèi)節(jié)育器4、健康、隨訪指導(dǎo)（1）尿妊娠試驗(yàn)1)葡萄胎清除術(shù)后應(yīng)一/周58【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)護(hù)人員順利完成清宮術(shù)。病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，治愈疾病的信心增加。病人和家屬了解隨訪的重要性，并能正確地參與隨訪全過(guò)程?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)護(hù)人員順59侵蝕性葡萄胎2侵蝕性葡萄胎2葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。一般發(fā)生于葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)?！靖攀觥科咸烟ソM織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外?！靖攀觥?1

侵蝕性葡萄胎來(lái)自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄胎可發(fā)展成侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)?！静∫蚺c病理】（一）病因（二）病理

滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生呈團(tuán)塊具有過(guò)度侵蝕能力細(xì)胞大小、形態(tài)不一有明顯的出血壞死有絨毛結(jié)構(gòu)侵蝕性葡萄胎來(lái)自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄62【護(hù)理評(píng)估】（一）病史侵蝕性葡萄胎大多繼發(fā)于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎病史，多發(fā)生在葡萄胎清除術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)。采集個(gè)人與家族的既往史，了解葡萄胎第一次清宮術(shù)的時(shí)間、水泡大小、吸出組織物的量等，以及清宮次數(shù)及清宮后陰道流血情況，子宮復(fù)舊情況；隨訪資料（HCG、肺部X線檢查等）。詢問生殖道、肺部、腦等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀。（二）身體評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】（一）病史63葡萄胎及兩側(cè)黃素囊腫1、陰道出血與腹痛清宮術(shù)后仍有陰道不規(guī)則出血3、黃素囊腫持續(xù)存在4、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血，最常見的轉(zhuǎn)移部位陰道轉(zhuǎn)移—紫藍(lán)色結(jié)節(jié)腦轉(zhuǎn)移—頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷是致死主要原因2、婦科檢查子宮大于正常肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛葡萄胎及兩側(cè)黃素囊腫1、陰道出血與腹痛清宮術(shù)后仍有陰道不規(guī)則641、絨毛膜促性腺激素的測(cè)定清宮術(shù)后持續(xù)8周陽(yáng)性一度陰性后又陽(yáng)性（一年內(nèi)轉(zhuǎn)陽(yáng)性）定量試驗(yàn)由低轉(zhuǎn)高2、胸部Ｘ線攝片有陰影侵蝕性葡萄胎（三）輔助檢查

3、B型超聲檢查

4、組織學(xué)診斷在子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中若見到絨毛或退化的絨毛陰影，或者只要在任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu)即可診斷為侵蝕性葡萄胎。1、絨毛膜促性腺激素的測(cè)定清宮術(shù)后持續(xù)8周陽(yáng)性一度陰性后又陽(yáng)65（四）心理評(píng)估觀察患者及家屬對(duì)疾病的反應(yīng)，有無(wú)緊張、恐懼等不良心理健康問題，評(píng)估其對(duì)疾病治療的信心、態(tài)度，有無(wú)擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕化療，對(duì)治療和生活失去信心。（四）心理評(píng)估661.活動(dòng)無(wú)耐力與化療副作用有關(guān)2.潛在自尊低下與長(zhǎng)時(shí)間住院和接受化療有關(guān)3.潛在并發(fā)癥肺轉(zhuǎn)移4.營(yíng)養(yǎng)低下與使用化療藥物有關(guān)5.恐懼／焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后不良及對(duì)未來(lái)妊娠擔(dān)心有關(guān)【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】1.患者能主動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)2.患者的恐懼程度減輕或消失。適應(yīng)角色改變。3.患者能了解疾病的相關(guān)知識(shí)，不發(fā)生護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。1.活動(dòng)無(wú)耐力與化療副作用有關(guān)【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】67（一）處理原則以化療為主常用的化療藥物氟尿嘧啶（5-FU）放線菌素D（Act-D）甲氨碟呤（MTX）化療、用藥護(hù)理準(zhǔn)確的測(cè)量體重藥物現(xiàn)配現(xiàn)用注意輸液的速度保證用藥的劑量注意保護(hù)靜脈藥液外漏的護(hù)理化療原則聯(lián)合化療多療程多途徑給藥穿刺從身體的遠(yuǎn)端開始。不輕易穿刺大靜脈。要求穿刺準(zhǔn)確、一次成功。先推生理鹽水—用化療藥物

—再推生理鹽水。

應(yīng)立即停止輸液，局部用冰袋冷敷，用0.5%普魯卡因封閉，用膚輕松或氫化可的松油膏外敷。【處理與護(hù)理措施】（一）處理原則以化療為主常用的化療藥物氟尿嘧啶（5-FU）放681、心理護(hù)理

評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是腫瘤中對(duì)化療效果最好的一種。2、嚴(yán)密觀察病情腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶3、配合治療方案化療護(hù)理；手術(shù)前后護(hù)理（二）護(hù)理措施1、心理護(hù)理

評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式，提供信69肺轉(zhuǎn)移休息，吸氧：減少消耗用藥：鎮(zhèn)靜、化療對(duì)癥護(hù)理：咯血者取頭低患側(cè)臥位陰道轉(zhuǎn)移臥床休息，減少局部刺激配血備用大出血時(shí)，取長(zhǎng)紗布條壓迫4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移臥床休息，嚴(yán)密觀察配合治療：用藥、檢查預(yù)防并發(fā)癥：跌倒、壓瘡等昏迷、偏癱病人的護(hù)理肺轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移4、轉(zhuǎn)移灶的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移705、健康教育營(yíng)養(yǎng)：保證攝入量休息：防消耗預(yù)防感染隨訪指導(dǎo)：第1年每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年后改為每年1次至5年，此后每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。

避孕措施：首選避孕套5、健康教育71【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.患者能理解并積極配合所采取的治療方案和護(hù)理2.患者恐懼感減輕或消失，能適應(yīng)角色改變。3.患者無(wú)因護(hù)理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.患者能理解并積極配合所采取的治療方案和護(hù)理72絨毛膜癌3絨毛膜癌3一種高度惡性的腫瘤可繼發(fā)于葡萄胎，足月產(chǎn)，流產(chǎn)及異位妊娠足月分娩絨癌流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎50%25%25%一種高度惡性的腫瘤足月分娩絨癌流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎50%25%74（二）病理

滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血壞死絨毛結(jié)構(gòu)消失【病因與病理】（一）病因

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生的確切病因目前尚不完全清楚，通過(guò)大量研究，顯示其可能與營(yíng)養(yǎng)狀況、染色體異常、病毒感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)。（二）病理滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血壞死75【護(hù)理評(píng)估】（一）病史多發(fā)生在葡萄胎清除后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，評(píng)估既往妊娠分娩史，流產(chǎn)、分娩后陰道出血情況，了解葡萄胎清宮次數(shù)及清宮后陰道流血情況，子宮復(fù)舊情況；隨訪資料（HCG、肺部X線檢查等）。詢問生殖道、肺部、腦等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀。（二）身體評(píng)估1、陰道出血足月分娩后、流產(chǎn)、宮外孕、清宮術(shù)后有不規(guī)則出血。2、子宮復(fù)舊不全或不均勻增大

【護(hù)理評(píng)估】（一）病史（二）身體評(píng)估1、陰道出血足月分娩后、766、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血陰道轉(zhuǎn)移—紫藍(lán)色結(jié)節(jié)腦轉(zhuǎn)移—頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷、足月分娩流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎3、卵巢黃素化囊腫4、假孕癥狀5、腹痛6、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血足月分娩流產(chǎn)、宮外孕葡萄胎3777、鑒別葡萄胎侵蝕性絨癌（臨床表現(xiàn)）陰道出血早孕反應(yīng)轉(zhuǎn)移病灶停經(jīng)2~3個(gè)月有不規(guī)則出血，有時(shí)可排出水皰狀物。清宮術(shù)后仍有出血陰道、不規(guī)則出血清宮術(shù)后、流產(chǎn)、宮外孕、足月分娩后有不規(guī)則出血嚴(yán)重較嚴(yán)重?zé)o肺轉(zhuǎn)移—咳嗽、咳血陰道轉(zhuǎn)移—紫藍(lán)色結(jié)節(jié)腦轉(zhuǎn)移—頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷、無(wú)腹痛、嘔吐、易誤診宮外孕腹痛7、鑒別葡萄胎侵蝕性絨癌（臨床表現(xiàn)）陰道出血早孕反應(yīng)轉(zhuǎn)移病灶78葡萄胎侵蝕性絨癌輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)清宮術(shù)后持續(xù)8周陽(yáng)性、一度陰性后又陽(yáng)性（一年內(nèi)轉(zhuǎn)陽(yáng)性）、定量試驗(yàn)由底轉(zhuǎn)高清宮術(shù)后陰性、在一年后又轉(zhuǎn)陽(yáng)性、流產(chǎn)、宮外孕、足月分娩后陽(yáng)性、超聲檢查彌漫分布的光點(diǎn)、小囊樣無(wú)回聲區(qū)胸部X線攝片、有轉(zhuǎn)移陰影婦科檢查子宮大于妊娠月份雙側(cè)卵巢黃素囊腫子