醫(yī)養(yǎng)結(jié)合階段性發(fā)展推動(dòng)因素探析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合階段性發(fā)展推動(dòng)因素探析作者：韋心怡金紅梅來(lái)源：《社會(huì)與公益》2020年第11期韋心怡金紅梅/天津師范大學(xué)政治與行政學(xué)院摘要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理一體化的綜合型養(yǎng)老服務(wù)，也是社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的組成部分。通過(guò)梳理國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展脈絡(luò)，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系中所發(fā)揮作用的不同，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)劃分為醞釀萌芽、起步規(guī)范化、綜合預(yù)防三大發(fā)展階段，其中，醞釀萌芽階段聚焦于社會(huì)化養(yǎng)老趨勢(shì)這一因素的研究，服務(wù)規(guī)范化階段聚焦于外在宏觀規(guī)范設(shè)計(jì)和內(nèi)在具體約束指標(biāo)等軟硬結(jié)合因素的研究，綜合預(yù)防階段則聚焦于預(yù)防保障因素的綜合研究。從三大階段著手進(jìn)行分析，能夠明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合總體發(fā)展方向，助力構(gòu)建整體養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)格局。關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；社會(huì)化養(yǎng)老；頂層設(shè)計(jì)；綜合預(yù)防一、背景概述隨著全球老年人口占世界總?cè)丝诒壤找嫔仙?，人口老齡化問(wèn)題已然成為一個(gè)全球共同面臨的重大社會(huì)問(wèn)題。家庭養(yǎng)老服務(wù)作為中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式已無(wú)法滿足我國(guó)現(xiàn)有養(yǎng)老需求，在此背景下，原有的單一養(yǎng)老服務(wù)體系開(kāi)始向多元化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系轉(zhuǎn)型。政府開(kāi)始逐步積極引入市場(chǎng)機(jī)制，創(chuàng)新提出居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老等新理念，打造新的養(yǎng)老格局。在鼓勵(lì)推進(jìn)多元化社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)理念的推動(dòng)下，我國(guó)基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施逐步完善、養(yǎng)老服務(wù)提供主體日益多元、醫(yī)療護(hù)理人員日趨專(zhuān)業(yè)化，但在進(jìn)一步創(chuàng)新完善養(yǎng)老格局的進(jìn)程中也暴露出一些問(wèn)題亟待解決。譬如，老年人平均壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病期也隨之延長(zhǎng)，并呈現(xiàn)低齡化；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)理念局限，服務(wù)內(nèi)容多停留在基本照護(hù)層面；醫(yī)養(yǎng)銜接機(jī)制不完善，老年人看病難、護(hù)理難；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在后續(xù)康復(fù)階段服務(wù)力量不足，存在“壓床”現(xiàn)象等。為有效解決以上存在的諸多問(wèn)題，改變養(yǎng)老服務(wù)中“醫(yī)”和“養(yǎng)”分離的局面，注重護(hù)理和醫(yī)療雙需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念逐步得到社會(huì)認(rèn)可，成為完善養(yǎng)老服務(wù)體系的新思路?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是一種新型養(yǎng)老服務(wù)，主張將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，為老年人提供集預(yù)防、康養(yǎng)、治療、保健及精神關(guān)懷等多種服務(wù)于一體的綜合性創(chuàng)新服務(wù)。但我國(guó)對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的針對(duì)性研究起步相對(duì)較晚，直到2005年，郭東等學(xué)者首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”的理念，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)才開(kāi)始得到學(xué)界更多的關(guān)注。2013年，國(guó)務(wù)院在印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中，首次明確提出要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，此后國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的研究及實(shí)踐開(kāi)始升溫，關(guān)于推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的有效因素探究也隨之不斷深入。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將“積極老齡化”和“健康老齡化”理念融入社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中，為形成醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體化的未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)體系格局助力。通過(guò)回顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展歷程，可以發(fā)現(xiàn)其發(fā)展趨勢(shì)與社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展緊密相連，隨著社會(huì)格局及養(yǎng)老事業(yè)的變動(dòng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所發(fā)揮的作用及扮演的角色也有所改變，具有階段性特征。因而，分階段探究推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提升發(fā)展的要素，有利于養(yǎng)老資源的合理配置，減少不必要的資源浪費(fèi)，有針對(duì)性地逐步完善我國(guó)整體養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)格局。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，梳理了推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合階段性發(fā)展的因素，包括社會(huì)化養(yǎng)老趨向、內(nèi)外規(guī)范指標(biāo)以及預(yù)防保障體系等因素，以期為后續(xù)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供一些思路。二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展推動(dòng)因素醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展歷程并不是孤立獨(dú)行的，而是與社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展相結(jié)合。因而，通過(guò)梳理目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系中所發(fā)揮作用的不同為依據(jù)，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)大致劃分為三個(gè)階段，分別為醞釀萌芽階段、起步規(guī)范化階段及綜合預(yù)防階段。由于各國(guó)國(guó)情存在差異，各階段所注重的推動(dòng)因素也有所不同，結(jié)合國(guó)外積極經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)可分階段聚焦于有利資源，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)升級(jí)發(fā)展，逐步完善我國(guó)整體養(yǎng)老服務(wù)體系。（一）醞釀萌芽階段的推動(dòng)因素國(guó)外進(jìn)入老齡化時(shí)間比較早，因而國(guó)外學(xué)者對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的研究也相對(duì)完善。在第二次世界大戰(zhàn)以后，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)逐步恢復(fù)，社會(huì)生產(chǎn)力也逐漸增強(qiáng)，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑的原則下，發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始愈加關(guān)注社會(huì)保障制度的建立與完善，主張結(jié)合本國(guó)國(guó)情實(shí)行普遍福利政策。劉婷、余晶波對(duì)國(guó)外養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)程進(jìn)行梳理時(shí)發(fā)現(xiàn)，從20世紀(jì)40年代起，美國(guó)就已步入老齡化社會(huì)，而美國(guó)社保制度于20世紀(jì)30年代就已開(kāi)始創(chuàng)建，至20世紀(jì)70年代時(shí)已形成并穩(wěn)固［1］。日本也一直很重視老年人生活保障，早在20世紀(jì)60年代就已向護(hù)理院和家庭輔助提供財(cái)政支持，也于1963年通過(guò)《社會(huì)福利法》，開(kāi)始設(shè)立老年人長(zhǎng)期照護(hù)（LongTermCare，LTC）機(jī)構(gòu)，為老年人提供專(zhuān)業(yè)照護(hù)。在經(jīng)濟(jì)力量和社會(huì)保障體制的雙重推進(jìn)下，基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)水平得到提升，為老年人提供優(yōu)質(zhì)長(zhǎng)效服務(wù)的理念得到認(rèn)可。但受到20世紀(jì)七八十年代經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響，新自由主義開(kāi)始盛行，強(qiáng)調(diào)應(yīng)減輕政府財(cái)政壓力，有機(jī)改革社會(huì)保障制度。因而，福利多元主義趨向愈加顯著，諸多發(fā)達(dá)國(guó)家在將視野聚焦于“長(zhǎng)期照護(hù)”領(lǐng)域的同時(shí)，也更加關(guān)注長(zhǎng)期照護(hù)中日常生活照料與非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)的結(jié)合［2］，主張引入更多社會(huì)力量參與長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，逐步完善社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)格局。經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，長(zhǎng)期照護(hù)的內(nèi)涵不斷豐富，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告，長(zhǎng)期照護(hù)除了強(qiáng)調(diào)為缺乏自理能力的人提供照顧外，也更加注重對(duì)老年人群體的醫(yī)療與養(yǎng)老權(quán)益制度化［3］，強(qiáng)調(diào)開(kāi)展社會(huì)照護(hù)服務(wù)與健康服務(wù)一體化建設(shè)［4］，最大可能地保證老年人個(gè)人充實(shí)與尊嚴(yán)。國(guó)內(nèi)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，主要由家庭承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，而政府提供的養(yǎng)老服務(wù)則帶有社會(huì)救助和福利性雙重特征，形成了國(guó)家統(tǒng)一包辦的單一救濟(jì)型養(yǎng)老格局。自改革開(kāi)放后，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平快速提升，城市化與工業(yè)化加快推進(jìn)，社會(huì)保障政策不斷完善，基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施得到建設(shè)。與此同時(shí)，隨著老齡化形勢(shì)加劇，政府養(yǎng)老負(fù)擔(dān)不斷加重，結(jié)合國(guó)際養(yǎng)老經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)開(kāi)始愈加明確社會(huì)福利社會(huì)化方向，即以社會(huì)共同責(zé)任為主旨，將市場(chǎng)、社會(huì)和家庭及個(gè)人引入服務(wù)主體，縮減國(guó)家福利責(zé)任，推動(dòng)福利主體多元化和社會(huì)化，并于2006年發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)［2006］6號(hào)）確立了“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)體系”。在國(guó)家社會(huì)化養(yǎng)老方向的引導(dǎo)下，居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)得到較為充分的發(fā)展，使我國(guó)在老年人照護(hù)領(lǐng)域獲得了一些基本經(jīng)驗(yàn)，但也出現(xiàn)了醫(yī)療和養(yǎng)老資源不銜接、養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量較低等問(wèn)題。在此背景下，注重為老年人提供綜合性照料服務(wù)，切實(shí)解決老年人醫(yī)療難題的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理念逐步萌芽，并得到大眾關(guān)注，在京、滬、穗等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)始了試點(diǎn)實(shí)踐探索，為構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化提供新思路。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是中國(guó)獨(dú)創(chuàng)的一種說(shuō)法，是指由多元主體（包括政府、養(yǎng)老護(hù)理院、醫(yī)院、社會(huì)大眾等主體）為全體老年人提供基本生活照料、疾病預(yù)防康復(fù)、精神慰藉等綜合服務(wù)。該服務(wù)強(qiáng)調(diào)為老年人提供集醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源于一體的服務(wù)，注重實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人全方位、全周期的關(guān)懷照顧［5］，以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量養(yǎng)老為最終落腳點(diǎn)。綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念萌芽產(chǎn)生的背景具有相似性，即都是在國(guó)家社會(huì)生產(chǎn)力水平達(dá)到一定高度、基本保障制度初具規(guī)模、基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)有所實(shí)踐后，開(kāi)始出現(xiàn)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)趨向這一重要的推動(dòng)要素。在此因素的推動(dòng)下，為鼓勵(lì)更多社會(huì)力量參與社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，積極推進(jìn)整體養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，解決當(dāng)前養(yǎng)老困境，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念融合社會(huì)需求出現(xiàn)萌芽態(tài)勢(shì)。此階段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合僅為一種想法、理念，未進(jìn)行大規(guī)模的實(shí)踐檢驗(yàn)，是在社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)方向的引導(dǎo)下產(chǎn)生的，主要為構(gòu)建社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系提供新思路，開(kāi)拓新視角，在整體養(yǎng)老服務(wù)體系中所發(fā)揮的作用甚微，因此，可將此階段看作醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醞釀萌芽期，主要為后續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定基石。（二）起步規(guī)范化階段的推動(dòng)因素隨著長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中融入更多關(guān)于日常照料與護(hù)理康養(yǎng)相結(jié)合的理念，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的輻射范圍不斷擴(kuò)大，并逐漸內(nèi)嵌于國(guó)家福利體制內(nèi)部，成為西方國(guó)家對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)方式的一個(gè)國(guó)際共識(shí)。在其養(yǎng)老服務(wù)作用不斷增強(qiáng)的同時(shí)，原有的服務(wù)水準(zhǔn)和服務(wù)環(huán)境也逐漸無(wú)法滿足社會(huì)養(yǎng)老需求，為此，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)開(kāi)始尋求其他推動(dòng)因素來(lái)謀求新發(fā)展，構(gòu)建新藍(lán)圖。一方面，在國(guó)家層面重點(diǎn)制定相關(guān)法律規(guī)范制度，注重法律條款等規(guī)范性支持，使長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)可得到更具針對(duì)性、具體化的有形支持，保障其在發(fā)展過(guò)程中有法可依。據(jù)此，美國(guó)逐漸構(gòu)建起由《美國(guó)社會(huì)保障法》和《美國(guó)老年人法案》等法律文件，以及根據(jù)這些法律文件擬定的各項(xiàng)工作計(jì)劃中有關(guān)老年人長(zhǎng)期照護(hù)的法律條款和具體規(guī)定組成的美國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)法律體系，并從1950年起不斷對(duì)以上法案內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充［6］。比如，1997年，美國(guó)就在“平衡預(yù)算法案”中進(jìn)一步完善了老年人全面照顧計(jì)劃（ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly，PACE），將其永久列入醫(yī)療保險(xiǎn)和州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)健康發(fā)展。日本則秉持著法律與政策相得益彰的原則，以政策先行、法制跟進(jìn)為導(dǎo)向［7］，在法律法規(guī)方面，先后頒布了《國(guó)民年金法》《介護(hù)保險(xiǎn)法》《老人福利法》及《老人保健法》四部法律為老年人享受社會(huì)福利提供支持；在社會(huì)保障制度方面，以收入保障和醫(yī)療保障為主要內(nèi)容，推行年金制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度及介護(hù)保險(xiǎn)制度，以規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)升級(jí)。另一方面，關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)在規(guī)范指標(biāo)建設(shè)也逐漸成為其發(fā)展過(guò)程中不可或缺的因素。無(wú)規(guī)矩不成方圓，除了外在方向的引導(dǎo)外，包括監(jiān)督管理機(jī)制、人才培養(yǎng)機(jī)制等諸多內(nèi)容的內(nèi)在規(guī)范指標(biāo)也是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)有計(jì)劃發(fā)展的核心動(dòng)力。首先，在監(jiān)督管理方面，澳大利亞設(shè)有專(zhuān)門(mén)的老年照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估公司對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)檢查［8］，美國(guó)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期評(píng)估［9］。其次，服務(wù)人才專(zhuān)業(yè)化也成為推進(jìn)服務(wù)發(fā)展的熱點(diǎn)，日本十分重視“介護(hù)士”資格人員的培養(yǎng)，德國(guó)則從不同教育層次著手對(duì)有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行清晰的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)［10］。此外，許多國(guó)家也開(kāi)始結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)文化情況，在原有服務(wù)基礎(chǔ)上融入更多本土服務(wù)特色，滿足老年人日益多元化的養(yǎng)老需求，為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的豐富發(fā)展提供重要支撐。自2013年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中明確提出各地需推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的任務(wù)目標(biāo)后，各地政府紛紛積極推動(dòng)當(dāng)?shù)亻_(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新實(shí)踐，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)研究也呈現(xiàn)出明顯增勢(shì)，成為國(guó)內(nèi)老齡化研究的熱點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不再停留于朦朧的理念階段，而是在更多實(shí)踐項(xiàng)目中得以檢驗(yàn)，其發(fā)展目標(biāo)更加規(guī)范長(zhǎng)遠(yuǎn)，迎來(lái)發(fā)展新階段。在新的發(fā)展階段，國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力及資金支持進(jìn)一步增強(qiáng)，社會(huì)福利社會(huì)化導(dǎo)向愈加清晰，基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)不斷完善，可提供更多硬件因素保障，但隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展進(jìn)程的深入，我國(guó)在該領(lǐng)域存在的一些制度化、規(guī)范化漏洞也逐漸暴露。因此，諸多學(xué)者開(kāi)始從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，更多關(guān)注頂層設(shè)計(jì)和內(nèi)在保障機(jī)制兩大方面的推動(dòng)因素，強(qiáng)調(diào)聚焦于細(xì)致化引導(dǎo)性要素，從而破解目前階段所存在的發(fā)展瓶頸，包括法律制度不完善問(wèn)題、資金和政策制約問(wèn)題、監(jiān)管協(xié)調(diào)不一致問(wèn)題、專(zhuān)業(yè)人才緊缺問(wèn)題以及機(jī)構(gòu)營(yíng)利困難等［11-12］。首先，關(guān)于“頂層設(shè)計(jì)”①的概念主要來(lái)源于工程領(lǐng)域，近年來(lái)逐步擴(kuò)展到社會(huì)科學(xué)等領(lǐng)域，并被引入國(guó)家相關(guān)政策文件內(nèi)容。頂層設(shè)計(jì)的布局關(guān)系到社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系的藍(lán)圖構(gòu)建，是極其關(guān)鍵的因素，許多學(xué)者就開(kāi)始嘗試從頂層設(shè)計(jì)的不同組成部分著手進(jìn)行探究。陳穎、韓旭對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的法治化構(gòu)建進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)我國(guó)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的宏觀配套立法相對(duì)完善，如已實(shí)施《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》等法律條款，此外關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理辦法也有相應(yīng)的法規(guī)文件，但并未建立系統(tǒng)性、針對(duì)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)法律體系［13］；孟穎穎又指出，加大政策扶持力度及規(guī)劃安排不可忽視［14］，國(guó)務(wù)院發(fā)布的相關(guān)指導(dǎo)性文件和黨的十九大報(bào)告中，都提出各地需積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的快速發(fā)展創(chuàng)造了良好的制度環(huán)境；高振峰則指出目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)管歸口混亂，協(xié)同機(jī)制松散，必須明確分工，規(guī)范管理體制，才能為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展確立標(biāo)準(zhǔn)［15］；而申遠(yuǎn)從支付體制角度出發(fā)，指出應(yīng)建立統(tǒng)一支付平臺(tái)，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金才能為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展提供持續(xù)保障［16］。這些關(guān)注焦點(diǎn)多集中于宏觀層面的硬件規(guī)范因素，注重總體規(guī)劃的布局及落實(shí)情況，從發(fā)展的大環(huán)境著手，積極構(gòu)建有利的養(yǎng)老服務(wù)格局，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能夠合規(guī)合理發(fā)展。其次，關(guān)于“內(nèi)在保障機(jī)制”的研究，則主要是指從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)在發(fā)展規(guī)律出發(fā)，充分考慮其服務(wù)過(guò)程中存在的缺陷，以有效提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平為目的，構(gòu)建一些保障其長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。這些關(guān)鍵因素多為集中于微中觀層面的軟件規(guī)范因素，如陳坤、喬占軍等諸多學(xué)者就多次強(qiáng)調(diào)多元主體參與的規(guī)范化及制度化，主張對(duì)社會(huì)力量進(jìn)行規(guī)整引導(dǎo)［17-18］，調(diào)動(dòng)政府、市場(chǎng)、社會(huì)等各方力量的積極性并形成合力；杜鵬、劉瑤等學(xué)者則更關(guān)注服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)內(nèi)容及項(xiàng)目改進(jìn)以及評(píng)估管理機(jī)制完善等內(nèi)在考核要素的落實(shí)［19-20］，注重從實(shí)際服務(wù)效果著手推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，使其朝著專(zhuān)業(yè)、嚴(yán)格、有效的目標(biāo)推進(jìn)，獲得更多社會(huì)認(rèn)可。綜上所述，縱觀國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r可以發(fā)現(xiàn)，其發(fā)展方向都是朝著正規(guī)化目標(biāo)邁進(jìn)，積極導(dǎo)入服務(wù)規(guī)范化階段。上一階段中，在社會(huì)化養(yǎng)老背景的推動(dòng)下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開(kāi)始萌芽，但由于缺少引導(dǎo)和約束，在整體養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展格局中所發(fā)揮的作用甚微，難以融入其中，而服務(wù)規(guī)范化強(qiáng)調(diào)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有約束地發(fā)展，主動(dòng)克服萌芽階段出現(xiàn)的一些亂象叢生問(wèn)題，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)逐漸成文成型，被社會(huì)大眾普遍認(rèn)可。在以服務(wù)規(guī)范化為主旨的階段，國(guó)內(nèi)外關(guān)于推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的因素研究大都從內(nèi)外兩個(gè)規(guī)范建設(shè)視角出發(fā)，即從國(guó)家政府層面的法律體系、政策制度、資金保險(xiǎn)等規(guī)范引導(dǎo)因素和服務(wù)內(nèi)在效果層面的人員素質(zhì)、評(píng)估管理、項(xiàng)目?jī)?nèi)容等規(guī)范約束因素著手，將軟件因素與硬件因素相結(jié)合，注重多層次、多角度的規(guī)劃性建設(shè)。在這一階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由理念轉(zhuǎn)為實(shí)踐，由自由發(fā)展轉(zhuǎn)向規(guī)范約束，成為解決社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系中醫(yī)療與護(hù)理資源不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的關(guān)鍵，也引導(dǎo)著整體養(yǎng)老服務(wù)體系向更標(biāo)準(zhǔn)化、更正規(guī)化、更制度化的方向延伸，因而，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的規(guī)范化階段，更是整體養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)范化發(fā)展的新時(shí)期。（三）綜合預(yù)防階段的推動(dòng)因素目前，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家視長(zhǎng)期照護(hù)為醫(yī)療服務(wù)的延長(zhǎng)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療護(hù)理之間邊界模糊，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念已完全融入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)思想。長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)目標(biāo)發(fā)展為整合社會(huì)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)，滿足老年人健康和個(gè)人保健需求，且其服務(wù)內(nèi)容涵蓋專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)、家庭生活照護(hù)、護(hù)理中心照護(hù)以及其他護(hù)理服務(wù)等諸多領(lǐng)域，成為社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的主體部分。在有了規(guī)范化因素的引導(dǎo)后，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的根本作用一一促使醫(yī)療和照護(hù)資源無(wú)縫銜接得以在更大范圍內(nèi)實(shí)踐，并得到多方力量的支持與完善，但在保障長(zhǎng)期照護(hù)根本作用發(fā)揮的同時(shí)也出現(xiàn)了作用效能滯后的缺陷。為有效保障老年人的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，減輕由于預(yù)先設(shè)定不足所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，國(guó)外關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)的相關(guān)研究開(kāi)始聚焦于預(yù)防保障因素，提倡將老年人照護(hù)工作進(jìn)行關(guān)口前移（即通過(guò)早期干預(yù)管理減輕政府負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)老年人健康狀態(tài)，構(gòu)建科學(xué)的社會(huì)養(yǎng)老格局）。一方面，從保險(xiǎn)制度視角看，日本自2000年正式實(shí)施《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》以來(lái)，不斷推動(dòng)醫(yī)療、長(zhǎng)期照護(hù)和預(yù)防的協(xié)同發(fā)展，強(qiáng)調(diào)以社會(huì)保險(xiǎn)的方式籌措資金應(yīng)對(duì)老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求增多問(wèn)題，預(yù)防由于費(fèi)用不足所帶來(lái)的養(yǎng)老困境，整合養(yǎng)老資源［21］。而德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，分為社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)兩種，既保障普通民眾的應(yīng)保盡保，又考慮到中高階層的養(yǎng)老需求，提前做好預(yù)防保障層次的可選擇性，避免需求沖突［22］。另一方面，從服務(wù)內(nèi)容視角看，諸多國(guó)家更強(qiáng)調(diào)在服務(wù)內(nèi)容中增加預(yù)防保障理念。比如，日本對(duì)老年全體實(shí)行分級(jí)護(hù)理，建立社區(qū)整合照護(hù)中心，以介護(hù)預(yù)防管理為工作重點(diǎn)，加強(qiáng)日常健康管理工作，注重家庭訪視以及日間服務(wù)的培訓(xùn)及指導(dǎo)［23］，也積極引入智能護(hù)理機(jī)器人技術(shù)減輕人力資源壓力，提高服務(wù)保健功能，為長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠基。美國(guó)也要求先根據(jù)疾病與失能程度劃分長(zhǎng)期照護(hù)等級(jí)，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況設(shè)立不同類(lèi)型的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，提前滿足多樣化服務(wù)需求［24］。此外，德國(guó)也積極推進(jìn)其環(huán)境輔助生活系統(tǒng)（AAL）研發(fā)，將智慧科技引入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，強(qiáng)調(diào)集生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉等多種功能于一體，力求做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，有效減輕養(yǎng)老壓力［25］。自得到國(guó)家層面的認(rèn)可及指導(dǎo)以后，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)朝著規(guī)范化方向推進(jìn)，整體發(fā)展方向愈加明確，更加重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等多方主體的協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)注醫(yī)養(yǎng)銜接機(jī)制的完善鞏固，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化養(yǎng)老格局助力。但由于經(jīng)驗(yàn)不足以及整體養(yǎng)老服務(wù)格局并未完善，仍然出現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)重醫(yī)輕養(yǎng)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)等問(wèn)題。為充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的效用，國(guó)內(nèi)學(xué)者結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)連接功能的同時(shí)，開(kāi)始更多從其理念自身的綜合補(bǔ)充性及預(yù)防保障功能出發(fā)展開(kāi)細(xì)致研究。一是強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的綜合性發(fā)展。2017年，《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》將原“社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”修改為“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”，實(shí)現(xiàn)從“三位一體”到“四位一體”的轉(zhuǎn)型。此后，研究視角不再局限于單一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)，而是回歸醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化發(fā)展，研究范圍擴(kuò)大到社區(qū)養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求以及居家養(yǎng)老中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，重視社區(qū)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及家庭的聯(lián)合聯(lián)動(dòng)。關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究不再是孤立的，而是融入社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)模式的方方面面，逐漸內(nèi)化融合。二是關(guān)注我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)預(yù)防體系建設(shè)。2016年發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》就提出“針對(duì)生命不同階段的主要健康問(wèn)題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干預(yù)”，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防結(jié)合”。為此，在養(yǎng)老資金籌措的預(yù)防保障上，我國(guó)開(kāi)始加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立完善，河北省承德市、山東省青島市、江蘇省南通市相繼啟動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，截至2017年底，參保人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了3800萬(wàn)人，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成為關(guān)注熱點(diǎn)。在服務(wù)質(zhì)量及內(nèi)容的預(yù)防保障上，一些學(xué)者提出要學(xué)習(xí)西方的老年人分級(jí)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，樊丹丹指出政府應(yīng)該統(tǒng)一制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，加入老年人心理狀況評(píng)估模塊，預(yù)防照護(hù)服務(wù)中出現(xiàn)的心理健康問(wèn)題［26］；王津立指出可以根據(jù)《老年健康等級(jí)量化評(píng)估工具》等軟件進(jìn)行評(píng)估定級(jí)，解決養(yǎng)老院部分老人亞健康拖成小病，小病拖成大病的惡性循環(huán)問(wèn)題［27］，在服務(wù)初期就做到精準(zhǔn)定位，預(yù)防資源浪費(fèi)現(xiàn)象。此外，我國(guó)也積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”建設(shè)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析監(jiān)控老年人身體狀況，打破不同機(jī)構(gòu)信息間的障礙，動(dòng)態(tài)管理養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程，為老年人提供更為個(gè)性化、便捷化的服務(wù)，將養(yǎng)老服務(wù)的效果前置，緩解由于預(yù)防措施不足而導(dǎo)致老年人健康問(wèn)題惡化，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重的困境。綜上所述，國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在完善基礎(chǔ)功能的同時(shí)，都有著向預(yù)防性功能推進(jìn)的趨勢(shì)。在上一階段，規(guī)范化要求使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展有法可依，奠定了基本框架，對(duì)服務(wù)實(shí)踐過(guò)程有所約束。但關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系格局中的定位并不明確，而突出綜合性發(fā)展，注重老年人照護(hù)工作的視角前置，重視預(yù)防保障因素的綜合融入，有利于整合養(yǎng)老資源，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的定位。因此，在以綜合預(yù)防為主旨的階段，國(guó)內(nèi)外關(guān)于推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的因素研究大都從建設(shè)預(yù)防保障體系視角出發(fā)，即從資金籌措的預(yù)防保障、服務(wù)內(nèi)容及方式的預(yù)防保障等視角著手，注重在養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)計(jì)規(guī)劃層面、過(guò)程層面、后期總結(jié)評(píng)估層面都融入預(yù)防保障因素，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的綜合性。在這一階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由外在實(shí)踐逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在主旨，不再單純追求獨(dú)立的擴(kuò)大發(fā)展，而是內(nèi)化于整體養(yǎng)老格局當(dāng)中，融入社會(huì)化養(yǎng)老建設(shè)的方方面面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開(kāi)始更注重醫(yī)療、護(hù)理、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等多方資源整合，其服務(wù)的可及性范圍擴(kuò)大，引領(lǐng)社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)格局朝著醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的方向推進(jìn)，使得整體養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展更具有綜合性、前瞻性，更注重服務(wù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)預(yù)防管理，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融入社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系的新階段。三、述評(píng)及展望根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)體系中所發(fā)揮作用的不同，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展進(jìn)程大致劃分為三個(gè)階段。醞釀萌芽階段屬于積淀階段，強(qiáng)調(diào)快速有力地催發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)生，因此社會(huì)化養(yǎng)老趨向這一因素便成為推動(dòng)其萌生新意的重要基礎(chǔ)；起步規(guī)范化階段屬于引導(dǎo)約束階段，強(qiáng)調(diào)有計(jì)劃、有目的地推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)改進(jìn)，因此外在層面的規(guī)范引導(dǎo)與內(nèi)在的規(guī)范約束這一軟硬結(jié)合的推動(dòng)因素便成為促進(jìn)其體系化拓展的關(guān)鍵基石；綜合預(yù)防階段屬于理念完善階段，強(qiáng)調(diào)有格局、有情懷地促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)升級(jí)，因此完善的預(yù)防保障體系這一推動(dòng)要素便成為加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合融入整體養(yǎng)老服務(wù)體系的核心動(dòng)力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)歸根結(jié)底屬于我國(guó)整體養(yǎng)老服務(wù)改革創(chuàng)新中的重要組成部分，其發(fā)展過(guò)程必須與我國(guó)整體養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)布局相統(tǒng)一，它并不是獨(dú)立要素，而是整體養(yǎng)老服務(wù)中的核心理念，貫穿于各種養(yǎng)老模式中。通過(guò)梳理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展進(jìn)程，借鑒國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)條件，可以認(rèn)識(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展必須重視醫(yī)養(yǎng)資源的銜接與整合，必須充分掌握社區(qū)周邊的醫(yī)療和護(hù)理資源，必須建立暢通的信息共享體系，必須增強(qiáng)老年人護(hù)理、預(yù)防和日常等綜合性照護(hù)。如此，才能使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念在更大范圍內(nèi)得以實(shí)踐，才能為最終構(gòu)建以老年人服務(wù)需求為導(dǎo)向，以政府、社會(huì)、全民多元主體力量參與為重點(diǎn)，以具備完善的養(yǎng)老資金體系與服務(wù)監(jiān)管體系為特色，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)雙重效益為目標(biāo)的多元化養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)格局奠定基礎(chǔ)。注釋①是指從國(guó)家最高決策層出發(fā)所提出的全方位、戰(zhàn)略化、系統(tǒng)性的安排與部署，包括目標(biāo)設(shè)定、體制政策、重點(diǎn)領(lǐng)域和重大項(xiàng)目等諸多維度部署，具有指導(dǎo)和統(tǒng)領(lǐng)作用。參考文獻(xiàn)劉婷，余晶波.國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的經(jīng)驗(yàn)和啟示[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2019(12)：1567-1569，1572.“中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保障需求研究”課題組，唐鈞，馮凌，等.長(zhǎng)期照護(hù)：概念框架、研究發(fā)現(xiàn)與政策建議[J].河海大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)，2018(1)：8-16,89.余瑞芳，謝宇，楊順心，等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016(6)：79-80.常平平.國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合研究與發(fā)展現(xiàn)狀綜述[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2016(30)：132-134.劉文俊，孫曉偉，張亮.構(gòu)建全民健康覆蓋視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016(1)：35-37.陳超.美國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)法律體系及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].浙江樹(shù)人大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)，2007(2)：68-72.毛景.長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)制：日本的立法經(jīng)驗(yàn)及其借鑒[J].現(xiàn)代日本經(jīng)濟(jì)，2019(3)：73-83.秦坤.澳大利亞老年健康保障體系的特點(diǎn)及啟示[J].北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2012(6)：98-101.郭紅艷，彭嘉琳，雷洋，等.美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的特點(diǎn)及啟示[J].中華護(hù)理雜志