ACS評(píng)估及護(hù)理解析課件

急性冠脈綜合征心內(nèi)科：孫麗2012.3急性冠脈綜合征心內(nèi)科：孫麗1急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂2ACS的發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。ACS的發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破3急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMI QwMI心肌梗死NSTEMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛N4CCS心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)

一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在緊張快速或長時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)

Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走，冷空氣中行走，逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地行走200M以上或登一層以上樓梯時(shí)受限。

Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地行走100-200M或登一層樓梯時(shí)

可發(fā)作心絞痛Ⅳ級(jí)

輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛CCS心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)

一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞5臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛靜息性心絞痛：休息時(shí)，持續(xù)20分鐘以上初發(fā)心絞痛：1月內(nèi)新發(fā)，CCS心絞痛分級(jí)3級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往心絞痛病史，近1月惡化加重，次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低（分級(jí)至少增加1級(jí)或至少達(dá)到3級(jí)）梗死后心絞痛：急性心梗發(fā)生24小時(shí)后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛：常為自發(fā)性，特點(diǎn)是一過性ST段抬高臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛6臨床表現(xiàn)NSTENI與UA相似，但比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。可有心功能不全，嚴(yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。臨床表現(xiàn)NSTENI7臨床表現(xiàn)STEMI胸痛：壓榨樣疼痛，放射，常伴有惡心、嘔吐，大汗及瀕死感。持續(xù)時(shí)間較一般心絞痛長，多在３０分鐘以上，甚至長達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解。暈厥急性左心衰休克猝死臨床表現(xiàn)STEMI8心電圖靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的重要方法，并且可提供預(yù)后。ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)

UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.lmv。胸導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置（≥0.2mv)或T波不對(duì)稱倒置或終末部倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。對(duì)稱性直立，振幅增高。V1T〉V6T變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善，發(fā)作后恢復(fù)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。心電圖靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的重要方法，并且可提9ST段壓低T波倒置ST段壓低T波倒置10心電圖NSTEMl的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。持續(xù)性ST段抬高是STEMI心電圖特征性改變。心電圖NSTEMl的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和11心電圖UA/NSTEMI呈現(xiàn)正常心電圖偽性改善,疼痛發(fā)作前ECGST-T波有不同程度異常,而胸痛發(fā)作時(shí)抬高的ST段和高聳直立T波中和了原有異常ST-T波,兩異常構(gòu)成了1個(gè)正常

心肌缺血的ECG改變可發(fā)生于疼痛之間、疼痛發(fā)作之時(shí),或疼痛發(fā)作之后數(shù)秒~數(shù)分鐘內(nèi),若ECG記錄不適時(shí),則缺血性ECG改變難以捕捉部分病人胸痛時(shí)ECG確實(shí)無異常所見,但憑此不能完全排除ACS的可能性。心電圖UA/NSTEMI呈現(xiàn)正常心電圖12心電圖ST—T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激綜臺(tái)征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖臨測，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無癥狀的心肌缺血。心電圖ST—T異常還可以由其他原因引起。13心電圖詳細(xì)了解心絞痛的性質(zhì)、特點(diǎn),發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)ECG改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等,綜合判斷,方能提高診斷的準(zhǔn)確性。在心絞痛發(fā)作時(shí)ECGST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值。ST段水平型或下斜型壓低0.1mV或ST段抬高0.1mV(肢導(dǎo)聯(lián))0.2mV(胸導(dǎo)聯(lián))有診斷意義。發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改變(假性正?；?,發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài),或以前正常心電圖近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒置,排除NSTEMI后結(jié)合臨床仍應(yīng)考慮UA。心電圖詳細(xì)了解心絞痛的性質(zhì)、特點(diǎn),發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)ECG14實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白（CRP）測定在診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛中的價(jià)值越來越受到重視。冠心病患者血清CRP濃度升高被認(rèn)為是穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生急性冠脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測因子。90%以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人血清CRP升高，而穩(wěn)定性心絞痛者僅15%的病人血清CRP濃度升高。CRP升高的程度與急性冠脈事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，因此冠心病患者血清CRP濃度升高的程度還可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查15實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMT，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)cTNT和cTNI升高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、人院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)cTnT和cTnI與Acs患者死亡的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。不能將肌鈣蛋白作為評(píng)估危險(xiǎn)性的惟一指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTE16檢測時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）1--24--80.5-1.02--410--245--102--410--245--14618--243--4

注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶檢測時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)17心肌損傷標(biāo)記物CK-MB對(duì)ACS診斷的敏感性、特異性均超過90％，但對(duì)微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作＜6h）和晚期（＞36h）敏感性低。Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測指標(biāo)，缺點(diǎn)是增高持續(xù)時(shí)間短，特異性很低，不能單獨(dú)使用。4-8h內(nèi)＜正常上限，可排除AMI；＞正常上限，需排除橫紋肌損傷。TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有診斷時(shí)間“窗口”長的優(yōu)點(diǎn)，即可敏感測出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的大范圍的心?；颊叩念A(yù)后。心肌損傷標(biāo)記物CK-MB對(duì)ACS診斷的敏感性、特異性均超過918心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白：a.首選的生化標(biāo)志物，起病24小時(shí)內(nèi)，至少1次超過診斷標(biāo)準(zhǔn)，才可考慮診斷為心梗。b.接診后立即抽血測定肌鈣蛋白，如正常，6—12小時(shí)后應(yīng)復(fù)查。如患者最后一次胸痛發(fā)作已超過12小時(shí)，且第一次的檢查結(jié)果正常，則不需要復(fù)查。心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白：19UA和NSTEMI系A(chǔ)CS的重要組成成份,兩者屬病因和臨床表現(xiàn)相似,但嚴(yán)重程度不同的2個(gè)疾病。其主要區(qū)別有賴于急性缺血是否嚴(yán)重到足夠量的心肌損害,以至于能夠檢測到心肌損害的心臟標(biāo)記物。心肌標(biāo)物濃度在正常范圍,則可將ACS病人診斷為UA;標(biāo)記物濃度超過正常范圍,則可診斷為NSTEMI。UA和NSTEMI系A(chǔ)CS的重要組成成份,兩者屬20ACS評(píng)估及護(hù)理解析課件21CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UACK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTE22

不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性(至少具備下列一條)中度危險(xiǎn)性(無高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)低度危險(xiǎn)性(無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心臟標(biāo)記物缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化長時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡﹥75歲靜息性心絞痛伴一過性ST段改變(﹥0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速明顯增高(即cTnT﹥O.1ug/L)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林長時(shí)間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解年齡>70歲T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)皿級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期間心電圖正常或無變化正常不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)23關(guān)于uA／NsTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議：

I類(1）靜息性胸痛時(shí)間大于20min。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診Acs的患者。應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層。重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平c)。(4)所有Acs患者．均應(yīng)測定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白所有患者均應(yīng)測定。cK·MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性．應(yīng)當(dāng)在8一12h內(nèi)重復(fù)測定(證據(jù)水平c)。Ⅱa類癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者．除了心臟肌鈣蛋白外。還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。Ⅱb類測定c反應(yīng)蛋白(cRP)和其他炎性標(biāo)記物（證據(jù)水平B）關(guān)于uA／NsTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議：

24急性缺血性胸痛的處理流程急性缺血性胸痛的處理流程25Ⅰ類建議：（1）在到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)，對(duì)所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者，應(yīng)該盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS，每間隔15～30分鐘行連續(xù)心電圖檢查（證據(jù)級(jí)別：B）。（2）對(duì)所有懷疑ACS的患者應(yīng)該測定心肌標(biāo)志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心肌標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8～12小時(shí)內(nèi)重復(fù)測定Ⅰ類建議：26有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理非ST段抬高ST段抬高評(píng)估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ST和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)記物陽性/血流動(dòng)力學(xué)障礙心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)記物正常觀察隨訪4-8h心電圖/心臟標(biāo)記物無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實(shí)ACS診斷負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能(可以在出院前或門診完成)結(jié)果陰性可能診斷：非心原性疾病/ACS低危結(jié)果陽性證實(shí)阿ACS診斷通過急性心肌缺血綠色通道入院預(yù)約門診隨訪有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯27我們可以看到，當(dāng)病人入院的時(shí)候，首先要進(jìn)行診斷，這個(gè)診斷通過了心電圖分為ST段抬高或者非ST段抬高的心梗。然后，進(jìn)行心肌標(biāo)志物的檢查，隨即而來的，就是對(duì)危險(xiǎn)的分層，危險(xiǎn)分層首先要分出來是高危還是低危，然后才進(jìn)行以下的內(nèi)容，是確診為非ST段抬高，不穩(wěn)定心絞痛還是ST段高抬的心梗。對(duì)于非ST段抬高的心梗，才能確立是介入治療還是非介入治療。這些，都是在確立了高危還是低危的之后才進(jìn)行的。我們可以看到，當(dāng)病人入院的時(shí)候，首先要進(jìn)行診斷，這個(gè)診斷通過28治療UA/NSTEMI治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果?？谷毖委煟嚎寡ㄖ委煟嚎鼓委煛⒖寡“逯委熕☆愃幬锔鶕?jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療治療UA/NSTEMI治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反29溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時(shí)內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時(shí)內(nèi)溶栓治療每提前１小時(shí)，死亡率降低１％）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間﹥１２小時(shí)以上的ＡＭＩ，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時(shí)內(nèi)）。30抗缺血治療抗缺血治療31ACS評(píng)估及護(hù)理解析課件32抗缺血治療第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施如β-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B）除非存在以下之一或更多禁忌證，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；④其他應(yīng)用β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證，如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B）。除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫）（證據(jù)級(jí)別：B）?？谷毖委煹谝粋€(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心33抗缺血治療如果不存在低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌證，對(duì)于伴有肺淤血或左室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤40%的NSTE-ACS患者應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于具有心力衰竭的證據(jù)或左室EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。指南強(qiáng)調(diào)了NSTE-ACS患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用β-受體阻滯劑和ACEI。指南再次強(qiáng)調(diào)硝酸酯類不應(yīng)該用于右心室心肌梗死患者?？谷毖委熑绻淮嬖诘脱獕海ㄊ湛s壓＜100mmHg或較基34藥物用法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達(dá)肝素(fragmin)依諾肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替羅非班開始劑量150--30Omg，然后75--15Omg/d負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d負(fù)荷劑量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監(jiān)測血小板和血細(xì)胞計(jì)數(shù)60-70lU/kg，靜脈團(tuán)注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大劑量1000IU/h。將激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)控制在對(duì)照值的1.5--2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次；最大劑量10000IU，每12小時(shí)1次1mg/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.4—0.6ml0.4ug·kg-1·min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注48-96h藥物用法阿司匹林開始劑量150--30Omg，然后735抗血栓治療住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時(shí)或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療達(dá)到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：A）保守治療但出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是適宜的（證據(jù)級(jí)別：B）。NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應(yīng)長期使用2）阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級(jí)別：A）。有胃腸道出血史的患者，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時(shí)，應(yīng)使用胃黏膜保護(hù)劑（如質(zhì)子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風(fēng)險(xiǎn)抗血栓治療住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時(shí)或依諾肝36歐洲心血管病認(rèn)為，所有的急性冠脈綜合征的患者，不管是否進(jìn)行介入手術(shù)，應(yīng)該立即給予300毫克的負(fù)荷量，然后再以每天75毫克的維持量進(jìn)行治療，除非有極高的出血性風(fēng)險(xiǎn)，否則都應(yīng)該應(yīng)用12個(gè)月。如果考慮進(jìn)行介入和冠脈支架的患者，應(yīng)該采用600毫克的負(fù)荷量以達(dá)到更快地血小板抑制的功能。

歐洲心血管病認(rèn)為，所有的急性冠脈綜合征的患者，不管是否進(jìn)行介37抗血栓治療普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷相比抗血小板聚集作用強(qiáng)、起效快、作用更持久2011ESC指南更新推薦：如無危及生命的高危出血風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證，普拉格雷（首次60mg負(fù)荷量，次日始10mg/d）應(yīng)用于冠脈病變明確擬行PCI治療的患者，尤其合并有糖尿病的患者獲益更大（Ⅰ類推薦證據(jù)水平B，見表4）。替卡格雷（首次180mg負(fù)荷量，次日始90mg，2次/日）被推薦應(yīng)用于中高危缺血的所有患者和未知冠脈病變情況的患者。（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B抗血栓治療普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，38他汀類藥物

在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。.如沒有禁忌證，不論基線LDL-C水平如何及是否飲食限制UA/NSTEMI后患者（包括再血管化治療后者）應(yīng)該給予HMG-輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）治療（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）。

對(duì)于LDL-C升高（≥100mg/dL），為達(dá)到LDL-C<100mg/dL的目標(biāo)應(yīng)該開始或強(qiáng)化降膽固醇治療（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）。進(jìn)一步降低至<70mg/dL是合理的（IIa級(jí)推薦，證據(jù)級(jí)別：A）。

他汀類藥物

在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終39ACS介入治療的時(shí)間窗及益處緊急策略(<2小時(shí))頑固性或復(fù)發(fā)性心絞痛心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，致命性心律失常(室顫、室速)，早期梗死后心絞痛早期策略(<72小時(shí))肌鈣蛋白I(TNI)升高，ST段壓低或T波變化，糖尿病，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降(<35％)，6個(gè)月內(nèi)曾行PCI，CABG史擇期策略*無胸痛復(fù)發(fā)，無心衰表現(xiàn)，無新的心電圖改變，無TNI升高(入院時(shí)和入院后6～12小時(shí))ACS介入治療的時(shí)間窗及益處緊急策略(<2小時(shí))402011ESCNSTE-ACS早期介入治療時(shí)間癥狀反復(fù)發(fā)作且合并有高危危險(xiǎn)因素（肌鈣蛋白升高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、既往PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞109分）的NST-ACS患者推薦于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行冠脈介入治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。合并有難治性心絞痛、心衰、惡性室性心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，指南推薦于發(fā)病2小時(shí)內(nèi)行冠脈造影檢查（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。對(duì)于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞140分或肌鈣蛋白增高或ST-T改變的NST-ACS建議24小時(shí)內(nèi)行早期介入治療2011ESCNSTE-ACS早期介入治療時(shí)間41ACS評(píng)估及護(hù)理解析課件42NSTE-ACS患者的PCI治療（1）早期PCI治療適用于有PCI適應(yīng)癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥，以及具有任何高危險(xiǎn)因素的NSTE-ACS患者（證據(jù)級(jí)別：A）。（2）PCI推薦用于1～2支冠脈血管病變，伴或不伴左前降支近段嚴(yán)重病變，但無創(chuàng)檢查提示高風(fēng)險(xiǎn)和大面積存活心肌的NSTE-ACS患者（證據(jù)級(jí)別：B）。（3）PCI推薦用于具有正常冠脈解剖形態(tài)，正常左室功能，無糖尿病的多支冠脈病變的NSTEACS患者（證據(jù)級(jí)別：A）。NSTE-ACS患者的PCI治療（1）早期PCI治療適用于有43PCI及早期PCI和保守治療的比較支架置入有助于在病變處通過機(jī)械力量穩(wěn)定已破裂的斑塊，這種益處對(duì)于高危病變尤其明顯。試驗(yàn)表明，支架置入術(shù)安全可行且6個(gè)月再狹窄率低于球囊成形術(shù)，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出。對(duì)于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論最近ISAR-COOL試驗(yàn)對(duì)比結(jié)果顯示，對(duì)于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強(qiáng)化降脂治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。PCI及早期PCI和保守治療的比較支架置入有助于在病變處通過44護(hù)理入住CCU，急性期臥床休息1--3d，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測建立左上肢靜脈通路吸氧.補(bǔ)充氧療應(yīng)該用于動(dòng)脈血氧飽和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者。（證據(jù)級(jí)別：B）,所有UA/NSTEMI患者入院后頭6小時(shí)給予補(bǔ)充氧療是合理的（證據(jù)級(jí)別：C）。準(zhǔn)備好急救器材嚴(yán)密觀察病情并記錄注意藥物的副作用和不良反應(yīng)護(hù)理入住CCU，急性期臥床休息1--3d，持續(xù)心電、血壓、45飲食嚴(yán)格限制甜食，含膽固醇高的食物（動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、巧克力、鴨蛋黃等·）少量多餐，避免因過飽加重心臟負(fù)擔(dān)。忌煙酒。心功能不全和高血壓患者限制鈉鹽，<6g/d。多食高纖維食物。飲食46排便保持大便通暢，可空腹飲蜂蜜水或鹽開水。避免用力排便，用力排便將使腹壓和血壓升高,機(jī)體耗氧量增加,危及生命。排便47心理護(hù)理：

研究已經(jīng)證實(shí)，嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率

ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，疼痛難忍，患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒。護(hù)士要對(duì)患者細(xì)心、耐心，針對(duì)患者的緊張情緒,應(yīng)積極疏導(dǎo),對(duì)其提出的各種問題要耐心解答。多用安慰性的語言，醫(yī)務(wù)人員操作要巧、熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。要保持治療環(huán)境安靜、舒適。心理護(hù)理：

48疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛，可給嗎啡5-10mg皮下注射靜脈用硝酸甘油吸氧急診介入疼痛護(hù)理49預(yù)防肢體血栓冠狀動(dòng)脈供血不足和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體吸氧能力減退,肌肉萎縮和氧氣代謝能力降低,從而限制了全身運(yùn)動(dòng)耐力。對(duì)于臥床時(shí)間較長的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng),加強(qiáng)肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),加強(qiáng)肢體的血液循環(huán),避免肢體血栓形成。預(yù)防肢體血栓50活動(dòng)避免寒冷或高溫環(huán)境避免飽餐后進(jìn)行活動(dòng)后不要在過冷或過熱的水中沐浴活動(dòng)過程中，監(jiān)測其心率。以下情況應(yīng)減少或停止活動(dòng)：明顯勞累、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、虛脫、氣短；心絞痛發(fā)作、心律失常、心電圖ST移位＞3mm活動(dòng)51介入術(shù)前的護(hù)理:

備皮.完善術(shù)前檢查青霉素皮試、碘過敏試驗(yàn)建立有效的靜脈通道（左上肢留置針加可來福接頭）術(shù)前介紹（目的穿刺部位手術(shù)簡要過程）服用抗凝劑正常飲食介入術(shù)前的護(hù)理:

52介入術(shù)后護(hù)理

心電、血壓監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心電圖及胸痛情況,術(shù)肢制動(dòng)，Q1/2至4次記錄血壓心率滲出末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如平穩(wěn)，每班記錄一次至24小時(shí)。出血傾向的發(fā)生，如:股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有否滲血和血腫、術(shù)側(cè)肢體溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況術(shù)后護(hù)理

皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)，牙齦出血、血尿及便血，沙袋按時(shí)壓迫去除術(shù)后觀察有無冠狀動(dòng)脈穿孔、心律失常、低血壓和休克、造影劑不良反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生協(xié)助生活護(hù)理.多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。介入術(shù)后護(hù)理

53出院UA/NSTEMI的急性期通常2個(gè)月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。急性期后1--3個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療。UA/NSTEMI的平均住院時(shí)間應(yīng)視病情而定。一般低?；颊呖勺≡河^察治療3--5d，高?；颊呖赡苄枰娱L住院時(shí)間。早期PCI可能縮短高?；颊叩淖≡簳r(shí)間。出院UA/NSTEMI的急性期通常2個(gè)月。在此期間演變?yōu)樾募?4出院指導(dǎo)控制血壓血糖血脂水平抗血小板（建議ASA終身服用）抗心絞痛預(yù)防心律失常戒煙戒酒普及患者及家屬有關(guān)冠心病的教育鼓勵(lì)有計(jì)劃適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)出院指導(dǎo)控制血壓血糖血脂水平55所謂的ABCDE方案A，阿司匹林，ACEI血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)和抗心絞痛；B，β受體阻滯劑和控制血壓140/90mmHg；C,降低膽固醇和戒煙；D，合理膳食和控制糖尿病(HbAlC)<6.5%；E，給予患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)于治療有幫助。所謂的ABCDE方案A，阿司匹林，ACEI血管緊張素II受體56出院后藥物治療的目的：①改善預(yù)后：如阿司匹林、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物(特別是他汀類藥物)、ACEI(特別對(duì)LVEF﹤0.40的患者)、糖尿病等；②控制缺血癥狀：如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；③控制主要危險(xiǎn)因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等。出院后藥物治療的目的：57謝謝聆聽謝謝聆聽58急性冠脈綜合征心內(nèi)科：孫麗2012.3急性冠脈綜合征心內(nèi)科：孫麗59急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂60ACS的發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。ACS的發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破61急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMI QwMI心肌梗死NSTEMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛N62CCS心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)

一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在緊張快速或長時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)

Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走，冷空氣中行走，逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地行走200M以上或登一層以上樓梯時(shí)受限。

Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地行走100-200M或登一層樓梯時(shí)

可發(fā)作心絞痛Ⅳ級(jí)

輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛CCS心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)

一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞63臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛靜息性心絞痛：休息時(shí)，持續(xù)20分鐘以上初發(fā)心絞痛：1月內(nèi)新發(fā)，CCS心絞痛分級(jí)3級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往心絞痛病史，近1月惡化加重，次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低（分級(jí)至少增加1級(jí)或至少達(dá)到3級(jí)）梗死后心絞痛：急性心梗發(fā)生24小時(shí)后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛：常為自發(fā)性，特點(diǎn)是一過性ST段抬高臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛64臨床表現(xiàn)NSTENI與UA相似，但比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。可有心功能不全，嚴(yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。臨床表現(xiàn)NSTENI65臨床表現(xiàn)STEMI胸痛：壓榨樣疼痛，放射，常伴有惡心、嘔吐，大汗及瀕死感。持續(xù)時(shí)間較一般心絞痛長，多在３０分鐘以上，甚至長達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解。暈厥急性左心衰休克猝死臨床表現(xiàn)STEMI66心電圖靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的重要方法，并且可提供預(yù)后。ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)

UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.lmv。胸導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置（≥0.2mv)或T波不對(duì)稱倒置或終末部倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。對(duì)稱性直立，振幅增高。V1T〉V6T變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善，發(fā)作后恢復(fù)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。心電圖靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的重要方法，并且可提67ST段壓低T波倒置ST段壓低T波倒置68心電圖NSTEMl的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。持續(xù)性ST段抬高是STEMI心電圖特征性改變。心電圖NSTEMl的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和69心電圖UA/NSTEMI呈現(xiàn)正常心電圖偽性改善,疼痛發(fā)作前ECGST-T波有不同程度異常,而胸痛發(fā)作時(shí)抬高的ST段和高聳直立T波中和了原有異常ST-T波,兩異常構(gòu)成了1個(gè)正常

心肌缺血的ECG改變可發(fā)生于疼痛之間、疼痛發(fā)作之時(shí),或疼痛發(fā)作之后數(shù)秒~數(shù)分鐘內(nèi),若ECG記錄不適時(shí),則缺血性ECG改變難以捕捉部分病人胸痛時(shí)ECG確實(shí)無異常所見,但憑此不能完全排除ACS的可能性。心電圖UA/NSTEMI呈現(xiàn)正常心電圖70心電圖ST—T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激綜臺(tái)征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖臨測，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無癥狀的心肌缺血。心電圖ST—T異常還可以由其他原因引起。71心電圖詳細(xì)了解心絞痛的性質(zhì)、特點(diǎn),發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)ECG改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等,綜合判斷,方能提高診斷的準(zhǔn)確性。在心絞痛發(fā)作時(shí)ECGST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值。ST段水平型或下斜型壓低0.1mV或ST段抬高0.1mV(肢導(dǎo)聯(lián))0.2mV(胸導(dǎo)聯(lián))有診斷意義。發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改變(假性正?；?,發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài),或以前正常心電圖近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒置,排除NSTEMI后結(jié)合臨床仍應(yīng)考慮UA。心電圖詳細(xì)了解心絞痛的性質(zhì)、特點(diǎn),發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)ECG72實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白（CRP）測定在診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛中的價(jià)值越來越受到重視。冠心病患者血清CRP濃度升高被認(rèn)為是穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生急性冠脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測因子。90%以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人血清CRP升高，而穩(wěn)定性心絞痛者僅15%的病人血清CRP濃度升高。CRP升高的程度與急性冠脈事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，因此冠心病患者血清CRP濃度升高的程度還可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查73實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMT，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)cTNT和cTNI升高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、人院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)cTnT和cTnI與Acs患者死亡的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。不能將肌鈣蛋白作為評(píng)估危險(xiǎn)性的惟一指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTE74檢測時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）1--24--80.5-1.02--410--245--102--410--245--14618--243--4

注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶檢測時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)75心肌損傷標(biāo)記物CK-MB對(duì)ACS診斷的敏感性、特異性均超過90％，但對(duì)微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作＜6h）和晚期（＞36h）敏感性低。Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測指標(biāo)，缺點(diǎn)是增高持續(xù)時(shí)間短，特異性很低，不能單獨(dú)使用。4-8h內(nèi)＜正常上限，可排除AMI；＞正常上限，需排除橫紋肌損傷。TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有診斷時(shí)間“窗口”長的優(yōu)點(diǎn)，即可敏感測出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的大范圍的心梗患者的預(yù)后。心肌損傷標(biāo)記物CK-MB對(duì)ACS診斷的敏感性、特異性均超過976心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白：a.首選的生化標(biāo)志物，起病24小時(shí)內(nèi)，至少1次超過診斷標(biāo)準(zhǔn)，才可考慮診斷為心梗。b.接診后立即抽血測定肌鈣蛋白，如正常，6—12小時(shí)后應(yīng)復(fù)查。如患者最后一次胸痛發(fā)作已超過12小時(shí)，且第一次的檢查結(jié)果正常，則不需要復(fù)查。心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白：77UA和NSTEMI系A(chǔ)CS的重要組成成份,兩者屬病因和臨床表現(xiàn)相似,但嚴(yán)重程度不同的2個(gè)疾病。其主要區(qū)別有賴于急性缺血是否嚴(yán)重到足夠量的心肌損害,以至于能夠檢測到心肌損害的心臟標(biāo)記物。心肌標(biāo)物濃度在正常范圍,則可將ACS病人診斷為UA;標(biāo)記物濃度超過正常范圍,則可診斷為NSTEMI。UA和NSTEMI系A(chǔ)CS的重要組成成份,兩者屬78ACS評(píng)估及護(hù)理解析課件79CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UACK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTE80

不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性(至少具備下列一條)中度危險(xiǎn)性(無高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)低度危險(xiǎn)性(無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心臟標(biāo)記物缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化長時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡﹥75歲靜息性心絞痛伴一過性ST段改變(﹥0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速明顯增高(即cTnT﹥O.1ug/L)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林長時(shí)間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解年齡>70歲T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)皿級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期間心電圖正常或無變化正常不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)81關(guān)于uA／NsTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議：

I類(1）靜息性胸痛時(shí)間大于20min。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診Acs的患者。應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層。重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平c)。(4)所有Acs患者．均應(yīng)測定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白所有患者均應(yīng)測定。cK·MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性．應(yīng)當(dāng)在8一12h內(nèi)重復(fù)測定(證據(jù)水平c)。Ⅱa類癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者．除了心臟肌鈣蛋白外。還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。Ⅱb類測定c反應(yīng)蛋白(cRP)和其他炎性標(biāo)記物（證據(jù)水平B）關(guān)于uA／NsTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議：

82急性缺血性胸痛的處理流程急性缺血性胸痛的處理流程83Ⅰ類建議：（1）在到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)，對(duì)所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者，應(yīng)該盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS，每間隔15～30分鐘行連續(xù)心電圖檢查（證據(jù)級(jí)別：B）。（2）對(duì)所有懷疑ACS的患者應(yīng)該測定心肌標(biāo)志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心肌標(biāo)志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后8～12小時(shí)內(nèi)重復(fù)測定Ⅰ類建議：84有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理非ST段抬高ST段抬高評(píng)估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ST和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)記物陽性/血流動(dòng)力學(xué)障礙心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)記物正常觀察隨訪4-8h心電圖/心臟標(biāo)記物無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實(shí)ACS診斷負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能(可以在出院前或門診完成)結(jié)果陰性可能診斷：非心原性疾病/ACS低危結(jié)果陽性證實(shí)阿ACS診斷通過急性心肌缺血綠色通道入院預(yù)約門診隨訪有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯85我們可以看到，當(dāng)病人入院的時(shí)候，首先要進(jìn)行診斷，這個(gè)診斷通過了心電圖分為ST段抬高或者非ST段抬高的心梗。然后，進(jìn)行心肌標(biāo)志物的檢查，隨即而來的，就是對(duì)危險(xiǎn)的分層，危險(xiǎn)分層首先要分出來是高危還是低危，然后才進(jìn)行以下的內(nèi)容，是確診為非ST段抬高，不穩(wěn)定心絞痛還是ST段高抬的心梗。對(duì)于非ST段抬高的心梗，才能確立是介入治療還是非介入治療。這些，都是在確立了高危還是低危的之后才進(jìn)行的。我們可以看到，當(dāng)病人入院的時(shí)候，首先要進(jìn)行診斷，這個(gè)診斷通過86治療UA/NSTEMI治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果?？谷毖委煟嚎寡ㄖ委煟嚎鼓委?、抗血小板治療他汀類藥物根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療治療UA/NSTEMI治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反87溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時(shí)內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時(shí)內(nèi)溶栓治療每提前１小時(shí)，死亡率降低１％）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間﹥１２小時(shí)以上的ＡＭＩ，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時(shí)內(nèi)）。88抗缺血治療抗缺血治療89ACS評(píng)估及護(hù)理解析課件90抗缺血治療第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實(shí)能降低死亡率的干預(yù)措施如β-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B）除非存在以下之一或更多禁忌證，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；④其他應(yīng)用β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證，如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。ㄗC據(jù)級(jí)別：B）。除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對(duì)于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫）（證據(jù)級(jí)別：B）。抗缺血治療第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心91抗缺血治療如果不存在低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌證，對(duì)于伴有肺淤血或左室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤40%的NSTE-ACS患者應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于具有心力衰竭的證據(jù)或左室EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。指南強(qiáng)調(diào)了NSTE-ACS患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用β-受體阻滯劑和ACEI。指南再次強(qiáng)調(diào)硝酸酯類不應(yīng)該用于右心室心肌梗死患者?？谷毖委熑绻淮嬖诘脱獕海ㄊ湛s壓＜100mmHg或較基92藥物用法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達(dá)肝素(fragmin)依諾肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替羅非班開始劑量150--30Omg，然后75--15Omg/d負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d負(fù)荷劑量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監(jiān)測血小板和血細(xì)胞計(jì)數(shù)60-70lU/kg，靜脈團(tuán)注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大劑量1000IU/h。將激活的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)控制在對(duì)照值的1.5--2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次；最大劑量10000IU，每12小時(shí)1次1mg/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.4—0.6ml0.4ug·kg-1·min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注48-96h藥物用法阿司匹林開始劑量150--30Omg，然后793抗血栓治療住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時(shí)或依諾肝素或磺達(dá)肝素治療達(dá)到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：A）保守治療但出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是適宜的（證據(jù)級(jí)別：B）。NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應(yīng)長期使用2）阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級(jí)別：A）。有胃腸道出血史的患者，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時(shí)，應(yīng)使用胃黏膜保護(hù)劑（如質(zhì)子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風(fēng)險(xiǎn)抗血栓治療住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時(shí)或依諾肝94歐洲心血管病認(rèn)為，所有的急性冠脈綜合征的患者，不管是否進(jìn)行介入手術(shù)，應(yīng)該立即給予300毫克的負(fù)荷量，然后再以每天75毫克的維持量進(jìn)行治療，除非有極高的出血性風(fēng)險(xiǎn)，否則都應(yīng)該應(yīng)用12個(gè)月。如果考慮進(jìn)行介入和冠脈支架的患者，應(yīng)該采用600毫克的負(fù)荷量以達(dá)到更快地血小板抑制的功能。

歐洲心血管病認(rèn)為，所有的急性冠脈綜合征的患者，不管是否進(jìn)行介95抗血栓治療普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷相比抗血小板聚集作用強(qiáng)、起效快、作用更持久2011ESC指南更新推薦：如無危及生命的高危出血風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證，普拉格雷（首次60mg負(fù)荷量，次日始10mg/d）應(yīng)用于冠脈病變明確擬行PCI治療的患者，尤其合并有糖尿病的患者獲益更大（Ⅰ類推薦證據(jù)水平B，見表4）。替卡格雷（首次180mg負(fù)荷量，次日始90mg，2次/日）被推薦應(yīng)用于中高危缺血的所有患者和未知冠脈病變情況的患者。（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B抗血栓治療普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，96他汀類藥物

在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。.如沒有禁忌證，不論基線LDL-C水平如何及是否飲食限制UA/NSTEMI后患者（包括再血管化治療后者）應(yīng)該給予HMG-輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）治療（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）。

對(duì)于LDL-C升高（≥100mg/dL），為達(dá)到LDL-C<100mg/dL的目標(biāo)應(yīng)該開始或強(qiáng)化降膽固醇治療（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）。進(jìn)一步降低至<70mg/dL是合理的（IIa級(jí)推薦，證據(jù)級(jí)別：A）。

他汀類藥物

在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終97ACS介入治療的時(shí)間窗及益處緊急策略(<2小時(shí))頑固性或復(fù)發(fā)性心絞痛心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，致命性心律失常(室顫、室速)，早期梗死后心絞痛早期策略(<72小時(shí))肌鈣蛋白I(TNI)升高，ST段壓低或T波變化，糖尿病，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降(<35％)，6個(gè)月內(nèi)曾行PCI，CABG史擇期策略*無胸痛復(fù)發(fā)，無心衰表現(xiàn)，無新的心電圖改變，無TNI升高(入院時(shí)和入院后6～12小時(shí))ACS介入治療的時(shí)間窗及益處緊急策略(<2小時(shí))982011ESCNSTE-ACS早期介入治療時(shí)間癥狀反復(fù)發(fā)作且合并有高危危險(xiǎn)因素（肌鈣蛋白升高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、既往PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞109分）的NST-ACS患者推薦于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行冠脈介入治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。合并有難治性心絞痛、心衰、惡性室性心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，指南推薦于發(fā)病2小時(shí)內(nèi)行冠脈造影檢查（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。對(duì)于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞140分或肌鈣蛋白增高或ST-T改變的NST-ACS建議24小時(shí)內(nèi)行早期介入治療2011ESCNSTE-ACS早期介入治療時(shí)間99ACS評(píng)估及護(hù)理解析課件100NSTE-ACS患者的PCI治療（1）早期PCI治療適用于有PCI適應(yīng)癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥，以及具有任何高危險(xiǎn)因素的NSTE-ACS患者（證據(jù)級(jí)別：A）。（2）PCI推薦用于1～2支冠脈血管病變，伴或不伴左前降支近段嚴(yán)重病變，但無創(chuàng)檢查提示高風(fēng)險(xiǎn)和大面積存活心肌的NSTE-ACS患者（證據(jù)級(jí)別：B）。（3）PCI推薦用于具有正常冠脈解剖形態(tài)，正常左室功能，無糖尿病的多支冠脈病變的NSTEACS患者（