腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件

36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒有沒有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒有沒有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科張伯科2014.12.12前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值英語(yǔ)作為一種實(shí)用性強(qiáng)的語(yǔ)言，在經(jīng)濟(jì)全球化的今天，得到越來越多的重視，以至于在學(xué)校教育教學(xué)中成為一門獨(dú)立學(xué)科。但是在傳統(tǒng)的應(yīng)試教育觀念的影響下，英語(yǔ)學(xué)習(xí)更多的還是為了應(yīng)付考試，經(jīng)過多年的學(xué)習(xí)，僅有極少數(shù)學(xué)生能在實(shí)際情況下加以應(yīng)用，這是當(dāng)前英語(yǔ)教學(xué)普遍存在的問題，對(duì)于農(nóng)村地區(qū)高中階段的英語(yǔ)教學(xué)來說更是如此。農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)方面的因素，缺乏一定的教學(xué)條件，沒有基礎(chǔ)的英語(yǔ)語(yǔ)言教學(xué)環(huán)境，教師的專業(yè)素養(yǎng)也相對(duì)偏低，在這種情形下，英語(yǔ)課堂教學(xué)的有效性往往難以得到體現(xiàn)。筆者認(rèn)為，要想提高農(nóng)村高中英語(yǔ)教學(xué)的有效性，可以從以下方面著手。一、更新教育教學(xué)觀念，實(shí)現(xiàn)高效課堂在傳統(tǒng)應(yīng)試教育觀念的影響下，教師的教育教學(xué)觀念難免會(huì)帶有難以轉(zhuǎn)變的固化色彩，尤其是對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的高中教師來說。而且，農(nóng)村教師的文化素養(yǎng)相對(duì)較低、專業(yè)技能相對(duì)薄弱，與發(fā)達(dá)地區(qū)的教師相比往往有一定的差距。因此，要想在農(nóng)村高中英語(yǔ)課堂教學(xué)中實(shí)現(xiàn)高效課堂，體現(xiàn)教學(xué)的有效性，教師應(yīng)該更新自身的教育教學(xué)觀念，以讓學(xué)生真正學(xué)會(huì)英語(yǔ)、能靈活地運(yùn)用到實(shí)際情形下為主要的教學(xué)目的，在教學(xué)過程中不要讓學(xué)生產(chǎn)生厭惡反感的情緒，要讓他們?cè)谟⒄Z(yǔ)學(xué)習(xí)中體會(huì)到快樂，為后續(xù)學(xué)習(xí)奠定良好的心理基礎(chǔ)。二、巧妙創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，提升課堂教學(xué)效果相對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)的高中學(xué)校來說，農(nóng)村學(xué)校的設(shè)施、條件難免相對(duì)落后，師資力量也沒有那么強(qiáng)大，這就使高中的英語(yǔ)教學(xué)處于一種困難境界。英語(yǔ)跟母語(yǔ)學(xué)習(xí)相似，同樣需要一定的語(yǔ)言環(huán)境，假若沒有良好的語(yǔ)言環(huán)境，學(xué)生的語(yǔ)言學(xué)習(xí)效果或多或少地會(huì)降低質(zhì)量，沒有城市地區(qū)學(xué)校學(xué)生那么好。在這種情形下，農(nóng)村地區(qū)的高中教師就應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的條件為學(xué)生營(yíng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境。例如，以開展類似于英語(yǔ)劇表演、開設(shè)英語(yǔ)角等富有趣味性的活動(dòng)營(yíng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境，在高中這一特殊階段，讓學(xué)生在有趣的活動(dòng)中適當(dāng)放松自己，在激發(fā)英語(yǔ)學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)也能學(xué)到一些有用的英語(yǔ)知識(shí)，也能在一定程度上培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。高中階段的英語(yǔ)學(xué)習(xí)難度提高了，學(xué)生學(xué)習(xí)起來難免會(huì)遇到困難，甚至還會(huì)因?yàn)楦呖籍a(chǎn)生厭倦、畏難情緒。根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)發(fā)展特點(diǎn)以及具體的教學(xué)內(nèi)容，教師必須在課堂上巧妙地創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，以此來調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，讓更多的學(xué)生主動(dòng)參與到課堂中來，體現(xiàn)英語(yǔ)課堂教學(xué)的有效性。例如，在進(jìn)行“Bodylanguage”這一單元的教學(xué)時(shí)，教師可以先在課堂上創(chuàng)設(shè)一個(gè)與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的有趣教學(xué)情境，先激發(fā)學(xué)生的興趣，讓他們把注意力集中到與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的情境中，之后再進(jìn)入主題，進(jìn)行講解以后，教師再開展一個(gè)與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的簡(jiǎn)單話題討論，師生間進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕?dòng)交流，教師引導(dǎo)學(xué)生說說自己的看法，這就能在很大程度上讓學(xué)生主動(dòng)參與到課堂中來，既能提高學(xué)生的表達(dá)能力，又能在相互交流中拉近師生間的距離，教學(xué)效率也會(huì)隨之提高。三、提升教師專業(yè)水平，讓課堂教學(xué)更加高效對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的教師來說，他們自身也缺乏一定的語(yǔ)言環(huán)境，隨著時(shí)間的推移，英語(yǔ)口語(yǔ)難免會(huì)受到方言的影響，以至于不那么純正，學(xué)生也或多或少會(huì)受到影響。除此之外，農(nóng)村地區(qū)教師的專業(yè)素養(yǎng)相對(duì)不夠全面，教育教學(xué)觀念和教學(xué)方法上也或多或少存在一些問題。在這種情形下，教師就應(yīng)該先從自身方面著手，利用業(yè)余時(shí)間多學(xué)習(xí)，更新自身的教育觀念，學(xué)習(xí)新型的教學(xué)方法，并在教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用這些新方法，慢慢改變僵化的教學(xué)模式，讓學(xué)生體會(huì)到學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。四、利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)資源和多媒體教學(xué)，提升課堂利用效率通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以快速、輕松了解國(guó)內(nèi)國(guó)際形勢(shì)和社會(huì)熱點(diǎn)、豐富課堂內(nèi)容，特別是農(nóng)村教師要認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)資源在高中英語(yǔ)課堂中的重要性。例如：在學(xué)習(xí)《Earthquakes》這篇文章的時(shí)候，可以給學(xué)生看“汶川地震”的視頻，有利于緩解學(xué)生緊張的學(xué)習(xí)壓力，有利于集中學(xué)生的注意力，有利于豐富課堂內(nèi)容。另外，目前英語(yǔ)高考試卷內(nèi)容體現(xiàn)時(shí)代的特點(diǎn)，不管是聽力、（下轉(zhuǎn)第134頁(yè)）（上接第130頁(yè)）閱讀理解還是作文都會(huì)與社會(huì)熱點(diǎn)相關(guān)聯(lián)，由于學(xué)生當(dāng)前的主要任務(wù)是學(xué)習(xí)，而社會(huì)熱點(diǎn)發(fā)生在世界各地，學(xué)生不可能親身經(jīng)歷每一件事情，因此就需要教師通過多媒體展現(xiàn)給學(xué)生。五、鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高課堂教學(xué)效率傳統(tǒng)的課堂強(qiáng)調(diào)教師主導(dǎo)課堂，學(xué)生的主要任務(wù)就是做好課堂筆記，這樣的教學(xué)模式不能結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)效果也是可想而知。為了改變這一現(xiàn)狀，教師要設(shè)置小組合作討論的環(huán)節(jié)，讓學(xué)生自主參與知識(shí)點(diǎn)的討論，這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。例如：在學(xué)習(xí)從句的時(shí)候，教師可以讓學(xué)生通過小組討論“賓語(yǔ)從句”、“定語(yǔ)從句”、“狀語(yǔ)從句”的區(qū)別，學(xué)生經(jīng)過討論得出的答案才能讓自己印象深刻，同時(shí)也可以增進(jìn)學(xué)生之間的友誼。另外，教師在學(xué)生討論的過程中，要注重巡視防止學(xué)生利用這個(gè)環(huán)節(jié)討論一些無(wú)關(guān)緊要的事情，幫助學(xué)生解決討論中遇到的問題，同時(shí)關(guān)注各個(gè)小組的討論進(jìn)度來決定小組討論環(huán)節(jié)的結(jié)束時(shí)間，這有這樣才能達(dá)到小組討論的真正意義。總而言之，隨著新課程改革的不斷深入，學(xué)校開始轉(zhuǎn)變教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法，教師的教育理念發(fā)生了變化，致力于科學(xué)合理地設(shè)計(jì)課堂教學(xué)，以提高課堂教學(xué)的有效性，讓學(xué)生真正地學(xué)會(huì)知識(shí)，學(xué)生的主體性也得到了體現(xiàn)，為培養(yǎng)當(dāng)前社會(huì)所需要的人才作出了重大的貢獻(xiàn)。然而，農(nóng)村地區(qū)的教育教學(xué)卻由于各種因素仍相對(duì)落后，尤其對(duì)于高中階段的教學(xué)來說，教師更是難以擺脫傳統(tǒng)應(yīng)試教育的觀念，以至于課堂教學(xué)的有效性得不到體現(xiàn)。因此，教師要想提高農(nóng)村高中英語(yǔ)教學(xué)的有效性，首先應(yīng)該更新自身的教育觀念，其次要認(rèn)真解讀新課程理念，科學(xué)合理地設(shè)計(jì)教學(xué)，以最大限度地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣，消除畏難情緒，讓他們體會(huì)到英語(yǔ)學(xué)習(xí)的樂趣，主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)，最終實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展的教育目標(biāo)?！編啄陙恚捎诙喾N因素的綜合作用，導(dǎo)致農(nóng)村小學(xué)的生源質(zhì)量越來越差，而數(shù)學(xué)學(xué)科的表現(xiàn)尤為明顯，因此要提高農(nóng)村小學(xué)的數(shù)學(xué)教育是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。下面就自己在工作小的實(shí)踐和認(rèn)識(shí)提出幾點(diǎn)關(guān)于農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教育的思考。一、激發(fā)興趣并強(qiáng)調(diào)責(zé)任興趣與責(zé)任是每一個(gè)人學(xué)習(xí)的最大內(nèi)驅(qū)力。所以我們要設(shè)法讓學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)有興趣，這并不是簡(jiǎn)單的講幾個(gè)數(shù)學(xué)故事，或舉幾個(gè)和生活有關(guān)的東西就能讓學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)有興趣，而是要學(xué)生真正的弄懂?dāng)?shù)學(xué)。首先應(yīng)幫助學(xué)生克服畏懼?jǐn)?shù)學(xué)的心理，向他們灌輸數(shù)學(xué)并不是想象的那么難，然后在練習(xí)和作業(yè)上，以學(xué)生的能力所能達(dá)到的要求讓他們?nèi)プ?，提高他們的積極性。二、注重概念的理解與強(qiáng)化1、建立適合農(nóng)村學(xué)生的數(shù)學(xué)情境。同時(shí)數(shù)學(xué)情境要注意和數(shù)學(xué)概念的外延及內(nèi)涵相聯(lián)系。比如講集合的交集概念，使學(xué)生對(duì)交集的各種情況都有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，為全面理解交集的意義打下了思維的基礎(chǔ)，并提供了知識(shí)“固著點(diǎn)”。2、在概念的數(shù)學(xué)化過程小，要注意對(duì)概念的細(xì)化。數(shù)學(xué)概念是很抽象和精煉的語(yǔ)言，學(xué)生掌握的難點(diǎn)是語(yǔ)言的理解，忽視的是條件的約束。在示錯(cuò)練習(xí)中，針對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)概念小易忽視易錯(cuò)誤的地方進(jìn)行設(shè)置，讓學(xué)生辨析概念條件與結(jié)論之間的關(guān)系，通過糾錯(cuò)，使學(xué)生真正理解概念的含義。三、抓好典型例題典型例題往往是這一章節(jié)中最具有代表性的問題，可能包含這一章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)，思想方法，解題方法，并且具有較好的訓(xùn)練思維和各種能力的作用。1、幫助學(xué)生讀懂題目。教會(huì)學(xué)生找“題眼”，分清主次位置。2、幫助學(xué)生分析題目。引導(dǎo)學(xué)生如何去觀察，去分析題目中有怎么樣的特征，引導(dǎo)學(xué)生怎樣去挖掘題目中的隱含條件，這些條件在解題中有什么樣的作用，從這些聯(lián)系中如何找出解決問題的關(guān)鍵“橋梁”，引導(dǎo)學(xué)生采用什么思想或方法去解決問題。3、教會(huì)學(xué)生如何解題。基本的思路出來后，首先要學(xué)生明確解題步驟，知道先寫什么后寫什么。4、幫助學(xué)生對(duì)例題進(jìn)行反思。對(duì)例題的反思對(duì)于數(shù)學(xué)的思想，方法，能力的培養(yǎng)形成和提高有著十分重要的意義。（1）反思本題的解題思想，并總結(jié)推廣到一般的情形。讓學(xué)生反思例題的基本特征，這一特征的解題思想是什么？（2）反思本題的關(guān)鍵點(diǎn)。一道題有一個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，當(dāng)然司能因人而異。通過反思，發(fā)現(xiàn)各人在解題中有哪些問題，這些問題是知識(shí)性的，還是能力性的，如何在這些地方進(jìn)行加強(qiáng)。（3）反思本題的易錯(cuò)點(diǎn)。要讓學(xué)生反思解題中容易出現(xiàn)的哪些錯(cuò)誤，為什么會(huì)出錯(cuò)？在以后的解題中將如何避免。（4）反思解題中的方法與步驟。很多典型的例題的方法不止一種。雖然現(xiàn)在有人提出一題多解，有時(shí)候并沒有讓學(xué)生掌握某一種方法對(duì)解決同一類更有作用。反思不同的解法，可以促進(jìn)學(xué)生從不同角度去思考問題，促使他們的思維南單向性向發(fā)散性轉(zhuǎn)變，并使他們?cè)谝院蟮慕忸}中，能從不同角度去思考問題并解決問題。對(duì)于解題步驟，仍然是我們要注意反思的對(duì)象，這有利于培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成一種良好的解題習(xí)慣，促進(jìn)他們把解題過程有條理又嚴(yán)密的表達(dá)出來，這也是數(shù)學(xué)素質(zhì)的體現(xiàn)。（5）對(duì)于典型例題進(jìn)行變化和研究。通過對(duì)例題的分析解題和反思，學(xué)生已經(jīng)對(duì)例題的條件結(jié)論及相關(guān)的聯(lián)系十分清楚，因此，對(duì)例題的變化省去了學(xué)生審題時(shí)問，這便于學(xué)生的思維和能力達(dá)到進(jìn)一步的深化。變化包括淺層次和深層次：淺層次的變化可以使簡(jiǎn)單的數(shù)量變化，背景的變化，很少涉及關(guān)系式的變化。深層次的變化可以是條件的變化，是條件變得更加隱蔽，變化結(jié)論，使問題在原來的基礎(chǔ)上擴(kuò)寬，而結(jié)構(gòu)關(guān)系就更加復(fù)雜，變化的深淺要依據(jù)學(xué)生的能力和訓(xùn)練的要求，目的是讓學(xué)生不僅僅掌握這一個(gè)問題，而且掌握這一類的問題，并升華其思想和思維。四、注重基礎(chǔ)的教學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與基礎(chǔ)能力仍然是農(nóng)村小學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)之一。在教學(xué)過程中，要注意循序漸進(jìn)，也要注意能力的滲透與培養(yǎng)，注意興趣的培養(yǎng)，使學(xué)生在進(jìn)行“兩基，訓(xùn)練的同時(shí)，也得到其他方面的提高。五、恰當(dāng)?shù)匕才藕镁毩?xí)練習(xí)的安排主要是對(duì)重點(diǎn)知識(shí)型練習(xí)，具有普遍運(yùn)用的思維方法型練習(xí)，易多難少，讓學(xué)生樹立信心，并為綜合練習(xí)打下基礎(chǔ)。針對(duì)農(nóng)村小學(xué)的數(shù)學(xué)現(xiàn)狀，我們既要重視基礎(chǔ)，也不能放棄對(duì)能力的要求，要切實(shí)提高農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，我個(gè)人認(rèn)為，從教師本身上說，要注重自身的素質(zhì)的發(fā)展；從教學(xué)方法上說，一要打好“殲滅戰(zhàn)”，使學(xué)生真正掌握好每一個(gè)數(shù)學(xué)概念，有了基礎(chǔ)，就容易提高，在考試中就能拿分。二要打好“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，要讓學(xué)生掌握好各個(gè)章節(jié)的重要思想方法和手段，就必須對(duì)這些章節(jié)中的題目典型例題進(jìn)行深人的研究，使學(xué)生通過一題或幾題的學(xué)習(xí)，就基本上掌握這些章節(jié)中的題目的基本解題方法和技巧。最后通過有效的練習(xí)與反饋，促使學(xué)生能夠不斷地進(jìn)步。36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得1腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科張伯科2014.12.12腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科2腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件3腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件4腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件5腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件6

蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質(zhì)損害程度的不祥生物學(xué)標(biāo)志，也是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的重要因素。尿中丟失大量蛋白，可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增多；循環(huán)中運(yùn)輸激素、金屬離子和維生素至靶組織和器官的載體蛋白減少，引起靶組織和器官所需激素、金屬離子和維生素不足而功能障礙；1.大量蛋白尿的后果蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質(zhì)損害程度的不祥生物學(xué)71.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質(zhì)合成增多而引起高凝狀態(tài)及血栓形成傾向；低白蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓下降而導(dǎo)致毛細(xì)血管靜脈端組織滲出液回吸收減少，形成組織水腫；非選擇性蛋白尿超過近端腎小管細(xì)胞通過胞飲作用重吸收濾過蛋白的能力，而激活宿主體內(nèi)炎癥和細(xì)胞因子反應(yīng)，最終導(dǎo)致腎臟纖維化、疤痕形成和慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展。1.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質(zhì)合成81.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc1.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc92.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素腎小球性蛋白尿基線蛋白尿與GFR下降之間關(guān)系腎臟病飲食調(diào)整研究（MDKD）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜1.01～3＞3.0GFR下降速率（ml/分）/年1.7±0.34.9±0.58.3±0.72.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素腎小球性蛋白尿基102.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素雷米普利對(duì)腎臟病療效研究（REIN）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜2.02～33～4.5＞4.5GFR下降速率（ml/分）/年2.5±0.044.6±0.16.5±0.19.5±0.22.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素雷米普利對(duì)腎臟病113.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對(duì)腎小管的直接毒性作用。足細(xì)胞蛋白負(fù)荷過重致足細(xì)胞損害并釋放TGF-β，引起系膜細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞。近端小管上皮細(xì)胞暴露于血漿蛋白（如IgG、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等）后釋放促纖維化和促炎癥因子，如ET-1，骨調(diào)素等。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對(duì)123.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負(fù)荷過重可誘導(dǎo)膜錨固型斷裂因子合成，促進(jìn)單個(gè)核細(xì)胞粘附。選擇性蛋白尿?yàn)V過的白蛋白經(jīng)近端小管上皮細(xì)胞水解后為樹突狀細(xì)胞提供生成抗原肽的底物。非選擇性蛋白尿含有補(bǔ)體因子、生長(zhǎng)因子和其它腎毒性成分。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負(fù)134、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進(jìn)展臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進(jìn)展。與傳統(tǒng)降壓療法比較ACEI療法可顯著減少蛋白尿，減少進(jìn)展至終末期腎臟病的程度可達(dá)50%。在糖尿病腎病ACEI亦有類似作用。4、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進(jìn)展臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)減少蛋白尿可延緩145、蛋白尿是心血管疾病危險(xiǎn)因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率。蛋白尿被認(rèn)為是左室心肌病和中風(fēng)危險(xiǎn)增高的原因之一。蛋白尿與周圍血管動(dòng)脈硬化事件風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。與對(duì)照劑比較，氯沙坦在減少蛋白尿50%的同時(shí)心血管事件和心衰風(fēng)險(xiǎn)分別減少18%和27%。5、蛋白尿是心血管疾病危險(xiǎn)因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患15前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:

腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值前言161.尿蛋白檢測(cè)方法比較24小時(shí)尿尿液檢測(cè)隨機(jī)即時(shí)尿液檢測(cè)便利性√評(píng)估尿蛋白量的準(zhǔn)確性√評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入

鈉√

蛋白√

水分√

鉀√檢測(cè)尿肌酐變化√證明預(yù)測(cè)腎臟疾病進(jìn)展√費(fèi)用多數(shù)檢測(cè)單位費(fèi)用接近1.尿蛋白檢測(cè)方法比較24小時(shí)尿尿液檢測(cè)隨機(jī)即時(shí)尿液檢測(cè)便172.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析判斷定時(shí)尿液收集的準(zhǔn)確性。計(jì)算尿?qū)崪y(cè)肌酐/預(yù)期肌酐（MC/EC）比值。尿液預(yù)期肌酐計(jì)算公式：

EC=[（140-年齡）×瘦體重（kg）]×0.2

注：女性檢測(cè)結(jié)果×0.85。

尿蛋白/肌酐比值（P/C）2.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析判斷定時(shí)尿液收集的準(zhǔn)182.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析尿MC/EC比率0.9～1.1

24小時(shí)尿標(biāo)本采集準(zhǔn)確，。該P(yáng)/C值能夠準(zhǔn)確判斷尿蛋白排泄率。

24小時(shí)尿鈉、尿尿素氮等含量是準(zhǔn)確的。尿MC/EC比率0.75～1.25

尿液收集量欠準(zhǔn)確，但P/C值較隨機(jī)即時(shí)尿樣準(zhǔn)確。尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25

尿液收集欠準(zhǔn)確。2.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析尿MC/EC比率193.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者知曉尿液標(biāo)本收集不準(zhǔn)確。

尿P/C值不能準(zhǔn)確判斷尿蛋白排出量，但因來自多次排尿，其P/C優(yōu)于隨機(jī)即時(shí)尿P/C值，不能由此標(biāo)本推斷尿蛋白和尿鈉、尿素氮等成分含量。

建議重新留取24小時(shí)尿標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者203.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認(rèn)尿標(biāo)本收集無(wú)誤，尿MC/EC比率＜0.75，見于：

與此前比較血肌酐水平穩(wěn)定，可能是尿液收集不足，或GFR與肌酐生成成比例降低（肉類攝食少、肌肉消耗、截肢等）。

與此前比較血肌酐水平下降，可能是肌酐生成減少（見前）。

若肌酐生成減少，與此前尿P/C值比較，當(dāng)前尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者213.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認(rèn)尿標(biāo)本收集無(wú)誤，尿MC/EC比率＞1.25，見于：

與此前比較血清肌酐水平穩(wěn)定，可能是尿液收集過多，或是GFR與肌酐生成成比例增加（進(jìn)食肉類飲食多、肌肉量增多、補(bǔ)充肌酐酸、非諾貝特治療）。與此前比較血清肌酐水平增高，見于肌酐生成增多。若肌酐生成增多，與此前尿P/C值比較，當(dāng)前24小時(shí)尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者22前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:

腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值前言23抗蛋白尿療法蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用合理有效的干預(yù)治療措施，最大限度減少尿蛋白排出量，有利于減少因大量蛋白尿?qū)е碌母鞣N不良后果及延緩腎臟疾病進(jìn)展。根據(jù)目前實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，將抗蛋白尿療法的推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦（一級(jí)）、一般推薦（二級(jí)）和慎重選擇（三級(jí)）?？沟鞍啄虔煼ǖ鞍啄蚴悄I臟疾病持續(xù)進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用合理有241.控制血壓推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：若患者能耐受，坐位收縮壓降到≤120mmHg或更低。蛋白尿愈嚴(yán)重，減少尿蛋白獲益愈大。1.控制血壓推薦強(qiáng)度：一級(jí)252.ACEI療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：即使血壓正常時(shí)也可應(yīng)用ACEI，因已證實(shí)具有心臟保護(hù)作用而作為首選治療。若耐受良好可應(yīng)用最大劑量。目標(biāo)為尿蛋白＜0.5g/天。2.ACEI療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)263.ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：已證實(shí)具有抗蛋白尿和腎臟保護(hù)作用。ACEI類不能耐受時(shí)首選ARB，耐受良好時(shí)推薦使用最大量。目標(biāo)為尿蛋白＜0.5g/天。3.ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)274.聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：ACEI用到最大量時(shí)加用ARB，可進(jìn)一步減少尿蛋白，但不會(huì)進(jìn)一步降低血壓。4.聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)285.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：二氫吡咯類鈣通道阻滯劑降壓效果很好，但無(wú)減少尿蛋白作用并可促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展。除非控制血壓需要，否則盡量避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑。ARB可減輕二氫吡咯類鈣通道阻滯劑的這些作用。5.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強(qiáng)度：一級(jí)296.β-受體阻滯劑療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：與二氫吡咯類鈣通道阻滯劑相比較β-受體阻滯劑療法具有抗蛋白尿作用。6.β-受體阻滯劑療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)307.控制蛋白攝入推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：目標(biāo)為蛋白攝入量0.7g～0.8g/kg/天。對(duì)蛋白尿的作用與低目標(biāo)血壓相同。大豆蛋白優(yōu)于其它來源蛋白。7.控制蛋白攝入推薦強(qiáng)度：一級(jí)318.限制NaCl攝入推薦強(qiáng)度：2級(jí)，控制血壓為1級(jí)目標(biāo)與說明：

目標(biāo)為80～120mmol/天（約為2～3克鈉），以使ACEI、ARB或NOH-CCB療法降尿蛋白作用最適化。低鹽攝入控制血壓可進(jìn)一步減少尿蛋白。8.限制NaCl攝入推薦強(qiáng)度：2級(jí)，控制血壓為1級(jí)329.控制液體攝入

推薦強(qiáng)度：二級(jí)目標(biāo)與說明：

除非因特殊原因需要更多液體攝入，目標(biāo)為尿量＜2.0L/天。在MDRD研究中尿量每增加1%與尿蛋白/肌酐比增加1%相關(guān)。此外尿量＞2.0L/天亦與GFR快速下降相關(guān)。

9.控制液體攝入推薦強(qiáng)度：二級(jí)3310.NDH-CCB療法

推薦強(qiáng)度：二級(jí)目標(biāo)與說明：非二氫吡咯類鈣通道阻滯劑（NDH-CCB）具有降尿蛋白作用。根據(jù)現(xiàn)有觀察性研究NDH-CCB療法亦有腎臟保護(hù)作用。10.NDH-CCB療法推薦強(qiáng)度：二級(jí)3411.控制血脂推薦強(qiáng)度：2級(jí)，心血管獲益為1級(jí)目標(biāo)與說明：已有可靠證據(jù)證明他汀類藥物具有減少尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。

11.控制血脂推薦強(qiáng)度：2級(jí)，心血管獲益為1級(jí)3512.戒煙推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：人類吸煙可增加尿蛋白/白蛋白尿，并與腎臟疾病快速進(jìn)展相關(guān)。在實(shí)驗(yàn)性腎臟疾病大鼠煙凝結(jié)物惡化蛋白尿和上球硬化。

12.戒煙推薦強(qiáng)度：2級(jí)3613.醛固酮拮抗劑療法推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：在人和動(dòng)物模型螺內(nèi)酯具有不依賴血壓控制的抗蛋白尿作用

。13.醛固酮拮抗劑療法推薦強(qiáng)度：2級(jí)3714.經(jīng)絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：與相同年齡男性相比絕經(jīng)期前女性腎臟疾病進(jìn)展緩慢，提示雌性激素可能具有腎臟保護(hù)作用。但在經(jīng)絕期后女性雌性激素可誘發(fā)微量白蛋白尿并有其它不良作用。

14.經(jīng)絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法3815.可行時(shí)取仰臥位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)推薦強(qiáng)度：2級(jí)

目標(biāo)與說明：仰臥位時(shí)腎病水平蛋白尿可減少50%。劇烈運(yùn)動(dòng)可顯著增加蛋白尿。

15.可行時(shí)取仰臥位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)推薦強(qiáng)度：2級(jí)3916.減肥推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：肥胖引起腎小球肥大和蛋白尿。減肥可減少蛋白尿。

16.減肥推薦強(qiáng)度：2級(jí)4017.降低升高的同型半胱氨酸推薦強(qiáng)度：3級(jí)

目標(biāo)與說明：高同型半胱氨酸尿與微量白蛋白尿和心血管危險(xiǎn)增加相關(guān)。葉酸、VitB6、VitB12可降低同型半胱氨酸水平。

17.降低升高的同型半胱氨酸推薦強(qiáng)度：3級(jí)4118.抗氧化劑療法推薦強(qiáng)度：3級(jí)目標(biāo)與說明：在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和糖尿病患者幾種抗氧化劑療法可減少蛋白尿。

18.抗氧化劑療法推薦強(qiáng)度：3級(jí)4219.碳酸氫鈉療法糾正代謝性酸中毒推薦強(qiáng)度：3級(jí)目標(biāo)與說明：碳酸氫鈉療法不能減少蛋白尿，但可阻斷腎小管內(nèi)補(bǔ)體活化，因而可阻斷蛋白尿引起的腎小管損傷。糾正代謝性酸中毒亦可降低蛋白分解代謝，總體上有益。

19.碳酸氫鈉療法糾正代謝性酸中毒推薦強(qiáng)度：3級(jí)4320.在嚴(yán)重的難以治療的腎病綜合征右采用NSAID療法推薦強(qiáng)度：3級(jí)目標(biāo)與說明：NSAID（包括COX和非特異性COX抑制劑）具有抗蛋白尿作用，但也有腎毒性。因此應(yīng)保留NSAID用于治療嚴(yán)重的難以治療的腎病綜合征，以減少蛋白尿并改善癥狀。20.在嚴(yán)重的難以治療的腎病綜合征右采用NSAID療法推薦強(qiáng)4421.基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的其它療法推薦強(qiáng)度：3級(jí)目標(biāo)與說明：

避免過量咖啡、鐵負(fù)荷過重。別嘌醇、已酮可可堿、霉酚酸酯療法等。

21.基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的其它療法推薦強(qiáng)度：3級(jí)45中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥是一個(gè)偉大的寶庫(kù)，在長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)的過程中形成了其獨(dú)特的理論體系和治療方法。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的最大亮點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛋白是人體的精微物質(zhì)，是各種機(jī)能的物質(zhì)基礎(chǔ)，由脾胃化生，由腎臟封藏。脾主升清，司運(yùn)化，腎主封藏，蛋白尿的產(chǎn)生主要與脾腎功能的失常(虛證)有關(guān)．而脾腎分別為人體后天與先天之本，與其他臟器有著極其密切的內(nèi)在聯(lián)系，此二臟功能虛弱，又兼之體內(nèi)精微外泄，必然會(huì)影響到他臟，尤其以肺、肝為突出。

中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥是一個(gè)偉大的寶庫(kù)，在長(zhǎng)期與疾病46蛋白尿中醫(yī)辨證要點(diǎn)

蛋白尿的辨證要點(diǎn)在于分清標(biāo)本虛實(shí)，以本虛為主，標(biāo)實(shí)為兼。臨床常見主證有：

①肺腎氣虛癥見易患感冒，腰脊酸痛，氣短懶言，動(dòng)則汗出，甚則喘促，尿少，舌淡苔白，脈象沉細(xì)。治療：以補(bǔ)肺益腎為法，用玉屏風(fēng)散加補(bǔ)腎固澀之品；

②中氣下陷癥見小腹墜脹，疲乏無(wú)力，動(dòng)則氣喘，大便稀溏，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱等。治療以補(bǔ)益中氣為法．用補(bǔ)中益氣湯加固澀之品；

蛋白尿中醫(yī)辨證要點(diǎn)蛋白尿的辨證要點(diǎn)在于分清標(biāo)本虛實(shí)，以47蛋白尿中醫(yī)辨證要點(diǎn)

③腎氣不固癥見腰膝酸軟，頭暈耳嗚．小便頻數(shù)，夜尿增多，遺精滑精．舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或沉弱。治療以補(bǔ)腎固精為法，方用五子衍宗丸合水陸二仙丹加減；

④肝腎陰虛癥見雙目干澀，頭暈耳嗚，夜間口干較甚，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌質(zhì)瘦干紅少苔，脈象沉細(xì)而弦。治療以滋養(yǎng)肝腎為法，方用一貫煎合二至丸加收澀固精之品;

⑤陰陽(yáng)兩虛陰虛則手足心熱，腰膝酸軟，小便短少，大便干結(jié)；陽(yáng)虛則神疲乏力，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏瀉；舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。治療用金匱腎氣丸以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，并加固腎澀精之品。蛋白尿中醫(yī)辨證要點(diǎn)③腎氣不固癥見腰膝酸軟48蛋白尿治療常用方藥

蛋白尿的中醫(yī)治療，除針對(duì)病機(jī)遣方調(diào)藥扶正固本外，尚需參量標(biāo)實(shí)證給予相應(yīng)處理。常見的兼證有：

①兼外感常見風(fēng)熱犯肺、風(fēng)寒襲肺、濕毒浸淫、氣虛感冒幾種外感兼證，可分別用銀翹散、荊防敗毒散、麻黃連翹赤小豆湯、玉屏風(fēng)散加減治療；蛋白尿治療常用方藥蛋白尿的中醫(yī)治療，除針對(duì)病機(jī)49蛋白尿治療常用方藥

②兼濕熱或濕濁以肝經(jīng)濕熱、濕熱下注、濕濁犯胃證為多見，分別治以甘露消毒丹、八正散、三仁湯加減；

③挾瘀血蛋白尿患者之瘀血可由氣虛、血虛、氣滯、濕阻而來。久病人絡(luò)，慢性腎臟疾病患者均不同程度地存在絡(luò)脈瘀阻，可用桃紅四物湯加減治療。

蛋白尿治療常用方藥②兼濕熱或濕濁以肝經(jīng)濕熱、濕熱下50前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:

腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值前言51

抗蛋白尿療法適用于任何慢性腎臟病患者，即使尿蛋白排出量不多，也有其特殊價(jià)值。少量蛋白尿患者通常GFR下降緩慢，但在隨訪過程尿蛋白進(jìn)行性增加，最終會(huì)出現(xiàn)尿蛋白更多，GFR下降更快。在尿蛋白定量為500mg/24h時(shí)即應(yīng)著手抗蛋白療法。此時(shí)往往低估被重吸收、降解的濾過蛋白。對(duì)目前尚無(wú)特異性治療方法的慢性腎小球病如動(dòng)脈硬化性腎病、糖尿病腎病等抗蛋白尿治療對(duì)延緩疾病進(jìn)展有重要意義。抗蛋白尿療法適用于任何慢性腎臟病患者，即使尿蛋52

對(duì)激素敏感性微小病變病，僅有鏡下血尿的遺傳性腎炎、薄基底膜病等進(jìn)展至終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)很小的腎臟疾病，不推薦強(qiáng)化腎臟保護(hù)療法，以求獲益/風(fēng)險(xiǎn)比最大化。對(duì)激素敏感性微小病變病，僅有鏡下血尿的遺傳性腎53前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:

腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值前言54抗蛋白尿多危險(xiǎn)因素干預(yù)的可行性任何一種抗蛋白尿干預(yù)措施，不會(huì)對(duì)每個(gè)病人都同樣有效。根據(jù)患者對(duì)所用抗蛋白尿療法的反應(yīng)和臨床具體情況，聯(lián)合應(yīng)用多危險(xiǎn)因素干預(yù)治療，對(duì)增強(qiáng)腎臟保護(hù)作用、延緩腎臟疾病進(jìn)展價(jià)值更大。在選擇抗蛋白尿治療措施時(shí)且忌脫離病人具體情況，一味加大某種措施強(qiáng)度，而帶來醫(yī)源性損害。抗蛋白尿多危險(xiǎn)因素干預(yù)的可行性任何一種抗蛋55腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件56謝謝大家謝謝大家5766、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?/p>

67、今天應(yīng)做的事沒有做，明天再早也是耽誤了?！崴固┞妪R

68、決定一個(gè)人的一生，以及整個(gè)命運(yùn)的，只是一瞬之間?！璧?/p>

69、懶人無(wú)法享受休息之樂?！伎?/p>

70、浪費(fèi)時(shí)間是一樁大罪過。——盧梭66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)。——德謨克利特5836、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒有沒有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭(zhēng)氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動(dòng)要行動(dòng)。38、勤奮，機(jī)會(huì)，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會(huì)是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無(wú)反顧。40、對(duì)時(shí)間的價(jià)值沒有沒有深切認(rèn)識(shí)的人，決不會(huì)堅(jiān)韌勤勉。腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科張伯科2014.12.12前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值英語(yǔ)作為一種實(shí)用性強(qiáng)的語(yǔ)言，在經(jīng)濟(jì)全球化的今天，得到越來越多的重視，以至于在學(xué)校教育教學(xué)中成為一門獨(dú)立學(xué)科。但是在傳統(tǒng)的應(yīng)試教育觀念的影響下，英語(yǔ)學(xué)習(xí)更多的還是為了應(yīng)付考試，經(jīng)過多年的學(xué)習(xí)，僅有極少數(shù)學(xué)生能在實(shí)際情況下加以應(yīng)用，這是當(dāng)前英語(yǔ)教學(xué)普遍存在的問題，對(duì)于農(nóng)村地區(qū)高中階段的英語(yǔ)教學(xué)來說更是如此。農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)方面的因素，缺乏一定的教學(xué)條件，沒有基礎(chǔ)的英語(yǔ)語(yǔ)言教學(xué)環(huán)境，教師的專業(yè)素養(yǎng)也相對(duì)偏低，在這種情形下，英語(yǔ)課堂教學(xué)的有效性往往難以得到體現(xiàn)。筆者認(rèn)為，要想提高農(nóng)村高中英語(yǔ)教學(xué)的有效性，可以從以下方面著手。一、更新教育教學(xué)觀念，實(shí)現(xiàn)高效課堂在傳統(tǒng)應(yīng)試教育觀念的影響下，教師的教育教學(xué)觀念難免會(huì)帶有難以轉(zhuǎn)變的固化色彩，尤其是對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的高中教師來說。而且，農(nóng)村教師的文化素養(yǎng)相對(duì)較低、專業(yè)技能相對(duì)薄弱，與發(fā)達(dá)地區(qū)的教師相比往往有一定的差距。因此，要想在農(nóng)村高中英語(yǔ)課堂教學(xué)中實(shí)現(xiàn)高效課堂，體現(xiàn)教學(xué)的有效性，教師應(yīng)該更新自身的教育教學(xué)觀念，以讓學(xué)生真正學(xué)會(huì)英語(yǔ)、能靈活地運(yùn)用到實(shí)際情形下為主要的教學(xué)目的，在教學(xué)過程中不要讓學(xué)生產(chǎn)生厭惡反感的情緒，要讓他們?cè)谟⒄Z(yǔ)學(xué)習(xí)中體會(huì)到快樂，為后續(xù)學(xué)習(xí)奠定良好的心理基礎(chǔ)。二、巧妙創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，提升課堂教學(xué)效果相對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)的高中學(xué)校來說，農(nóng)村學(xué)校的設(shè)施、條件難免相對(duì)落后，師資力量也沒有那么強(qiáng)大，這就使高中的英語(yǔ)教學(xué)處于一種困難境界。英語(yǔ)跟母語(yǔ)學(xué)習(xí)相似，同樣需要一定的語(yǔ)言環(huán)境，假若沒有良好的語(yǔ)言環(huán)境，學(xué)生的語(yǔ)言學(xué)習(xí)效果或多或少地會(huì)降低質(zhì)量，沒有城市地區(qū)學(xué)校學(xué)生那么好。在這種情形下，農(nóng)村地區(qū)的高中教師就應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的條件為學(xué)生營(yíng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境。例如，以開展類似于英語(yǔ)劇表演、開設(shè)英語(yǔ)角等富有趣味性的活動(dòng)營(yíng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境，在高中這一特殊階段，讓學(xué)生在有趣的活動(dòng)中適當(dāng)放松自己，在激發(fā)英語(yǔ)學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)也能學(xué)到一些有用的英語(yǔ)知識(shí)，也能在一定程度上培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。高中階段的英語(yǔ)學(xué)習(xí)難度提高了，學(xué)生學(xué)習(xí)起來難免會(huì)遇到困難，甚至還會(huì)因?yàn)楦呖籍a(chǎn)生厭倦、畏難情緒。根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)發(fā)展特點(diǎn)以及具體的教學(xué)內(nèi)容，教師必須在課堂上巧妙地創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，以此來調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，讓更多的學(xué)生主動(dòng)參與到課堂中來，體現(xiàn)英語(yǔ)課堂教學(xué)的有效性。例如，在進(jìn)行“Bodylanguage”這一單元的教學(xué)時(shí)，教師可以先在課堂上創(chuàng)設(shè)一個(gè)與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的有趣教學(xué)情境，先激發(fā)學(xué)生的興趣，讓他們把注意力集中到與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的情境中，之后再進(jìn)入主題，進(jìn)行講解以后，教師再開展一個(gè)與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的簡(jiǎn)單話題討論，師生間進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕?dòng)交流，教師引導(dǎo)學(xué)生說說自己的看法，這就能在很大程度上讓學(xué)生主動(dòng)參與到課堂中來，既能提高學(xué)生的表達(dá)能力，又能在相互交流中拉近師生間的距離，教學(xué)效率也會(huì)隨之提高。三、提升教師專業(yè)水平，讓課堂教學(xué)更加高效對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的教師來說，他們自身也缺乏一定的語(yǔ)言環(huán)境，隨著時(shí)間的推移，英語(yǔ)口語(yǔ)難免會(huì)受到方言的影響，以至于不那么純正，學(xué)生也或多或少會(huì)受到影響。除此之外，農(nóng)村地區(qū)教師的專業(yè)素養(yǎng)相對(duì)不夠全面，教育教學(xué)觀念和教學(xué)方法上也或多或少存在一些問題。在這種情形下，教師就應(yīng)該先從自身方面著手，利用業(yè)余時(shí)間多學(xué)習(xí)，更新自身的教育觀念，學(xué)習(xí)新型的教學(xué)方法，并在教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用這些新方法，慢慢改變僵化的教學(xué)模式，讓學(xué)生體會(huì)到學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。四、利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)資源和多媒體教學(xué)，提升課堂利用效率通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以快速、輕松了解國(guó)內(nèi)國(guó)際形勢(shì)和社會(huì)熱點(diǎn)、豐富課堂內(nèi)容，特別是農(nóng)村教師要認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)資源在高中英語(yǔ)課堂中的重要性。例如：在學(xué)習(xí)《Earthquakes》這篇文章的時(shí)候，可以給學(xué)生看“汶川地震”的視頻，有利于緩解學(xué)生緊張的學(xué)習(xí)壓力，有利于集中學(xué)生的注意力，有利于豐富課堂內(nèi)容。另外，目前英語(yǔ)高考試卷內(nèi)容體現(xiàn)時(shí)代的特點(diǎn)，不管是聽力、（下轉(zhuǎn)第134頁(yè)）（上接第130頁(yè)）閱讀理解還是作文都會(huì)與社會(huì)熱點(diǎn)相關(guān)聯(lián)，由于學(xué)生當(dāng)前的主要任務(wù)是學(xué)習(xí)，而社會(huì)熱點(diǎn)發(fā)生在世界各地，學(xué)生不可能親身經(jīng)歷每一件事情，因此就需要教師通過多媒體展現(xiàn)給學(xué)生。五、鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高課堂教學(xué)效率傳統(tǒng)的課堂強(qiáng)調(diào)教師主導(dǎo)課堂，學(xué)生的主要任務(wù)就是做好課堂筆記，這樣的教學(xué)模式不能結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)效果也是可想而知。為了改變這一現(xiàn)狀，教師要設(shè)置小組合作討論的環(huán)節(jié)，讓學(xué)生自主參與知識(shí)點(diǎn)的討論，這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。例如：在學(xué)習(xí)從句的時(shí)候，教師可以讓學(xué)生通過小組討論“賓語(yǔ)從句”、“定語(yǔ)從句”、“狀語(yǔ)從句”的區(qū)別，學(xué)生經(jīng)過討論得出的答案才能讓自己印象深刻，同時(shí)也可以增進(jìn)學(xué)生之間的友誼。另外，教師在學(xué)生討論的過程中，要注重巡視防止學(xué)生利用這個(gè)環(huán)節(jié)討論一些無(wú)關(guān)緊要的事情，幫助學(xué)生解決討論中遇到的問題，同時(shí)關(guān)注各個(gè)小組的討論進(jìn)度來決定小組討論環(huán)節(jié)的結(jié)束時(shí)間，這有這樣才能達(dá)到小組討論的真正意義。總而言之，隨著新課程改革的不斷深入，學(xué)校開始轉(zhuǎn)變教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法，教師的教育理念發(fā)生了變化，致力于科學(xué)合理地設(shè)計(jì)課堂教學(xué)，以提高課堂教學(xué)的有效性，讓學(xué)生真正地學(xué)會(huì)知識(shí)，學(xué)生的主體性也得到了體現(xiàn)，為培養(yǎng)當(dāng)前社會(huì)所需要的人才作出了重大的貢獻(xiàn)。然而，農(nóng)村地區(qū)的教育教學(xué)卻由于各種因素仍相對(duì)落后，尤其對(duì)于高中階段的教學(xué)來說，教師更是難以擺脫傳統(tǒng)應(yīng)試教育的觀念，以至于課堂教學(xué)的有效性得不到體現(xiàn)。因此，教師要想提高農(nóng)村高中英語(yǔ)教學(xué)的有效性，首先應(yīng)該更新自身的教育觀念，其次要認(rèn)真解讀新課程理念，科學(xué)合理地設(shè)計(jì)教學(xué)，以最大限度地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣，消除畏難情緒，讓他們體會(huì)到英語(yǔ)學(xué)習(xí)的樂趣，主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)，最終實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展的教育目標(biāo)。【幾年來，由于多種因素的綜合作用，導(dǎo)致農(nóng)村小學(xué)的生源質(zhì)量越來越差，而數(shù)學(xué)學(xué)科的表現(xiàn)尤為明顯，因此要提高農(nóng)村小學(xué)的數(shù)學(xué)教育是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。下面就自己在工作小的實(shí)踐和認(rèn)識(shí)提出幾點(diǎn)關(guān)于農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教育的思考。一、激發(fā)興趣并強(qiáng)調(diào)責(zé)任興趣與責(zé)任是每一個(gè)人學(xué)習(xí)的最大內(nèi)驅(qū)力。所以我們要設(shè)法讓學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)有興趣，這并不是簡(jiǎn)單的講幾個(gè)數(shù)學(xué)故事，或舉幾個(gè)和生活有關(guān)的東西就能讓學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)有興趣，而是要學(xué)生真正的弄懂?dāng)?shù)學(xué)。首先應(yīng)幫助學(xué)生克服畏懼?jǐn)?shù)學(xué)的心理，向他們灌輸數(shù)學(xué)并不是想象的那么難，然后在練習(xí)和作業(yè)上，以學(xué)生的能力所能達(dá)到的要求讓他們?nèi)プ?，提高他們的積極性。二、注重概念的理解與強(qiáng)化1、建立適合農(nóng)村學(xué)生的數(shù)學(xué)情境。同時(shí)數(shù)學(xué)情境要注意和數(shù)學(xué)概念的外延及內(nèi)涵相聯(lián)系。比如講集合的交集概念，使學(xué)生對(duì)交集的各種情況都有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，為全面理解交集的意義打下了思維的基礎(chǔ)，并提供了知識(shí)“固著點(diǎn)”。2、在概念的數(shù)學(xué)化過程小，要注意對(duì)概念的細(xì)化。數(shù)學(xué)概念是很抽象和精煉的語(yǔ)言，學(xué)生掌握的難點(diǎn)是語(yǔ)言的理解，忽視的是條件的約束。在示錯(cuò)練習(xí)中，針對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)概念小易忽視易錯(cuò)誤的地方進(jìn)行設(shè)置，讓學(xué)生辨析概念條件與結(jié)論之間的關(guān)系，通過糾錯(cuò)，使學(xué)生真正理解概念的含義。三、抓好典型例題典型例題往往是這一章節(jié)中最具有代表性的問題，可能包含這一章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)，思想方法，解題方法，并且具有較好的訓(xùn)練思維和各種能力的作用。1、幫助學(xué)生讀懂題目。教會(huì)學(xué)生找“題眼”，分清主次位置。2、幫助學(xué)生分析題目。引導(dǎo)學(xué)生如何去觀察，去分析題目中有怎么樣的特征，引導(dǎo)學(xué)生怎樣去挖掘題目中的隱含條件，這些條件在解題中有什么樣的作用，從這些聯(lián)系中如何找出解決問題的關(guān)鍵“橋梁”，引導(dǎo)學(xué)生采用什么思想或方法去解決問題。3、教會(huì)學(xué)生如何解題。基本的思路出來后，首先要學(xué)生明確解題步驟，知道先寫什么后寫什么。4、幫助學(xué)生對(duì)例題進(jìn)行反思。對(duì)例題的反思對(duì)于數(shù)學(xué)的思想，方法，能力的培養(yǎng)形成和提高有著十分重要的意義。（1）反思本題的解題思想，并總結(jié)推廣到一般的情形。讓學(xué)生反思例題的基本特征，這一特征的解題思想是什么？（2）反思本題的關(guān)鍵點(diǎn)。一道題有一個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，當(dāng)然司能因人而異。通過反思，發(fā)現(xiàn)各人在解題中有哪些問題，這些問題是知識(shí)性的，還是能力性的，如何在這些地方進(jìn)行加強(qiáng)。（3）反思本題的易錯(cuò)點(diǎn)。要讓學(xué)生反思解題中容易出現(xiàn)的哪些錯(cuò)誤，為什么會(huì)出錯(cuò)？在以后的解題中將如何避免。（4）反思解題中的方法與步驟。很多典型的例題的方法不止一種。雖然現(xiàn)在有人提出一題多解，有時(shí)候并沒有讓學(xué)生掌握某一種方法對(duì)解決同一類更有作用。反思不同的解法，可以促進(jìn)學(xué)生從不同角度去思考問題，促使他們的思維南單向性向發(fā)散性轉(zhuǎn)變，并使他們?cè)谝院蟮慕忸}中，能從不同角度去思考問題并解決問題。對(duì)于解題步驟，仍然是我們要注意反思的對(duì)象，這有利于培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成一種良好的解題習(xí)慣，促進(jìn)他們把解題過程有條理又嚴(yán)密的表達(dá)出來，這也是數(shù)學(xué)素質(zhì)的體現(xiàn)。（5）對(duì)于典型例題進(jìn)行變化和研究。通過對(duì)例題的分析解題和反思，學(xué)生已經(jīng)對(duì)例題的條件結(jié)論及相關(guān)的聯(lián)系十分清楚，因此，對(duì)例題的變化省去了學(xué)生審題時(shí)問，這便于學(xué)生的思維和能力達(dá)到進(jìn)一步的深化。變化包括淺層次和深層次：淺層次的變化可以使簡(jiǎn)單的數(shù)量變化，背景的變化，很少涉及關(guān)系式的變化。深層次的變化可以是條件的變化，是條件變得更加隱蔽，變化結(jié)論，使問題在原來的基礎(chǔ)上擴(kuò)寬，而結(jié)構(gòu)關(guān)系就更加復(fù)雜，變化的深淺要依據(jù)學(xué)生的能力和訓(xùn)練的要求，目的是讓學(xué)生不僅僅掌握這一個(gè)問題，而且掌握這一類的問題，并升華其思想和思維。四、注重基礎(chǔ)的教學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與基礎(chǔ)能力仍然是農(nóng)村小學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)之一。在教學(xué)過程中，要注意循序漸進(jìn)，也要注意能力的滲透與培養(yǎng)，注意興趣的培養(yǎng)，使學(xué)生在進(jìn)行“兩基，訓(xùn)練的同時(shí)，也得到其他方面的提高。五、恰當(dāng)?shù)匕才藕镁毩?xí)練習(xí)的安排主要是對(duì)重點(diǎn)知識(shí)型練習(xí)，具有普遍運(yùn)用的思維方法型練習(xí)，易多難少，讓學(xué)生樹立信心，并為綜合練習(xí)打下基礎(chǔ)。針對(duì)農(nóng)村小學(xué)的數(shù)學(xué)現(xiàn)狀，我們既要重視基礎(chǔ)，也不能放棄對(duì)能力的要求，要切實(shí)提高農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，我個(gè)人認(rèn)為，從教師本身上說，要注重自身的素質(zhì)的發(fā)展；從教學(xué)方法上說，一要打好“殲滅戰(zhàn)”，使學(xué)生真正掌握好每一個(gè)數(shù)學(xué)概念，有了基礎(chǔ)，就容易提高，在考試中就能拿分。二要打好“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，要讓學(xué)生掌握好各個(gè)章節(jié)的重要思想方法和手段，就必須對(duì)這些章節(jié)中的題目典型例題進(jìn)行深人的研究，使學(xué)生通過一題或幾題的學(xué)習(xí)，就基本上掌握這些章節(jié)中的題目的基本解題方法和技巧。最后通過有效的練習(xí)與反饋，促使學(xué)生能夠不斷地進(jìn)步。36、“不可能”這個(gè)字(法語(yǔ)是一個(gè)字)，只在愚人的字典中找得59腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科張伯科2014.12.12腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科60腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件61腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件62腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件63腎小球性蛋白尿治療策略(會(huì)議)課件64

蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質(zhì)損害程度的不祥生物學(xué)標(biāo)志，也是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的重要因素。尿中丟失大量蛋白，可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增多；循環(huán)中運(yùn)輸激素、金屬離子和維生素至靶組織和器官的載體蛋白減少，引起靶組織和器官所需激素、金屬離子和維生素不足而功能障礙；1.大量蛋白尿的后果蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質(zhì)損害程度的不祥生物學(xué)651.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質(zhì)合成增多而引起高凝狀態(tài)及血栓形成傾向；低白蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓下降而導(dǎo)致毛細(xì)血管靜脈端組織滲出液回吸收減少，形成組織水腫；非選擇性蛋白尿超過近端腎小管細(xì)胞通過胞飲作用重吸收濾過蛋白的能力，而激活宿主體內(nèi)炎癥和細(xì)胞因子反應(yīng)，最終導(dǎo)致腎臟纖維化、疤痕形成和慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展。1.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質(zhì)合成661.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc1.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc672.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素腎小球性蛋白尿基線蛋白尿與GFR下降之間關(guān)系腎臟病飲食調(diào)整研究（MDKD）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜1.01～3＞3.0GFR下降速率（ml/分）/年1.7±0.34.9±0.58.3±0.72.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素腎小球性蛋白尿基682.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素雷米普利對(duì)腎臟病療效研究（REIN）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜2.02～33～4.5＞4.5GFR下降速率（ml/分）/年2.5±0.044.6±0.16.5±0.19.5±0.22.蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素雷米普利對(duì)腎臟病693.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對(duì)腎小管的直接毒性作用。足細(xì)胞蛋白負(fù)荷過重致足細(xì)胞損害并釋放TGF-β，引起系膜細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞。近端小管上皮細(xì)胞暴露于血漿蛋白（如IgG、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等）后釋放促纖維化和促炎癥因子，如ET-1，骨調(diào)素等。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對(duì)703.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負(fù)荷過重可誘導(dǎo)膜錨固型斷裂因子合成，促進(jìn)單個(gè)核細(xì)胞粘附。選擇性蛋白尿?yàn)V過的白蛋白經(jīng)近端小管上皮細(xì)胞水解后為樹突狀細(xì)胞提供生成抗原肽的底物。非選擇性蛋白尿含有補(bǔ)體因子、生長(zhǎng)因子和其它腎毒性成分。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負(fù)714、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進(jìn)展臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進(jìn)展。與傳統(tǒng)降壓療法比較ACEI療法可顯著減少蛋白尿，減少進(jìn)展至終末期腎臟病的程度可達(dá)50%。在糖尿病腎病ACEI亦有類似作用。4、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進(jìn)展臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)減少蛋白尿可延緩725、蛋白尿是心血管疾病危險(xiǎn)因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和死亡率。蛋白尿被認(rèn)為是左室心肌病和中風(fēng)危險(xiǎn)增高的原因之一。蛋白尿與周圍血管動(dòng)脈硬化事件風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。與對(duì)照劑比較，氯沙坦在減少蛋白尿50%的同時(shí)心血管事件和心衰風(fēng)險(xiǎn)分別減少18%和27%。5、蛋白尿是心血管疾病危險(xiǎn)因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患73前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:

腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值前言741.尿蛋白檢測(cè)方法比較24小時(shí)尿尿液檢測(cè)隨機(jī)即時(shí)尿液檢測(cè)便利性√評(píng)估尿蛋白量的準(zhǔn)確性√評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入

鈉√

蛋白√

水分√

鉀√檢測(cè)尿肌酐變化√證明預(yù)測(cè)腎臟疾病進(jìn)展√費(fèi)用多數(shù)檢測(cè)單位費(fèi)用接近1.尿蛋白檢測(cè)方法比較24小時(shí)尿尿液檢測(cè)隨機(jī)即時(shí)尿液檢測(cè)便752.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析判斷定時(shí)尿液收集的準(zhǔn)確性。計(jì)算尿?qū)崪y(cè)肌酐/預(yù)期肌酐（MC/EC）比值。尿液預(yù)期肌酐計(jì)算公式：

EC=[（140-年齡）×瘦體重（kg）]×0.2

注：女性檢測(cè)結(jié)果×0.85。

尿蛋白/肌酐比值（P/C）2.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析判斷定時(shí)尿液收集的準(zhǔn)762.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析尿MC/EC比率0.9～1.1

24小時(shí)尿標(biāo)本采集準(zhǔn)確，。該P(yáng)/C值能夠準(zhǔn)確判斷尿蛋白排泄率。

24小時(shí)尿鈉、尿尿素氮等含量是準(zhǔn)確的。尿MC/EC比率0.75～1.25

尿液收集量欠準(zhǔn)確，但P/C值較隨機(jī)即時(shí)尿樣準(zhǔn)確。尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25

尿液收集欠準(zhǔn)確。2.24尿蛋白及營(yíng)養(yǎng)排泄率檢測(cè)結(jié)果分析尿MC/EC比率773.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者知曉尿液標(biāo)本收集不準(zhǔn)確。

尿P/C值不能準(zhǔn)確判斷尿蛋白排出量，但因來自多次排尿，其P/C優(yōu)于隨機(jī)即時(shí)尿P/C值，不能由此標(biāo)本推斷尿蛋白和尿鈉、尿素氮等成分含量。

建議重新留取24小時(shí)尿標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者783.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認(rèn)尿標(biāo)本收集無(wú)誤，尿MC/EC比率＜0.75，見于：

與此前比較血肌酐水平穩(wěn)定，可能是尿液收集不足，或GFR與肌酐生成成比例降低（肉類攝食少、肌肉消耗、截肢等）。

與此前比較血肌酐水平下降，可能是肌酐生成減少（見前）。

若肌酐生成減少，與此前尿P/C值比較，當(dāng)前尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者793.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認(rèn)尿標(biāo)本收集無(wú)誤，尿MC/EC比率＞1.25，見于：

與此前比較血清肌酐水平穩(wěn)定，可能是尿液收集過多，或是GFR與肌酐生成成比例增加（進(jìn)食肉類飲食多、肌肉量增多、補(bǔ)充肌酐酸、非諾貝特治療）。與此前比較血清肌酐水平增高，見于肌酐生成增多。若肌酐生成增多，與此前尿P/C值比較，當(dāng)前24小時(shí)尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者80前言腎小球的基本結(jié)構(gòu)與功能:

腎小球基本結(jié)構(gòu)腎小球?yàn)V過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監(jiān)測(cè)抗蛋白尿方法評(píng)介抗蛋白尿療法的應(yīng)用指征腎小球性蛋白尿多因素干預(yù)治療的價(jià)值前言81抗蛋白尿療法蛋白尿是腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用合理有效的干預(yù)治療措施，最大限度減少尿蛋白排出量，有利于減少因大量蛋白尿?qū)е碌母鞣N不良后果及延緩腎臟疾病進(jìn)展。根據(jù)目前實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，將抗蛋白尿療法的推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦（一級(jí)）、一般推薦（二級(jí)）和慎重選擇（三級(jí)）?？沟鞍啄虔煼ǖ鞍啄蚴悄I臟疾病持續(xù)進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用合理有821.控制血壓推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：若患者能耐受，坐位收縮壓降到≤120mmHg或更低。蛋白尿愈嚴(yán)重，減少尿蛋白獲益愈大。1.控制血壓推薦強(qiáng)度：一級(jí)832.ACEI療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：即使血壓正常時(shí)也可應(yīng)用ACEI，因已證實(shí)具有心臟保護(hù)作用而作為首選治療。若耐受良好可應(yīng)用最大劑量。目標(biāo)為尿蛋白＜0.5g/天。2.ACEI療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)843.ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：已證實(shí)具有抗蛋白尿和腎臟保護(hù)作用。ACEI類不能耐受時(shí)首選ARB，耐受良好時(shí)推薦使用最大量。目標(biāo)為尿蛋白＜0.5g/天。3.ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)854.聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：ACEI用到最大量時(shí)加用ARB，可進(jìn)一步減少尿蛋白，但不會(huì)進(jìn)一步降低血壓。4.聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)865.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：二氫吡咯類鈣通道阻滯劑降壓效果很好，但無(wú)減少尿蛋白作用并可促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展。除非控制血壓需要，否則盡量避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑。ARB可減輕二氫吡咯類鈣通道阻滯劑的這些作用。5.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強(qiáng)度：一級(jí)876.β-受體阻滯劑療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：與二氫吡咯類鈣通道阻滯劑相比較β-受體阻滯劑療法具有抗蛋白尿作用。6.β-受體阻滯劑療法推薦強(qiáng)度：一級(jí)887.控制蛋白攝入推薦強(qiáng)度：一級(jí)目標(biāo)與說明：目標(biāo)為蛋白攝入量0.7g～0.8g/kg/天。對(duì)蛋白尿的作用與低目標(biāo)血壓相同。大豆蛋白優(yōu)于其它來源蛋白。7.控制蛋白攝入推薦強(qiáng)度：一級(jí)898.限制NaCl攝入推薦強(qiáng)度：2級(jí)，控制血壓為1級(jí)目標(biāo)與說明：

目標(biāo)為80～120mmol/天（約為2～3克鈉），以使ACEI、ARB或NOH-CCB療法降尿蛋白作用最適化。低鹽攝入控制血壓可進(jìn)一步減少尿蛋白。8.限制NaCl攝入推薦強(qiáng)度：2級(jí)，控制血壓為1級(jí)909.控制液體攝入

推薦強(qiáng)度：二級(jí)目標(biāo)與說明：

除非因特殊原因需要更多液體攝入，目標(biāo)為尿量＜2.0L/天。在MDRD研究中尿量每增加1%與尿蛋白/肌酐比增加1%相關(guān)。此外尿量＞2.0L/天亦與GFR快速下降相關(guān)。

9.控制液體攝入推薦強(qiáng)度：二級(jí)9110.NDH-CCB療法

推薦強(qiáng)度：二級(jí)目標(biāo)與說明：非二氫吡咯類鈣通道阻滯劑（NDH-CCB）具有降尿蛋白作用。根據(jù)現(xiàn)有觀察性研究NDH-CCB療法亦有腎臟保護(hù)作用。10.NDH-CCB療法推薦強(qiáng)度：二級(jí)9211.控制血脂推薦強(qiáng)度：2級(jí)，心血管獲益為1級(jí)目標(biāo)與說明：已有可靠證據(jù)證明他汀類藥物具有減少尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。

11.控制血脂推薦強(qiáng)度：2級(jí)，心血管獲益為1級(jí)9312.戒煙推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：人類吸煙可增加尿蛋白/白蛋白尿，并與腎臟疾病快速進(jìn)展相關(guān)。在實(shí)驗(yàn)性腎臟疾病大鼠煙凝結(jié)物惡化蛋白尿和上球硬化。

12.戒煙推薦強(qiáng)度：2級(jí)9413.醛固酮拮抗劑療法推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：在人和動(dòng)物模型螺內(nèi)酯具有不依賴血壓控制的抗蛋白尿作用

。13.醛固酮拮抗劑療法推薦強(qiáng)度：2級(jí)9514.經(jīng)絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：與相同年齡男性相比絕經(jīng)期前女性腎臟疾病進(jìn)展緩慢，提示雌性激素可能具有腎臟保護(hù)作用。但在經(jīng)絕期后女性雌性激素可誘發(fā)微量白蛋白尿并有其它不良作用。

14.經(jīng)絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法9615.可行時(shí)取仰臥位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)推薦強(qiáng)度：2級(jí)

目標(biāo)與說明：仰臥位時(shí)腎病水平蛋白尿可減少50%。劇烈運(yùn)動(dòng)可顯著增加蛋白尿。

15.可行時(shí)取仰臥位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)推薦強(qiáng)度：2級(jí)9716.減肥推薦強(qiáng)度：2級(jí)目標(biāo)與說明：肥胖引起腎小球肥大和蛋白尿。減肥可減少蛋白尿。

16.減肥推薦強(qiáng)度：2級(jí)9817.降低升高的同型半胱氨酸推薦強(qiáng)度：3級(jí)

目標(biāo)與說明：高同型半胱氨酸尿與微量白蛋白尿和心血管危險(xiǎn)增加相關(guān)。葉酸、VitB6、VitB12可降低同型半胱氨酸水平。

17.降低升高的同型半胱氨酸推薦強(qiáng)度：3級(jí)9918.抗氧化劑療法推薦強(qiáng)度：3級(jí)目標(biāo)與說明：在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和糖尿病患者幾種抗氧化劑療法可減少蛋白尿。

18.抗氧化劑療法推薦強(qiáng)度：3級(jí)