二甲醫(yī)院輸血評審評審要求-課件

合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審細則臨床輸血檢查內(nèi)容解析

合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級醫(yī)院1提綱一、二級醫(yī)院評審細則輸血內(nèi)容解析二、新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》提綱一、二級醫(yī)院評審細則輸血內(nèi)容解析2（一)檢查人員及時間

（二）檢查內(nèi)容（三）檢查方法（四）檢查專家共識二級醫(yī)院評審細則輸血內(nèi)容解析（一)檢查人員及時間

（二）檢查內(nèi)容二級醫(yī)院評審細則輸血3臨床輸血檢查人員及時間安排12檢查時間：臨床輸血一人檢查,

檢查時間為兩天檢查范圍：輸血科(血庫)、臨床各用血科室、手術室、麻醉科、醫(yī)務部、護理部等12檢查時間：臨床輸血一人檢查,檢查范圍：輸血科(血庫)、臨4臨床輸血檢查人員及時間安排第一天：先聽取匯報，匯報會結(jié)束后查輸血科(血庫)基本情況（人員配備、功能任務、硬件、軟件、服務及質(zhì)量管理等內(nèi)容）和醫(yī)務處對全院臨床用血管理情況。第二天上午：查臨床合理用血情況并抽查病歷。第二天下午：進行評分，撰寫檢查總結(jié)。第一天：先聽取匯報，匯報會結(jié)束后查輸血科第二天上午：查臨床合5檢查內(nèi)容第十八章輸血的管理與持續(xù)改進七大項18小項內(nèi)容涉及輸血科(血庫)臨床各用血科室手術室麻醉科醫(yī)務部護理部檢查內(nèi)容第十八章七大項內(nèi)容涉及輸血科6檢查方法檢查方法醫(yī)務部輸血科(血庫)臨床用血科室檢查方法檢查方法醫(yī)務部輸血科(血庫)臨床用血科室7檢查方法—醫(yī)務部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范1.輸血不良反應處理及處理預案2.應急用血預案3.臨床用血申請4.標本采集5.教育培訓制度6.臨床合理用血評價及公示7.臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度8.臨床輸血管理實施細則及考核辦法9.醫(yī)院輸血適應征的管理等制度文件檢查方法—醫(yī)務部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范8檢查方法—醫(yī)務部層面二、輸血相關知識培訓及用血權限1.臨床用血相關知識全員培訓記錄2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于

個人業(yè)績考核與用血權限的認定。檢查方法—醫(yī)務部層面9檢查方法—醫(yī)務部層面三、職能部門督查記錄1.輸血不良反應2.輸血感染疾病3.緊急用血預案4.輸血前檢查與核對5.血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測6.臨床輸血管理實施細則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等四、醫(yī)院用血趨勢分析報告檢查方法—醫(yī)務部層面三、職能部門督查記錄10檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科的滿意度調(diào)查您好：首先感謝貴科室對我科的信任和大力支持。為了更好的做好臨床用血的服務工，我們編印了此調(diào)查表，希望您能在百忙中填寫，以便于我們改進工作。謝謝您的合作！以下問題請在您認為合適的選項框內(nèi)打“√”1您科室在與輸血科聯(lián)系用血時的感覺——對我科工作人員接電話的服務態(tài)度、溝通能力等方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□2您科室對輸血科送血人員的服務是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□3您科室對輸血科提供血液的質(zhì)量是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□4您科室對輸血科提供血液的能力是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□5您科室對輸血科在處理臨床建議方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□6您科室對輸血科供血服務的意見和建議：7您科室認為輸血科需要在哪些方面加強工作：

填表科室（蓋章）：簽字：年月日檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科的滿意度調(diào)查您好：11檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科(血庫)的滿意度調(diào)查臨床滿意度調(diào)查(二級醫(yī)院標準至少每半年一次)輸血科(血庫)將問題的整改措施反饋給臨床1.保存相關資料2.監(jiān)督輸血科整改檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科(血庫)的滿意度調(diào)查12檢查方法—醫(yī)務部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談記錄檢查方法—醫(yī)務部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談記錄13檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關資料1.科室相關管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應處理及控制輸血感染規(guī)范2.應急用血預案3.用血申請、使用管理及血液出入庫管理4.輸血前檢驗與核對5.血液儲存及相容性檢測制度及相關記錄6.血液儲存質(zhì)量監(jiān)測與制度及相關記錄7.溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細菌學監(jiān)測記錄8.輸血感染疾病登記報告相關制度及記錄9.輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄10科室室內(nèi)質(zhì)控記錄及室間質(zhì)評記錄11.查征求臨床對輸血管理意見及改進實例12.現(xiàn)場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%。檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關資料14檢查方法—輸血科層面等級醫(yī)院評審資料準備檢查方法—輸血科層面等級醫(yī)院評審資料準備15檢查方法—輸血科層面4．18．5．2輸血前，對從血庫領出血液進行檢查核對。4．18．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4．18．5．5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。三個核心制度（重點）檢查方法—輸血科層面4．18．5．24．18．5．1416檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場查看：輸血科(血庫)建筑及流程、人員結(jié)構(gòu)、儀器設備、信息系統(tǒng)、培訓記錄及分區(qū)和消毒措施。三、現(xiàn)場詢問：隨機抽取2名工作人員詢問對國家輸血相關的法律法規(guī)醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關的制度、崗位職責技術規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場查看：17檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場抽查病歷5份病歷檢查內(nèi)容輸血前規(guī)定的相關檢查

輸血治療同意書輸血適應癥輸血治療病程記錄完成整性臨床用血科室用血評價記錄檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場抽查病歷5份病歷18檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關檢查4．18．7．1【Ｃ】準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

該規(guī)定執(zhí)行率100%。檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關檢查4．18．7．119檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人民醫(yī)院輸血治療知情同意書姓名：性別：（男/女）年齡：住院號：科別：輸血史：有/無孕產(chǎn)史：無/有（孕產(chǎn)）輸血目的：輸血成分：臨床診斷：輸血次數(shù)：□1次□2次□3次及以上輸血方式：自體輸血異體輸血自體輸血加異體輸血輸血前檢查：ALTU/L：HBsAg；Anti-HBs；

HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；

Anti-HCV；梅毒：；Anti-HIV1/2；檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人20檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應癥4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理?！綜】1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理。【B】符合“C”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應癥4.18.3.1【C21檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．7．2(三級醫(yī)院標準)【Ｃ】輸血治療病程記錄完整詳細。1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范：

（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導檢查和改進措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．22檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價（4.18.3.2）

臨床用血評價臨床科室對每月醫(yī)師合理用血評價輸血科每月對臨床合理用血評價醫(yī)務部每季度對醫(yī)師合理用血評價評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核1.科室質(zhì)量管理評定2.醫(yī)師用血權限的認定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價（4.23檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價合肥市第一人民醫(yī)院

科

年

月臨床醫(yī)師合理用血評價表患者姓名住院號輸血時間輸注血液

品種輸血量輸血前相關適應癥指標檢測輸血后相關指標評估（療效）輸血評價（合理性）臨床醫(yī)師

臨床科室主任意見年月日簽章醫(yī)務部

審核年月日簽章⑴⑵臨床醫(yī)師合理用血評價與個人業(yè)績考核相關文件規(guī)定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價合肥市24檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查醫(yī)務部、輸血科每月20號左右進行臨床病歷督查醫(yī)務部和相關院領導審核檢查結(jié)果內(nèi)網(wǎng)通報檢查結(jié)果并進行相應處罰1.臨床科室對存在的問題進整改2.每月10號前將整改措施交至醫(yī)務部及輸血科檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查醫(yī)務部、25檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務部對臨床輸血病歷檢查及處罰標準1輸血治療同意書執(zhí)行情況1.1無同意書扣5分1.2無患者或家屬簽字扣2分1.3檢測項目填寫不正確扣1分1.4無簽字時間扣1分1.5無醫(yī)師簽字扣1分1.6急診輸血檢測結(jié)果未回報，簽字時未注明扣1分

特別提示：

扣分情況將于醫(yī)師獎金掛鉤，

每扣1分按5元標準處罰，累計計算。檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務部對臨床輸血病歷檢查及處罰標準26檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測執(zhí)行情況2.1輸血前未檢測扣5分2.2檢測項目不全扣2分2.3已檢測，但報告單未入病歷扣1分3輸血治療相關病程記錄執(zhí)行情況3.1有輸血治療，但病程記錄（包括護理記錄）無輸血相關記載扣2分3.2有輸血治療，但病程記錄（包括護理記錄）不完整扣1分3.3手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄無出入量記錄扣2分3.4手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄不相符扣1分檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測執(zhí)行情況3輸血治療相關27檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況4.1無輸血指征或輸血指征掌握不合理扣2分4.2輸血前無輸血指征檢測或評估扣1分4.3輸血后無療效評價扣1分5輸血記錄單5.1病案輸血記錄單丟失扣2分6輸血不良反應6.1有輸血不良反應回報單，但病案中無相關記錄扣1分6.2病案中有相關記錄，但未填寫輸血不良反應回報單扣1分檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況28檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（一）患者老年女性，血常規(guī)檢查提示紅細胞1.54×1012/L，血紅蛋白39g/L，為重度貧血，具有輸注懸浮紅細胞的指征，輸入O型Rh（D）陽性懸浮紅細胞2u,于15點輸血結(jié)束，輸血過程中無皮膚過敏反應、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰疼、血尿、抽搐等不良反應，明日復查血常規(guī)了解輸血療效，患者病情較重，繼觀。

醫(yī)生：×××

×年×月×日×時×分輸血病程記錄檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程29檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（二）2019年6月11日病程記錄：輸注A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板2019年6月12日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板2019年6月14日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板××科室××病人

檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程30檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場詢問臨床醫(yī)護人員1.輸血相關的制度2.輸血適應癥3.輸血治療同意書4.輸血不良反應的識別標準、處理預案

及流程等制度及規(guī)范檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場詢問臨床醫(yī)護人員1.輸血相31檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握選取輸血病例詢問管床醫(yī)師輸血適應癥等相關知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格及有無資質(zhì)有無培訓及落實情況有無監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握32檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理選取當日輸血病例輸血申請單合理性評估輸血知情同意和告知情況申請者的資質(zhì)輸血科血液儲存檢測和發(fā)放臨床領取血液的過程臨床輸血的過程臨床醫(yī)師對輸血不良反應及輸血感染疾病的了解及預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理選取33檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實不良事件的處理情況詢問醫(yī)護人員對相關制度的知曉率追查職能部門的登記與上報記錄查職能部門的相關記錄查相關培訓記錄查職能部門的監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報不良事34專家共識：由于有些內(nèi)容把握需要所有評審專家具有同一個尺度，充

分體現(xiàn)持續(xù)改進的基本管理理念，提出以下基本評審要求。專家共識檢查材料時間段：2019.1至今；病歷時間段:檢查前一個月病歷。醫(yī)院層面檢查:臨床輸血專項或醫(yī)院質(zhì)量檢查中包括臨床輸血內(nèi)容臨床科室自查：臨床輸血專項自查或在科室自查中包括臨床輸血內(nèi)容專家共識：由于有些內(nèi)容把握需要所有評審專家具有同一個尺度，充35

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》

內(nèi)容解析新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》36

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號令）2019年3月19日衛(wèi)生部審議通過，2019年8月1起正式實施。衛(wèi)生部于2019年1月5日公布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》同時廢止。新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血37

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無章22條無罰責規(guī)范用血新版部長令六章41條法律責任安全、有效新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無章238

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人民共和國獻血法》《中華人民共和國侵權責任法》規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》技術規(guī)范《臨床輸血技術規(guī)范》標準《輸血相容性檢測技術標準》新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人39

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨樹立血液是人類稀缺資源臨床需安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進機制新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨建40

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委員會的工作職責（第二章第九條）（1）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術

規(guī)范和標準，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并

監(jiān)督實施；（2）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；

（3）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血

質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；

（4）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（5）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（6）承擔醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關臨床用血的其他任務。新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委41

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2.臨床用血管理的核心制度或?qū)嵤┘殑t（第二章第九條）內(nèi)容至少包括臨床用血原則、輸血指征、用血申請、知情告知、血液入庫、發(fā)血、取血、相容性檢測、配合性輸血、急救輸血、大量輸血、輸血記錄、輸血不良監(jiān)測、用血評估等相關管理要求或原則。新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2.臨床用血管理的42

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》234561溶血性輸血反應細菌污染輸血相關性傳染性疾病過度輸血超申請量用血產(chǎn)生嚴重后果輸血相關情況用血不良事件3.用血不良事件（第二章第九條）新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》234561溶血性43

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》3.臨床用血申請管理制度（第三章第二十條）臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血﹤800ml1.中級以上醫(yī)師申請2.上級醫(yī)師核準簽發(fā)同一患者一天申請備血800ml-1600ml同一患者一天申請備血﹥1600ml1.中級以上醫(yī)師申請2.上級醫(yī)師審核1.中級以上醫(yī)師申請科主任核準簽發(fā)科主任核準簽發(fā)醫(yī)務部批準注：急診不需要補辦手續(xù)新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》3.臨床用血申請管44

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》

1.申請備血量包括：全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿不包括：血小板2.備血量的計算1U全血：200ml1U紅細胞懸液：100ml1U新鮮冰凍血漿:100ml3.依據(jù)《全血及成分血質(zhì)量要求》GB18469-2019新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》1.申請備血量45

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》

1.輸血量的統(tǒng)計比較2.平均每次輸血數(shù)量3.輸血前的檢測比例4.輸血前檢測指標的平均值5.不同輸血指標的用血比例6.患者輸血百分比7.不同輸血量的患者比例8.紅細胞輸注不合理輸血的百分比9.FFP輸注不合理輸血的百分比10.血小板輸注不合理輸血的百分比11.血液發(fā)出的庫存天數(shù)的比例科室用血評價指標新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》1.輸血量的46

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》臨床輸血治療輸血治療方案有效輸注輸血治療決策輸血治療保護原則輸血指征控制輸血效果評價輸血時效+輸血最小量+遠期效果+近期療效血液是稀缺人類資源資源與療效資源與療效新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》臨床輸血治療輸血治47

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》動態(tài)預警機制狀態(tài)分級庫存積壓正常偏少緊缺嚴重短缺庫存預警線≥15天用血量10-14天用血量7-9天用血量4-6天用血量≤3天用血量懸浮紅細胞A型302515105B型302515105O型302515105AB型86421預警分級紫色預警紅色預警橙色預警黃色預警黑色預警新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》動態(tài)預警機制狀態(tài)分48

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》組建醫(yī)院無償獻血應急志愿者隊伍為了在自然災害、事故災難等突發(fā)事件和季節(jié)性缺血和血液偏型時，保障醫(yī)療用血需求。希望大家捐一份熱血，獻一片愛心，積極報名參加我院的志愿者應急獻血隊伍新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》組建醫(yī)院無償獻血應49

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第三十五條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并予以警告；情節(jié)嚴重或者造成嚴重后果的，可處3萬元以下的罰款，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未設立臨床用血管理委員會或者工作組的；

（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內(nèi)未對計劃實施

情況進行評估和考核的；

（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的；

（四）未建立臨床用血申請管理制度的；

（五）未建立醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度的；

（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標的；

（八）違反本辦法的其他行為。新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》50謝謝大家！關愛生命

科學合理用血謝謝大家！關愛生命51合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審細則臨床輸血檢查內(nèi)容解析

合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級醫(yī)院52提綱一、二級醫(yī)院評審細則輸血內(nèi)容解析二、新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》提綱一、二級醫(yī)院評審細則輸血內(nèi)容解析53（一)檢查人員及時間

（二）檢查內(nèi)容（三）檢查方法（四）檢查專家共識二級醫(yī)院評審細則輸血內(nèi)容解析（一)檢查人員及時間

（二）檢查內(nèi)容二級醫(yī)院評審細則輸血54臨床輸血檢查人員及時間安排12檢查時間：臨床輸血一人檢查,

檢查時間為兩天檢查范圍：輸血科(血庫)、臨床各用血科室、手術室、麻醉科、醫(yī)務部、護理部等12檢查時間：臨床輸血一人檢查,檢查范圍：輸血科(血庫)、臨55臨床輸血檢查人員及時間安排第一天：先聽取匯報，匯報會結(jié)束后查輸血科(血庫)基本情況（人員配備、功能任務、硬件、軟件、服務及質(zhì)量管理等內(nèi)容）和醫(yī)務處對全院臨床用血管理情況。第二天上午：查臨床合理用血情況并抽查病歷。第二天下午：進行評分，撰寫檢查總結(jié)。第一天：先聽取匯報，匯報會結(jié)束后查輸血科第二天上午：查臨床合56檢查內(nèi)容第十八章輸血的管理與持續(xù)改進七大項18小項內(nèi)容涉及輸血科(血庫)臨床各用血科室手術室麻醉科醫(yī)務部護理部檢查內(nèi)容第十八章七大項內(nèi)容涉及輸血科57檢查方法檢查方法醫(yī)務部輸血科(血庫)臨床用血科室檢查方法檢查方法醫(yī)務部輸血科(血庫)臨床用血科室58檢查方法—醫(yī)務部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范1.輸血不良反應處理及處理預案2.應急用血預案3.臨床用血申請4.標本采集5.教育培訓制度6.臨床合理用血評價及公示7.臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度8.臨床輸血管理實施細則及考核辦法9.醫(yī)院輸血適應征的管理等制度文件檢查方法—醫(yī)務部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范59檢查方法—醫(yī)務部層面二、輸血相關知識培訓及用血權限1.臨床用血相關知識全員培訓記錄2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于

個人業(yè)績考核與用血權限的認定。檢查方法—醫(yī)務部層面60檢查方法—醫(yī)務部層面三、職能部門督查記錄1.輸血不良反應2.輸血感染疾病3.緊急用血預案4.輸血前檢查與核對5.血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測6.臨床輸血管理實施細則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等四、醫(yī)院用血趨勢分析報告檢查方法—醫(yī)務部層面三、職能部門督查記錄61檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科的滿意度調(diào)查您好：首先感謝貴科室對我科的信任和大力支持。為了更好的做好臨床用血的服務工，我們編印了此調(diào)查表，希望您能在百忙中填寫，以便于我們改進工作。謝謝您的合作！以下問題請在您認為合適的選項框內(nèi)打“√”1您科室在與輸血科聯(lián)系用血時的感覺——對我科工作人員接電話的服務態(tài)度、溝通能力等方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□2您科室對輸血科送血人員的服務是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□3您科室對輸血科提供血液的質(zhì)量是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□4您科室對輸血科提供血液的能力是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□5您科室對輸血科在處理臨床建議方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□6您科室對輸血科供血服務的意見和建議：7您科室認為輸血科需要在哪些方面加強工作：

填表科室（蓋章）：簽字：年月日檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科的滿意度調(diào)查您好：62檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科(血庫)的滿意度調(diào)查臨床滿意度調(diào)查(二級醫(yī)院標準至少每半年一次)輸血科(血庫)將問題的整改措施反饋給臨床1.保存相關資料2.監(jiān)督輸血科整改檢查方法—醫(yī)務部層面五、臨床對輸血科(血庫)的滿意度調(diào)查63檢查方法—醫(yī)務部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談記錄檢查方法—醫(yī)務部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談記錄64檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關資料1.科室相關管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應處理及控制輸血感染規(guī)范2.應急用血預案3.用血申請、使用管理及血液出入庫管理4.輸血前檢驗與核對5.血液儲存及相容性檢測制度及相關記錄6.血液儲存質(zhì)量監(jiān)測與制度及相關記錄7.溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細菌學監(jiān)測記錄8.輸血感染疾病登記報告相關制度及記錄9.輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄10科室室內(nèi)質(zhì)控記錄及室間質(zhì)評記錄11.查征求臨床對輸血管理意見及改進實例12.現(xiàn)場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%。檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關資料65檢查方法—輸血科層面等級醫(yī)院評審資料準備檢查方法—輸血科層面等級醫(yī)院評審資料準備66檢查方法—輸血科層面4．18．5．2輸血前，對從血庫領出血液進行檢查核對。4．18．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4．18．5．5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。三個核心制度（重點）檢查方法—輸血科層面4．18．5．24．18．5．1467檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場查看：輸血科(血庫)建筑及流程、人員結(jié)構(gòu)、儀器設備、信息系統(tǒng)、培訓記錄及分區(qū)和消毒措施。三、現(xiàn)場詢問：隨機抽取2名工作人員詢問對國家輸血相關的法律法規(guī)醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關的制度、崗位職責技術規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場查看：68檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場抽查病歷5份病歷檢查內(nèi)容輸血前規(guī)定的相關檢查

輸血治療同意書輸血適應癥輸血治療病程記錄完成整性臨床用血科室用血評價記錄檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場抽查病歷5份病歷69檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關檢查4．18．7．1【Ｃ】準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

該規(guī)定執(zhí)行率100%。檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關檢查4．18．7．170檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人民醫(yī)院輸血治療知情同意書姓名：性別：（男/女）年齡：住院號：科別：輸血史：有/無孕產(chǎn)史：無/有（孕產(chǎn)）輸血目的：輸血成分：臨床診斷：輸血次數(shù)：□1次□2次□3次及以上輸血方式：自體輸血異體輸血自體輸血加異體輸血輸血前檢查：ALTU/L：HBsAg；Anti-HBs；

HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；

Anti-HCV；梅毒：；Anti-HIV1/2；檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人71檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應癥4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理?！綜】1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理?！綛】符合“C”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應癥4.18.3.1【C72檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．7．2(三級醫(yī)院標準)【Ｃ】輸血治療病程記錄完整詳細。1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范：

（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導檢查和改進措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．73檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價（4.18.3.2）

臨床用血評價臨床科室對每月醫(yī)師合理用血評價輸血科每月對臨床合理用血評價醫(yī)務部每季度對醫(yī)師合理用血評價評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核1.科室質(zhì)量管理評定2.醫(yī)師用血權限的認定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價（4.74檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價合肥市第一人民醫(yī)院

科

年

月臨床醫(yī)師合理用血評價表患者姓名住院號輸血時間輸注血液

品種輸血量輸血前相關適應癥指標檢測輸血后相關指標評估（療效）輸血評價（合理性）臨床醫(yī)師

臨床科室主任意見年月日簽章醫(yī)務部

審核年月日簽章⑴⑵臨床醫(yī)師合理用血評價與個人業(yè)績考核相關文件規(guī)定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評價合肥市75檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查醫(yī)務部、輸血科每月20號左右進行臨床病歷督查醫(yī)務部和相關院領導審核檢查結(jié)果內(nèi)網(wǎng)通報檢查結(jié)果并進行相應處罰1.臨床科室對存在的問題進整改2.每月10號前將整改措施交至醫(yī)務部及輸血科檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查醫(yī)務部、76檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務部對臨床輸血病歷檢查及處罰標準1輸血治療同意書執(zhí)行情況1.1無同意書扣5分1.2無患者或家屬簽字扣2分1.3檢測項目填寫不正確扣1分1.4無簽字時間扣1分1.5無醫(yī)師簽字扣1分1.6急診輸血檢測結(jié)果未回報，簽字時未注明扣1分

特別提示：

扣分情況將于醫(yī)師獎金掛鉤，

每扣1分按5元標準處罰，累計計算。檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務部對臨床輸血病歷檢查及處罰標準77檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測執(zhí)行情況2.1輸血前未檢測扣5分2.2檢測項目不全扣2分2.3已檢測，但報告單未入病歷扣1分3輸血治療相關病程記錄執(zhí)行情況3.1有輸血治療，但病程記錄（包括護理記錄）無輸血相關記載扣2分3.2有輸血治療，但病程記錄（包括護理記錄）不完整扣1分3.3手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄無出入量記錄扣2分3.4手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄不相符扣1分檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測執(zhí)行情況3輸血治療相關78檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況4.1無輸血指征或輸血指征掌握不合理扣2分4.2輸血前無輸血指征檢測或評估扣1分4.3輸血后無療效評價扣1分5輸血記錄單5.1病案輸血記錄單丟失扣2分6輸血不良反應6.1有輸血不良反應回報單，但病案中無相關記錄扣1分6.2病案中有相關記錄，但未填寫輸血不良反應回報單扣1分檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況79檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（一）患者老年女性，血常規(guī)檢查提示紅細胞1.54×1012/L，血紅蛋白39g/L，為重度貧血，具有輸注懸浮紅細胞的指征，輸入O型Rh（D）陽性懸浮紅細胞2u,于15點輸血結(jié)束，輸血過程中無皮膚過敏反應、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰疼、血尿、抽搐等不良反應，明日復查血常規(guī)了解輸血療效，患者病情較重，繼觀。

醫(yī)生：×××

×年×月×日×時×分輸血病程記錄檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程80檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（二）2019年6月11日病程記錄：輸注A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板2019年6月12日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板2019年6月14日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽性懸浮紅細胞，血小板××科室××病人

檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務部對輸血病歷的督查輸血病程81檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場詢問臨床醫(yī)護人員1.輸血相關的制度2.輸血適應癥3.輸血治療同意書4.輸血不良反應的識別標準、處理預案

及流程等制度及規(guī)范檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場詢問臨床醫(yī)護人員1.輸血相82檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握選取輸血病例詢問管床醫(yī)師輸血適應癥等相關知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格及有無資質(zhì)有無培訓及落實情況有無監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握83檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理選取當日輸血病例輸血申請單合理性評估輸血知情同意和告知情況申請者的資質(zhì)輸血科血液儲存檢測和發(fā)放臨床領取血液的過程臨床輸血的過程臨床醫(yī)師對輸血不良反應及輸血感染疾病的了解及預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理選取84檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實不良事件的處理情況詢問醫(yī)護人員對相關制度的知曉率追查職能部門的登記與上報記錄查職能部門的相關記錄查相關培訓記錄查職能部門的監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報不良事85專家共識：由于有些內(nèi)容把握需要所有評審專家具有同一個尺度，充

分體現(xiàn)持續(xù)改進的基本管理理念，提出以下基本評審要求。專家共識檢查材料時間段：2019.1至今；病歷時間段:檢查前一個月病歷。醫(yī)院層面檢查:臨床輸血專項或醫(yī)院質(zhì)量檢查中包括臨床輸血內(nèi)容臨床科室自查：臨床輸血專項自查或在科室自查中包括臨床輸血內(nèi)容專家共識：由于有些內(nèi)容把握需要所有評審專家具有同一個尺度，充86

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》

內(nèi)容解析新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》87

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號令）2019年3月19日衛(wèi)生部審議通過，2019年8月1起正式實施。衛(wèi)生部于2019年1月5日公布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》同時廢止。新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血88

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無章22條無罰責規(guī)范用血新版部長令六章41條法律責任安全、有效新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無章289

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人民共和國獻血法》《中華人民共和國侵權責任法》規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》技術規(guī)范《臨床輸血技術規(guī)范》標準《輸血相容性檢測技術標準》新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人90

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨樹立血液是人類稀缺資源臨床需安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進機制新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨建91

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委員會的工作職責（第二章第九條）（1）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術

規(guī)范和標準，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并

監(jiān)督實施；（2）評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；

（3）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血

質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；

（4）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（5）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（6）承擔醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關臨床用血的其他任務。新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委92

新版《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》2.臨床用血管理的核心制度或?qū)嵤┘殑t（第二章