功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療

關(guān)于功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日目的要求：

1．了解功血的主要病因及出血原理

2．了解其鑒別診斷要點

3．熟悉功血的臨床類型及其表現(xiàn)和特征

4．熟悉功血的治療原則與治療措施

5．掌握功血的常用診斷方法

2第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日重點：無排卵型功血、功血的常用診斷方法思考題：1．無排卵功血的病理類型有那些？2．青春期功血與圍絕經(jīng)期功血的病理生理和治療原則有什么不同？

3第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血目前有的雜志建議廢除功血,而改為子宮異常出血4第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日分類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（多指更年期及青春期）

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào)（指生育期）

(ovulatorymenstrualdysfunction)5第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理子宮內(nèi)膜病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療6第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日無排卵性功能失調(diào)性子宮出血下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細胞效應(yīng)異常卵巢不排卵7第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵8第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵9第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度10第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常11第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生（simplehyperplasia）（2）復(fù)雜型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）12第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜單純型增生13第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生14第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜不典型增生15第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜增生癥增生期子宮內(nèi)膜（proliferativephaseendometrium）萎縮型子宮內(nèi)膜（atrophicendometrium）16第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克17第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日異常子宮出血分類月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短18第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日1．病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病19第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日2．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變20第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日3．輔助檢查（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者子宮內(nèi)膜活組織檢查21第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日3．輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病22第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日3．輔助檢查（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測（9）血紅細胞計數(shù)及血細胞比容：了解貧血情況（10）凝血功能測定23第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退等24第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強營養(yǎng)，保證休息25第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物治療-功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變26第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內(nèi)見效，24～48小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷27第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日1）聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥：出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個周期復(fù)方單相口服避孕藥急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血28第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日2）雌激素適應(yīng)證：用于急性大量出血者：大劑量間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者29第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日3）孕激素作用機制：子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期起藥物性刮宮作用適應(yīng)證：體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者30第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日3）孕激素4）雄激素：適用于絕經(jīng)過渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：常用于治療嚴重月經(jīng)過多。通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂），使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜6）其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物31第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生32第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日1）雌、孕激素序貫法：通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d33第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日2）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法34第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日3）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d35第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵36第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）手術(shù)治療刮宮術(shù)：適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇37第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)38第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短39第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日發(fā)病機制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發(fā)育緩慢雌激素對垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷排卵后顆粒細胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足40第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日病理：

子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)間質(zhì)水腫不明顯腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步41第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)42第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日43第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療促進卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進月經(jīng)中期LH峰形成在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強月經(jīng)中期LH排卵峰44第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療黃體功能刺激療法基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黃體功能替代療法自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭45第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落46第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日發(fā)病機制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落47第四十七頁，共五十一頁，2022年，8月28