呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展課件

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科樊麗平呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展主要內(nèi)容定義病因及發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理主要內(nèi)容定義呼吸功能肺泡肺毛細(xì)血管組織毛細(xì)血管線(xiàn)粒體呼吸功能肺泡肺毛細(xì)血管組織毛細(xì)血管線(xiàn)粒體定義臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病理生理學(xué)定義：Compbell提出，在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2＜60mmHg或伴有PaCO2＞50mmHg。定義臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙→缺病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變胸廓與胸膜病變肺組織病變病因與發(fā)病機(jī)制病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變胸廓與病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加氧耗量增加病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足肺通氣功彌散障礙呼吸膜彌散障礙呼吸膜彌散障礙氣體的彌散面積減小肺泡膜的厚度增加氣體與血液接觸時(shí)間縮短氣體的彌散能力減低或氣血界面兩側(cè)的氣體分壓差減小氣體彌散量減少（低氧血癥）彌散障礙氣體的彌散面積減小氣體彌散量減少（低氧血癥）通氣-血流比例失調(diào)正常通氣-血流比例失調(diào)正常通氣-血流比例失調(diào)動(dòng)靜脈樣分流通氣-血流比例失調(diào)動(dòng)靜脈樣分流通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣正常動(dòng)靜脈樣分流通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣正常動(dòng)靜脈樣分流肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能障礙，完全停止供氧4～5min不可逆的腦損害急性：斷O210～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆損害。逐漸缺氧：輕PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、譫妄重PaO2<30mmHg昏迷

<20mmHg數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度CO2增加腦皮質(zhì)興奮失眠、精神興奮、煩躁不安等癥狀。PaCO2繼續(xù)升高腦皮質(zhì)下層受抑制中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)肺性腦病。CO2潴留腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增加腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓增高壓迫腦組織和血管加重腦缺氧。CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度CO2增加腦皮質(zhì)興奮失對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

PaO2

↓

PaCO2↑HR↑收縮↑CO↑Bp↑動(dòng)脈收縮→肺動(dòng)脈高壓→肺心病HR↓Bp↓早搏室顫心臟停搏心、腦、毛細(xì)血管擴(kuò)張腎、脾、肌肉血管收縮對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響PaO2↓PaCO2↑HR↑收縮對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響缺氧對(duì)呼吸的影響是雙向的

O2↓(PaO2<60mmHg)→反射性興奮呼吸中樞

O2↓↓（PaO2<30mmHg

）→直接抑制

CO2對(duì)呼吸中樞具有強(qiáng)大的興奮作用

CO2↑→興奮

CO2↑↑（PaCO2＞80mmHg）→抑制、麻痹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響缺氧對(duì)呼吸的影響是雙向的對(duì)消化系統(tǒng)與腎功能的影響

PaO2

↓損害肝細(xì)胞，ALT↑胃粘膜缺血，應(yīng)激性潰瘍腎血管收縮，腎功能受損對(duì)消化系統(tǒng)與腎功能的影響PaO2↓損害肝細(xì)胞，ALT↑胃對(duì)血液系統(tǒng)的影響缺氧可以刺激骨髓造血功能增強(qiáng)使紅細(xì)胞生成素增加紅細(xì)胞、血蛋白增多，有利于增加血液攜氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循環(huán)和右心負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期缺氧可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，DIC。缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。

CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。對(duì)血液系統(tǒng)的影響缺氧可以刺激骨髓造血功能增強(qiáng)分類(lèi)按血?dú)夥治龇诸?lèi)：

Ⅰ型呼吸衰竭:PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。主要見(jiàn)于肺換氣障礙-----肺組織病變，肺血管病變。

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，伴有PaCO2＞50mmHg。見(jiàn)于肺泡通氣不足------氣道、胸廓、神經(jīng)病變。分類(lèi)按血?dú)夥治龇诸?lèi)：分類(lèi)按發(fā)病急緩分類(lèi)：急性呼吸衰竭：多種突發(fā)致病因素慢性呼吸衰竭：呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的慢性疾病慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作分類(lèi)按發(fā)病急緩分類(lèi)：分類(lèi)按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)泵衰竭(通氣性呼吸衰竭):Ⅱ型呼吸衰竭

(神經(jīng)肌肉病變、胸廓病變等)肺衰竭(換氣性呼吸衰竭):Ⅰ型呼吸衰竭

(肺組織,肺血管病變或氣道阻塞等)分類(lèi)按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)分類(lèi)氧合衰竭通氣衰竭肺疾患引起的呼吸衰竭主要表現(xiàn)為氧合衰竭，或與通氣衰竭共存。

所有的泵衰竭均屬于通氣衰竭，上呼吸道阻塞引起的呼吸衰竭也屬此類(lèi)。I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭相當(dāng)于通氣衰竭或通氣與氧合衰竭共存根據(jù)呼吸功能的障礙是偏重于氧合功能不全，還是通氣功能不全分類(lèi)氧合衰竭通氣衰竭肺疾患引起的呼吸衰竭主要表現(xiàn)為氧合衰竭，臨床表現(xiàn)導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病的不同表現(xiàn)各異，如腦血管意外，可有頭痛、頭暈、昏迷、偏癱、嘔吐、瞳孔改變和病理征等。細(xì)菌性肺炎則有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳膿性痰或鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難，聽(tīng)診可聞濕性羅音或肺實(shí)變體征等。不要被基礎(chǔ)疾病的某些嚴(yán)重表現(xiàn)轉(zhuǎn)移了對(duì)呼吸衰竭的注意，從而延誤對(duì)呼衰的診斷和治療。臨床表現(xiàn)導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、嘆氣樣周?chē)?表現(xiàn)為點(diǎn)頭，提肩樣呼吸，呼衰晚期可沒(méi)有明顯呼吸困難，表現(xiàn)為昏迷慢性阻塞性肺疾?。狠o助呼吸肌參與、呼氣延長(zhǎng)→淺快→淺慢、潮式臨床表現(xiàn)呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)紺：缺氧的典型癥狀

SaO2<90%，(還原血紅蛋白≥50g/L—發(fā)紺)中央性發(fā)紺—由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致周?chē)园l(fā)紺—末梢循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)發(fā)紺：缺氧的典型癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精神—神經(jīng)癥狀缺氧：急性：錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障礙二氧化碳潴留：興奮、失眠、煩躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷

pH代償：PaCO2>100mmHg，可保持日常生活

pH<7.3急性：精神癥狀明顯臨床表現(xiàn)精神—神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)

PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑肺動(dòng)脈壓↑→右心衰

PaCO2↑：皮膚溫暖多汗、頭痛

PaO2↓酸中毒→心肌損害→Bp↓心律失常心臟停搏臨床表現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)球結(jié)膜充血水腫球結(jié)膜充血水腫臨床表現(xiàn)消化與泌尿系統(tǒng)癥狀

ALT↑BUN↑胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍→消化道出血上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。臨床表現(xiàn)消化與泌尿系統(tǒng)癥狀診斷診斷要點(diǎn)：基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲇袑?dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。診斷診斷要點(diǎn)：基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲋匾笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2):是物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是物理溶解于血液中二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，是反映肺泡通氣的最好指標(biāo)；

PH值血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值，它反映血液的酸堿度剩余堿（BE）它是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，與呼吸無(wú)關(guān)碳酸氫鹽(HCO3-)判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)

SaO2單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)血?dú)夥治鲋匾笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2):是物理溶解于血酸堿失衡類(lèi)型呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡酸堿失衡類(lèi)型呼吸性酸中毒呼吸衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要指標(biāo)輕度中度重度

SaO2(%)＞8575～85＜75

PaO2(mmHg)50～6040～50＜40

PaCO2(mmHg)50～7070～90＞90

紫紺有有明顯

神志清楚嗜睡、譫妄昏迷呼吸衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要指標(biāo)輕度中度重度SaO2(%)治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。治療原則保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開(kāi)咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素最基本最重要的的治療措施保持呼吸道通暢通暢氣道清除分泌物咳痰支氣管擴(kuò)張劑最基本最重要氧療原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度。氧療的方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35%

FlO2=21+4×氧流量（L/min）氧療原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前氧療

Ⅰ型呼衰

V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加提高給氧濃度可糾正缺氧。

A-V樣分流>30%，F(xiàn)iO2>50%，不能糾正氧療Ⅰ型呼衰氧療

Ⅱ型呼衰：通氣功能障礙原則：低濃度給氧原因：中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)減低，靠低氧對(duì)頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體的刺激維持一定通氣量高濃度O2→SaO2正?！紊喜垦鞴嘧⒉蛔恪狼蝗萘?潮氣量（VD/VT）↑→相對(duì)肺泡通氣↓氧療Ⅱ型呼衰：通氣功能障礙增加通氣量,減少CO2潴留呼吸頻率↑潮氣量↑氧耗量，CO2生成↑呼吸興奮劑呼吸中樞合理使用呼吸興奮劑機(jī)制增加通氣量,減少CO2潴留呼吸頻率↑潮氣量↑氧耗量，CO2生合理使用呼吸興奮劑適應(yīng)癥效果好——中樞抑制權(quán)衡應(yīng)用——支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞無(wú)效——呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎注意應(yīng)用同時(shí)：減輕呼吸道機(jī)械負(fù)荷提高吸氧濃度可配合機(jī)械通氣常用藥物：尼可劑米（可拉明）合理使用呼吸興奮劑適應(yīng)癥機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體泵入及排出肺部的一種技術(shù).機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體泵入及排出肺部的一種技術(shù).無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)鼻面罩與患者相連的機(jī)械通氣

適應(yīng)癥輕度呼吸衰竭神志清醒能合作痰量少

禁忌癥自主呼吸微弱昏迷有誤吸可能面部創(chuàng)傷術(shù)后多臟器功能衰竭不合作

缺點(diǎn)輕度呼吸衰竭輔助通氣痰液引流差胃腸脹氣密閉差面部損傷無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)鼻面罩與患者相連的機(jī)械通氣適應(yīng)癥無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩吸氧（5-10升/分），SpO2＜95％，使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣.模式通常選用S/T模式，壓力水平隨病情相應(yīng)調(diào)節(jié)。持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間),暫停時(shí)間<30分鐘，直到病情緩解。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩吸氧（5-10升/分），SpO2＜95％有創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)與患者相連的機(jī)械通氣氧飽和度應(yīng)保持在>90%的水平（先天性紫紺性心臟病和晚期COPD病人除外）避免吸入氧濃度>50%，以防止氧中毒；注意血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）常采用PEEP有創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)與患者相連的機(jī)械通氣氧飽序貫治療無(wú)創(chuàng)通氣---有創(chuàng)通氣---無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)械通氣(mechnicalventilation)機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重最有效的手段序貫治療無(wú)創(chuàng)通氣---有創(chuàng)通氣---無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)械通氣適應(yīng)癥阻塞性通氣功能障礙：AECOPD、哮喘急性發(fā)作限制性通氣功能障礙：間質(zhì)性肺疾病肺實(shí)質(zhì)病變：ARDS、重癥肺炎心肺復(fù)蘇需強(qiáng)化氣道管理者：防止窒息預(yù)防性使用：心、胸外科手術(shù)機(jī)械通氣適應(yīng)癥阻塞性通氣功能障礙：AECOPD、哮喘急性發(fā)機(jī)械通氣使用指征嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS經(jīng)積極治療后，情況無(wú)改善者呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常：成人呼吸頻率＞35-40次/分或＜6-8次/分，或呼吸不規(guī)則、抑制者意識(shí)障礙嚴(yán)重低氧血癥

PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降機(jī)械通氣使用指征嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS經(jīng)積極治療后，情況無(wú)機(jī)械通氣與病人連接方式面罩氣管插管：經(jīng)鼻插管和經(jīng)口插管氣管切開(kāi)慢性呼吸衰竭病人有反復(fù)發(fā)作可能，也可能需要多次應(yīng)用機(jī)械通氣治療。人工氣道選擇應(yīng)盡可能選擇無(wú)損傷性的方法。機(jī)械通氣與病人連接方式面罩幾種連接方法比較口、鼻面罩：屬于無(wú)創(chuàng)傷性人工氣道，可以反復(fù)應(yīng)用。經(jīng)口或鼻導(dǎo)管插管：對(duì)慢性呼吸衰竭病人來(lái)說(shuō)，經(jīng)鼻導(dǎo)管插管較口導(dǎo)管插管為好，應(yīng)該是最理想的途徑。氣管切開(kāi)：慢性呼吸衰竭病人需要應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，一般不考慮應(yīng)用氣管切開(kāi)，除非應(yīng)用機(jī)械通氣治療的時(shí)間太長(zhǎng)，病人已經(jīng)成為呼吸機(jī)依賴(lài)時(shí)，為便于氣道護(hù)理和病人耐受而行氣管切開(kāi)。幾種連接方法比較口、鼻面罩：屬于無(wú)創(chuàng)傷性人工氣道，可以反復(fù)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒最常見(jiàn)失衡類(lèi)型治療：改善通氣，不宜補(bǔ)堿呼酸+代酸低O2血容量不足→乳酸產(chǎn)生↑腎功能損害→酸性代謝產(chǎn)物排泄↓改善通氣量，適量補(bǔ)堿（PH<7.25）呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過(guò)快、補(bǔ)堿、利尿治療：補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀、促進(jìn)腎臟排出HCO3-糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒最常見(jiàn)失衡類(lèi)型糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)糾正?？垢腥局委熀粑栏腥臼呛羲プ畛Ｒ?jiàn)的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等，碳青酶烯類(lèi)以迅速控制感染。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀并發(fā)癥慢性肺源性心臟病、右心衰竭消化道出血休克

DIC多器官功能衰竭并發(fā)癥慢性肺源性心臟病、右心衰竭營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及適量多種維生素和微量元素的流質(zhì)飲食碳水化合物45-50%、蛋白質(zhì)15-20%、脂肪30-35%循序漸進(jìn)、先半量、漸增至理想需要量必要時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及適量多種呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展課件護(hù)理診斷與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效

與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。慢性意識(shí)障礙

與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)。言語(yǔ)溝通障礙

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。護(hù)理診斷與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、清理呼吸護(hù)理措施一般護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理環(huán)境：

病室需要安靜，陽(yáng)光充足，空氣新鮮。嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染一般護(hù)理環(huán)境：一般護(hù)理休息與體位臥床休息；根據(jù)病情，選擇不同體位，協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般半臥位或坐位；昏迷患者要側(cè)臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管；氣管插管切開(kāi)患者應(yīng)取仰臥位。一般護(hù)理休息與體位呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位一般護(hù)理飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。一般護(hù)理飲食護(hù)理氧療護(hù)理缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)，合理給氧，增加肺泡內(nèi)氧分壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧。氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證。氧療護(hù)理缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)，合理鼻塞法鼻導(dǎo)管鼻塞法面罩吸氧面罩吸氧根據(jù)呼衰類(lèi)型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度根據(jù)呼衰類(lèi)型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度氧療護(hù)理氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。氧療護(hù)理氧療療效的觀察：病情觀察觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。病情觀察觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。對(duì)癥護(hù)理保持呼吸道通暢鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳嗽咳痰的重要性，鼓勵(lì)患者咳嗽，并教給患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口氣后用力咳使附著于管壁的分泌物便于咳出，有利氣體進(jìn)入肺泡，以維持氧張力。轉(zhuǎn)：經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位，能改善肺部血液循環(huán)，保證支氣管各方面的引流，以利于支氣管分泌物的排出；昏迷患者在翻身應(yīng)先吸凈口腔壁咽部的分泌物，以免體位變動(dòng)時(shí)痰液流動(dòng)堵塞呼吸道造成窒息；一般1～3h翻身一次并做好壓瘡護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。對(duì)癥護(hù)理保持呼吸道通暢對(duì)癥護(hù)理保持呼吸道通暢拍：翻身時(shí)，用手掌輕輕的叩打患者的胸背部，由下而上，順序拍打，通過(guò)拍打的震動(dòng)使痰易于咳出。吸：咳嗽無(wú)力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，應(yīng)立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰時(shí)可滴入等滲鹽水少許，或化痰藥物，并配合拍打胸背部通過(guò)振動(dòng)，使痰液易于吸出。對(duì)癥護(hù)理保持呼吸道通暢對(duì)癥護(hù)理保持呼吸道通暢霧：霧化吸入是使藥液成霧狀噴出，而進(jìn)入患者體內(nèi)支氣管與肺泡，解除支氣管痙攣，并使痰液稀釋便于排出。時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次吸入時(shí)間20min。正確霧化：用口吸氣用鼻子呼氣，慢慢深吸氣可使吸入霧量增多而進(jìn)入較深支氣管，在吸氣末時(shí)屏氣片刻，有利于霧粒在支氣管壁上吸附。霧化治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情療效，發(fā)紺減輕，咳嗽減少，痰液稀，肺部啰音減少，表示療效良好；如出現(xiàn)痰變黏稠，不易排出，呼吸困難，發(fā)紺顯著，提示療效不好，應(yīng)查看原因。

對(duì)癥護(hù)理保持呼吸道通暢對(duì)癥護(hù)理建立人工氣道對(duì)癥護(hù)理建立人工氣道人工氣道護(hù)理固定導(dǎo)管：保持氣管插管下端在氣管隆突上3-5cm，插入過(guò)深，導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過(guò)淺易使導(dǎo)管拖出，選擇合適的牙墊，以利于固定和吸痰。保持人工氣道通暢、濕化，定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗、霧化吸入及吸痰。吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理。人工氣道護(hù)理固定導(dǎo)管：保持氣管插管下端在氣管隆突上3-5人工氣道護(hù)理吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,吸痰順序氣管內(nèi)－口腔－鼻腔,不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔.每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒。監(jiān)測(cè)氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘。做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。人工氣道護(hù)理吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,吸痰順序氣管內(nèi)－口腔呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展課件藥物護(hù)理抗菌藥物應(yīng)按處方的濃度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴入，使用過(guò)程中注意藥物不良反應(yīng)。使用呼吸興奮劑時(shí)要保持呼吸道通暢、滴速不宜過(guò)快，用藥后注意患者神志及呼吸的變化，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)時(shí)要減慢輸液速度并報(bào)告醫(yī)生。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要定期檢查口腔黏膜有無(wú)真菌感染，并做相應(yīng)處理。糾正低血鉀時(shí)要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補(bǔ)鉀后血鉀等的變化。對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

藥物護(hù)理抗菌藥物應(yīng)按處方的濃度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴入，使用過(guò)程并發(fā)癥護(hù)理水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)，遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。并發(fā)癥護(hù)理水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡心理護(hù)理經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡(jiǎn)要說(shuō)明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。心理護(hù)理經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對(duì)建立人工氣道和健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過(guò)程，與其共同制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)合理家庭氧療的方法以及注意事項(xiàng)。

2．疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時(shí)就診。健康指導(dǎo)2．疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛健康指導(dǎo)3．生活指導(dǎo)勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進(jìn)膳食，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃，勞逸結(jié)合，以維護(hù)心、肺功能狀態(tài)

4．用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。健康指導(dǎo)4．用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用預(yù)后呼吸衰竭預(yù)后取決于原發(fā)病或病因能否被去除、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生和搶救是否恰當(dāng)。急性呼衰處理及時(shí)、恰當(dāng)，病人可完全康復(fù)。慢性呼衰病人渡過(guò)危重期后，重要的是預(yù)防和及時(shí)控制呼吸道感染等誘因，以減少急性發(fā)作，盡可能延緩肺功能惡化的進(jìn)程，使病人能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持生活自理能力，提高生活質(zhì)量。預(yù)后呼吸衰竭預(yù)后取決于原發(fā)病或病因能否被去除、病情嚴(yán)重程謝謝！謝謝！重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科樊麗平呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展主要內(nèi)容定義病因及發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理主要內(nèi)容定義呼吸功能肺泡肺毛細(xì)血管組織毛細(xì)血管線(xiàn)粒體呼吸功能肺泡肺毛細(xì)血管組織毛細(xì)血管線(xiàn)粒體定義臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病理生理學(xué)定義：Compbell提出，在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2＜60mmHg或伴有PaCO2＞50mmHg。定義臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙→缺病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變胸廓與胸膜病變肺組織病變病因與發(fā)病機(jī)制病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變胸廓與病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加氧耗量增加病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足肺通氣功彌散障礙呼吸膜彌散障礙呼吸膜彌散障礙氣體的彌散面積減小肺泡膜的厚度增加氣體與血液接觸時(shí)間縮短氣體的彌散能力減低或氣血界面兩側(cè)的氣體分壓差減小氣體彌散量減少（低氧血癥）彌散障礙氣體的彌散面積減小氣體彌散量減少（低氧血癥）通氣-血流比例失調(diào)正常通氣-血流比例失調(diào)正常通氣-血流比例失調(diào)動(dòng)靜脈樣分流通氣-血流比例失調(diào)動(dòng)靜脈樣分流通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣正常動(dòng)靜脈樣分流通氣-血流比例失調(diào)死腔通氣正常動(dòng)靜脈樣分流肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質(zhì)病因與發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能障礙，完全停止供氧4～5min不可逆的腦損害急性：斷O210～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆損害。逐漸缺氧：輕PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、譫妄重PaO2<30mmHg昏迷

<20mmHg數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度CO2增加腦皮質(zhì)興奮失眠、精神興奮、煩躁不安等癥狀。PaCO2繼續(xù)升高腦皮質(zhì)下層受抑制中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)肺性腦病。CO2潴留腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增加腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓增高壓迫腦組織和血管加重腦缺氧。CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度CO2增加腦皮質(zhì)興奮失對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

PaO2

↓

PaCO2↑HR↑收縮↑CO↑Bp↑動(dòng)脈收縮→肺動(dòng)脈高壓→肺心病HR↓Bp↓早搏室顫心臟停搏心、腦、毛細(xì)血管擴(kuò)張腎、脾、肌肉血管收縮對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響PaO2↓PaCO2↑HR↑收縮對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響缺氧對(duì)呼吸的影響是雙向的

O2↓(PaO2<60mmHg)→反射性興奮呼吸中樞

O2↓↓（PaO2<30mmHg

）→直接抑制

CO2對(duì)呼吸中樞具有強(qiáng)大的興奮作用

CO2↑→興奮

CO2↑↑（PaCO2＞80mmHg）→抑制、麻痹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響缺氧對(duì)呼吸的影響是雙向的對(duì)消化系統(tǒng)與腎功能的影響

PaO2

↓損害肝細(xì)胞，ALT↑胃粘膜缺血，應(yīng)激性潰瘍腎血管收縮，腎功能受損對(duì)消化系統(tǒng)與腎功能的影響PaO2↓損害肝細(xì)胞，ALT↑胃對(duì)血液系統(tǒng)的影響缺氧可以刺激骨髓造血功能增強(qiáng)使紅細(xì)胞生成素增加紅細(xì)胞、血蛋白增多，有利于增加血液攜氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循環(huán)和右心負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期缺氧可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，DIC。缺氧和CO2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。

CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。對(duì)血液系統(tǒng)的影響缺氧可以刺激骨髓造血功能增強(qiáng)分類(lèi)按血?dú)夥治龇诸?lèi)：

Ⅰ型呼吸衰竭:PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。主要見(jiàn)于肺換氣障礙-----肺組織病變，肺血管病變。

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，伴有PaCO2＞50mmHg。見(jiàn)于肺泡通氣不足------氣道、胸廓、神經(jīng)病變。分類(lèi)按血?dú)夥治龇诸?lèi)：分類(lèi)按發(fā)病急緩分類(lèi)：急性呼吸衰竭：多種突發(fā)致病因素慢性呼吸衰竭：呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的慢性疾病慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作分類(lèi)按發(fā)病急緩分類(lèi)：分類(lèi)按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)泵衰竭(通氣性呼吸衰竭):Ⅱ型呼吸衰竭

(神經(jīng)肌肉病變、胸廓病變等)肺衰竭(換氣性呼吸衰竭):Ⅰ型呼吸衰竭

(肺組織,肺血管病變或氣道阻塞等)分類(lèi)按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)分類(lèi)氧合衰竭通氣衰竭肺疾患引起的呼吸衰竭主要表現(xiàn)為氧合衰竭，或與通氣衰竭共存。

所有的泵衰竭均屬于通氣衰竭，上呼吸道阻塞引起的呼吸衰竭也屬此類(lèi)。I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭相當(dāng)于通氣衰竭或通氣與氧合衰竭共存根據(jù)呼吸功能的障礙是偏重于氧合功能不全，還是通氣功能不全分類(lèi)氧合衰竭通氣衰竭肺疾患引起的呼吸衰竭主要表現(xiàn)為氧合衰竭，臨床表現(xiàn)導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病的不同表現(xiàn)各異，如腦血管意外，可有頭痛、頭暈、昏迷、偏癱、嘔吐、瞳孔改變和病理征等。細(xì)菌性肺炎則有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳膿性痰或鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難，聽(tīng)診可聞濕性羅音或肺實(shí)變體征等。不要被基礎(chǔ)疾病的某些嚴(yán)重表現(xiàn)轉(zhuǎn)移了對(duì)呼吸衰竭的注意，從而延誤對(duì)呼衰的診斷和治療。臨床表現(xiàn)導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、嘆氣樣周?chē)?表現(xiàn)為點(diǎn)頭，提肩樣呼吸，呼衰晚期可沒(méi)有明顯呼吸困難，表現(xiàn)為昏迷慢性阻塞性肺疾?。狠o助呼吸肌參與、呼氣延長(zhǎng)→淺快→淺慢、潮式臨床表現(xiàn)呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)紺：缺氧的典型癥狀

SaO2<90%，(還原血紅蛋白≥50g/L—發(fā)紺)中央性發(fā)紺—由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致周?chē)园l(fā)紺—末梢循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)發(fā)紺：缺氧的典型癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精神—神經(jīng)癥狀缺氧：急性：錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障礙二氧化碳潴留：興奮、失眠、煩躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷

pH代償：PaCO2>100mmHg，可保持日常生活

pH<7.3急性：精神癥狀明顯臨床表現(xiàn)精神—神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)

PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑肺動(dòng)脈壓↑→右心衰

PaCO2↑：皮膚溫暖多汗、頭痛

PaO2↓酸中毒→心肌損害→Bp↓心律失常心臟停搏臨床表現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)球結(jié)膜充血水腫球結(jié)膜充血水腫臨床表現(xiàn)消化與泌尿系統(tǒng)癥狀

ALT↑BUN↑胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍→消化道出血上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。臨床表現(xiàn)消化與泌尿系統(tǒng)癥狀診斷診斷要點(diǎn)：基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲇袑?dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。診斷診斷要點(diǎn)：基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲋匾笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2):是物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是物理溶解于血液中二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，是反映肺泡通氣的最好指標(biāo)；

PH值血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值，它反映血液的酸堿度剩余堿（BE）它是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，與呼吸無(wú)關(guān)碳酸氫鹽(HCO3-)判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)

SaO2單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)血?dú)夥治鲋匾笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2):是物理溶解于血酸堿失衡類(lèi)型呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡酸堿失衡類(lèi)型呼吸性酸中毒呼吸衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要指標(biāo)輕度中度重度

SaO2(%)＞8575～85＜75

PaO2(mmHg)50～6040～50＜40

PaCO2(mmHg)50～7070～90＞90

紫紺有有明顯

神志清楚嗜睡、譫妄昏迷呼吸衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要指標(biāo)輕度中度重度SaO2(%)治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。治療原則保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開(kāi)咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素最基本最重要的的治療措施保持呼吸道通暢通暢氣道清除分泌物咳痰支氣管擴(kuò)張劑最基本最重要氧療原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度。氧療的方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35%

FlO2=21+4×氧流量（L/min）氧療原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前氧療

Ⅰ型呼衰

V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加提高給氧濃度可糾正缺氧。

A-V樣分流>30%，F(xiàn)iO2>50%，不能糾正氧療Ⅰ型呼衰氧療

Ⅱ型呼衰：通氣功能障礙原則：低濃度給氧原因：中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)減低，靠低氧對(duì)頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體的刺激維持一定通氣量高濃度O2→SaO2正?！紊喜垦鞴嘧⒉蛔恪狼蝗萘?潮氣量（VD/VT）↑→相對(duì)肺泡通氣↓氧療Ⅱ型呼衰：通氣功能障礙增加通氣量,減少CO2潴留呼吸頻率↑潮氣量↑氧耗量，CO2生成↑呼吸興奮劑呼吸中樞合理使用呼吸興奮劑機(jī)制增加通氣量,減少CO2潴留呼吸頻率↑潮氣量↑氧耗量，CO2生合理使用呼吸興奮劑適應(yīng)癥效果好——中樞抑制權(quán)衡應(yīng)用——支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞無(wú)效——呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎注意應(yīng)用同時(shí)：減輕呼吸道機(jī)械負(fù)荷提高吸氧濃度可配合機(jī)械通氣常用藥物：尼可劑米（可拉明）合理使用呼吸興奮劑適應(yīng)癥機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體泵入及排出肺部的一種技術(shù).機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體泵入及排出肺部的一種技術(shù).無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)鼻面罩與患者相連的機(jī)械通氣

適應(yīng)癥輕度呼吸衰竭神志清醒能合作痰量少

禁忌癥自主呼吸微弱昏迷有誤吸可能面部創(chuàng)傷術(shù)后多臟器功能衰竭不合作

缺點(diǎn)輕度呼吸衰竭輔助通氣痰液引流差胃腸脹氣密閉差面部損傷無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)鼻面罩與患者相連的機(jī)械通氣適應(yīng)癥無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩吸氧（5-10升/分），SpO2＜95％，使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣.模式通常選用S/T模式，壓力水平隨病情相應(yīng)調(diào)節(jié)。持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間),暫停時(shí)間<30分鐘，直到病情緩解。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩吸氧（5-10升/分），SpO2＜95％有創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)與患者相連的機(jī)械通氣氧飽和度應(yīng)保持在>90%的水平（先天性紫紺性心臟病和晚期COPD病人除外）避免吸入氧濃度>50%，以防止氧中毒；注意血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）常采用PEEP有創(chuàng)機(jī)械通氣通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)與患者相連的機(jī)械通氣氧飽序貫治療無(wú)創(chuàng)通氣---有創(chuàng)通氣---無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)械通氣(mechnicalventilation)機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重最有效的手段序貫治療無(wú)創(chuàng)通氣---有創(chuàng)通氣---無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)械通氣適應(yīng)癥阻塞性通氣功能障礙：AECOPD、哮喘急性發(fā)作限制性通氣功能障礙：間質(zhì)性肺疾病肺實(shí)質(zhì)病變：ARDS、重癥肺炎心肺復(fù)蘇需強(qiáng)化氣道管理者：防止窒息預(yù)防性使用：心、胸外科手術(shù)機(jī)械通氣適應(yīng)癥阻塞性通氣功能障礙：AECOPD、哮喘急性發(fā)機(jī)械通氣使用指征嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS經(jīng)積極治療后，情況無(wú)改善者呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常：成人呼吸頻率＞35-40次/分或＜6-8次/分，或呼吸不規(guī)則、抑制者意識(shí)障礙嚴(yán)重低氧血癥

PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降機(jī)械通氣使用指征嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS經(jīng)積極治療后，情況無(wú)機(jī)械通氣與病人連接方式面罩氣管插管：經(jīng)鼻插管和經(jīng)口插管氣管切開(kāi)慢性呼吸衰竭病人有反復(fù)發(fā)作可能，也可能需要多次應(yīng)用機(jī)械通氣治療。人工氣道選擇應(yīng)盡可能選擇無(wú)損傷性的方法。機(jī)械通氣與病人連接方式面罩幾種連接方法比較口、鼻面罩：屬于無(wú)創(chuàng)傷性人工氣道，可以反復(fù)應(yīng)用。經(jīng)口或鼻導(dǎo)管插管：對(duì)慢性呼吸衰竭病人來(lái)說(shuō)，經(jīng)鼻導(dǎo)管插管較口導(dǎo)管插管為好，應(yīng)該是最理想的途徑。氣管切開(kāi)：慢性呼吸衰竭病人需要應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，一般不考慮應(yīng)用氣管切開(kāi)，除非應(yīng)用機(jī)械通氣治療的時(shí)間太長(zhǎng)，病人已經(jīng)成為呼吸機(jī)依賴(lài)時(shí)，為便于氣道護(hù)理和病人耐受而行氣管切開(kāi)。幾種連接方法比較口、鼻面罩：屬于無(wú)創(chuàng)傷性人工氣道，可以反復(fù)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒最常見(jiàn)失衡類(lèi)型治療：改善通氣，不宜補(bǔ)堿呼酸+代酸低O2血容量不足→乳酸產(chǎn)生↑腎功能損害→酸性代謝產(chǎn)物排泄↓改善通氣量，適量補(bǔ)堿（PH<7.25）呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過(guò)快、補(bǔ)堿、利尿治療：補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀、促進(jìn)腎臟排出HCO3-糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒最常見(jiàn)失衡類(lèi)型糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)糾正?？垢腥局委熀粑栏腥臼呛羲プ畛Ｒ?jiàn)的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等，碳青酶烯類(lèi)以迅速控制感染。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀并發(fā)癥慢性肺源性心臟病、右心衰竭消化道出血休克

DIC多器官功能衰竭并發(fā)癥慢性肺源性心臟病、右心衰竭營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及適量多種維生素和微量元素的流質(zhì)飲食碳水化合物45-50%、蛋白質(zhì)15-20%、脂肪30-35%循序漸進(jìn)、先半量、漸增至理想需要量必要時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，及適量多種呼吸衰竭病人治療護(hù)理進(jìn)展課件護(hù)理診斷與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效

與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。慢性意識(shí)障礙

與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)。言語(yǔ)溝通障礙

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。護(hù)理診斷與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、清理呼吸護(hù)理措施一般護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理環(huán)境：

病室需要安靜，陽(yáng)光充足，空氣新鮮。嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染一般護(hù)理環(huán)境：一般護(hù)理休息與體位臥床休息；根據(jù)病情，選擇不同體位，協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般半臥位或坐位；昏迷患者要側(cè)臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管；氣管插管切開(kāi)患者應(yīng)取仰臥位。一般護(hù)理休息與體位呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位一般護(hù)理飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。一般護(hù)理飲食護(hù)理氧療護(hù)理缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)，合理給氧，增加肺泡內(nèi)氧分壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧。氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證。氧療護(hù)理缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)，合理鼻塞法鼻導(dǎo)管鼻塞法面罩吸氧面罩吸氧根據(jù)呼衰類(lèi)型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度根據(jù)呼衰類(lèi)型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度氧療護(hù)理氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。氧療護(hù)理氧療療效的觀察：病情觀察觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。病情觀察觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。對(duì)癥護(hù)理保持呼吸道通暢鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳