風濕病與發(fā)熱待查課件

發(fā)熱待查指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查暫時不能明確診斷者。PetersdorfRG,beessonPB.Feverofunexplainedorigin:reporton100cases.

Medicine1961;40:1–30.發(fā)熱待查指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)完整1風濕病與發(fā)熱待查課件2發(fā)熱待查風濕病在治療過程中的FUO問題發(fā)熱待查3infection(36%)malignancy(19%)collagenvasculardiseases(19%),miscellaneousothercauses(19%),suchasdrugfever.Nocausewasdetermined(7%)PetersdorfRG,beessonPB１９６１.infection(36%)Petersdorf42003年FUO

ArchInternMed2003;163:5452003年FUO52013年FUOreviewNEJM2013年FUOreviewNEJM6盡管CT、MRI、PCR、免疫/血清學的診斷方法的極大的提高：但臨床上不能明確原因的FUO在60年間沒有下降反而上升：1961年：7%

.（Medicine1961;40:1–30.）2003年：1/3（ArchInternMed2003;163:1033）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)盡管CT、MRI、PCR、免疫/血清學的診斷方法的極大的提高7風濕病與發(fā)熱待查課件8風濕病與發(fā)熱待查課件9風濕病與發(fā)熱待查課件10FUO的診斷思路FUO的診斷思路11acomprehensivehistory.Particularattentionshouldbegiventooccupation,thedwellingenvironment,recenttravel,exposuretopetsandotheranimals,andrecentcontactwithpersonsexhibit-ingsimilarsymptoms.Physicalexaminationshouldbepaidtotheskin,mucousmembranes,andlymphaticsystemandabnormalitiesasacardiacmurmur,abdominalmasses,ororganomegaly.Thephysician’schoiceofimagingshouldbeguidedbyfindingsfromathoroughhistoryandphysicalexamination.風濕病與發(fā)熱待查課件12新的診斷技術：1：PET-CT2：基因診斷技術新的診斷技術：13風濕病與發(fā)熱待查課件14風濕病與發(fā)熱待查課件15風濕病與發(fā)熱待查課件16剖開包塊可見包裹性的小膿泡合并激素的劑量仍有爭議（0.Nocausewasdetermined(7%)liverenzyme(SGOT)113UI/L結核分枝桿菌（2），金黃色葡萄球菌（2），鼠傷寒桿菌（1），摩根摩根氏菌（1），白色念珠菌（1），酵母菌（1），乙型病毒性肝炎（1）腸鏡病理示升結腸潰瘍處（5塊）潰瘍邊緣粘膜中重度慢性炎癥伴輕度活動性粘膜潰破，粘膜下層見多個類上皮細胞肉芽腫結節(jié)，粘膜層有組織細胞集簇；病理示升結腸潰瘍（5塊）示結腸粘膜層和粘膜下層見多個類上皮肉芽腫結節(jié)，其中一個肉芽腫伴有干酪壞死，未見郎罕氏巨細胞，以上所見提示腸結核；skinandmucosa(8.感染種類—隨著藥物、疫苗在變遷約每4-5個月發(fā)熱一次。miscellaneousothercauses之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果CTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈IFANA1:640顆粒型(+)抗Sm(+)抗U1RNP(+)正規(guī)3月抗曲菌治療，停用治療后又出現(xiàn)發(fā)熱aAzathioprinehadbeenreceivedwithinthelastsixmonths.強的松60mg/d治療，SLE發(fā)熱的分析（02-07年）anti-allergicAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:基因診斷技術剖開包塊可見包裹性的小膿泡基因診斷技術17在非感染性炎癥性疾病中，除了風濕性疾病外，近年來發(fā)現(xiàn)其他一些周期性發(fā)熱伴腹痛和關節(jié)痛癥狀的綜合征，其中大部分具有遺傳性，它們的共同特點是：①復發(fā)性和周期性發(fā)熱；②發(fā)熱持續(xù)時間大多相同，少則2—8d，多則2—4周；③多系統(tǒng)炎癥(滑膜、漿膜及眼、皮膚等炎癥表現(xiàn))；④自限性；⑤急性期反應物顯著升高，但始終查不到感染性病原體，亦無法查到任何自身免疫疾病的特征；⑥在無癥狀間歇期患者可完全正常。遺傳性周期性發(fā)熱綜合征在非感染性炎癥性疾病中，除了風濕性疾病外，近年來發(fā)現(xiàn)其他一18AMYSTERIOUSCASERenjiHospitalRheumatologyDepartment2012AMYSTERIOUSCASERenjiHospit19HistoryofPresentIllness-at7yearold

At7yearsold(1999)shecomplainedaboutheadacheforthefirsttime.AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.ShereceivedforthefirstrimeCSTtreatment(10mgbid)witharapidresponse(noheadache,norushexcepttheface)HistoryofPresentIllness-at20HistoryofPresentIllness–9yearoldBetween7yearoldand9yearsoldwedon’thaveclearinformationsabouthertreatmentorclinicalstatusAt9yearsold(Jun2001)wasadmittedforthefirsttimeatRenjiHospitalwithfeverandreappearanceofrush

andheadacheLabexam:ESR(46mm/h)CRP(40mg/dl)leucocitosis(WBC=14.6X109/L)withnormaldifferentialcountliverenzyme(SGOT)113UI/LCH50(116U/ML)ANA,ENA–negativeIgE-normalAttemptedDiagnostic:UndifferentiatedRheumaticDiseaseRecommendedtreatment:Dexamethasonepills0/75mgbid,thenPDN 10mg/dayevery2daysHCQ1tb/dayanti-allergicHistoryofPresentIllness–921

PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)

bilateraldecreaselossofhearingdifuserushrightanklepainmialgiaontrapezmusclesleeplessnessPEslimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadachedifficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentafebrile(butsweatingalot),normal,regularpulse,normalheartandrespiratoryrate,bordelineHTA(140/73mmHg)skin:facialacne,diffusemildelevatedrush(face,thorax,abdomen,limbs),sometimesitching

bilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)Rightankle:painful,butnosweelenrestofthePEexam–unremarkablePresentIllness(Jan2012)-

22PatientNormalcontral-2Normalcontral-1Refsequences621607596PatientNorm-1Thepatientisaheterozygote(A/G)thatmayexplaintheclinicalmanifestationsoflateonsetandlowerinflammationactivationcondition.OurcasePatientNormalcontral-2Normal23NucleotideMutation：G907AAminoAcidChange：D303NNumbersrepresentthebaselocationinthecDNAsequences,wherebase1isthefirstbaseofthesecondATGcodon.Sequencingresultsofexon3oftheCIAS1NucleotideMutation：G907ANumbe24CAPS(Cryopyrin–AssociatedPeriodicSyndrom)

FinalDiagnosisCAPSaremembersofagrowingfamilyofautoinflamatorydiseases,whichareoriginallyrefferedtoasHereditaryPeriodicFeverSyndromes.CAPSmanifestwithrashes,fevers,jointpain,andotherinflammatorysymptoms.Thesesymptomsoftenoccurafterexposuretocoldordampairoradropintemperature,butsymptomsmayalsoshowupfornoclearreasonCAPSdiseasesareassociatedwithmutationsormisspellingsintheCold-InducedAutoinflammatorySyndrome1(CIAS1)gene,alsoknownastheNLRP3,NALP3orPYPAF1gene.CIAS1encodescryopyrin,whichbelongstoanemergingfamilyofdangersensors,calledNLRs(NOD-likereceptors).CAPS(Cryopyrin–AssociatedPe25常見原因一、感染性疾病結核-注意肺外結核感染性心內(nèi)膜炎；少見部位的感染真菌感染病毒，最常見的是巨細胞病毒,25%患者發(fā)熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV感染發(fā)病率明顯升高。寄生蟲感染寵物二、血液病溶血性貧血；惡性組織細胞增生癥；反應性噬血細胞綜合征；淋巴瘤；急性非淋巴細胞白血??；嗜酸粒細胞增多癥；骨髓壞死常見原因26RheumatologyDepartment之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果（3）腫瘤性發(fā)熱：有明確的腫瘤組織病理學依據(jù)。AMYSTERIOUSCASEArchInternMed2003;163:545（3）腫瘤性發(fā)熱：有明確的腫瘤組織病理學依據(jù)。Monocyte吞噬能力↓TNFa↓FcR被封閉，受體抗體患者于2007年5月11日，出現(xiàn)咳痰帶血加重及左腎區(qū)劇烈疼痛，NSAIDs類對該患者腎區(qū)疼痛有顯效。患者于2007年5月11日，出現(xiàn)咳痰帶血加重及左腎區(qū)劇烈疼痛，NSAIDs類對該患者腎區(qū)疼痛有顯效。skinandmucosa(8.(19%),suchasdrugfever.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)對于SLE發(fā)熱的原因臨床上應按常規(guī)的發(fā)熱待查的診療思路胸水培養(yǎng)（6周前）示結核桿菌培養(yǎng)陽性。restofthePEexam–unremarkablebilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)結節(jié)樣異常信號影；CD8+Tcellcytolyticactivity↓毛細血管襻不規(guī)則增厚，可見wire-loop樣改變，輕度小管間質病變，小管少量萎縮變性，間質少量炎癥纖維化。三、惡性腫瘤四、結締組織病五、內(nèi)分泌疾病甲亢；下丘腦綜合征；嗜鉻細胞瘤六、中樞性發(fā)熱－腫瘤轉移、七、功能性低熱RheumatologyDepartment27風濕病與發(fā)熱待查課件28發(fā)熱待查風濕病在治療過程中的FUO問題發(fā)熱待查29病程1-10年前患者女性，25歲發(fā)熱關節(jié)痛反復顏面部浮腫面部蝶形紅斑病程1-10年前患者女性，25歲30檢查結果WBC,Hb,Plt均減少蛋白尿，5g/24h心包積液ESR增高IgG增高補體下降ANA(+),anti-DsDNA>100IU/ml檢查結果WBC,Hb,Plt均減少31ＳＬＥ；ＬＮ強的松60mg/d治療，環(huán)磷酰胺0.8g/月尿蛋白減少，強的松逐漸減量至5mg/d維持ＳＬＥ；ＬＮ強的松60mg/d治療，32新的問題？2001年底出現(xiàn)發(fā)熱、脫發(fā)及胸腔積液，予強的松40mg/d，癥狀控制后漸減量至20mg/d，又出現(xiàn)發(fā)熱。約每4-5個月發(fā)熱一次。2003年6月因再次發(fā)熱，最高體溫39.70C，無寒顫，無咳嗽、咳痰、咯血等，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，查胸片示左側胸水，血常規(guī)白細胞2.2×109/L，血色素78g/L，血小板202×109/L，多次血培養(yǎng)（-），用多種抗生素治療無效后，當?shù)蒯t(yī)院考慮狼瘡活動，給予甲基強的松龍40mg/d(4天)，仍發(fā)熱，甲基強的松龍增至80mg/d（4天），120mg/d(2天)，每日仍發(fā)熱，為求進一步診治于2003年8月6日收住我科。新的問題？2001年底出現(xiàn)發(fā)熱、脫發(fā)及胸腔積液，予強的松433如何考慮？疾病活動感染腫瘤如何考慮？疾病活動34進一步的檢查肺部CT示雙側胸腔積液，左下肺見斑片狀密度增高影，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結進一步的檢查肺部CT示雙側胸腔積液，左下肺見斑片狀密度增高影35胸水常規(guī)示淡紅色，混濁，李氏試驗(+)，紅細胞30000×106/L，白細胞196×106/L，多核20%，單核80%，胸水細菌培養(yǎng)(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，脫落細胞檢查未找到腫瘤細胞；胸水常規(guī)示淡紅色，混濁，李氏試驗(+)，紅細胞30000×136bilateraldecreaselossofhearingrightanklepainShereceivedforthefirstrimeCSTtreatment(10mgbid)witharapidresponse(noheadache,norushexcepttheface)入院時腎臟超聲提示左腎中下部一直徑13×11mm無回聲團塊NucleotideMutation：G907AParticularattentionshouldbegiventooccupation,thedwellingenvironment,recenttravel,exposuretopetsandotheranimals,andrecentcontactwithpersonsexhibit-ingsimilarsymptoms.PresentIllness(Jan2012)-

at20yearold8%）（藥物性肝損2例、嗜血綜合征1例、胰腺炎1例）。2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人slimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadacheCH50(116U/ML)headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)Thesesymptomsoftenoccurafterexposuretocoldordampairoradropintemperature,butsymptomsmayalsoshowupfornoclearreasonCIAS1encodescryopyrin,whichbelongstoanemergingfamilyofdangersensors,calledNLRs(NOD-likereceptors).①復發(fā)性和周期性發(fā)熱；slimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadache各種病原體的確診依據(jù)包括：①細菌、真菌：根據(jù)血、尿、糞、痰、腦脊液以及分泌物、胸腹水、漿膜滑膜液涂片或病原體培養(yǎng)或乳膠凝集試驗結果，本研究不包含指/趾甲真菌感染②EB病毒、巨細胞病毒、支原體：根據(jù)血清病原學抗體檢測結果③單純皰疹及帶狀皰疹病毒：根據(jù)臨床表現(xiàn)及典型皮疹綜合判斷。ArchInternMed2003;163:545Rightankle:painful,butnosweelenAtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.腹部B超示左側腹部腸壁增厚，最厚處約7mm，上下范圍為88mm，未見明顯彩色血流；腹部CT平掃示右下腹局段性腸管增厚，管腔狹窄，管壁呈彈簧狀；腫瘤代謝顯像(PET)示右中腹近橢圓形片狀高度異常濃聚影，不除外惡性占位或慢性炎癥可能；腸鏡示結腸粘膜普遍變白，橫結腸近端見一潰瘍及結節(jié)樣隆起，升結腸見息肉樣隆起，腸腔明顯狹窄，并見潰瘍，隆起處粘膜光整質軟，提示結腸潰瘍隆起病變，性質待定；腸鏡病理示升結腸潰瘍處（5塊）潰瘍邊緣粘膜中重度慢性炎癥伴輕度活動性粘膜潰破，粘膜下層見多個類上皮細胞肉芽腫結節(jié)，粘膜層有組織細胞集簇；盆腔B超示盆腔積液，婦科檢查無異常。bilateraldecreaselossofhea37風濕病與發(fā)熱待查課件38腦脊液檢查：常規(guī)示無色、清，潘氏試驗(-)，紅細胞2×106/L，白細胞(-)，氯化物134mmol/L,糖2.6mmol/L,蛋白0.24g/L,同步血糖6mmol/L,找新型隱球菌(-)，細菌培養(yǎng)(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，未見異常腫瘤細胞；頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)結節(jié)樣異常信號影；腦脊液檢查：常規(guī)示無色、清，潘氏試驗(-)，紅細胞2×10639風濕病與發(fā)熱待查課件40診斷？神經(jīng)科放射科消化科神經(jīng)外科1月后復查腸鏡和頭MRI診斷？神經(jīng)科41一月后頭MRI：無明顯變化腸鏡：示炎癥性腸病病理示升結腸潰瘍（5塊）示結腸粘膜層和粘膜下層見多個類上皮肉芽腫結節(jié)，其中一個肉芽腫伴有干酪壞死，未見郎罕氏巨細胞，以上所見提示腸結核；胸水培養(yǎng)（6周前）示結核桿菌培養(yǎng)陽性。一月后頭MRI：無明顯變化42診斷SLE腦、肺和腸道多部位結核診斷SLE43治療抗癆治療激素減量治療抗癆治療4410月后又出現(xiàn)低熱和右下腹疼痛抗菌素有效但反復發(fā)作10月后又出現(xiàn)低熱和右下腹疼痛45如何處理？CT：右下腹包塊鋇劑灌腸示：回盲部狹窄如何處理？CT：右下腹包塊462Bid口服，一日后再發(fā)熱RheumatologyDepartmentdifuserush感染種類—隨著藥物、疫苗在變遷Thesesymptomsoftenoccurafterexposuretocoldordampairoradropintemperature,butsymptomsmayalsoshowupfornoclearreasonCTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈腸鏡示結腸粘膜普遍變白，橫結腸近端見一潰瘍及結節(jié)樣隆起，升結腸見息肉樣隆起，腸腔明顯狹窄，并見潰瘍，隆起處粘膜光整質軟，提示結腸潰瘍隆起病變，性質待定；rightanklepain病理示升結腸潰瘍（5塊）示結腸粘膜層和粘膜下層見多個類上皮肉芽腫結節(jié)，其中一個肉芽腫伴有干酪壞死，未見郎罕氏巨細胞，以上所見提示腸結核；腸鏡病理示升結腸潰瘍處（5塊）潰瘍邊緣粘膜中重度慢性炎癥伴輕度活動性粘膜潰破，粘膜下層見多個類上皮細胞肉芽腫結節(jié)，粘膜層有組織細胞集簇；之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldskinandmucosa(8.AMYSTERIOUSCASEIgE-normal抗感染，效欠佳，患者約每周發(fā)熱一次，發(fā)熱持續(xù)2-4日，且于發(fā)熱時伴左腎區(qū)疼痛，患者出現(xiàn)右髖、腰部痛，右腎區(qū)叩痛difficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentBacterialMeningitis—AViewofthePast90Years

NEnglJMed2004;351:970-6.腦脊液檢查：常規(guī)示無色、清，潘氏試驗(-)，紅細胞2×106/L，白細胞(-)，氯化物134mmol/L,糖2.？？外科剖腹探查約5X7大小的包塊。剖開包塊可見包裹性的小膿泡病理示：化膿性感染和機化診斷為：慢性化膿性闌尾炎2Bid口服，一日后再發(fā)熱？？外科剖腹探查47感染-是SLE最主要的死亡因素感染-是SLE最主要的死亡因素48SLE易于感染的因素SLE患者本身易于感染

60余年前（無激素和抗生素年代）40%的SLE死于感染，與現(xiàn)今的死亡率相仿

KlempererP,etal:Pathologyofdisseminatedlupuserythematosus.ArchPatho132:569-631,1941SLE易于感染的因素SLE患者本身易于感染49易于感染的原因免疫功能紊亂Monocyte吞噬能力↓TNFa↓FcR被封閉，受體抗體PMNnumber↓andfunction↓CD4+Tcells,number↓andfunction↓CD8+Tcellcytolyticactivity↓免疫抑制治療（激素、細胞毒和生物制劑）易于感染的原因免疫功能紊亂50SLE感染分析SLE發(fā)熱的分析（02-07年）結核感染的部位分析SLE患者CNS感染SLE感染分析SLE發(fā)熱的分析（02-07年）512002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人發(fā)熱的定義：持續(xù)3d以上口溫>37.5℃。排除手術后應激性發(fā)熱（≤38.0℃，＜3d）、輸血反應或輸液反應引起的發(fā)熱

2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人52SLE發(fā)熱的病因分類（1）SLE活動性發(fā)熱：①在經(jīng)過細致查體、實驗室檢查及影像學檢查后排除感染者②除發(fā)熱外還有SLE疾病活動的典型臨床表現(xiàn)③加大激素或免疫抑制劑劑量后，發(fā)熱可緩解，隨訪觀察2周內(nèi)無感染的依據(jù)。（2）感染性發(fā)熱：①具有某一感染的特異性癥狀和體征②由該感染引起的發(fā)熱、癥狀及體征在對癥抗感染治療和/或降低激素和免疫抑制劑劑量后可緩解③在停用免疫抑制劑或當激素劑量明顯下調(diào)后，患者無疾病活動跡象。各種病原體的確診依據(jù)包括：①細菌、真菌：根據(jù)血、尿、糞、痰、腦脊液以及分泌物、胸腹水、漿膜滑膜液涂片或病原體培養(yǎng)或乳膠凝集試驗結果，本研究不包含指/趾甲真菌感染②EB病毒、巨細胞病毒、支原體：根據(jù)血清病原學抗體檢測結果③單純皰疹及帶狀皰疹病毒：根據(jù)臨床表現(xiàn)及典型皮疹綜合判斷。（3）腫瘤性發(fā)熱：有明確的腫瘤組織病理學依據(jù)。（4）活動合并感染發(fā)熱：具有某一感染的特異性癥狀和體征，能找到病原學依據(jù)，同時又有SLE疾病活動的典型臨床表現(xiàn)，予以抗生素并增加激素劑量后，患者體溫、癥狀、體征緩解。SLE發(fā)熱的病因分類（1）SLE活動性發(fā)熱：①在經(jīng)過細致查體53感染265例（54.4%）疾病活動206例（42.3%）活動合并感染8例（1.6%）腫瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（藥物性肝損2例、嗜血綜合征1例、胰腺炎1例）。感染265例（54.4%）54Thesitesofinfectiontherespiratorytract(62.6%)urinary(8.6%)skinandmucosa(8.3%)centralnervoussystem(5.9%)gastrointestinaltract(5.9%)sepsis(4.6%)musculoskeletal(2.2%)peritoneum(1.6%)andlymphnodes(0.3%)Thesitesofinfectiontheresp55表1.230例次SLE感染性發(fā)熱患者的感染部位及病原體部位總數(shù)（例次）病原體名稱（例次）呼吸道141結核分枝桿菌（14），金黃色葡萄球菌（14），鮑曼不動桿菌（13），肺炎克雷伯菌（7），糞鏈球菌（7），嗜麥芽窄食單胞菌（6），洛菲不動桿菌（6），乙型溶血性鏈球菌（4），陰溝桿菌（4），綠膿桿菌（4），大腸桿菌（4），副流感嗜血桿菌（3），表面葡萄球菌（2），溶血葡萄球菌（2），熒光假單胞菌（2），糞腸球菌（2），鼠傷寒桿菌（2），鼻硬結克雷伯菌（1），惡臭假單胞菌（1），門多薩假單胞菌（1），弗氏枸櫞酸桿菌（1），食酸叢毛單胞菌（1），莫拉桿菌（1），尿放線菌（1），河流弧菌（1），咽峽炎鏈球菌（1），流感嗜血桿菌（1），G+桿菌（2），G+球菌（1），白色念珠菌（16），克柔念珠菌（1），熱帶念珠菌（1），光滑念珠菌（1），曲霉菌（1），真菌（1），ＥＢ病毒（4），巨細胞病毒（2），A型皰疹病毒（1），柯薩奇病毒（1），支原體（2），卡氏肺孢子蟲（1？）皮膚粘膜25金黃色葡萄球菌（5），表面葡萄球菌（3），產(chǎn)氣桿菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜麥芽窄食單胞菌（1），陰溝桿菌（1），糞鏈球菌（1），龜膿腫分枝桿菌（1），大腸桿菌（1），奇異變形桿菌（1），單純皰疹病毒（7），帶狀皰疹病毒（2）中樞21結核分枝桿菌（14），新型隱球菌（6），肺炎克雷伯菌（1）敗血癥17表面葡萄球菌（3），鼠傷寒桿菌（3），大腸桿菌（2），腸炎沙門菌（2），金黃色葡萄球菌（1），肺炎克雷伯桿菌（1），糞腸球菌（1），李斯特菌（1），G+菌（1），白色念珠菌（2）消化道9結核分枝桿菌（2），金黃色葡萄球菌（2），鼠傷寒桿菌（1），摩根摩根氏菌（1），白色念珠菌（1），酵母菌（1），乙型病毒性肝炎（1）骨、關節(jié)、肌肉6結核分枝桿菌（2），都柏林沙門菌（1），諾卡桿菌（1），孔氏葡萄球菌（1），龜膿腫分枝桿菌（1）尿路5大腸桿菌（3），肺炎克雷伯菌（1），糞腸球菌（1）腹膜炎6糞鏈球菌（2），愛德華桿菌（1），大腸桿菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜水氣單胞菌（1）表1.230例次SLE感染性發(fā)熱患者的感染部位及病原體56restofthePEexam–unremarkable疾病活動206例（42.鋇劑灌腸示：回盲部狹窄NucleotideMutation：G907AIgE-normal之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果盆腔結核1(2.PetersdorfRG,beessonPB１９６１.金黃色葡萄球菌（5），表面葡萄球菌（3），產(chǎn)氣桿菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜麥芽窄食單胞菌（1），陰溝桿菌（1），糞鏈球菌（1），龜膿腫分枝桿菌（1），大腸桿菌（1），奇異變形桿菌（1），單純皰疹病毒（7），帶狀皰疹病毒（2）RheumatologyDepartmentHistoryofPresentIllness-at7yearoldArchInternMed2003;163:545CH50(116U/ML)PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldPetersdorfRG,beessonPB１９６１.bilateraldecreaselossofhearingFever,Rash,CTCD8+Tcellcytolyticactivity↓AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.但臨床上不能明確原因的FUO在60年間沒有下降反而上升：Table2ClinicalcharacteristicsofpatientswithSLEfeverorinfectionfever,basedonunivariateanalysisbylogisticregression.FeverofSLEn=206Feverofinfectionn=265OR95%CIPC3(g/l)(Mean±SD)0.5±0.30.7±0.312.342.67-56.990.001SLEDAIscore(Mean±SD)18.6±6.77.9±6.00.321.22-1.42<0.001Azathioprinea15384.311.13-16.510.03aAzathioprinehadbeenreceivedwithinthelastsixmonths.UnivariateanalysisofinfectionfeverandSLEfeverrestofthePEexam–unremark57女21歲職業(yè):護士2006年10月以面部浮腫、脫發(fā)、雷諾氏現(xiàn)象起病伴泡沫尿，24小時蛋白尿7.22gWBC輕度減低IFANA1:640顆粒型(+)抗Sm(+)抗U1RNP(+)抗ds-DNA36.545(+)抗β2-GP13.73(+)典型病例介紹2女21歲典型病例介紹258腎穿提示：鏡下共見10只腎小球，各小球系膜細胞和基質節(jié)段性輕度增多，內(nèi)皮細胞增生，偶見中性粒細胞浸潤。毛細血管襻不規(guī)則增厚，可見wire-loop樣改變，輕度小管間質病變，小管少量萎縮變性，間質少量炎癥纖維化。血管(-)腎穿提示：鏡下共見10只腎小球，各小球系膜細胞和基質節(jié)段性輕59，患者出現(xiàn)右髖、腰部痛，右腎區(qū)叩痛超聲提示：右腎122*61mm，左腎101*54mmCTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈SLELNAPS，患者出現(xiàn)右髖、腰部痛，右腎區(qū)叩痛60應用MP40mgBid及CTX0.8IV治療，同時加用低分子肝素，癥狀好轉門診pred60mg及CTX治療，激素漸減量同時應用華法令抗凝治療，INR維持在2.5左右應用MP40mgBid及CTX0.8IV治療，同時61出現(xiàn)高熱，右下肺一高密度增高影出現(xiàn)高熱，右下肺一高密度增高影62予以“來立信0.2IVqd、舒普深2支IVBid”治療兩周后上述癥狀緩解，改來立信0.2Bid口服，一日后再發(fā)熱再予“來立信0.2”治療，再緩解。2007年4月20日出現(xiàn)咯血，量約2ml，再次收治我院入院后，先后予以頭孢他定、舒普深、兩性霉素B、氟力康唑等抗感染，效欠佳，患者約每周發(fā)熱一次，發(fā)熱持續(xù)2-4日，且于發(fā)熱時伴左腎區(qū)疼痛予以“來立信0.2IVqd、舒普深2支IVBid”63入院時腎臟超聲提示左腎中下部一直徑13×11mm無回聲團塊入院后多次復查超聲，該團塊逐步增大，原肺部病變亦逐步擴大患者于2007年5月11日，出現(xiàn)咳痰帶血加重及左腎區(qū)劇烈疼痛，NSAIDs類對該患者腎區(qū)疼痛有顯效。同時超聲提示左腎周圍26×59mm低回聲區(qū)入院時腎臟超聲提示左腎中下部一直徑13×11mm無回聲團塊64風濕病與發(fā)熱待查課件65風濕病與發(fā)熱待查課件66行腎周膿腫穿刺，得膿性液體，但常規(guī)細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、抗酸染色、霉菌涂片培養(yǎng)，均無陽性結果之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果在抗癆治療后1周，患者肺部出現(xiàn)粟粒樣改變行腎周膿腫穿刺，得膿性液體，但常規(guī)細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、抗酸67風濕病與發(fā)熱待查課件68肺部病變究竟性質為何如果肺部病變是感染,是何感染諾卡菌肺部病變究竟性質為何諾卡菌69病例3應與感染性皮疹相鑒別真菌、細菌、病毒和結核感染病例370Case4Fever,Rash,CT抗真菌治療后吸收Case4Fever,Rash,CT抗真菌治療后吸71正規(guī)3月抗曲菌治療，停用治療后又出現(xiàn)發(fā)熱正規(guī)3月抗曲菌治療，停用治療后又出現(xiàn)發(fā)熱72抗細菌治療后2周熱平，但肺部CT抗細菌治療后2周熱平，但肺部CT73SLE感染分析SLE發(fā)熱的分析（02-07年）結核感染的部位分析（1998-2004

）SLE患者CNS感染SLE感染分析SLE發(fā)熱的分析（02-07年）741998-2004年SLE結核感染

部位例數(shù)(%)

肺結核13(35.1%)

結核性腦膜炎12(32.4%)

腰椎結核1(2.7%)

關節(jié)結核1(2.7%)

腸結核1(2.7%)

盆腔結核1(2.7%)

肺結核+結腦5(13.5%)

肺結核+結腦+腸結核1(2.7%)

肺結核+關節(jié)結核1(2.7%)

合計36(100%)1998-2004年SLE結核感染

部位75表2肺結核的肺內(nèi)分布部位

例數(shù)（%）左上肺1（5%）右上肺3（15%）雙上肺

1（5%）右中肺1（5%）右下肺2(10%)雙中下肺1（5%）雙上中下肺1（5%）粟粒型肺結核9（45%）胸膜*

2（10%）*其中1例有肺結核、結核性胸膜炎表2肺結核的肺內(nèi)分布部位例數(shù)（%）左上肺1（5%）右上76CTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈結核分枝桿菌（14），金黃色葡萄球菌（14），鮑曼不動桿菌（13），肺炎克雷伯菌（7），糞鏈球菌（7），嗜麥芽窄食單胞菌（6），洛菲不動桿菌（6），乙型溶血性鏈球菌（4），陰溝桿菌（4），綠膿桿菌（4），大腸桿菌（4），副流感嗜血桿菌（3），表面葡萄球菌（2），溶血葡萄球菌（2），熒光假單胞菌（2），糞腸球菌（2），鼠傷寒桿菌（2），鼻硬結克雷伯菌（1），惡臭假單胞菌（1），門多薩假單胞菌（1），弗氏枸櫞酸桿菌（1），食酸叢毛單胞菌（1），莫拉桿菌（1），尿放線菌（1），河流弧菌（1），咽峽炎鏈球菌（1），流感嗜血桿菌（1），G+桿菌（2），G+球菌（1），白色念珠菌（16），克柔念珠菌（1），熱帶念珠菌（1），光滑念珠菌（1），曲霉菌（1），真菌（1），ＥＢ病毒（4），巨細胞病毒（2），A型皰疹病毒（1），柯薩奇病毒（1），支原體（2），卡氏肺孢子蟲（1？）感染-是SLE最主要的死亡因素SLE發(fā)熱的分析（02-07年）Medicine1961;40:1–30.⑥在無癥狀間歇期患者可完全正常。Monocyte吞噬能力↓TNFa↓FcR被封閉，受體抗體行腎周膿腫穿刺，得膿性液體，但常規(guī)細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、抗酸染色、霉菌涂片培養(yǎng)，均無陽性結果對于SLE發(fā)熱的原因臨床上應按常規(guī)的發(fā)熱待查的診療思路診斷為：慢性化膿性闌尾炎肺結核13(35.結核性腦膜炎12(32.AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.NumbersrepresentthebaselocationinthecDNAsequences,wherebase1isthefirstbaseofthesecondATGcodon.FeverofinfectionrestofthePEexam–unremarkableAminoAcidChange：D303Nrightanklepain金黃色葡萄球菌（5），表面葡萄球菌（3），產(chǎn)氣桿菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜麥芽窄食單胞菌（1），陰溝桿菌（1），糞鏈球菌（1），龜膿腫分枝桿菌（1），大腸桿菌（1），奇異變形桿菌（1），單純皰疹病毒（7），帶狀皰疹病毒（2）Rightankle:painful,butnosweelen表3SLE結核感染組和SLE對照組患者臨床資料分析

SLE結核感染組SLE對照組P值例數(shù)3765性別（男/女）1/363/621.00年齡37.73±11.6438.28±15.420.85病程(月）58.56±50.7664.92±70.80.6371年內(nèi)日均激素量(mg)29.69±20.5819.96±14.990.015*1年內(nèi)曾用MP沖擊320.351年內(nèi)曾用細胞毒藥物27330.037*整個病程曾用MP沖擊650.2白細胞減低1190.11C3下降21350.838C4下降19200.056總補體下降14241.00白蛋白降低15261.00總蛋白降低12221.00CTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈表3SLE結核77SLE感染分析SLE發(fā)熱的分析（02-07年）結核感染的部位分析SLE患者CNS感染SLE感染分析SLE發(fā)熱的分析（02-07年）78

感染種類—隨著藥物、疫苗在變遷

BacterialMeningitis—AViewofthePast90Years

NEnglJMed2004;351:970-6.

研究社區(qū)獲得性的CNS的感染的變遷20-30年前流感嗜血桿菌(H.influenzae)45%；肺炎鏈球菌18%；腦膜炎球菌14%10年前由于疫苗的接種使上述感染的數(shù)量大量減少（55-94%）肺炎鏈球菌47%，腦膜炎球菌25%，李斯特菌8%感染種類—隨著藥物、疫苗在變遷

BacterialMe79風濕病與發(fā)熱待查課件80風濕病與發(fā)熱待查課件81風濕病與發(fā)熱待查課件82風濕病與發(fā)熱待查課件83風濕病與發(fā)熱待查課件84風濕病與發(fā)熱待查課件85SLE患者CNS感染的治療同普通人群大致相同對于普通細菌感染（當懷疑或鑒定的結果未出來時）：氨芐青ampicillin(tocoverListeria),ceftriaxone,and萬古vancomycin然后再根據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感藥物ＴＢ：同ＷＨＯ／中國中樞結核感染治療方案早期可以考慮適當加大異煙肼的劑量；合并激素的劑量仍有爭議（0.4mg/kg/dDX一周;0.3;0.2）新型隱球菌：兩性霉素B+5氟胞嘧啶—氟康唑/異曲康唑SLE患者CNS感染的治療同普通人群大致相同86結論感染是引起SLE死亡的主要原因因激素等免疫抑制劑的應用使患者的臨床表現(xiàn)不典型機會感染的發(fā)生較高對于SLE發(fā)熱的原因臨床上應按常規(guī)的發(fā)熱待查的診療思路結論感染是引起SLE死亡的主要原因87謝謝謝謝882003年FUO

ArchInternMed2003;163:5452003年FUO89盡管CT、MRI、PCR、免疫/血清學的診斷方法的極大的提高：但臨床上不能明確原因的FUO在60年間沒有下降反而上升：1961年：7%

.（Medicine1961;40:1–30.）2003年：1/3（ArchInternMed2003;163:1033）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)盡管CT、MRI、PCR、免疫/血清學的診斷方法的極大的提高90風濕病與發(fā)熱待查課件91

PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)

bilateraldecreaselossofhearingdifuserushrightanklepainmialgiaontrapezmusclesleeplessnessPEslimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadachedifficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentafebrile(butsweatingalot),normal,regularpulse,normalheartandrespiratoryrate,bordelineHTA(140/73mmHg)skin:facialacne,diffusemildelevatedrush(face,thorax,abdomen,limbs),sometimesitching

bilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)Rightankle:painful,butnosweelenrestofthePEexam–unremarkablePresentIllness(Jan2012)-

92三、惡性腫瘤四、結締組織病五、內(nèi)分泌疾病甲亢；下丘腦綜合征；嗜鉻細胞瘤六、中樞性發(fā)熱－腫瘤轉移、七、功能性低熱風濕病與發(fā)熱待查課件932002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人發(fā)熱的定義：持續(xù)3d以上口溫>37.5℃。排除手術后應激性發(fā)熱（≤38.0℃，＜3d）、輸血反應或輸液反應引起的發(fā)熱

2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人94行腎周膿腫穿刺，得膿性液體，但常規(guī)細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、抗酸染色、霉菌涂片培養(yǎng)，均無陽性結果之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果在抗癆治療后1周，患者肺部出現(xiàn)粟粒樣改變行腎周膿腫穿刺，得膿性液體，但常規(guī)細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、抗酸95風濕病與發(fā)熱待查課件96發(fā)熱待查指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查暫時不能明確診斷者。PetersdorfRG,beessonPB.Feverofunexplainedorigin:reporton100cases.

Medicine1961;40:1–30.發(fā)熱待查指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)完整97風濕病與發(fā)熱待查課件98發(fā)熱待查風濕病在治療過程中的FUO問題發(fā)熱待查99infection(36%)malignancy(19%)collagenvasculardiseases(19%),miscellaneousothercauses(19%),suchasdrugfever.Nocausewasdetermined(7%)PetersdorfRG,beessonPB１９６１.infection(36%)Petersdorf1002003年FUO

ArchInternMed2003;163:5452003年FUO1012013年FUOreviewNEJM2013年FUOreviewNEJM102盡管CT、MRI、PCR、免疫/血清學的診斷方法的極大的提高：但臨床上不能明確原因的FUO在60年間沒有下降反而上升：1961年：7%

.（Medicine1961;40:1–30.）2003年：1/3（ArchInternMed2003;163:1033）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38)盡管CT、MRI、PCR、免疫/血清學的診斷方法的極大的提高103風濕病與發(fā)熱待查課件104風濕病與發(fā)熱待查課件105風濕病與發(fā)熱待查課件106FUO的診斷思路FUO的診斷思路107acomprehensivehistory.Particularattentionshouldbegiventooccupation,thedwellingenvironment,recenttravel,exposuretopetsandotheranimals,andrecentcontactwithpersonsexhibit-ingsimilarsymptoms.Physicalexaminationshouldbepaidtotheskin,mucousmembranes,andlymphaticsystemandabnormalitiesasacardiacmurmur,abdominalmasses,ororganomegaly.Thephysician’schoiceofimagingshouldbeguidedbyfindingsfromathoroughhistoryandphysicalexamination.風濕病與發(fā)熱待查課件108新的診斷技術：1：PET-CT2：基因診斷技術新的診斷技術：109風濕病與發(fā)熱待查課件110風濕病與發(fā)熱待查課件111風濕病與發(fā)熱待查課件112剖開包塊可見包裹性的小膿泡合并激素的劑量仍有爭議（0.Nocausewasdetermined(7%)liverenzyme(SGOT)113UI/L結核分枝桿菌（2），金黃色葡萄球菌（2），鼠傷寒桿菌（1），摩根摩根氏菌（1），白色念珠菌（1），酵母菌（1），乙型病毒性肝炎（1）腸鏡病理示升結腸潰瘍處（5塊）潰瘍邊緣粘膜中重度慢性炎癥伴輕度活動性粘膜潰破，粘膜下層見多個類上皮細胞肉芽腫結節(jié)，粘膜層有組織細胞集簇；病理示升結腸潰瘍（5塊）示結腸粘膜層和粘膜下層見多個類上皮肉芽腫結節(jié)，其中一個肉芽腫伴有干酪壞死，未見郎罕氏巨細胞，以上所見提示腸結核；skinandmucosa(8.感染種類—隨著藥物、疫苗在變遷約每4-5個月發(fā)熱一次。miscellaneousothercauses之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果CTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈IFANA1:640顆粒型(+)抗Sm(+)抗U1RNP(+)正規(guī)3月抗曲菌治療，停用治療后又出現(xiàn)發(fā)熱aAzathioprinehadbeenreceivedwithinthelastsixmonths.強的松60mg/d治療，SLE發(fā)熱的分析（02-07年）anti-allergicAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:基因診斷技術剖開包塊可見包裹性的小膿泡基因診斷技術113在非感染性炎癥性疾病中，除了風濕性疾病外，近年來發(fā)現(xiàn)其他一些周期性發(fā)熱伴腹痛和關節(jié)痛癥狀的綜合征，其中大部分具有遺傳性，它們的共同特點是：①復發(fā)性和周期性發(fā)熱；②發(fā)熱持續(xù)時間大多相同，少則2—8d，多則2—4周；③多系統(tǒng)炎癥(滑膜、漿膜及眼、皮膚等炎癥表現(xiàn))；④自限性；⑤急性期反應物顯著升高，但始終查不到感染性病原體，亦無法查到任何自身免疫疾病的特征；⑥在無癥狀間歇期患者可完全正常。遺傳性周期性發(fā)熱綜合征在非感染性炎癥性疾病中，除了風濕性疾病外，近年來發(fā)現(xiàn)其他一114AMYSTERIOUSCASERenjiHospitalRheumatologyDepartment2012AMYSTERIOUSCASERenjiHospit115HistoryofPresentIllness-at7yearold

At7yearsold(1999)shecomplainedaboutheadacheforthefirsttime.AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.ShereceivedforthefirstrimeCSTtreatment(10mgbid)witharapidresponse(noheadache,norushexcepttheface)HistoryofPresentIllness-at116HistoryofPresentIllness–9yearoldBetween7yearoldand9yearsoldwedon’thaveclearinformationsabouthertreatmentorclinicalstatusAt9yearsold(Jun2001)wasadmittedforthefirsttimeatRenjiHospitalwithfeverandreappearanceofrush

andheadacheLabexam:ESR(46mm/h)CRP(40mg/dl)leucocitosis(WBC=14.6X109/L)withnormaldifferentialcountliverenzyme(SGOT)113UI/LCH50(116U/ML)ANA,ENA–negativeIgE-normalAttemptedDiagnostic:UndifferentiatedRheumaticDiseaseRecommendedtreatment:Dexamethasonepills0/75mgbid,thenPDN 10mg/dayevery2daysHCQ1tb/dayanti-allergicHistoryofPresentIllness–9117

PresentIllness(Jan2012)-

at20yearoldAt20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)

bilateraldecreaselossofhearingdifuserushrightanklepainmialgiaontrapezmusclesleeplessnessPEslimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadachedifficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentafebrile(butsweatingalot),normal,regularpulse,normalheartandrespiratoryrate,bordelineHTA(140/73mmHg)skin:facialacne,diffusemildelevatedrush(face,thorax,abdomen,limbs),sometimesitching

bilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)Rightankle:painful,butnosweelenrestofthePEexam–unremarkablePresentIllness(Jan2012)-

118PatientNormalcontral-2Normalcontral-1Refsequences621607596PatientNorm-1Thepatientisaheterozygote(A/G)thatmayexplaintheclinicalmanifestationsoflateonsetandlowerinflammationactivationcondit