心與大血管系統(tǒng)影像診斷學臨床醫(yī)學本科用-課件

心與大血管系統(tǒng)影像診斷學

（臨床醫(yī)學本科用）第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院醫(yī)學影像教研室劉民英史艷萍（媒體制作）曾行德（撰稿）馬著彬歐陽湘蓮黃潔君（顧問）心與大血管系統(tǒng)影像診斷學

（臨床醫(yī)學1序言（preface）

心血管系統(tǒng)具有良好的天然對比，所以非常適合影像學檢查，尤其介入放射學的開展，拓寬了心血管疾病的治療范圍，因而，醫(yī)學影像學在心血管疾病的診治中起到越來越重要的作用。目前，心血管系統(tǒng)的影像學檢查，各種方法均采用，但仍以X線檢查為基礎，根據(jù)需要選用其它影像學檢查方法，特別是超聲，簡而易行，頗受歡迎。第一節(jié)X線診斷（radiologicaldiagnosis）一、X線檢查方法（methodsofradiologicalexamination）（一）普通檢查1、透視：常用于全面動態(tài)觀察心血管系統(tǒng)的生理解剖變化。介入治療的主要監(jiān)視手段。2、攝影：常用。一般采用遠達高仟伏攝影標準四個位置。序言（preface）心血管系統(tǒng)具有良好的天然對比，2（二）造影檢查（含數(shù)字減影血管造影，DSA）1、選擇性心腔造影（右房、右室、左室）2、選擇性冠狀動脈造影。3、主動脈造影和肺動脈造影。（三）介入放射學：1、冠狀動脈或瓣膜成形術。2、心血管間隔缺損修補術。（二）造影檢查（含數(shù)字減影血管造影，DSA）3心、大血管四個標準投照位置心、大血管四個標準投照位置4右心室造影右心室造影5肺動脈造影（原發(fā)性肺動脈高壓）肺動脈造影（原發(fā)性肺動脈高壓）6

主動脈造影主動脈造影7冠狀動脈造影（左房粘液瘤）冠狀動脈造影（左房粘液瘤）8二、正常X線表現(xiàn)（normalX-rayappearances）（一）心、大血管的正常投影1、后前位（前面貼片）：左緣3弓；右緣2弓，上下腔V；心腰，反搏點；心尖；心包脂肪墊。2、右前斜位：（左轉45~60°）：心前緣4弓，心后緣2弓，下腔；心前間隙；心后間隙；食道壓跡。3、左前斜位（右轉60°）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔，室間溝；心前間隙；主動脈窗。4、左側位：（左側貼片）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔；食道壓跡；心后食管前間隙。（二）心、大血管的搏動心室6~9mm，主動脈5~6mm，肺動脈3~4mm，心房1~3mm。二、正常X線表現(xiàn)（normalX-rayappear9正常心臟后前位X線表現(xiàn)正常心臟后前位X線表現(xiàn)10正常心臟

右前斜位左前斜位正常心11

記波攝影

12（三）影響心、大血管的生理因素1、體型（1）橫位心：矮胖，胸廓寬，膈肌高，心縱軸及水平夾角<45°，心胸比>0.5。（2）垂直心：瘦長，胸廓窄，膈低，夾角>45°，心胸比<0.5。（3）斜位心：適中，心呈斜位，介于橫位和垂直位之間表現(xiàn)。2、年齡：幼兒心呈球形，心胸比（3歲內0.55，7~12歲0.5）。年齡增大，逐漸接近成人，老年趨向于橫位心。3、呼吸：吸氣狹長，呼氣短橫。4、體位：臥位膈高心呈橫位，立位膈低心影形態(tài)恢復常態(tài)。（三）影響心、大血管的生理因素13

橫位心

橫位心14小兒心臟小兒心臟15（四）正常心血管造影1、上下腔靜脈呈管狀與右心房相連。2、右心房呈橢圓形，居脊柱右緣，借三尖瓣與右心室相連。3、右心室呈圓錐形，頂為流出道，借肺動脈瓣與肺動脈相連。4、肺動脈呈管狀，與右心室相連處膨大部為Valsalva竇。末端分左右肺動脈及其分支。5、肺靜脈與左心房：左心房呈橫橢圓形，左右有上、下肺靜脈各二支匯入。6、左心室與主動脈：左心室呈斜橢圓形，借二尖瓣與左心房相連，借主動脈瓣與主動脈相連。主動脈呈管狀。7、冠狀動脈分右冠及左冠，左冠又分前降支及旋支。（四）正常心血管造影16右心及左心房造影示意圖右心及左心房造影示意圖17左心室及冠狀動脈造影示意圖左心室及冠狀動脈造影示意圖18心、大血管造影心、大血管造影19三、基本病變X線表現(xiàn)

（X-raymanifestationsofbasiclesions）（一）心及各房室增大：增大是心臟肥厚或擴張的總稱。心胸比率：是心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比稱心胸比率。是粗略估計心臟大小的方法。正常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不超過0.52。心臟增大分度為0.51~0.55輕度，0.56~0.60中度，0.60以上重度。1、左心室增大：（1）X線表現(xiàn)：①后前位A、左心室段延長、圓隆并向左擴展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏動點上移。②左前斜位示左心室與脊柱重疊，室間溝向前下移位。③左側位示心后間隙或心后食管前下間隙變窄或消失。（2）臨床意義：高血壓，主動脈瓣關閉不全及狹窄，二尖瓣關閉不全和動脈導管未閉等。三、基本病變X線表現(xiàn)

（X-r20心胸比率測定心胸比率測定212、右心室增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位示肺動脈段突出，相反搏動點下移。②右前斜位示心前緣中下段膨隆，心前間隙變窄。③左前斜位示心膈面延長，室間溝后上移。④左側位示心前緣與前胸壁接觸面>1/2。2、臨床意義：肺原性心臟病，二尖瓣狹窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥和心間隔缺損等。3、左心房增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位示左心緣四弓，心底雙密度影，心右下緣雙心房影，降主動脈左移，支氣管分叉角加大。②右前斜位及左側位示食管左心房壓跡加深、移位與脊柱重疊。③左前斜位示主動脈窗變小。（2）臨床意義：二尖瓣病變，左心衰竭和部分先心病等。2、右心室增大22左室、右室、左房增大示意圖左室、右室、左房增大示意圖234、右心房增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位示右下心緣膨隆，最突點位置較高，右心房高>心高1/2。②左前斜位示右房段膨隆，成角，長度大于心前緣1/2。（2）臨床意義：右心衰，房間隔缺損及三尖瓣病變等。5、心普遍增大（1）X線表現(xiàn)：各房室增大綜合表現(xiàn)。（2）臨床意義：心包積液，中毒性心肌炎，嚴重貧血，全心衰等。（二）心形狀的改變（changeofcardiaccontour）1、二尖瓣型：呈梨形。常見于二尖瓣病變和肺原性心臟病等。4、右心房增大24右房、全心、主動脈增大右房、全心、主動脈增大252、主動脈型：呈靴型。常見于高血壓和主動脈瓣病等。3、普遍增大型：兩側均勻增大。常見于心包積液，全心衰和心肌炎等。（三）主動脈形狀和密度的改變（contouranddensitychangesofaorta）1、X線表現(xiàn)：（1）主動脈增粗，延長，迂曲，密度增加和鈣化。（2）主動脈窗擴大。（3）食管受牽拉移位。2、臨床意義：高血壓，主動脈粥樣硬化和主動脈瓣關閉不全等。（四）心及大血管搏動的變化(pulsatilechangesofheartandgreatvas)1、X線表現(xiàn)：（1）搏動增強示搏幅大，心率快或不變。（2）搏動減弱與增強相反。（3）搏動消失。2、臨床意義：主動脈瓣關閉不全，甲亢心，心衰，心包積液等。2、主動脈型：呈靴型。常見于高血壓和主動脈瓣病等。26（五）肺循環(huán)的改變（circularchangesoflungs）1、肺充血（pulmonaryplethora）（1）病理：肺動脈內血流增多。（2）X線表現(xiàn)：①肺動脈段膨隆。②兩肺門增大，邊界清晰，并可見肺門舞蹈。③肺內動脈分支增粗、增多，邊界清楚。晚期產生肺動脈高壓。（3）臨床意義：常見于先心病左向右分流，體循環(huán)血流量增多如甲亢和貧血等。2、肺瘀血（pulmonarypassivecongestion）（1）病理：肺靜脈回流受阻，血液瘀滯于肺內。（2）X線表現(xiàn)：①兩肺門影增大，邊界模糊，上肺門>下肺門。②兩肺紋理多、模糊，早期以中下野為著，當有肺血再分配時，則上野為著。③有時肺野透過度減低出現(xiàn)網點影和KerleyB線，提示肺間質水腫。（3）臨床意義：常見于二尖瓣病變和左心衰等。（五）肺循環(huán)的改變（circularchangeso27肺充血（房間隔缺損）肺充血（房間隔缺損）28肺瘀血（風心病二尖瓣狹窄）肺瘀血（風心病二尖瓣狹窄）293、肺少血（pulmonaryoligemia）（1）病理：肺血流減少。（2）X線表現(xiàn)：①多數(shù)病例肺動脈段凹陷。②兩肺門縮小，肺紋理細小而稀疏，但肺透明、清晰。③嚴重病例可見側支循環(huán)形成、出現(xiàn)網狀肺紋理。（3）臨床意義：肺動脈狹窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥等。4、肺水腫（pulmonaryedema）（1）病理：當肺靜脈壓力>血漿膠體滲透壓（3.33KPA）則引起間質性肺水腫。若肺靜脈壓進一步增高，血漿外滲至肺泡則形成肺泡（實質）性水腫。（2）X線表現(xiàn)：①肺間質性水腫是在肺瘀血表現(xiàn)基礎上出現(xiàn)肺透過度減低，網狀陰影，KerleyABC線，少量胸腔積液等。②肺泡性水腫則一或兩側肺野出現(xiàn)片狀模糊影，典型者呈蝶翼狀。③肺水腫經治療后可短期消散。（3）臨床意義：左心衰，尿毒癥等。3、肺少血（pulmonaryoligemia）30肺少血（法樂四聯(lián)癥）肺少血（法樂四聯(lián)癥）31間質性肺水腫肺泡性肺水腫間質性肺水腫肺泡性肺水腫325、肺栓塞及肺梗死（pulmonaryemboliandpulmonaryinfarction）（1）病理：周圍靜脈或右心血栓等進入肺動脈引起肺栓塞。栓塞后血流持續(xù)阻斷則引起梗死、出血實變等。（2）X線表現(xiàn)：①肺栓塞多見于右肺下葉，該區(qū)肺紋理減少或消失，透過度增大。血管造影可確診。②肺梗塞常于栓塞后2~4天出現(xiàn)，肺野外圍三角形致密影，底向胸膜，尖向肺門，常伴少量胸腔積液。治愈后、有時可留纖維條索影。（3）臨床意義：心功能不全，長期臥床病人等。5、肺栓塞及肺梗死（pulmonaryembolia33肺栓塞肺梗死肺栓塞肺梗死346、肺循環(huán)高壓（pulmonarycircularhypertension）（1）病理：當肺動脈主干收縮壓>4.0Kpa或平均壓>2.7Kpa，形成肺動脈高壓。當肺靜脈壓>1.3Kpa，形成肺靜脈高壓。（2）X線表現(xiàn)：①肺動脈高壓有肺動脈段突出，肺門動脈及其分支擴張，外圍分支變細，二者之間突然分界，稱為肺門截斷現(xiàn)象（殘根征）；肺門舞蹈；右心增大。②肺靜脈高壓已在肺瘀血和肺水腫敘述。（3）臨床意義：肺動脈高壓常見于肺心病、晚期二尖瓣病變、甲亢心、嚴重貧血病例等。6、肺循環(huán)高壓（pulmonarycircularh35

肺動脈高壓肺動脈高壓36（六）心血管造影的異常所見（cardioangiographicabnormalappearances）1、不應顯影的解剖部位顯影如主動脈造影時肺動脈顯影（PDA）2、提前顯影如右心室造影時主、肺動脈同時顯影（Fallot四聯(lián)癥）。3、重復顯影如左心室造影時，部分造影劑入右室，然后左室再顯影（VSD）。4、排空延遲如右室造影，因肺動脈狹窄而造影排出障礙（PS）。5、反向充盈如左室造影同時充盈主動脈及左房（MI）。（六）心血管造影的異常所見（cardioangiograph37風心病二尖瓣關閉不全風心病38復習題1、心血管系統(tǒng)的影像學檢查原則是什么？X線攝片應采用何種投照技術？2、闡述心及大血管正常X線表現(xiàn)（四個位置）。3、心胸比率正常是多少？最大不超過多少？輕中重度心影增大的標準是什么？4、闡述各房室增大和主動脈密度、形態(tài)變化的X線表現(xiàn)。5、肺循環(huán)改變有幾種？闡述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺動脈高壓的病理、X線表現(xiàn)和臨床意義。復習題1、心血管系統(tǒng)的影像學檢查原則是什么？X線攝片應采用何39四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷（radiologicmanifestationsanddiagnosisofcadiovasculardiseases）（一）風濕性心臟?。╮heumaticheartdisease)概述：風濕性心臟病分急性及亞急性風濕性心臟炎（X線檢查幫助不大）和慢性風濕性瓣膜炎后遺損害。后者最常見為二尖瓣損害，次為主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣損害。1、二尖瓣狹窄（mitralstenosis）（1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘連而致瓣口狹窄，左房血排出障礙而左房大，肺瘀血，右室大。左室及主動脈受血少而萎縮。四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷（radiologic40（2）臨床：心悸、氣短、咳血泡沫痰，心尖舒張期隆隆性雜音，心電有二尖瓣P波。超聲顯示好。（3）X線表現(xiàn)①心臟增大：呈梨形。左心房（左心耳常明顯大）和右心室增大。②肺瘀血和間質性肺水腫：如前述。晚期可出現(xiàn)肺泡性肺水腫和含鐵血黃素沉著等。③有時見二尖瓣鈣化。④主動脈球縮小：系發(fā)育不好及順鐘向轉位。⑤左心室縮小：心尖上移，左下段較平直。⑥造影見瓣口窄呈圓頂狀，造影柱呈窄帶狀。（2）臨床：心悸、氣短、咳血泡沫痰，心尖舒張期隆隆性雜音，心41風濕性心臟病二尖瓣狹窄風濕性心臟病二尖瓣狹窄42風濕性心臟病二尖瓣狹窄風濕性心臟病二尖瓣狹窄432、二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiency）（1）病理：二尖瓣病變中，約1/2是狹窄伴關閉不全，單純關閉不全少見。因二尖瓣關閉不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因負擔加重而肥厚，主動脈正常。（2）臨床：與二尖瓣狹窄相似，但心尖部可有收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導。（3）X線表現(xiàn)：①二尖瓣狹窄伴關閉不全時則有二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)，尚有左心室增大，左心房收縮期搏動和主動脈正常或縮小。②單純二尖瓣關閉不全，輕者變化不大或僅有左房左室輕度大；中度以上增大則與狹窄伴關閉不全相似。③造影可顯示關閉不全程度。2、二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiency44風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全45風濕性心臟病二尖瓣關閉不全風濕性心臟病二尖瓣關閉不全46風濕性心臟病二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合病變風濕性心臟病二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合病變47（二）慢性肺原性心臟病（chronicpulmonaryheartdisease）1、病理：長期肺組織疾病，特別是慢性支氣管炎或嚴重胸廓畸形等，引起肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴張或右心衰竭。2、臨床：癥狀有長期咳嗽、咳痰、心悸和氣喘等。體征有肺氣腫征、肺干濕羅音及肺動脈瓣區(qū)第二音亢進等。心電示右心室肥厚和勞損等。3、X線表現(xiàn)：（1）慢性肺部疾病或胸廓畸形等表現(xiàn)。（2）肺動脈高壓征象常早于心形態(tài)改變。（3）心影呈二尖瓣型，心胸比率多數(shù)正常，但心尖上翹提示右心室增大，很少右心房大。如有左心室增大提示心力衰竭。（二）慢性肺原性心臟?。╟hronicpulmonary48慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病49慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病50(三）心包炎（pericarditis）病理：結核、化膿、風濕和病毒等導致心包臟、壁層產生炎性病變。若心包產生纖維蛋白為主滲出物，則引起心包表面粗糙呈絨毛狀，稱為干性心包炎（X線無異常發(fā)現(xiàn)）。若以滲出液為主，則稱為心包積液。若臟壁兩層因炎癥而增厚，粘連，形成堅實的纖維結締組織，有時尚有鈣化，限制心臟活動，則稱縮窄性心包炎。1、心包積液（pericardialeffusion）（1）臨床：①積液（可為漿液，血性、化膿等）導致心包腔壓力升高，壓迫心臟，右房壓力增高，靜脈回流受阻，而致心排血減少。②癥狀有發(fā)燒、心前區(qū)痛，頸靜脈怒張、腹脹，水腫，端坐呼吸等。心電示T波低平、低電壓。(三）心包炎（pericarditis）51(2)X線表現(xiàn)：①300ml以下，X線難以發(fā)現(xiàn)②中量以上積液，心影呈燒瓶形，心弓界消失，心底增寬，大血管影像變短，心搏動減弱或消失。上腔靜脈增寬。兩肺紋理減少或正常；若有肺瘀血提示左心衰竭。2、縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）（1）臨床：心包填塞癥狀更明顯。有時局限性縮窄，則依部位不同而癥狀不同。（2）X線表現(xiàn)：①心影正?；蜉p至中度增大，大的原因是心包厚、積液，右房大②心呈三角形，心緣變直，有時邊毛糙，系心包粘連所致③心包鈣化占12.3%~15.6%,呈蛋殼、帶狀等，特稱“盔甲心”④縮窄區(qū)心搏動減弱或消失,未縮窄區(qū)心膨出,搏動增強⑤上腔靜脈增寬.有時肺瘀血或伴有胸膜增厚、粘連。(2)X線表現(xiàn)：①300ml以下，X線難以發(fā)現(xiàn)②中量以上積液52心包積液X線片及核素血池造影心包積液X線片及核素血池造影53大量心包積液大量心包積54縮窄性心包炎（心包鈣化）縮窄性心包炎（心包鈣化）55（五）先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease)分類：①按血液動力學分為左→右，右→左和無分流三類。②按臨床分為紫紺類和無紫紺類③按X線分為肺多血，肺少血和肺血無明顯變化。X線檢查評價：常見單純畸形先心病，根據(jù)平片結合臨床即可確診；復雜畸形則需心導管檢查及造影確診，此法目前仍是影像檢查的金標準。1、房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）（1）病理：分原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型。后者常見，當心室舒張時左房血同時進入左室及右房，致右心房室及肺動脈血流增多而擴大，長期病例可致肺動脈高壓和右心衰。原發(fā)孔型因心內膜墊缺損而常有二尖瓣裂，故左心室增大。（五）先天性心臟病（congenitalheartdis56(2)臨床：①常見，女多于男。②勞累后心悸、氣短，易肺部感染。胸骨左緣2-3肋間吹風樣Sm、P2亢進和固定分裂。心電示右心肥厚和右束支傳導阻滯。（3）X線表現(xiàn)：①肺充血，晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓。②心呈二尖瓣型，心胸比率中至重度增大。③右心房、室增大。④肺動脈段突出，常有肺門舞蹈。⑤左心室和主動脈縮小。⑥原發(fā)孔型可有左心室增大。⑦若懷疑為原發(fā)孔型應做心血管造影確診。(2)臨床：①常見，女多于男。②勞累后心悸、氣短，易肺部感染57先天性心臟病、房間隔缺損（繼發(fā)孔型）先天性心臟病、房間隔缺損（繼發(fā)孔型）58（繼發(fā)孔型）

先天性心臟病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）

先天性心臟病房間隔缺損59心與大血管系統(tǒng)影像診斷學臨床醫(yī)學本科用課件602、Fallot四聯(lián)癥（tetralogyofFallot）（1）病理：具有肺動脈狹窄，室間隔缺損，主動脈騎跨和右心室肥厚四種畸形。（2）臨床：①為最常見紫紺類先心病，約占50%。②患兒發(fā)育差，紫紺、心悸、氣短，喜蹲踞、杵狀指等。胸骨左緣2-4肋間響亮Sm，捫及震顫，P2減弱或消失，心電示右室肥厚。（3）X線表現(xiàn)①常見型：A、兩肺少血。B、心呈靴形，一般無明顯增大，心尖上翹呈羊鼻狀，心腰凹陷，當心腰隆起或平直時、提示第三心室形成。C、右心室增大。D、主動脈寬，右前移。E、左室縮小。F、偶爾右心房大（回心血多并右室壓高）。②重型：A、兩肺少血及網狀側支肺紋理。B、心臟中度以上增大，右室大顯著。C、常有左上腔靜脈和右位主動脈弓。③輕型：肺窄明顯似肺窄，室缺明顯似室缺。④造影可清楚顯示四種畸形。2、Fallot四聯(lián)癥（tetralogyofFallo61先天性心臟病Fallot四聯(lián)癥（常見型）先天性心臟病Fallot四聯(lián)癥（常見型）62（重型）

先天性心臟病法樂四聯(lián)癥（重型）

先天性心臟病法樂四聯(lián)癥63先天性心臟病Fallot四聯(lián)癥（輕型）先天性心臟病Fallot四聯(lián)癥（輕型）64Fallot四聯(lián)癥造影片F(xiàn)allot四聯(lián)癥造影片65復習題1、闡述二尖瓣狹窄的病理、臨床和X線表現(xiàn)。它與二尖瓣關閉不全如何鑒別？2、慢性肺原性心臟病和心包積液的X線診斷要點有哪些？3、繼發(fā)孔型房間隔缺損的X線表現(xiàn)有哪些？4、闡述Fallot四聯(lián)癥的病理、臨床和常見型X線表現(xiàn)（含造影）。謝謝大家！復習題1、闡述二尖瓣狹窄的病理、臨床和X線表現(xiàn)。它與二尖瓣關66心與大血管系統(tǒng)影像診斷學

（臨床醫(yī)學本科用）第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院醫(yī)學影像教研室劉民英史艷萍（媒體制作）曾行德（撰稿）馬著彬歐陽湘蓮黃潔君（顧問）心與大血管系統(tǒng)影像診斷學

（臨床醫(yī)學67序言（preface）

心血管系統(tǒng)具有良好的天然對比，所以非常適合影像學檢查，尤其介入放射學的開展，拓寬了心血管疾病的治療范圍，因而，醫(yī)學影像學在心血管疾病的診治中起到越來越重要的作用。目前，心血管系統(tǒng)的影像學檢查，各種方法均采用，但仍以X線檢查為基礎，根據(jù)需要選用其它影像學檢查方法，特別是超聲，簡而易行，頗受歡迎。第一節(jié)X線診斷（radiologicaldiagnosis）一、X線檢查方法（methodsofradiologicalexamination）（一）普通檢查1、透視：常用于全面動態(tài)觀察心血管系統(tǒng)的生理解剖變化。介入治療的主要監(jiān)視手段。2、攝影：常用。一般采用遠達高仟伏攝影標準四個位置。序言（preface）心血管系統(tǒng)具有良好的天然對比，68（二）造影檢查（含數(shù)字減影血管造影，DSA）1、選擇性心腔造影（右房、右室、左室）2、選擇性冠狀動脈造影。3、主動脈造影和肺動脈造影。（三）介入放射學：1、冠狀動脈或瓣膜成形術。2、心血管間隔缺損修補術。（二）造影檢查（含數(shù)字減影血管造影，DSA）69心、大血管四個標準投照位置心、大血管四個標準投照位置70右心室造影右心室造影71肺動脈造影（原發(fā)性肺動脈高壓）肺動脈造影（原發(fā)性肺動脈高壓）72

主動脈造影主動脈造影73冠狀動脈造影（左房粘液瘤）冠狀動脈造影（左房粘液瘤）74二、正常X線表現(xiàn)（normalX-rayappearances）（一）心、大血管的正常投影1、后前位（前面貼片）：左緣3弓；右緣2弓，上下腔V；心腰，反搏點；心尖；心包脂肪墊。2、右前斜位：（左轉45~60°）：心前緣4弓，心后緣2弓，下腔；心前間隙；心后間隙；食道壓跡。3、左前斜位（右轉60°）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔，室間溝；心前間隙；主動脈窗。4、左側位：（左側貼片）：心前緣3弓；心后緣2弓，下腔；食道壓跡；心后食管前間隙。（二）心、大血管的搏動心室6~9mm，主動脈5~6mm，肺動脈3~4mm，心房1~3mm。二、正常X線表現(xiàn)（normalX-rayappear75正常心臟后前位X線表現(xiàn)正常心臟后前位X線表現(xiàn)76正常心臟

右前斜位左前斜位正常心77

記波攝影

78（三）影響心、大血管的生理因素1、體型（1）橫位心：矮胖，胸廓寬，膈肌高，心縱軸及水平夾角<45°，心胸比>0.5。（2）垂直心：瘦長，胸廓窄，膈低，夾角>45°，心胸比<0.5。（3）斜位心：適中，心呈斜位，介于橫位和垂直位之間表現(xiàn)。2、年齡：幼兒心呈球形，心胸比（3歲內0.55，7~12歲0.5）。年齡增大，逐漸接近成人，老年趨向于橫位心。3、呼吸：吸氣狹長，呼氣短橫。4、體位：臥位膈高心呈橫位，立位膈低心影形態(tài)恢復常態(tài)。（三）影響心、大血管的生理因素79

橫位心

橫位心80小兒心臟小兒心臟81（四）正常心血管造影1、上下腔靜脈呈管狀與右心房相連。2、右心房呈橢圓形，居脊柱右緣，借三尖瓣與右心室相連。3、右心室呈圓錐形，頂為流出道，借肺動脈瓣與肺動脈相連。4、肺動脈呈管狀，與右心室相連處膨大部為Valsalva竇。末端分左右肺動脈及其分支。5、肺靜脈與左心房：左心房呈橫橢圓形，左右有上、下肺靜脈各二支匯入。6、左心室與主動脈：左心室呈斜橢圓形，借二尖瓣與左心房相連，借主動脈瓣與主動脈相連。主動脈呈管狀。7、冠狀動脈分右冠及左冠，左冠又分前降支及旋支。（四）正常心血管造影82右心及左心房造影示意圖右心及左心房造影示意圖83左心室及冠狀動脈造影示意圖左心室及冠狀動脈造影示意圖84心、大血管造影心、大血管造影85三、基本病變X線表現(xiàn)

（X-raymanifestationsofbasiclesions）（一）心及各房室增大：增大是心臟肥厚或擴張的總稱。心胸比率：是心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比稱心胸比率。是粗略估計心臟大小的方法。正常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不超過0.52。心臟增大分度為0.51~0.55輕度，0.56~0.60中度，0.60以上重度。1、左心室增大：（1）X線表現(xiàn)：①后前位A、左心室段延長、圓隆并向左擴展。B、心尖向下、向左延伸。C、相反搏動點上移。②左前斜位示左心室與脊柱重疊，室間溝向前下移位。③左側位示心后間隙或心后食管前下間隙變窄或消失。（2）臨床意義：高血壓，主動脈瓣關閉不全及狹窄，二尖瓣關閉不全和動脈導管未閉等。三、基本病變X線表現(xiàn)

（X-r86心胸比率測定心胸比率測定872、右心室增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位示肺動脈段突出，相反搏動點下移。②右前斜位示心前緣中下段膨隆，心前間隙變窄。③左前斜位示心膈面延長，室間溝后上移。④左側位示心前緣與前胸壁接觸面>1/2。2、臨床意義：肺原性心臟病，二尖瓣狹窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥和心間隔缺損等。3、左心房增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位示左心緣四弓，心底雙密度影，心右下緣雙心房影，降主動脈左移，支氣管分叉角加大。②右前斜位及左側位示食管左心房壓跡加深、移位與脊柱重疊。③左前斜位示主動脈窗變小。（2）臨床意義：二尖瓣病變，左心衰竭和部分先心病等。2、右心室增大88左室、右室、左房增大示意圖左室、右室、左房增大示意圖894、右心房增大（1）X線表現(xiàn)：①后前位示右下心緣膨隆，最突點位置較高，右心房高>心高1/2。②左前斜位示右房段膨隆，成角，長度大于心前緣1/2。（2）臨床意義：右心衰，房間隔缺損及三尖瓣病變等。5、心普遍增大（1）X線表現(xiàn)：各房室增大綜合表現(xiàn)。（2）臨床意義：心包積液，中毒性心肌炎，嚴重貧血，全心衰等。（二）心形狀的改變（changeofcardiaccontour）1、二尖瓣型：呈梨形。常見于二尖瓣病變和肺原性心臟病等。4、右心房增大90右房、全心、主動脈增大右房、全心、主動脈增大912、主動脈型：呈靴型。常見于高血壓和主動脈瓣病等。3、普遍增大型：兩側均勻增大。常見于心包積液，全心衰和心肌炎等。（三）主動脈形狀和密度的改變（contouranddensitychangesofaorta）1、X線表現(xiàn)：（1）主動脈增粗，延長，迂曲，密度增加和鈣化。（2）主動脈窗擴大。（3）食管受牽拉移位。2、臨床意義：高血壓，主動脈粥樣硬化和主動脈瓣關閉不全等。（四）心及大血管搏動的變化(pulsatilechangesofheartandgreatvas)1、X線表現(xiàn)：（1）搏動增強示搏幅大，心率快或不變。（2）搏動減弱與增強相反。（3）搏動消失。2、臨床意義：主動脈瓣關閉不全，甲亢心，心衰，心包積液等。2、主動脈型：呈靴型。常見于高血壓和主動脈瓣病等。92（五）肺循環(huán)的改變（circularchangesoflungs）1、肺充血（pulmonaryplethora）（1）病理：肺動脈內血流增多。（2）X線表現(xiàn)：①肺動脈段膨隆。②兩肺門增大，邊界清晰，并可見肺門舞蹈。③肺內動脈分支增粗、增多，邊界清楚。晚期產生肺動脈高壓。（3）臨床意義：常見于先心病左向右分流，體循環(huán)血流量增多如甲亢和貧血等。2、肺瘀血（pulmonarypassivecongestion）（1）病理：肺靜脈回流受阻，血液瘀滯于肺內。（2）X線表現(xiàn)：①兩肺門影增大，邊界模糊，上肺門>下肺門。②兩肺紋理多、模糊，早期以中下野為著，當有肺血再分配時，則上野為著。③有時肺野透過度減低出現(xiàn)網點影和KerleyB線，提示肺間質水腫。（3）臨床意義：常見于二尖瓣病變和左心衰等。（五）肺循環(huán)的改變（circularchangeso93肺充血（房間隔缺損）肺充血（房間隔缺損）94肺瘀血（風心病二尖瓣狹窄）肺瘀血（風心病二尖瓣狹窄）953、肺少血（pulmonaryoligemia）（1）病理：肺血流減少。（2）X線表現(xiàn)：①多數(shù)病例肺動脈段凹陷。②兩肺門縮小，肺紋理細小而稀疏，但肺透明、清晰。③嚴重病例可見側支循環(huán)形成、出現(xiàn)網狀肺紋理。（3）臨床意義：肺動脈狹窄，F(xiàn)allot四聯(lián)癥等。4、肺水腫（pulmonaryedema）（1）病理：當肺靜脈壓力>血漿膠體滲透壓（3.33KPA）則引起間質性肺水腫。若肺靜脈壓進一步增高，血漿外滲至肺泡則形成肺泡（實質）性水腫。（2）X線表現(xiàn)：①肺間質性水腫是在肺瘀血表現(xiàn)基礎上出現(xiàn)肺透過度減低，網狀陰影，KerleyABC線，少量胸腔積液等。②肺泡性水腫則一或兩側肺野出現(xiàn)片狀模糊影，典型者呈蝶翼狀。③肺水腫經治療后可短期消散。（3）臨床意義：左心衰，尿毒癥等。3、肺少血（pulmonaryoligemia）96肺少血（法樂四聯(lián)癥）肺少血（法樂四聯(lián)癥）97間質性肺水腫肺泡性肺水腫間質性肺水腫肺泡性肺水腫985、肺栓塞及肺梗死（pulmonaryemboliandpulmonaryinfarction）（1）病理：周圍靜脈或右心血栓等進入肺動脈引起肺栓塞。栓塞后血流持續(xù)阻斷則引起梗死、出血實變等。（2）X線表現(xiàn)：①肺栓塞多見于右肺下葉，該區(qū)肺紋理減少或消失，透過度增大。血管造影可確診。②肺梗塞常于栓塞后2~4天出現(xiàn)，肺野外圍三角形致密影，底向胸膜，尖向肺門，常伴少量胸腔積液。治愈后、有時可留纖維條索影。（3）臨床意義：心功能不全，長期臥床病人等。5、肺栓塞及肺梗死（pulmonaryembolia99肺栓塞肺梗死肺栓塞肺梗死1006、肺循環(huán)高壓（pulmonarycircularhypertension）（1）病理：當肺動脈主干收縮壓>4.0Kpa或平均壓>2.7Kpa，形成肺動脈高壓。當肺靜脈壓>1.3Kpa，形成肺靜脈高壓。（2）X線表現(xiàn)：①肺動脈高壓有肺動脈段突出，肺門動脈及其分支擴張，外圍分支變細，二者之間突然分界，稱為肺門截斷現(xiàn)象（殘根征）；肺門舞蹈；右心增大。②肺靜脈高壓已在肺瘀血和肺水腫敘述。（3）臨床意義：肺動脈高壓常見于肺心病、晚期二尖瓣病變、甲亢心、嚴重貧血病例等。6、肺循環(huán)高壓（pulmonarycircularh101

肺動脈高壓肺動脈高壓102（六）心血管造影的異常所見（cardioangiographicabnormalappearances）1、不應顯影的解剖部位顯影如主動脈造影時肺動脈顯影（PDA）2、提前顯影如右心室造影時主、肺動脈同時顯影（Fallot四聯(lián)癥）。3、重復顯影如左心室造影時，部分造影劑入右室，然后左室再顯影（VSD）。4、排空延遲如右室造影，因肺動脈狹窄而造影排出障礙（PS）。5、反向充盈如左室造影同時充盈主動脈及左房（MI）。（六）心血管造影的異常所見（cardioangiograph103風心病二尖瓣關閉不全風心病104復習題1、心血管系統(tǒng)的影像學檢查原則是什么？X線攝片應采用何種投照技術？2、闡述心及大血管正常X線表現(xiàn)（四個位置）。3、心胸比率正常是多少？最大不超過多少？輕中重度心影增大的標準是什么？4、闡述各房室增大和主動脈密度、形態(tài)變化的X線表現(xiàn)。5、肺循環(huán)改變有幾種？闡述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺動脈高壓的病理、X線表現(xiàn)和臨床意義。復習題1、心血管系統(tǒng)的影像學檢查原則是什么？X線攝片應采用何105四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷（radiologicmanifestationsanddiagnosisofcadiovasculardiseases）（一）風濕性心臟?。╮heumaticheartdisease)概述：風濕性心臟病分急性及亞急性風濕性心臟炎（X線檢查幫助不大）和慢性風濕性瓣膜炎后遺損害。后者最常見為二尖瓣損害，次為主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣損害。1、二尖瓣狹窄（mitralstenosis）（1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘連而致瓣口狹窄，左房血排出障礙而左房大，肺瘀血，右室大。左室及主動脈受血少而萎縮。四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷（radiologic106（2）臨床：心悸、氣短、咳血泡沫痰，心尖舒張期隆隆性雜音，心電有二尖瓣P波。超聲顯示好。（3）X線表現(xiàn)①心臟增大：呈梨形。左心房（左心耳常明顯大）和右心室增大。②肺瘀血和間質性肺水腫：如前述。晚期可出現(xiàn)肺泡性肺水腫和含鐵血黃素沉著等。③有時見二尖瓣鈣化。④主動脈球縮?。合蛋l(fā)育不好及順鐘向轉位。⑤左心室縮?。盒募馍弦?，左下段較平直。⑥造影見瓣口窄呈圓頂狀，造影柱呈窄帶狀。（2）臨床：心悸、氣短、咳血泡沫痰，心尖舒張期隆隆性雜音，心107風濕性心臟病二尖瓣狹窄風濕性心臟病二尖瓣狹窄108風濕性心臟病二尖瓣狹窄風濕性心臟病二尖瓣狹窄1092、二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiency）（1）病理：二尖瓣病變中，約1/2是狹窄伴關閉不全，單純關閉不全少見。因二尖瓣關閉不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因負擔加重而肥厚，主動脈正常。（2）臨床：與二尖瓣狹窄相似，但心尖部可有收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導。（3）X線表現(xiàn)：①二尖瓣狹窄伴關閉不全時則有二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)，尚有左心室增大，左心房收縮期搏動和主動脈正?；蚩s小。②單純二尖瓣關閉不全，輕者變化不大或僅有左房左室輕度大；中度以上增大則與狹窄伴關閉不全相似。③造影可顯示關閉不全程度。2、二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiency110風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全111風濕性心臟病二尖瓣關閉不全風濕性心臟病二尖瓣關閉不全112風濕性心臟病二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合病變風濕性心臟病二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合病變113（二）慢性肺原性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease）1、病理：長期肺組織疾病，特別是慢性支氣管炎或嚴重胸廓畸形等，引起肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴張或右心衰竭。2、臨床：癥狀有長期咳嗽、咳痰、心悸和氣喘等。體征有肺氣腫征、肺干濕羅音及肺動脈瓣區(qū)第二音亢進等。心電示右心室肥厚和勞損等。3、X線表現(xiàn)：（1）慢性肺部疾病或胸廓畸形等表現(xiàn)。（2）肺動脈高壓征象常早于心形態(tài)改變。（3）心影呈二尖瓣型，心胸比率多數(shù)正常，但心尖上翹提示右心室增大，很少右心房大。如有左心室增大提示心力衰竭。（二）慢性肺原性心臟?。╟hronicpulmonary114慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病115慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病116(三）心包炎（pericarditis）病理：結核、化膿、風濕和病毒等導致心包臟、壁層產生炎性病變。若心包產生纖維蛋白為主滲出物，則引起心包表面粗糙呈絨毛狀，稱為干性心包炎（X線無異常發(fā)現(xiàn)）。若以滲出液為主，則稱為心包積液。若臟壁兩層因炎癥而增厚，粘連，形成堅實的纖維結締組織，有時尚有鈣化，限制心臟活動，則稱縮窄性心包炎。1、心包積液（pericardialeffusion）（1）臨床：①積液（可為漿液，血性、化膿等）導致心包腔壓力升高，壓迫心臟，右房壓力增高，靜脈回流受阻，而致心排血減少。②癥狀有發(fā)燒、心前區(qū)痛，頸靜脈怒張、腹脹，水腫，端坐呼吸等。心電示T波低平、低電壓。(三）心包炎（pericarditis）117(2)X線表現(xiàn)：①300ml以下，X線難以發(fā)現(xiàn)②中量以上積液，心影呈燒瓶形，