重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀課件

重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀1（優(yōu)選）重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀（優(yōu)選）重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀2主要內(nèi)容定義與術(shù)語診斷后的檢查從MAP中識別SAPSAP治療中幾個(gè)熱點(diǎn)問題抗生素、生長抑素、胰酶抑制劑器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？主要內(nèi)容定義與術(shù)語3

重癥急性胰腺炎(SAP)定義

具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)的（>48小時(shí)）器官功能衰竭者

重癥急性胰腺炎(SAP)定義具有急性胰腺炎的臨床及生化4全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)5

SAP病理（第一個(gè)階段）發(fā)病后1周左右病情的嚴(yán)重度與SIRS所致的器官衰竭相關(guān)與組織的壞死無關(guān)，此時(shí)尚未出現(xiàn)感染

這一階段可能存在的器官功能衰竭

SAP病理（第一個(gè)階段）發(fā)病后1周左右6

SAP病理（第二個(gè)階段）水腫性胰腺炎可以自愈壞死性胰腺炎可歷時(shí)數(shù)周在此階段，有胰腺和胰周的形態(tài)學(xué)變化如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)第二階段應(yīng)以“形態(tài)學(xué)”改變進(jìn)行分類臨床學(xué)分類運(yùn)用于疾病的早期形態(tài)學(xué)分類則應(yīng)用于2周后。

SAP病理（第二個(gè)階段）水腫性胰腺炎可以自愈7

急性胰腺炎(AP)的臨床診斷對疑似病例，需滿足以下3個(gè)條件中的2項(xiàng)腹痛出現(xiàn)腹痛的時(shí)間為疾病的開始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增強(qiáng)CT提示急性胰腺炎的特征性改變急性胰腺炎(AP)的臨床診斷對疑似病例，需滿足以下3個(gè)條件8

急性胰腺炎(AP)臨床分型輕型急性胰腺炎

(mildacutepancreatitis,MAP)

占85%90%，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好，屬自限性疾病重癥急性胰腺炎

(severeacutepancreatitis,SAP)

占10%15%，病死率高達(dá)20%30%急性胰腺炎(AP)臨床分型輕型急性胰腺炎9壞死、并發(fā)癥器官功能衰竭病死率15-30%數(shù)周監(jiān)護(hù)病房可有后遺癥

87%13%急性胰腺炎(AP)臨床分型MAP無壞死、并發(fā)癥無器官功能衰竭病死率<1%通常一周內(nèi)恢復(fù)普通病房無后遺癥

SAP87%13%急性胰腺炎(AP)臨床分型MAPS10如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)早期多為單一細(xì)菌,后期是為混合感染AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)腹腔間隔室綜合征的定義胸片肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變?nèi)绻^發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)臨床癥狀隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見，預(yù)后較差病因?qū)W檢查如肝功、血脂、血糖及血鈣，腹部B超等，ERCP/MRI，少見的病因應(yīng)作特殊檢查Madrid1993:144-145CTSII級：1-3II級：4-6III級：7-10抗生素使用遵循的原則ChirPraxis1985;35:P633-40Ranson評分3面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素重癥急性胰腺炎(SAP)診斷具備AP的臨床表現(xiàn)和下列之一者局部并發(fā)癥胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫器官衰竭系統(tǒng)評分發(fā)病后48hCRP≥150mg/LRanson評分3APACHEII評分≥8，BalthazarCT分級在D級以上如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)重癥急性胰腺炎11CT分級與嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）

CT分級*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級：1-3II級：4-6III級：7-10CT分級與嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）CT分級*A；胰腺未見異12CT掃描嚴(yán)重程度分級B級C級D級E級CT掃描嚴(yán)重程度分級B級C級D級E級13

AP診斷后該做哪些檢查？要求在48小時(shí)內(nèi)作出診斷病史按Ranson和/或APACHE2Ⅱ評分血常規(guī)與血清淀粉酶，脂肪酶等檢查病因?qū)W檢查如肝功、血脂、血糖及血鈣，腹部B超等，ERCP/MRI，少見的病因應(yīng)作特殊檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）根據(jù)臨床癥狀對重要臟器（心、肺、肝、腎等）做相應(yīng)檢查。AP診斷后該做哪些檢查？要求在48小時(shí)內(nèi)作出診斷14

AP的常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)（54.4%）高脂血癥（12.6%）乙醇過量（8.0%）其它有乳頭及周圍病變自身免疫性特發(fā)性胰腺炎（19.7%）2005年對全國12所三甲醫(yī)院6,223例調(diào)查AP的常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)（54.4%）2015

診斷SAP最主要的依據(jù)出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚、廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺脂肪壞死、胰腺膿腫等發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征Ranson評分（≥3）APACHE2Ⅱ評分（≥8）診斷SAP最主要的依據(jù)16營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性腦病從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營養(yǎng)抗菌譜應(yīng)以G菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能夠通過血胰屏障至少持續(xù)35天,一般不超過14天MitrovicM.Madrid1993:144-145CT分級與嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）病理主要是腦神經(jīng)脫髓鞘改變(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)重癥急性胰腺炎(SAP)診斷如為毛霉菌感染則直接選用兩性霉素B。連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進(jìn)行Madrid1993:144-145SAP抗生素治療降階梯治療實(shí)施途徑經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管監(jiān)護(hù)病房胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚、規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長抑素及其類似物

AP的治療原則內(nèi)科或ICU監(jiān)護(hù)止痛預(yù)防和治療器官功能衰竭心血管、休克、腎、肺預(yù)防和治療感染盡可能內(nèi)科保守治療，不要早期手術(shù)！ERCP處理膽源性胰腺炎早期腸道營養(yǎng)支持（取決于胃腸動(dòng)力）營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性腦病AP17怎么使用抗生素？不可濫用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（藥物，時(shí)間）伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應(yīng)用怎么使用抗生素？不可濫用（MAP）18胰腺組織感染的細(xì)菌早期多為單一細(xì)菌,后期是為混合感染2/3為G菌大腸桿菌（35%）克雷伯桿菌（25%）腸球菌（24%）發(fā)生真菌感染機(jī)會(huì)占10%～15%SAP的胰腺感染多數(shù)為混合感染可見G和G+菌或需氧菌和厭氧菌，可合并真菌感染而成為雙重感染胰腺組織感染的細(xì)菌早期多為單一細(xì)菌,后期是為混合感染19抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能夠通過血胰屏障亞胺培南是目前最常應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對G菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑?qū)捬蹙行У谌^孢菌素為廣譜抗生素,對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G菌和厭氧菌為主，脂溶性20SAP抗生素治療降階梯治療

首選方案喹諾酮類+甲(替)硝唑單獨(dú)使用亞胺培南次選方案第三代頭孢+甲(替)硝唑效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素療程714天SAP抗生素治療降階梯治療首選方案21真菌感染的治療菌株以腸源性條件致病菌為主:

白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和毛霉菌。目前不主張對SAP預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的首選藥物氟康唑治療無效病例可再改用兩性霉素B如為毛霉菌感染則直接選用兩性霉素B。

真菌感染的治療菌株以腸源性條件致病菌為主:22

生長抑素及其類似物的應(yīng)用

該不該用？目前國內(nèi)是用“濫”還是不夠？機(jī)制如何？如何合理應(yīng)用？生長抑素及其類似物的應(yīng)用該不該用？23應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些思考？生長抑素及其類似物在國內(nèi)應(yīng)用遠(yuǎn)較西方較普遍SAP該不該用生長抑素？SAP發(fā)病機(jī)制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點(diǎn)，單純應(yīng)用生長抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑素應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些思考？生長抑素及其類似物在國內(nèi)應(yīng)24全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者急性胰腺炎(AP)臨床分型改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。(mildacutepancreatitis,MAP)根據(jù)臨床癥狀對重要臟器（心、肺、肝、腎等）做相應(yīng)檢查。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP胸片肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）占85%90%，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好，PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）(mildacutepancreatitis,MAP)APACHE2Ⅱ評分（≥8）器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？生長抑素及其類似物強(qiáng)力抑制胰、膽及胃腸道消化酶的分泌松弛Oddis括約肌刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)保護(hù)細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫功能全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）生長抑素及其類似物強(qiáng)力抑制胰、25生長抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。結(jié)論：生長抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-145生長抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長抑素和26生長抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對照組（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%

57%*腎功能衰竭4.4%13.3%

67%*敗血癥1.5%6.7%

78%*出血1.5%3.8%

55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率=（對照組-SST組）/對照組*100%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40結(jié)論：生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。

生長抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對照組（27生長抑素及其類似物總結(jié)規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物可通過多種機(jī)制控制SAP生長抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率

生長抑素及其類似物總結(jié)規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生28早期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量250ug/h靜滴至少持續(xù)35天,一般不超過14天副作用輕微

生長抑素的使用早期應(yīng)用生長抑素的使用29胰酶抑制劑

甲磺酸加貝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)反應(yīng)降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎癥細(xì)胞因子的水平抑制Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)，解除Oddis括約肌痙攣胰酶抑制劑

甲磺酸加貝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)30胰酶抑制劑

烏司他丁廣譜酶抑制劑抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，特別是TNFα的釋放調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷胰酶抑制劑

烏司他丁廣譜酶抑制劑31

早期營養(yǎng)支持禁食是傳統(tǒng)的AP治療理念—讓胰腺休息早期營養(yǎng)支持是對傳統(tǒng)的挑戰(zhàn)—維護(hù)黏膜屏障功能，防止腸菌移位從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

早期營養(yǎng)支持禁食是傳統(tǒng)的AP治療理念—讓胰腺休息32腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘腸屏障功能胃腸道并發(fā)癥較多營養(yǎng)不全面不經(jīng)過肝臟代謝靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無關(guān)腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素營養(yǎng)不33營養(yǎng)支持的推薦意見輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持SAP應(yīng)給以營養(yǎng)支持先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受者考慮給腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的推薦意見34腸內(nèi)營養(yǎng)在發(fā)病的第37天，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病后，根據(jù)患者的實(shí)際情況來制定營養(yǎng)需要量和個(gè)體化的實(shí)施方案。實(shí)施途徑經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管實(shí)施宜從小劑量開始，循序漸進(jìn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、腸痙攣及便秘等，一般不必停用腸內(nèi)營養(yǎng)在發(fā)病的第37天，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功35器官功能衰竭早期的預(yù)防早期最重要的是靜脈補(bǔ)液和吸氧應(yīng)根據(jù)心功能、生命體征、尿量和中心靜脈壓和紅細(xì)胞壓積調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量。肺功能檢測吸氧使血氧飽和度保持在≥95%DIC和胰性腦病監(jiān)測器官功能衰竭早期的預(yù)防36SIRS的治療連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進(jìn)行心率＜90次/分，呼吸＜20次/分，沒有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡，表示機(jī)體處于內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，可停止CBP治療由于缺乏前瞻性研究資料，目前尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作出臨床建議抗炎癥介質(zhì)治療抗TNFα抗體，PAF拮抗劑，IL1拮抗劑SIRS的治療連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進(jìn)行37

ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安38ARDS的處理補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等進(jìn)行調(diào)節(jié)，總液量<2000ml/d，早期限制補(bǔ)充膠體（低蛋白血癥除外）面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效ARDS的處理補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等39

胰性腦病營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性腦病病理主要是腦神經(jīng)脫髓鞘改變臨床癥狀隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見，預(yù)后較差治療SAP病程較長者，應(yīng)注意補(bǔ)充VitB1，以改善腦細(xì)胞代謝

胰性腦病營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性40鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000或>12，000/mm3方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。抑制Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)，解除Oddis括約肌痙攣癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征(mildacutepancreatitis,MAP)補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對疑似病例，需滿足以下3個(gè)條件中的2項(xiàng)胰酶抑制劑

甲磺酸加貝酯SAP該不該用生長抑素？Gastro-SurgicalClub.效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素胰酶抑制劑

烏司他丁從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）至少持續(xù)35天,一般不超過14天全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）APACHEII評分≥8，強(qiáng)力抑制胰、膽及胃腸道消化酶的分泌如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)由于缺乏前瞻性研究資料，目前尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作出臨床建議BalthazarCT分級在D級以上急性胰腺炎(AP)的臨床診斷重癥急性胰腺炎(SAP)定義菌株以腸源性條件致病菌為主:PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者急性胰腺炎(AP)臨床分型抑制Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)，解除Oddis括約肌痙攣胰酶抑制劑

甲磺酸加貝酯器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？生長抑素及其類似物的應(yīng)用早期最重要的是靜脈補(bǔ)液和吸氧臨床癥狀隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見，預(yù)后較差先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營養(yǎng)（intraabdominalhypertension，IAH）早期腸道營養(yǎng)支持（取決于胃腸動(dòng)力）(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些思考？胰酶抑制劑

甲磺酸加貝酯方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。具備AP的臨床表現(xiàn)和下列之一者PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。(mildacutepancreatitis,MAP)對疑似病例，需滿足以下3個(gè)條件中的2項(xiàng)（intraabdominalhypertension，IAH）CT分級與嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）SAP治療中幾個(gè)熱點(diǎn)問題效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。由于缺乏前瞻性研究資料，目前尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作出臨床建議抗生素使用遵循的原則至少持續(xù)35天,一般不超過14天CTSI=CT積分+壞死積分CTSI=CT積分+壞死積分生長抑素及其類似物的應(yīng)用器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些思考？Gastro-SurgicalClub.腹腔間隔室綜合征的定義腹腔內(nèi)高壓（intraabdominalhypertension，IAH）指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高（≥12mmHg)腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)指持續(xù)的IAP>20mmHg鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。由于缺乏前瞻性研41重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀42（優(yōu)選）重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀（優(yōu)選）重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療若干建議解讀43主要內(nèi)容定義與術(shù)語診斷后的檢查從MAP中識別SAPSAP治療中幾個(gè)熱點(diǎn)問題抗生素、生長抑素、胰酶抑制劑器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？主要內(nèi)容定義與術(shù)語44

重癥急性胰腺炎(SAP)定義

具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)的（>48小時(shí)）器官功能衰竭者

重癥急性胰腺炎(SAP)定義具有急性胰腺炎的臨床及生化45全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)46

SAP病理（第一個(gè)階段）發(fā)病后1周左右病情的嚴(yán)重度與SIRS所致的器官衰竭相關(guān)與組織的壞死無關(guān)，此時(shí)尚未出現(xiàn)感染

這一階段可能存在的器官功能衰竭

SAP病理（第一個(gè)階段）發(fā)病后1周左右47

SAP病理（第二個(gè)階段）水腫性胰腺炎可以自愈壞死性胰腺炎可歷時(shí)數(shù)周在此階段，有胰腺和胰周的形態(tài)學(xué)變化如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)第二階段應(yīng)以“形態(tài)學(xué)”改變進(jìn)行分類臨床學(xué)分類運(yùn)用于疾病的早期形態(tài)學(xué)分類則應(yīng)用于2周后。

SAP病理（第二個(gè)階段）水腫性胰腺炎可以自愈48

急性胰腺炎(AP)的臨床診斷對疑似病例，需滿足以下3個(gè)條件中的2項(xiàng)腹痛出現(xiàn)腹痛的時(shí)間為疾病的開始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增強(qiáng)CT提示急性胰腺炎的特征性改變急性胰腺炎(AP)的臨床診斷對疑似病例，需滿足以下3個(gè)條件49

急性胰腺炎(AP)臨床分型輕型急性胰腺炎

(mildacutepancreatitis,MAP)

占85%90%，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好，屬自限性疾病重癥急性胰腺炎

(severeacutepancreatitis,SAP)

占10%15%，病死率高達(dá)20%30%急性胰腺炎(AP)臨床分型輕型急性胰腺炎50壞死、并發(fā)癥器官功能衰竭病死率15-30%數(shù)周監(jiān)護(hù)病房可有后遺癥

87%13%急性胰腺炎(AP)臨床分型MAP無壞死、并發(fā)癥無器官功能衰竭病死率<1%通常一周內(nèi)恢復(fù)普通病房無后遺癥

SAP87%13%急性胰腺炎(AP)臨床分型MAPS51如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)早期多為單一細(xì)菌,后期是為混合感染AP患者滿足以下2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)腹腔間隔室綜合征的定義胸片肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變?nèi)绻^發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)臨床癥狀隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見，預(yù)后較差病因?qū)W檢查如肝功、血脂、血糖及血鈣，腹部B超等，ERCP/MRI，少見的病因應(yīng)作特殊檢查Madrid1993:144-145CTSII級：1-3II級：4-6III級：7-10抗生素使用遵循的原則ChirPraxis1985;35:P633-40Ranson評分3面罩給氧不能維持時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素重癥急性胰腺炎(SAP)診斷具備AP的臨床表現(xiàn)和下列之一者局部并發(fā)癥胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫器官衰竭系統(tǒng)評分發(fā)病后48hCRP≥150mg/LRanson評分3APACHEII評分≥8，BalthazarCT分級在D級以上如果繼發(fā)感染，死亡率則與全身和局部的炎癥有關(guān)重癥急性胰腺炎52CT分級與嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）

CT分級*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級：1-3II級：4-6III級：7-10CT分級與嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）CT分級*A；胰腺未見異53CT掃描嚴(yán)重程度分級B級C級D級E級CT掃描嚴(yán)重程度分級B級C級D級E級54

AP診斷后該做哪些檢查？要求在48小時(shí)內(nèi)作出診斷病史按Ranson和/或APACHE2Ⅱ評分血常規(guī)與血清淀粉酶，脂肪酶等檢查病因?qū)W檢查如肝功、血脂、血糖及血鈣，腹部B超等，ERCP/MRI，少見的病因應(yīng)作特殊檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）根據(jù)臨床癥狀對重要臟器（心、肺、肝、腎等）做相應(yīng)檢查。AP診斷后該做哪些檢查？要求在48小時(shí)內(nèi)作出診斷55

AP的常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)（54.4%）高脂血癥（12.6%）乙醇過量（8.0%）其它有乳頭及周圍病變自身免疫性特發(fā)性胰腺炎（19.7%）2005年對全國12所三甲醫(yī)院6,223例調(diào)查AP的常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)（54.4%）2056

診斷SAP最主要的依據(jù)出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚、廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺脂肪壞死、胰腺膿腫等發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征Ranson評分（≥3）APACHE2Ⅱ評分（≥8）診斷SAP最主要的依據(jù)57營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性腦病從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營養(yǎng)抗菌譜應(yīng)以G菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能夠通過血胰屏障至少持續(xù)35天,一般不超過14天MitrovicM.Madrid1993:144-145CT分級與嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）病理主要是腦神經(jīng)脫髓鞘改變(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)重癥急性胰腺炎(SAP)診斷如為毛霉菌感染則直接選用兩性霉素B。連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進(jìn)行Madrid1993:144-145SAP抗生素治療降階梯治療實(shí)施途徑經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管監(jiān)護(hù)病房胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚、規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長抑素及其類似物

AP的治療原則內(nèi)科或ICU監(jiān)護(hù)止痛預(yù)防和治療器官功能衰竭心血管、休克、腎、肺預(yù)防和治療感染盡可能內(nèi)科保守治療，不要早期手術(shù)！ERCP處理膽源性胰腺炎早期腸道營養(yǎng)支持（取決于胃腸動(dòng)力）營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補(bǔ)充不充分，可引起胰性腦病AP58怎么使用抗生素？不可濫用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（藥物，時(shí)間）伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應(yīng)用怎么使用抗生素？不可濫用（MAP）59胰腺組織感染的細(xì)菌早期多為單一細(xì)菌,后期是為混合感染2/3為G菌大腸桿菌（35%）克雷伯桿菌（25%）腸球菌（24%）發(fā)生真菌感染機(jī)會(huì)占10%～15%SAP的胰腺感染多數(shù)為混合感染可見G和G+菌或需氧菌和厭氧菌，可合并真菌感染而成為雙重感染胰腺組織感染的細(xì)菌早期多為單一細(xì)菌,后期是為混合感染60抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能夠通過血胰屏障亞胺培南是目前最常應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對G菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑?qū)捬蹙行У谌^孢菌素為廣譜抗生素,對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用抗生素使用遵循的原則抗菌譜應(yīng)以G菌和厭氧菌為主，脂溶性61SAP抗生素治療降階梯治療

首選方案喹諾酮類+甲(替)硝唑單獨(dú)使用亞胺培南次選方案第三代頭孢+甲(替)硝唑效果不佳根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素療程714天SAP抗生素治療降階梯治療首選方案62真菌感染的治療菌株以腸源性條件致病菌為主:

白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和毛霉菌。目前不主張對SAP預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的首選藥物氟康唑治療無效病例可再改用兩性霉素B如為毛霉菌感染則直接選用兩性霉素B。

真菌感染的治療菌株以腸源性條件致病菌為主:63

生長抑素及其類似物的應(yīng)用

該不該用？目前國內(nèi)是用“濫”還是不夠？機(jī)制如何？如何合理應(yīng)用？生長抑素及其類似物的應(yīng)用該不該用？64應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些思考？生長抑素及其類似物在國內(nèi)應(yīng)用遠(yuǎn)較西方較普遍SAP該不該用生長抑素？SAP發(fā)病機(jī)制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點(diǎn)，單純應(yīng)用生長抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑素應(yīng)用生長抑素及其類似物的一些思考？生長抑素及其類似物在國內(nèi)應(yīng)65全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）出現(xiàn)胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥之一者急性胰腺炎(AP)臨床分型改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。(mildacutepancreatitis,MAP)根據(jù)臨床癥狀對重要臟器（心、肺、肝、腎等）做相應(yīng)檢查。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP胸片肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）占85%90%，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好，PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）(mildacutepancreatitis,MAP)APACHE2Ⅱ評分（≥8）器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？器官衰竭、內(nèi)科治療還是手術(shù)？生長抑素及其類似物強(qiáng)力抑制胰、膽及胃腸道消化酶的分泌松弛Oddis括約肌刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)保護(hù)細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫功能全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）生長抑素及其類似物強(qiáng)力抑制胰、66生長抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對照觀察。結(jié)論：生長抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-145生長抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長抑素和67生長抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對照組（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%

57%*腎功能衰竭4.4%13.3%

67%*敗血癥1.5%6.7%

78%*出血1.5%3.8%

55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率=（對照組-SST組）/對照組*100%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40結(jié)論：生長抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。

生長抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對照組（68生長抑素及其類似物總結(jié)規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物可通過多種機(jī)制控制SAP生長抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率

生長抑素及其類似物總結(jié)規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生69早期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量250ug/h靜滴至少持續(xù)35天,一般不超過14天副作用輕微

生長抑素的使用早期應(yīng)用生長抑素的使用70胰酶抑制劑

甲磺酸加貝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)反應(yīng)降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎癥細(xì)胞因子的水平抑制Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)，解除Oddis括約肌痙攣胰酶抑制劑

甲磺酸加貝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)71胰酶抑制劑

烏司他丁廣譜酶抑制劑抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，特別是TNFα的釋放調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷胰酶抑制劑

烏司他丁廣譜酶抑制劑72

早期營養(yǎng)支持禁食是傳統(tǒng)的AP治療理念—讓胰腺休息早期營養(yǎng)支持是對傳統(tǒng)的挑戰(zhàn)—維護(hù)黏膜屏障功能，防止腸菌移位從腸外營養(yǎng)（PN）到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

早期營養(yǎng)支持禁食是傳統(tǒng)的AP治療理念—讓胰腺休息73腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘腸屏障功能胃腸道并發(fā)癥較多營養(yǎng)不全面不經(jīng)過肝臟代謝靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無關(guān)腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素營養(yǎng)不74營養(yǎng)支持的推薦意見輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持SAP應(yīng)給以營養(yǎng)支持先考慮經(jīng)空腸置管行要素型腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受者考慮給腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的推薦意見75腸內(nèi)營養(yǎng)在發(fā)病的第37天，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病后，根據(jù)患者的實(shí)際情況來制定營養(yǎng)需要量和個(gè)體化的實(shí)施方案。實(shí)施途徑經(jīng)鼻空腸置管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管實(shí)施宜從小劑量開始，循序漸進(jìn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、腸痙攣及便秘等，一般不必停用腸內(nèi)營養(yǎng)在發(fā)病的第37天，在排除了消化道出血、腸梗阻、心肺功76器官功能衰竭早期的預(yù)防早期最重要的是靜脈補(bǔ)液和吸氧應(yīng)根據(jù)心功能、生命體征、尿量和中心靜脈壓和紅細(xì)胞壓積調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量。肺功能檢測吸氧使血氧飽和度保持在≥95%DIC和胰性腦病監(jiān)測器官功能衰竭早期的預(yù)防77SIRS的治療連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進(jìn)行心率＜90次/分，呼吸＜20次/分，沒有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡，表示機(jī)體處于內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，可停止CBP治療由于缺乏前瞻性研究資料，目前尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作出臨床建議抗炎癥介質(zhì)治療抗TNFα抗體，PAF拮抗劑，IL1拮抗劑SIRS的治療連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進(jìn)行78

ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質(zhì)或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的診斷臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安79ARDS的處理補(bǔ)液應(yīng)適當(dāng)，