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文檔簡介
呼吸衰竭患者的護理查房呼吸衰竭患者的護理查房1概念呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。概念呼吸衰竭(respiratoryfailure2病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜3
I型呼吸衰竭PaO2<60mmHg,PaCO2正常
II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg按血氣分析分型I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血氣分析分型4臨床表現(癥狀)(1)呼吸困難最早最突出的表現(2)發(fā)紺缺氧的典型表現(3)精神神經癥狀(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀臨床表現(癥狀)(1)呼吸困難最早最突出的表現5
口唇及指甲發(fā)紺
口唇及指甲發(fā)紺6輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚,嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮(煩躁不安、晝睡夜醒,甚至譫妄)CO2潴留加重抑制(表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等,這種由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群,稱肺性腦病)精神神經癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍7循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高;多數病人出現心動過速,嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常,甚至心臟驟停;因腦血管擴張,病人常有搏動性頭痛循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗8消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害癥狀,少數出現休克及DIC等。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃9臨床表現(體征)外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。血壓早期升高,后期下降;心率多數增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小,腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。臨床表現(體征)外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜10球結膜充血水腫球結膜充血水腫11治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥治療原則保持呼吸道通暢12
病歷匯報病歷匯報13
姓名:徐**性別:男
年齡:77歲
主訴:反復咳痰喘數20余年,加重3天伴意識不清1天
診斷:COPD急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能Ⅳ級Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病入院時間:2016-3-5病史介紹姓名:徐**性別:男病史介紹14現病史:患者3天前出現咳嗽加重,咳大量白粘痰,胸悶氣急休息不緩解,端坐呼吸,今晨出現意識障礙,呼之睜眼,不能對答,入我科治療。既往史:
有膽囊切除史,右腹股溝疝修補手術史,COPD病史數十年。否認高血壓、糖尿病病史,否認食物藥物過敏史,有吸煙史50年,已戒煙4年。病史介紹現病史:患者3天前出現咳嗽加重,咳大量白粘痰,胸悶氣15生命體征:T:36、8ocP:100次/分R:26次/分BP:165/85mmHgSaO2:80%,患者嗜睡,雙側球結膜無水腫,口唇發(fā)紺實驗室檢查:血氣分析:PH:7、118PCO2161mmHgPO261、1mmHgSaO2:84、6%胸部CT示:肺大泡;雙側肺氣腫;多發(fā)斑片狀間質炎癥入科情況生命體征:T:36、8ocP:100次/分R:261603-05患者PCO2161mmHg,患者嗜睡,痰液較多,不能配合使用無創(chuàng)呼吸機,予轉ICU進一步治療。03-09由ICU轉入我科,患者神志清,呼吸平穩(wěn)血氣分析:PH:7、418PCO252、5mmHgPO261、3mmHgSaO2:91、9%血沉49mm/h,D-二聚體3、93mg/l。白蛋白30、8g/l03-15患者D-二聚體0、92mg/l。白蛋白32、3g/l病情介紹03-05患者PCO2161mmHg,患者嗜睡,痰液較多,17日期PO2值PCO2值PH值03-10PO299、4mmHgPCO269、7mmHgPH值:7、28603-11PO287、7mmHgPCO279、1mmHgPH值:7、24603-12PO294、9mmHgPCO293、3mmHgPH值:7、21703-13PO296、2mmHgPCO292、4mmHgPH值:7、23403-14PO2100mmHgPCO296、2mmHgPH值:7、23303-15PO298、3mmHgPCO287、6mmHgPH值:7、27703-16PO292、7mmHgPCO284mmHgPH值:7、31503-17PO2110mmHgPCO293、2mmHgPH值:7、28703-18PO281、4mmHgPCO287、5mmHgPH值:7、32203-19PO270、5mmHgPCO269、1mmHgPH值:7、40303-21PO269、6mmHgPCO274、1mmHgPH值:7、32903-22PO258、4mmHgPCO276、9mmHgPH值:7、32203-23PO261、4mmHgPCO2106mmHgPH值:7、254日期PO2值PCO2值PH值03-10PO299、4mmH18
入院后予吸氧,抗感染,化痰,平喘,護胃催醒等治療心電監(jiān)護,無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸尼可剎米+納洛酮靜脈泵入治療記錄24小時出入量治療措施入院后予吸氧,抗感染,化痰,平喘,護胃催醒等治療治療措施19協病歷至病人床邊(查閱病歷)觀察(口唇球結膜管道皮膚)詢問(咳嗽咳痰氣喘食欲排尿排便睡眠)操作(吸氧翻身拍背)聽診(肺部)健康指導各類評分床邊評估協病歷至病人床邊(查閱病歷)床邊評估20查看病人查看病人21協病歷至病人床邊(查閱病歷)觀察(口唇球結膜管道皮膚)詢問(咳嗽咳痰氣喘食欲排尿排便睡眠)操作(吸氧翻身拍背)聽診(肺部)健康指導各類評分床邊評估協病歷至病人床邊(查閱病歷)床邊評估221、清理呼吸道低效2、氣體交換受損3、低效型呼吸型態(tài)4、焦慮5、睡眠型態(tài)紊亂6、營養(yǎng)失調7、自理能力缺陷8、潛在并發(fā)癥:皮膚受損;深靜脈血栓;跌倒墜床護理問題1、清理呼吸道低效護理問題231、清理呼吸道低效
保持呼吸道通暢,協助拍背,必要時吸痰
觀察痰液的量及性質,并準確記錄。
遵醫(yī)囑使用化痰藥物,觀察藥物療效評價:患者痰液可自行排出2、氣體交換受損;3、低效型呼吸型態(tài)
氧療;無創(chuàng)呼吸機的使用;呼吸興奮劑的使用;支氣管擴張劑的使用。護理措施1、清理呼吸道低效護理措施244、焦慮
予以心理護理
5、睡眠型態(tài)紊亂;提供安靜舒適的環(huán)境;積極治療患者不適癥狀;給與心理安慰;必要時予以藥物治療。
護理措施4、焦慮護理措施256、營養(yǎng)失調低于機體需要量評估患者的營養(yǎng)狀態(tài),緊密觀察水腫、皮膚顏色和彈性情況;
補充足夠的液體和能量,予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食,少量多餐;
遵醫(yī)囑予以靜滴氨基酸等
護理措施6、營養(yǎng)失調低于機體需要量護理措施267、自理能量缺陷協助患者生活護理8、潛在并發(fā)癥
皮膚完整性受損:協助翻身;加強營養(yǎng);潰瘍貼
深靜脈血栓:鼓舞活動;指導鍛煉;緊密觀察
跌倒、墜床:床欄防護護理措施7、自理能量缺陷護理措施271、清理呼吸道低效2、氣體交換受損3、低效型呼吸型態(tài)4、焦慮5、睡眠型態(tài)紊亂6、營養(yǎng)失調7、自理能力缺陷:8、潛在并發(fā)癥:皮膚受損;深靜脈血栓;跌倒墜床未發(fā)生護理評價1、清理呼吸道低效護理評價28感謝您的聆聽!感謝您的聆聽!29呼吸衰竭患者的護理查房呼吸衰竭患者的護理查房30概念呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。概念呼吸衰竭(respiratoryfailure31病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜32
I型呼吸衰竭PaO2<60mmHg,PaCO2正常
II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg按血氣分析分型I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭按血氣分析分型33臨床表現(癥狀)(1)呼吸困難最早最突出的表現(2)發(fā)紺缺氧的典型表現(3)精神神經癥狀(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀(5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀臨床表現(癥狀)(1)呼吸困難最早最突出的表現34
口唇及指甲發(fā)紺
口唇及指甲發(fā)紺35輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚,嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮(煩躁不安、晝睡夜醒,甚至譫妄)CO2潴留加重抑制(表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等,這種由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群,稱肺性腦病)精神神經癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍36循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高;多數病人出現心動過速,嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常,甚至心臟驟停;因腦血管擴張,病人常有搏動性頭痛循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗37消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害癥狀,少數出現休克及DIC等。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃38臨床表現(體征)外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。血壓早期升高,后期下降;心率多數增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小,腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。臨床表現(體征)外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜39球結膜充血水腫球結膜充血水腫40治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥治療原則保持呼吸道通暢41
病歷匯報病歷匯報42
姓名:徐**性別:男
年齡:77歲
主訴:反復咳痰喘數20余年,加重3天伴意識不清1天
診斷:COPD急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能Ⅳ級Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病入院時間:2016-3-5病史介紹姓名:徐**性別:男病史介紹43現病史:患者3天前出現咳嗽加重,咳大量白粘痰,胸悶氣急休息不緩解,端坐呼吸,今晨出現意識障礙,呼之睜眼,不能對答,入我科治療。既往史:
有膽囊切除史,右腹股溝疝修補手術史,COPD病史數十年。否認高血壓、糖尿病病史,否認食物藥物過敏史,有吸煙史50年,已戒煙4年。病史介紹現病史:患者3天前出現咳嗽加重,咳大量白粘痰,胸悶氣44生命體征:T:36、8ocP:100次/分R:26次/分BP:165/85mmHgSaO2:80%,患者嗜睡,雙側球結膜無水腫,口唇發(fā)紺實驗室檢查:血氣分析:PH:7、118PCO2161mmHgPO261、1mmHgSaO2:84、6%胸部CT示:肺大泡;雙側肺氣腫;多發(fā)斑片狀間質炎癥入科情況生命體征:T:36、8ocP:100次/分R:264503-05患者PCO2161mmHg,患者嗜睡,痰液較多,不能配合使用無創(chuàng)呼吸機,予轉ICU進一步治療。03-09由ICU轉入我科,患者神志清,呼吸平穩(wěn)血氣分析:PH:7、418PCO252、5mmHgPO261、3mmHgSaO2:91、9%血沉49mm/h,D-二聚體3、93mg/l。白蛋白30、8g/l03-15患者D-二聚體0、92mg/l。白蛋白32、3g/l病情介紹03-05患者PCO2161mmHg,患者嗜睡,痰液較多,46日期PO2值PCO2值PH值03-10PO299、4mmHgPCO269、7mmHgPH值:7、28603-11PO287、7mmHgPCO279、1mmHgPH值:7、24603-12PO294、9mmHgPCO293、3mmHgPH值:7、21703-13PO296、2mmHgPCO292、4mmHgPH值:7、23403-14PO2100mmHgPCO296、2mmHgPH值:7、23303-15PO298、3mmHgPCO287、6mmHgPH值:7、27703-16PO292、7mmHgPCO284mmHgPH值:7、31503-17PO2110mmHgPCO293、2mmHgPH值:7、28703-18PO281、4mmHgPCO287、5mmHgPH值:7、32203-19PO270、5mmHgPCO269、1mmHgPH值:7、40303-21PO269、6mmHgPCO274、1mmHgPH值:7、32903-22PO258、4mmHgPCO276、9mmHgPH值:7、32203-23PO261、4mmHgPCO2106mmHgPH值:7、254日期PO2值PCO2值PH值03-10PO299、4mmH47
入院后予吸氧,抗感染,化痰,平喘,護胃催醒等治療心電監(jiān)護,無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸尼可剎米+納洛酮靜脈泵入治療記錄24小時出入量治療措施入院后予吸氧,抗感染,化痰,平喘,護胃催醒等治療治療措施48協病歷至病人床邊(查閱病歷)觀察(口唇球結膜管道皮膚)詢問(咳嗽咳痰氣喘食欲排尿排便睡眠)操作(吸氧翻身拍背)聽診(肺部)健康指導各類評分床邊評估協病歷至病人床邊(查閱病歷)床邊評估49查看病人查看病人50協病歷至病人床邊(查閱病歷)觀察(口唇球結膜管道皮膚)詢問(咳嗽咳痰氣喘食欲排尿排便睡眠)操作(吸氧翻身拍背)聽診(肺部)健康指導各類評分床邊評估協病歷至病人床邊(
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