感染性休克早期目標(biāo)治療課件

感染性休克早期目標(biāo)治療&重癥醫(yī)學(xué)科李新宇指南、進(jìn)展、臨床實(shí)踐感染性休克早期目標(biāo)治療&重癥醫(yī)學(xué)科李新宇指南、進(jìn)展、臨床肛周及右下肢腫痛伴間斷發(fā)熱8天，加重伴呼吸困難的2天；肛周膿腫、嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克、MODS（呼吸、循環(huán)、凝血、肝、腎）肛周及右下肢腫痛伴間斷發(fā)熱8天，加重伴呼吸困難的2天；2Isacomplexcondition-oftenlifethreateningAffects750,000patientsintheUSAccountsfor215,000deathsCosts$16billion/yearMortality40-60%WhatIsSepsisIsacomplexcondition-oftenl3DefinitionofSepsisInfection

OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherBacteremiaBoneetalChest1992SIRSSepsisDefinitionofSepsisInfection4TheContinuumofSepsisBoneetal.Chest1992;101:1644SepsisSIRSSevereSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndromeSIRScriteriaTemp<36°or>38°CHR>90RR>20orPCO2<32WBC<4or>12orbands>10%SepticShockTheContinuumofSepsisBoneet5TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSystemicInflammatoryResponsetoInfectionSuspectedorconfirmedinfection2ormoreSIRScriteriaBoneetal.Chest1992;101:1644;Balk,RATheContinuumofSepsisSepsisS6TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSepsisplusOrganDysfunctionElevatedCreatinineElevatedINRAlteredMentalStatusElevatedLactateHypotensionthatrespondstofluidBoneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS7TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSevereSepsisandHypotensionHypotensionthatdoesNOTrespondtofluid(30cc/kgbolus)Boneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS8SepsisSIRSw/presumedorconfirmedinfectionSevereSepsisSepsiswith≥1sign oforganfailure:

RefractoryHypotensionRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisSEPTICSHOCK16.5%25.4%69.1%PRIMARYSOURCES:PneumoniaUrinaryAbdomenorSurgicalwoundSepsisSIRSw/presumedSevereSE9膿毒癥及內(nèi)毒素血癥全身血管擴(kuò)張及急性腎功能不全液體攝入過多肺水腫、組織缺氧機(jī)械通氣感染急性呼吸窘迫綜合征多器官功能障礙組織間液增多死亡率80％～90％白蛋白滲出增多靜水壓改變膿毒癥及內(nèi)毒素血癥全身血管擴(kuò)張及急性腎功能不全液體攝入過多肺10感染性休克早期目標(biāo)治療課件111強(qiáng)（recommend）2弱（suggest）推薦程度1強(qiáng)（recommend）推薦程12與04年SSC指南的幾點(diǎn)不同2004年SSC指南2008年SSC指南11個(gè)國(guó)際組織46位專家；美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、澳大利亞暨新西蘭危重病協(xié)會(huì)參加；參考文獻(xiàn)引文135篇；證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（GRADE）為A～E；15個(gè)學(xué)術(shù)組織，55位專家，署名作者23位；未參加341篇A～D對(duì)既往的各種治療方案的推薦等級(jí)都做了或多或少的“拔高”，比如抗生素和血管活性藥物的等級(jí)，部分有爭(zhēng)議的內(nèi)容，比如活性蛋白C以及激素應(yīng)用的推薦等級(jí)則維持原狀，血糖控制推薦等級(jí)有所提高。常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。與04年SSC指南的幾點(diǎn)不同2004年SSC指南2008年S13SSC2008指南第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇診斷抗生素感染源的控制液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素rhAPC血液制品使用SSC2008指南第二部分

嚴(yán)重膿毒癥支持治療機(jī)械通氣—保護(hù)性肺通氣策略鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化SSC2008指南第一部分SSC第二部分14感染性休克標(biāo)準(zhǔn)初始治療

（StandardInitialmanagementofsepticshock）ABCD保證充足氧供液體治療血管活性藥和正性肌力藥抗感染治療及感染源控制感染性休克標(biāo)準(zhǔn)初始治療

（StandardInitial15里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTherapy（EGDT）里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTh168-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/kg/hUrineOutput≥70%ScvO2EGDTTARGET8-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/k17EGDTEGDT18補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液速度和量補(bǔ)充目標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，但對(duì)應(yīng)的ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)/或者給予多巴酚丁胺（2～20μg/kg.min）。30min內(nèi)給予至少1000mL晶體液或者300～500mL膠體液。只要患者血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）持續(xù)改善，就應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液。膿毒癥引起的組織低灌注需要更快的補(bǔ)液速度及更大的補(bǔ)液量。CVP或肺動(dòng)脈楔壓增高而血流動(dòng)力學(xué)卻無改善時(shí)應(yīng)減慢補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。EGDT補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液速度和量補(bǔ)充目標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小19EGDTEGDT20SevereSepsisnonoSuspectedinfectionRe-AssessnoSIRSyesRe-AssessnoSBP<90afterbolusLactate≥4mmol/lOr>1organdysfunctionSepsisAntibioticsandRe-AssessSepsisShockEarlyGoal–DirectedTherapyObtainAppropriateCulturesCheckLactateyesWhentoBeginEGDTSeverenonoSuspectedRe-Assessno21EGDT明顯降低SevereSepsis/SepticShock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的許多問題尚不十分清楚；EGDT中的許多環(huán)節(jié)尚有改進(jìn)的余地；RefinementsofEGDTEGDT明顯降低SevereSepsis/Septic22FIRST

明確容量狀態(tài)容量負(fù)荷的可能影響容量反應(yīng)性容量滴定SECOND

評(píng)估和監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷對(duì)微循環(huán)的影響RefinementsofEGDTFIRST容量滴定SECONDRefinement23CVP最簡(jiǎn)單但最不可靠的指標(biāo)！“靜態(tài)指標(biāo)”“0-缺”“20-滿”期間難解釋，deltaCVP亦然；對(duì)24項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧：poorcorrelation其它指標(biāo)肺動(dòng)脈導(dǎo)管、SvO2、PICCO、超聲（經(jīng)胸、經(jīng)食道）、下腔靜脈直徑（經(jīng)TEE）、脈搏壓力呼吸變異度（PPV）評(píng)估250ml容量負(fù)荷后，每搏量增加不超過10%時(shí)，說明心室收縮已不受前負(fù)荷影響。容量目標(biāo)應(yīng)保持一定的MAP為條件。AssessmentofVolumeStatusCVP最簡(jiǎn)單但最不可靠的指標(biāo)！其它指標(biāo)肺動(dòng)脈導(dǎo)管、SvO2、24共識(shí)絕大部分繼往有心力衰竭的患者發(fā)生膿毒癥后同樣需要液體復(fù)蘇。膿毒癥導(dǎo)致血管張力下降（炎性介質(zhì)、滲漏、電解質(zhì)丟失），補(bǔ)液是抗休克的前提。血壓標(biāo)準(zhǔn)低血壓：SBP低于基礎(chǔ)40-50mmHg，<90mmHg，MAP<65mmHg。研究表明SBP<110mmHg死亡率增加；且與感染性休克的進(jìn)展有關(guān)。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)很有必要！當(dāng)患者對(duì)容量不再有反應(yīng)，而此時(shí)又未達(dá)到MAP的目標(biāo)值時(shí)，就應(yīng)給予縮血管藥！FluidTitrationtoMAP共識(shí)絕大部分繼往有心力衰竭的患者發(fā)生膿毒癥后同樣需要液體復(fù)蘇25強(qiáng)心+擴(kuò)血管

低劑量多巴胺任何劑量的多巴酚丁胺和多倍沙明兒茶酚胺類藥VasopressorTitrationtoMAP強(qiáng)心+縮血管

高劑量多巴胺任何劑量的去甲腎上腺素中至高劑量的腎上腺素強(qiáng)心+擴(kuò)血管兒茶酚胺類藥VasopressorTitra26容量復(fù)蘇無法使血壓達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，推薦首選縮血管藥而不是正性肌力藥；容量復(fù)蘇及縮血管藥無法糾正周圍組織低灌注狀態(tài)且發(fā)現(xiàn)患者存在左室射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用多巴酚丁胺；兒茶酚胺類藥物個(gè)體差異明顯，強(qiáng)烈建議滴定式調(diào)整；現(xiàn)目標(biāo)血壓（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具體多少尚不得而知；Cohort回顧性研究：死亡患者M(jìn)AP=67mmHg，生存者M(jìn)AP=76mmHg另一研究：不同目標(biāo)血壓（65mmHgvs85mmHg），灌注指標(biāo)改善，但無其它益處。VasopressorTitrationtoMAP容量復(fù)蘇無法使血壓達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，推薦首選縮血管藥而不是正性肌27重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應(yīng)”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行補(bǔ)液和輸血的情況下給予去甲腎上腺素：PPV：28%12%MAP：83mmHg153mmHgCO：1.98l/min3.08l/minpH：7.297.24碳酸氫鹽：18.015.8本來能從容量補(bǔ)充中受益的患者，可能因?yàn)榭s血管藥的應(yīng)用，而使組織灌注惡化。間斷停用或減少縮血管藥用量并重新評(píng)估患者的容量反應(yīng)性可能會(huì)有幫助。VasopressorTitrationtoMAP重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應(yīng)”；Vasop28評(píng)價(jià)氧供氧耗平衡的指標(biāo)ScvO2SvO2SaO2－VO2÷(Hb×1.34×CO)缺氧CO下降VO2增加Hb減低TheGoal:TissuePerfusion評(píng)價(jià)氧供氧耗平衡的指標(biāo)ScvO2SvO2SaO2－VO2÷291SvO2正常值：68%-77%（+5%forScvO2）2當(dāng)SvO2下降至40%-50%時(shí)出現(xiàn)組織氧化障礙，當(dāng)組織氧攝取能力受損時(shí)，SvO2可保持較高水平。3應(yīng)仔細(xì)尋找其它導(dǎo)致細(xì)胞氧供不足的原因，如高乳酸血癥。TheGoal:TissuePerfusion1SvO2正常值：2當(dāng)SvO2下降至40%-50%時(shí)出現(xiàn)組織30其它監(jiān)測(cè)組織灌注的方法：激光多譜勒血流測(cè)定（內(nèi)臟微循環(huán)、舌下微循環(huán)、皮膚微循環(huán)）；局部二氧化碳張力儀；正交極性光譜儀（OPS）靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差[P(v-a)CO2]反映ScvO2達(dá)標(biāo)后全身組織灌注情況的指標(biāo)以P(v-a)CO2>6mmHg作為評(píng)價(jià)閾值低于閾值組患者CI、乳酸清除率明顯高于P(v-a)CO2>6mmHg組，而SOFA評(píng)分低于P(v-a)CO2>6mmHg組TheGoal:TissuePerfusion其它監(jiān)測(cè)組織灌注的方法：TheGoal:Tissue31考慮氧輸送問題：氧輸送=CO×CaO2（Hb×SaO2×1.34）閾值：HCT=30%？Hb=？以SvO2為閾值可行嗎？除外血紅蛋白因素，容量狀態(tài)正常，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)仍存在組織灌注障礙考慮使用正性肌力藥物重視超聲的作用RedBloodCellTransfusion&InotropeTherapy考慮氧輸送問題：RedBloodCellTransf32早期識(shí)別廣泛教育+EGDT+快速反應(yīng)小組，5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克患者死亡率從40%下降至11%。早控感染早期控制感染灶；早期適當(dāng)抗感染藥物治療有助于降低死亡率。撤藥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的滴定式撤離兒茶酚胺類藥物。OtherIssues早期識(shí)別廣泛教育+EGDT+快速反應(yīng)小組，5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥33應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議

用與不用，什么時(shí)候用，用什么？目前觀點(diǎn)無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則不推薦使用激素充分液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療后仍存在低血壓者，可給予糖皮質(zhì)激素大劑量皮質(zhì)激素對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克患者是無效或有害其它疾病需要糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，膿毒癥不作為應(yīng)用激素的禁忌證。

OtherIssues應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議OtherIssues34目前觀點(diǎn)藥物選擇：氫化可的松藥物劑量：嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量。停藥時(shí)機(jī)：患者不再需要血管加壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素。OtherIssues目前觀點(diǎn)OtherIssues35重組人類活化蛋白C（rhAPC）應(yīng)用指征：膿毒癥致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)APACHEⅡ≥20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療，有助于降低死亡率。嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)（APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭）的成年患者，不推薦rhAPC治療。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏重組人類活化蛋白C（rhAPC）的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。OtherIssues重組人類活化蛋白C（rhAPC）OtherIssues36EndothelialActivationofCoagulationandtheProteinCPathwayEndothelialActivationofCoag37肝素的應(yīng)用應(yīng)用肝素的病理生理基礎(chǔ)：嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期，凝血功能紊亂表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，其病理生理基礎(chǔ)是內(nèi)皮細(xì)胞損傷所導(dǎo)致的凝血激活和凝血因子消耗，在積極液體復(fù)蘇和保護(hù)器官功能的同時(shí)，可盡早使小劑量肝素有助于阻斷凝血紊亂的早期病理過程。肝素的用法：50～100mg/24h，持續(xù)泵入根據(jù)凝血功能測(cè)定和D-二聚體測(cè)定調(diào)整OtherIssues肝素的應(yīng)用OtherIssues38病歷阿依提拉，女，21歲，維吾爾族。因“臍周陣發(fā)性疼痛、腹脹、惡心、嘔吐”來我院急診。2天前有受涼病史及上感癥狀，1天前有不潔食物飲食史。既往痛經(jīng)史。病歷阿依提拉，女，21歲，維吾爾族。39入院時(shí)Temp. 37oCRR 40/minHR 130beatsperminuteBP 70/40mmHgSpO2 95%病歷入院時(shí)病歷40血?dú)夥治觯篜H6.96，PCO2

11mmHg,PO2

114mmHg，HCO3-＜3mmol/L，BE測(cè)不出血常規(guī)：WBC34.47×109/L，RBC5.2×1012/L，PLT415×109/L，N%86.3%腎功能：Cr197μmol/L，BUN12.5mmol/L肝功能：谷丙48U/L，谷草：49u/L離子：鉀6.7mmol/L乳酸：？病歷血?dú)夥治觯篜H6.96，PCO211mmHg,PO241婦科B超：盆腔積液腹腔B超：肝膽胰脾未見異常腹部平片、胸部平片：未見異常急診診斷？病歷婦科B超：盆腔積液病歷42

病歷

膿毒癥膿毒性休克急診診斷

病歷

膿毒癥急診診斷435%NaHCO3靜滴（100ml）初始補(bǔ)液（1000ml晶體）抗感染（哌拉西林舒巴坦鈉）轉(zhuǎn)入ICU

病歷

急診初始治療5%NaHCO3靜滴（100ml）

病歷

急診初始治療44

病歷

轉(zhuǎn)入ICUTemp.

37.6℃RR 21/minHR

147beatsperminuteBP

101/49mmHgOU

減少查體：意識(shí)清，精神差，四肢末梢冰涼，臍周及下腹部輕度壓痛，無肌衛(wèi)，反跳痛，腸鳴音活躍血?dú)猓篜H7.18，PCO218mmHg，PO2168mmHg，HCO3-6.7mmol/L，BE-19.7mmol/L，SaO2:99%乳酸：7.7mmol/L

病歷

轉(zhuǎn)入ICU45普外科會(huì)診婦產(chǎn)科會(huì)診

病歷

普外科會(huì)診

病歷

46

病歷

病歷

47

病歷

轉(zhuǎn)入診斷？

病歷

轉(zhuǎn)入診斷？48病史全身炎癥反應(yīng)危險(xiǎn)因素感染因素

病歷

診斷分析？病史

病歷

診斷分析？49膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥多臟器功能障礙轉(zhuǎn)入診斷？

病歷

膿毒性休克轉(zhuǎn)入診斷？

病歷

501.液體復(fù)蘇（恢復(fù)組織灌注，維持正常氧供需平衡）2.加強(qiáng)抗感染（經(jīng)驗(yàn)治療，廣譜用藥）1小時(shí)內(nèi)3.糾正凝血（輸血漿）4.加強(qiáng)各臟器功能保護(hù)（清除炎癥介質(zhì)，支持并保護(hù)臟器功能）5.尋找感染源（血、便）使用抗生素之前轉(zhuǎn)入治療

病歷

轉(zhuǎn)入治療

病歷

51液體復(fù)蘇

輸入液量7855ml

晶體液3600ml

膠體液1000ml

血漿400ml

濃縮紅細(xì)胞400ml

排出液量3745ml

病歷

液體復(fù)蘇

病歷

52PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血壓mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未測(cè)出70/403-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血?dú)?、乳酸變化趨?shì)表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血壓乳酸53PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血壓mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未測(cè)出3-87.18181686.7-19.799101/497.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血?dú)?、乳酸變化趨?shì)表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血壓mm54PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血壓mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未測(cè)出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.0100117/733.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血?dú)狻⑷樗嶙兓厔?shì)表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血壓乳酸55PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%血壓mmHg乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未測(cè)出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.695126/843.03-107.41319219.6-4.4971.6

血?dú)?、乳酸變化趨?shì)表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2血壓mm56PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3-mmol/LBEmmol/LSaO2%乳酸mmol/L3-76.9611114＜3未測(cè)出3-87.18181686.7-19.7997.73-87.353019916.6-9.01003.93-97.37317917.9-6.6953.03-107.41319219.6-4.4971.6

血?dú)狻⑷樗嶙兓厔?shì)表

PHPCO2PO2HCO3-mmol/LBESaO2乳酸3-57抗感染

碳?xì)涿瓜龟幮跃?/p>

頭孢硫脒（抗陽(yáng)性菌）

病歷

抗感染

病歷

58體溫變化表體溫變化表59感染性休克早期目標(biāo)治療課件60加強(qiáng)臟器功能保護(hù)

烏司他丁

黃芪

血漿

病歷

加強(qiáng)臟器功能保護(hù)

病歷

61感染性休克早期目標(biāo)治療課件6203-07-201003-07-201003-08-2010感染源？病歷

03-07-201003-07-201003-08-201063糞便常規(guī)：潛血（-）；白細(xì)胞1-2/HP血培養(yǎng)、便培養(yǎng)：（-）

病歷1

感染源？盆腔感染？！糞便常規(guī)：潛血（-）；白細(xì)胞1-2/HP

病歷1

感染源64尿量增多，一般情況好轉(zhuǎn)體溫、生化檢查逐步好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科病歷治療效果尿量增多，一般情況好轉(zhuǎn)病歷治療效果65ICU解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院急救中心重癥醫(yī)學(xué)科Thanksforattention!ICU解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院急救中心重癥醫(yī)學(xué)科Th66感染性休克早期目標(biāo)治療&重癥醫(yī)學(xué)科李新宇指南、進(jìn)展、臨床實(shí)踐感染性休克早期目標(biāo)治療&重癥醫(yī)學(xué)科李新宇指南、進(jìn)展、臨床肛周及右下肢腫痛伴間斷發(fā)熱8天，加重伴呼吸困難的2天；肛周膿腫、嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克、MODS（呼吸、循環(huán)、凝血、肝、腎）肛周及右下肢腫痛伴間斷發(fā)熱8天，加重伴呼吸困難的2天；68Isacomplexcondition-oftenlifethreateningAffects750,000patientsintheUSAccountsfor215,000deathsCosts$16billion/yearMortality40-60%WhatIsSepsisIsacomplexcondition-oftenl69DefinitionofSepsisInfection

OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherBacteremiaBoneetalChest1992SIRSSepsisDefinitionofSepsisInfection70TheContinuumofSepsisBoneetal.Chest1992;101:1644SepsisSIRSSevereSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndromeSIRScriteriaTemp<36°or>38°CHR>90RR>20orPCO2<32WBC<4or>12orbands>10%SepticShockTheContinuumofSepsisBoneet71TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSystemicInflammatoryResponsetoInfectionSuspectedorconfirmedinfection2ormoreSIRScriteriaBoneetal.Chest1992;101:1644;Balk,RATheContinuumofSepsisSepsisS72TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSepsisplusOrganDysfunctionElevatedCreatinineElevatedINRAlteredMentalStatusElevatedLactateHypotensionthatrespondstofluidBoneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS73TheContinuumofSepsisSepsisSIRSSevereSepsisSepticShockSevereSepsisandHypotensionHypotensionthatdoesNOTrespondtofluid(30cc/kgbolus)Boneetal.Chest1992;101:1644TheContinuumofSepsisSepsisS74SepsisSIRSw/presumedorconfirmedinfectionSevereSepsisSepsiswith≥1sign oforganfailure:

RefractoryHypotensionRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisSEPTICSHOCK16.5%25.4%69.1%PRIMARYSOURCES:PneumoniaUrinaryAbdomenorSurgicalwoundSepsisSIRSw/presumedSevereSE75膿毒癥及內(nèi)毒素血癥全身血管擴(kuò)張及急性腎功能不全液體攝入過多肺水腫、組織缺氧機(jī)械通氣感染急性呼吸窘迫綜合征多器官功能障礙組織間液增多死亡率80％～90％白蛋白滲出增多靜水壓改變膿毒癥及內(nèi)毒素血癥全身血管擴(kuò)張及急性腎功能不全液體攝入過多肺76感染性休克早期目標(biāo)治療課件771強(qiáng)（recommend）2弱（suggest）推薦程度1強(qiáng)（recommend）推薦程78與04年SSC指南的幾點(diǎn)不同2004年SSC指南2008年SSC指南11個(gè)國(guó)際組織46位專家；美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、澳大利亞暨新西蘭危重病協(xié)會(huì)參加；參考文獻(xiàn)引文135篇；證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（GRADE）為A～E；15個(gè)學(xué)術(shù)組織，55位專家，署名作者23位；未參加341篇A～D對(duì)既往的各種治療方案的推薦等級(jí)都做了或多或少的“拔高”，比如抗生素和血管活性藥物的等級(jí)，部分有爭(zhēng)議的內(nèi)容，比如活性蛋白C以及激素應(yīng)用的推薦等級(jí)則維持原狀，血糖控制推薦等級(jí)有所提高。常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。與04年SSC指南的幾點(diǎn)不同2004年SSC指南2008年S79SSC2008指南第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇診斷抗生素感染源的控制液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素rhAPC血液制品使用SSC2008指南第二部分

嚴(yán)重膿毒癥支持治療機(jī)械通氣—保護(hù)性肺通氣策略鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化SSC2008指南第一部分SSC第二部分80感染性休克標(biāo)準(zhǔn)初始治療

（StandardInitialmanagementofsepticshock）ABCD保證充足氧供液體治療血管活性藥和正性肌力藥抗感染治療及感染源控制感染性休克標(biāo)準(zhǔn)初始治療

（StandardInitial81里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTherapy（EGDT）里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTh828-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/kg/hUrineOutput≥70%ScvO2EGDTTARGET8-12mmHgCVP≥65mmHgMAP≥0.5ml/k83EGDTEGDT84補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液速度和量補(bǔ)充目標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，但對(duì)應(yīng)的ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)/或者給予多巴酚丁胺（2～20μg/kg.min）。30min內(nèi)給予至少1000mL晶體液或者300～500mL膠體液。只要患者血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）持續(xù)改善，就應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液。膿毒癥引起的組織低灌注需要更快的補(bǔ)液速度及更大的補(bǔ)液量。CVP或肺動(dòng)脈楔壓增高而血流動(dòng)力學(xué)卻無改善時(shí)應(yīng)減慢補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。EGDT補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液速度和量補(bǔ)充目標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小85EGDTEGDT86SevereSepsisnonoSuspectedinfectionRe-AssessnoSIRSyesRe-AssessnoSBP<90afterbolusLactate≥4mmol/lOr>1organdysfunctionSepsisAntibioticsandRe-AssessSepsisShockEarlyGoal–DirectedTherapyObtainAppropriateCulturesCheckLactateyesWhentoBeginEGDTSeverenonoSuspectedRe-Assessno87EGDT明顯降低SevereSepsis/SepticShock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的許多問題尚不十分清楚；EGDT中的許多環(huán)節(jié)尚有改進(jìn)的余地；RefinementsofEGDTEGDT明顯降低SevereSepsis/Septic88FIRST

明確容量狀態(tài)容量負(fù)荷的可能影響容量反應(yīng)性容量滴定SECOND

評(píng)估和監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷對(duì)微循環(huán)的影響RefinementsofEGDTFIRST容量滴定SECONDRefinement89CVP最簡(jiǎn)單但最不可靠的指標(biāo)！“靜態(tài)指標(biāo)”“0-缺”“20-滿”期間難解釋，deltaCVP亦然；對(duì)24項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧：poorcorrelation其它指標(biāo)肺動(dòng)脈導(dǎo)管、SvO2、PICCO、超聲（經(jīng)胸、經(jīng)食道）、下腔靜脈直徑（經(jīng)TEE）、脈搏壓力呼吸變異度（PPV）評(píng)估250ml容量負(fù)荷后，每搏量增加不超過10%時(shí)，說明心室收縮已不受前負(fù)荷影響。容量目標(biāo)應(yīng)保持一定的MAP為條件。AssessmentofVolumeStatusCVP最簡(jiǎn)單但最不可靠的指標(biāo)！其它指標(biāo)肺動(dòng)脈導(dǎo)管、SvO2、90共識(shí)絕大部分繼往有心力衰竭的患者發(fā)生膿毒癥后同樣需要液體復(fù)蘇。膿毒癥導(dǎo)致血管張力下降（炎性介質(zhì)、滲漏、電解質(zhì)丟失），補(bǔ)液是抗休克的前提。血壓標(biāo)準(zhǔn)低血壓：SBP低于基礎(chǔ)40-50mmHg，<90mmHg，MAP<65mmHg。研究表明SBP<110mmHg死亡率增加；且與感染性休克的進(jìn)展有關(guān)。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)很有必要！當(dāng)患者對(duì)容量不再有反應(yīng)，而此時(shí)又未達(dá)到MAP的目標(biāo)值時(shí)，就應(yīng)給予縮血管藥！FluidTitrationtoMAP共識(shí)絕大部分繼往有心力衰竭的患者發(fā)生膿毒癥后同樣需要液體復(fù)蘇91強(qiáng)心+擴(kuò)血管

低劑量多巴胺任何劑量的多巴酚丁胺和多倍沙明兒茶酚胺類藥VasopressorTitrationtoMAP強(qiáng)心+縮血管

高劑量多巴胺任何劑量的去甲腎上腺素中至高劑量的腎上腺素強(qiáng)心+擴(kuò)血管兒茶酚胺類藥VasopressorTitra92容量復(fù)蘇無法使血壓達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，推薦首選縮血管藥而不是正性肌力藥；容量復(fù)蘇及縮血管藥無法糾正周圍組織低灌注狀態(tài)且發(fā)現(xiàn)患者存在左室射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用多巴酚丁胺；兒茶酚胺類藥物個(gè)體差異明顯，強(qiáng)烈建議滴定式調(diào)整；現(xiàn)目標(biāo)血壓（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具體多少尚不得而知；Cohort回顧性研究：死亡患者M(jìn)AP=67mmHg，生存者M(jìn)AP=76mmHg另一研究：不同目標(biāo)血壓（65mmHgvs85mmHg），灌注指標(biāo)改善，但無其它益處。VasopressorTitrationtoMAP容量復(fù)蘇無法使血壓達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，推薦首選縮血管藥而不是正性肌93重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應(yīng)”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行補(bǔ)液和輸血的情況下給予去甲腎上腺素：PPV：28%12%MAP：83mmHg153mmHgCO：1.98l/min3.08l/minpH：7.297.24碳酸氫鹽：18.015.8本來能從容量補(bǔ)充中受益的患者，可能因?yàn)榭s血管藥的應(yīng)用，而使組織灌注惡化。間斷停用或減少縮血管藥用量并重新評(píng)估患者的容量反應(yīng)性可能會(huì)有幫助。VasopressorTitrationtoMAP重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應(yīng)”；Vasop94評(píng)價(jià)氧供氧耗平衡的指標(biāo)ScvO2SvO2SaO2－VO2÷(Hb×1.34×CO)缺氧CO下降VO2增加Hb減低TheGoal:TissuePerfusion評(píng)價(jià)氧供氧耗平衡的指標(biāo)ScvO2SvO2SaO2－VO2÷951SvO2正常值：68%-77%（+5%forScvO2）2當(dāng)SvO2下降至40%-50%時(shí)出現(xiàn)組織氧化障礙，當(dāng)組織氧攝取能力受損時(shí)，SvO2可保持較高水平。3應(yīng)仔細(xì)尋找其它導(dǎo)致細(xì)胞氧供不足的原因，如高乳酸血癥。TheGoal:TissuePerfusion1SvO2正常值：2當(dāng)SvO2下降至40%-50%時(shí)出現(xiàn)組織96其它監(jiān)測(cè)組織灌注的方法：激光多譜勒血流測(cè)定（內(nèi)臟微循環(huán)、舌下微循環(huán)、皮膚微循環(huán)）；局部二氧化碳張力儀；正交極性光譜儀（OPS）靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差[P(v-a)CO2]反映ScvO2達(dá)標(biāo)后全身組織灌注情況的指標(biāo)以P(v-a)CO2>6mmHg作為評(píng)價(jià)閾值低于閾值組患者CI、乳酸清除率明顯高于P(v-a)CO2>6mmHg組，而SOFA評(píng)分低于P(v-a)CO2>6mmHg組TheGoal:TissuePerfusion其它監(jiān)測(cè)組織灌注的方法：TheGoal:Tissue97考慮氧輸送問題：氧輸送=CO×CaO2（Hb×SaO2×1.34）閾值：HCT=30%？Hb=？以SvO2為閾值可行嗎？除外血紅蛋白因素，容量狀態(tài)正常，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)仍存在組織灌注障礙考慮使用正性肌力藥物重視超聲的作用RedBloodCellTransfusion&InotropeTherapy考慮氧輸送問題：RedBloodCellTransf98早期識(shí)別廣泛教育+EGDT+快速反應(yīng)小組，5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克患者死亡率從40%下降至11%。早控感染早期控制感染灶；早期適當(dāng)抗感染藥物治療有助于降低死亡率。撤藥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的滴定式撤離兒茶酚胺類藥物。OtherIssues早期識(shí)別廣泛教育+EGDT+快速反應(yīng)小組，5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥99應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議

用與不用，什么時(shí)候用，用什么？目前觀點(diǎn)無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則不推薦使用激素充分液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療后仍存在低血壓者，可給予糖皮質(zhì)激素大劑量皮質(zhì)激素對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克患者是無效或有害其它疾病需要糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，膿毒癥不作為應(yīng)用激素的禁忌證。

OtherIssues應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議OtherIssues100目前觀點(diǎn)藥物選擇：氫化可的松藥物劑量：嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量。停藥時(shí)機(jī)：患者不再需要血管加壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素。OtherIssues目前觀點(diǎn)OtherIssues101重組人類活化蛋白C（rhAPC）應(yīng)用指征：膿毒癥致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)APACHEⅡ≥20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療，有助于降低死亡率。嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)（APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭）的成年患者，不推薦rhAPC治療。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏重組人類活化蛋白C（rhAPC）的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。OtherIssues重組人類活化蛋白C（rhAPC）OtherIssues102EndothelialActivationofCoagulationandtheProteinCPathwayEndothelialActivationofCoag103肝素的應(yīng)用應(yīng)用肝素的病理生理基礎(chǔ)：嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期，凝血功能紊亂表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，其病理生理基礎(chǔ)是內(nèi)皮細(xì)胞損傷所導(dǎo)致的凝血激活和凝血因子消耗，在積極液體復(fù)蘇和保護(hù)器官功能的同時(shí)，可盡早使小劑量肝素有助于阻斷凝血紊亂的早期病理過程。肝素的用法：50～100mg/24h，持續(xù)泵入根據(jù)凝血功能測(cè)定和D-二聚體測(cè)定調(diào)整OtherIssues肝素的應(yīng)用OtherIssues104病歷阿依提拉，女，21歲，維吾爾族。因“臍周陣發(fā)性疼痛、腹脹、惡心、嘔吐”來我院急診。2天前有受涼病史及上感癥狀，1天前有不潔食物飲食史。既往痛經(jīng)史。病歷阿依提拉，女，21歲，維吾爾族。105入院時(shí)Temp. 37oCRR 40/minHR 130beatsperminuteBP 70/40mmHgSpO2 95%病歷入院時(shí)病歷106血?dú)夥治觯篜H6.96，PCO2

11mmHg,PO2

114mmHg，HCO3-＜3mmol/L，BE測(cè)不出血常規(guī)：WBC34.47×109/L，RBC5.2×1012/L，PLT415×109/L，N%86.3%腎功能：Cr197μmol/L，BUN12.5mmol/L肝功能：谷丙48U/L，谷草：49u/L離子：鉀6.7mmol/L乳酸：？病歷血?dú)夥治觯篜H6.96，PCO211mmHg,PO2107婦科B超：盆腔積液腹腔B超：肝膽胰脾未見異常腹部平片、胸部平片：未見異常急診診斷？病歷婦科B超：盆腔積液病歷108

病歷

膿毒癥膿毒性休克急診診斷

病歷

膿毒癥急診診斷1095%NaHCO3靜滴（100ml）初始補(bǔ)液（1000ml晶體）抗感染（哌拉西林舒巴坦鈉）轉(zhuǎn)入ICU

病歷

急診初始治療5%NaHCO3靜滴（100ml）

病歷

急診初始治療110

病歷

轉(zhuǎn)入ICUTemp.

37.6℃RR 21/minHR

147beatsperminuteBP

101/49mmHgOU

減少查體：意識(shí)清，精神差，四肢末梢冰涼，臍周及下腹部輕度壓痛，無肌衛(wèi)，反跳痛，腸鳴音活躍血?dú)猓篜H7.18，PCO218mmHg，PO2168mmHg，HCO3-6.7mmol/L，BE-19.7mmol/L，SaO2:99%乳酸：7.7mmol/L

病歷

轉(zhuǎn)入ICU111普外科會(huì)診婦產(chǎn)科會(huì)診

病歷

普外科會(huì)診

病歷

112

病歷

病歷

113

病歷

轉(zhuǎn)入診斷？

病歷

轉(zhuǎn)入診斷？114病史全身炎癥反應(yīng)危險(xiǎn)因素感染因素

病歷

診斷分析？病史

病歷

診斷分析？115膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥多臟器功能障礙轉(zhuǎn)入診斷？

病歷

膿毒性休克轉(zhuǎn)入診斷？

病歷

1161.液體復(fù)蘇（恢復(fù)組織灌注，維持正常氧供需平衡）2.加強(qiáng)抗感染（經(jīng)驗(yàn)治療，廣譜用藥）1小時(shí)內(nèi)3.糾正凝血（輸血漿）4.加強(qiáng)