呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷與預(yù)防課件

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

的診斷與預(yù)防中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院高曉東2022/12/181.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

的診斷與預(yù)防中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)21ICU感染監(jiān)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制？嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率監(jiān)測(cè)？嚴(yán)格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿?？手衛(wèi)生？隔離措施？（隔離誰(shuí)？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測(cè)？抗菌藥物管理？2022/12/182.ICU感染監(jiān)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范2ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā)感染管理：向ICU進(jìn)軍！2022/12/183.ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAP感染管理：向ICU進(jìn)軍！232022/12/184呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開(kāi)或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP.2022/12/134呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對(duì)VA4ICU醫(yī)院感染專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)：三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)的制度化ICU類(lèi)型靜脈插管導(dǎo)尿管氣管插管感染例數(shù)總天數(shù)感染率感染例數(shù)總天數(shù)感染率感染例數(shù)總天數(shù)感染率2010年合計(jì)3881860232.098572433213.52189913035514.572009年合計(jì)4371718932.54979227090.54.31207511319118.332008年合計(jì)4411637942.6912072219965.44314810988828.602007年合計(jì)4081741022.3413032288415.69343611491229.902006年合計(jì)3741697192.2012662140575.91245110526223.282005年合計(jì)3171360002.3311401766306.4519618361823.452022/12/185.ICU醫(yī)院感染專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)：三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)的制度化ICU類(lèi)5為什么我國(guó)的VAP發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染30%以上VAP發(fā)病率：中國(guó)：15～30/1000VD歐美：<5/1000VD2022/12/186.為什么我國(guó)的VAP發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染3062022/12/187發(fā)病機(jī)制與

危險(xiǎn)因素什么是VAP最重要的發(fā)病原因？口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒.2022/12/137發(fā)病機(jī)制與

危險(xiǎn)因素什么是VAP最重要72022/12/188采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來(lái)?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營(yíng)養(yǎng)和休息加強(qiáng)消毒隔離工作??????.2022/12/138采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降82022/12/189預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率.2022/12/139預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上92022/12/1810美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）.2022/12/1310美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundl10床頭(HOB)抬高30度2022/12/1811.床頭(HOB)抬高30度2022/12/1311.112022/12/1812仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）.2022/12/1312仰臥位與半臥位VAP預(yù)防措施的證據(jù)L12爭(zhēng)議與難點(diǎn)學(xué)術(shù)爭(zhēng)議原文設(shè)計(jì)和結(jié)果方面的不足實(shí)施難點(diǎn)增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)護(hù)理上是否有此要求？如何避免身體下滑？腦出血不應(yīng)該是半臥位的禁忌？生命體征平穩(wěn)才能采取半臥位插有胃管的病人，半臥位更重要2022/12/1813.爭(zhēng)議與難點(diǎn)學(xué)術(shù)爭(zhēng)議2022/12/1313.13防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion2022/12/1814.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspiration14口腔衛(wèi)生與脫污染2022/12/1815.口腔衛(wèi)生與脫污染2022/12/1315.15口腔護(hù)理的意義ICU重癥病人唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對(duì)牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化

2022/12/1816.口腔護(hù)理的意義ICU重癥病人2022/12/1316.16口腔護(hù)理的方法（1）含漱法：適用于無(wú)意識(shí)障礙的患者每餐后和就寢前，每日數(shù)次目的：頻繁漱口能夠使口腔濕潤(rùn)，清除大塊殘?jiān)头置谖?，防止黏膜干燥和促進(jìn)口腔自潔作用，有利于口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)方法：操作時(shí)戴手套，協(xié)助患者側(cè)臥位，有麻痹或偏癱的患者，麻痹或癱瘓側(cè)向上，在患者頸下圍毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后5～6次含漱，一邊操作一邊解釋說(shuō)明,把彎盤(pán)放在患者嘴旁讓水從一側(cè)口角流出【例】日本介紹老年人的口腔護(hù)理2022/12/1817.口腔護(hù)理的方法（1）含漱法：【例】日本介紹老年人的口腔護(hù)理217口腔護(hù)理的方法（2）刷牙法適合有牙患者、輕度吞咽困難或氣管切開(kāi)患者時(shí)間：三餐后，就寢前，每日4次目的：清潔口腔，促進(jìn)唾液分泌；增強(qiáng)自潔作用防止肺炎的發(fā)生；預(yù)防二次感染；加強(qiáng)口腔周?chē)鞴俚墓δ?，使患者舒適；刷牙適宜刺激可帶來(lái)爽快感。用物準(zhǔn)備：牙刷2個(gè)(要選用刷毛小的,1個(gè)硬一些,另1個(gè)軟一些。硬的是為了除去牙根處的牙垢;軟刷毛是為了除去舌苔,同時(shí)對(duì)牙床,黏膜和舌進(jìn)行按摩),牙膏,舌鉗子,壓舌板,棉簽4～5個(gè),紗布,毛巾,吸管,牙線,注射器,口杯,彎盤(pán),漱口水(10%雙氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%檸檬水等),必要時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)口器、吸引器?！?022/12/1818.口腔護(hù)理的方法（2）刷牙法2022/12/1318.18口腔護(hù)理的方法（3）口腔清拭法適用于有出血傾向、無(wú)牙、開(kāi)口困難、不能含漱、有意識(shí)障礙、可能緊咬牙刷的患者。時(shí)間:三餐后,就寢前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。2022/12/1819.口腔護(hù)理的方法（3）口腔清拭法2022/12/1319.19如何讓護(hù)士改進(jìn)口腔護(hù)理方法？

現(xiàn)狀采用鹽水棉球作口腔護(hù)理口腔護(hù)理的工具，沒(méi)有辦法收費(fèi)，做一次虧一次有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑復(fù)合制劑）口腔護(hù)理每人每天只能收費(fèi)4元口腔護(hù)理棒，操作不方便困惑洗必泰作為口腔護(hù)理液安全嗎？誤咽對(duì)身體有無(wú)傷害？長(zhǎng)期使用敏感性會(huì)下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫(xiě)明不得口服，因此不可用作口腔護(hù)理？洗必泰用于口腔護(hù)理，護(hù)理質(zhì)控同意嗎？口腔護(hù)理適應(yīng)于臥床等不能自行進(jìn)行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應(yīng)改改了，徒有虛名，很難達(dá)到效果2022/12/1820.如何讓護(hù)士改進(jìn)口腔護(hù)理方法？現(xiàn)狀困惑2022/12/13220口腔衛(wèi)生用具2022/12/1821.口腔衛(wèi)生用具2022/12/1321.21降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT經(jīng)?？谇恍l(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2022/12/1822.降低口咽部和上消化道定植

Reducecolonisati22選擇性胃腸道脫污染預(yù)防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎R(shí)R(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022/12/1823.選擇性胃腸道脫污染預(yù)防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎R(shí)R(9523插管氣囊上分泌物引流2022/12/1824.插管氣囊上分泌物引流2022/12/1324.242022/12/1825使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展.2022/12/1325使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于25減少外源性污染2022/12/1826.減少外源性污染2022/12/1326.26減少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem使用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier減少回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges2022/12/1827.減少外源性污染

Reducecontaminationf27容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2022/12/1828手衛(wèi)生.容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2022/12/1328手衛(wèi)生.28HandHygieneTechnique酒精2022/12/1829.HandHygieneTechnique酒精2022/129手動(dòng)洗手龍頭

橫向情況2022/12/1830.手動(dòng)洗手龍頭橫向情況2022/12/1330.30上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-ABA）定植情況調(diào)查2022/12/1831.上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-ABA）31皂液和快速手消毒液用量2022/12/1832國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份類(lèi)型部門(mén)平均數(shù)百分位數(shù)25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病區(qū)8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病區(qū)3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病區(qū)8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病區(qū)4.452.063.859.702022/12/1832.皂液和快速手消毒液用量2022/12/1332國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：32Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2022/12/1833.Glovesarenotasubstitutefo33手套阻隔性測(cè)試2022/12/1834.手套阻隔性測(cè)試2022/12/1334.34病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來(lái)源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。2022/12/1835物表清潔消毒.病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能20235吸痰與隔離如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開(kāi)應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行（IB），更換氣切套管要注意無(wú)菌技術(shù)，重置的套管要進(jìn)行滅菌或高水平消毒（IB）如果是開(kāi)放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）2022/12/1836.吸痰與隔離如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處36上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴(yán)重2022/12/1837.上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴(yán)重2022/12/13337無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)2022/12/1838.無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)2022/12/1338.38無(wú)創(chuàng)通氣嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。2022/12/1839.無(wú)創(chuàng)通氣嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。2022/12/13339VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）回路管道更換(3篇) 無(wú)顯著性差異2022/12/1840.VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題2022/12/1402022/12/18Dr.HUBijie41Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機(jī)回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ2022/12/1841.2022/12/13Dr.HUBijie41Meta-an41醫(yī)療器械去污染2022/12/1842.醫(yī)療器械去污染2022/12/1342.42Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)2022/12/1843.Contaminationof

HandsandEn43DocaregiversacquireMRSAfromenvironment?42%of12nursescontaminatedgloveswithMRSAbytouchingobjectsinroomofpatientswithMRSAinwoundorurine

WITHOUTANYPATIENTCONTACT!BoyceJEnvironmentalcontaminationmakesanimportantcontributiontohospitalinfectionJHospInfect2007;65:50-54.2022/12/1844.DocaregiversacquireMRSAfro44關(guān)東病院設(shè)備科-保養(yǎng)與維修2022/12/1845.關(guān)東病院設(shè)備科-保養(yǎng)與維修2022/12/1345.452022/12/1846.2022/12/1346.46鍵盤(pán)需要引起足夠重視2022/12/1847.鍵盤(pán)需要引起足夠重視2022/12/1347.47儀器表面的屏障保護(hù)在進(jìn)行病人護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2022/12/1848.儀器表面的屏障保護(hù)在進(jìn)行病人護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸不透氣的紙48每天評(píng)估，盡早撤機(jī)2022/12/1849.每天評(píng)估，盡早撤機(jī)2022/12/1349.49ChangingViewsofVAPNolongerjustan“unfortunate”occurrenceViewedasmedicalerrorInstituteofMedicineLeapfrogGroupJCAHO–hospitalsrequiredtoshowVAPprevention/reductionmeasures2022/12/1850.ChangingViewsofVAPNolonger50中山醫(yī)院干預(yù)措施對(duì)VAP發(fā)病率的影響

（2004.10~2009.12）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎減少了，BSI呢？2022/12/1851.中山醫(yī)院干預(yù)措施對(duì)VAP發(fā)病率的影響

（2004.10~20512022/12/1852對(duì)于VAP，醫(yī)院買(mǎi)單與病人買(mǎi)單，我們的預(yù)防方法會(huì)有差別嗎？

Lifeisfullofchoiceswithdifferentends,somakingdecisionisapartoflifeandakindofartshowacknowledged,wisdom,skill,courage,taste….2022/12/1352對(duì)于VAP，醫(yī)院買(mǎi)單與病人買(mǎi)單，我們52如果我們不能管理錯(cuò)誤，那么錯(cuò)誤就會(huì)管理我們！2022/12/1853VAP零風(fēng)險(xiǎn)、零感染、零寬容！.如果我們不能管理錯(cuò)誤，2022/12/1353VAP零風(fēng)53“Whenweallworktogether,weallwintogether”2022/12/1854.“Whenweallworktogether,we54歡迎瀏覽

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上海國(guó)際醫(yī)院感55呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

的診斷與預(yù)防中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院高曉東2022/12/1856.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

的診斷與預(yù)防中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)256ICU感染監(jiān)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制？嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率監(jiān)測(cè)？嚴(yán)格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿鳎渴中l(wèi)生？隔離措施？（隔離誰(shuí)？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測(cè)？抗菌藥物管理？2022/12/1857.ICU感染監(jiān)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范57ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā)感染管理：向ICU進(jìn)軍！2022/12/1858.ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAP感染管理：向ICU進(jìn)軍！2582022/12/1859呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開(kāi)或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP.2022/12/134呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對(duì)VA59ICU醫(yī)院感染專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)：三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)的制度化ICU類(lèi)型靜脈插管導(dǎo)尿管氣管插管感染例數(shù)總天數(shù)感染率感染例數(shù)總天數(shù)感染率感染例數(shù)總天數(shù)感染率2010年合計(jì)3881860232.098572433213.52189913035514.572009年合計(jì)4371718932.54979227090.54.31207511319118.332008年合計(jì)4411637942.6912072219965.44314810988828.602007年合計(jì)4081741022.3413032288415.69343611491229.902006年合計(jì)3741697192.2012662140575.91245110526223.282005年合計(jì)3171360002.3311401766306.4519618361823.452022/12/1860.ICU醫(yī)院感染專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)：三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)的制度化ICU類(lèi)60為什么我國(guó)的VAP發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染30%以上VAP發(fā)病率：中國(guó)：15～30/1000VD歐美：<5/1000VD2022/12/1861.為什么我國(guó)的VAP發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染30612022/12/1862發(fā)病機(jī)制與

危險(xiǎn)因素什么是VAP最重要的發(fā)病原因？口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒.2022/12/137發(fā)病機(jī)制與

危險(xiǎn)因素什么是VAP最重要622022/12/1863采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來(lái)?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營(yíng)養(yǎng)和休息加強(qiáng)消毒隔離工作??????.2022/12/138采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降632022/12/1864預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率.2022/12/139預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上642022/12/1865美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）.2022/12/1310美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundl65床頭(HOB)抬高30度2022/12/1866.床頭(HOB)抬高30度2022/12/1311.662022/12/1867仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）.2022/12/1312仰臥位與半臥位VAP預(yù)防措施的證據(jù)L67爭(zhēng)議與難點(diǎn)學(xué)術(shù)爭(zhēng)議原文設(shè)計(jì)和結(jié)果方面的不足實(shí)施難點(diǎn)增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)護(hù)理上是否有此要求？如何避免身體下滑？腦出血不應(yīng)該是半臥位的禁忌？生命體征平穩(wěn)才能采取半臥位插有胃管的病人，半臥位更重要2022/12/1868.爭(zhēng)議與難點(diǎn)學(xué)術(shù)爭(zhēng)議2022/12/1313.68防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion2022/12/1869.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspiration69口腔衛(wèi)生與脫污染2022/12/1870.口腔衛(wèi)生與脫污染2022/12/1315.70口腔護(hù)理的意義ICU重癥病人唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對(duì)牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化

2022/12/1871.口腔護(hù)理的意義ICU重癥病人2022/12/1316.71口腔護(hù)理的方法（1）含漱法：適用于無(wú)意識(shí)障礙的患者每餐后和就寢前，每日數(shù)次目的：頻繁漱口能夠使口腔濕潤(rùn)，清除大塊殘?jiān)头置谖铮乐桂つじ稍锖痛龠M(jìn)口腔自潔作用，有利于口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)方法：操作時(shí)戴手套，協(xié)助患者側(cè)臥位，有麻痹或偏癱的患者，麻痹或癱瘓側(cè)向上，在患者頸下圍毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后5～6次含漱，一邊操作一邊解釋說(shuō)明,把彎盤(pán)放在患者嘴旁讓水從一側(cè)口角流出【例】日本介紹老年人的口腔護(hù)理2022/12/1872.口腔護(hù)理的方法（1）含漱法：【例】日本介紹老年人的口腔護(hù)理272口腔護(hù)理的方法（2）刷牙法適合有牙患者、輕度吞咽困難或氣管切開(kāi)患者時(shí)間：三餐后，就寢前，每日4次目的：清潔口腔，促進(jìn)唾液分泌；增強(qiáng)自潔作用防止肺炎的發(fā)生；預(yù)防二次感染；加強(qiáng)口腔周?chē)鞴俚墓δ埽够颊呤孢m；刷牙適宜刺激可帶來(lái)爽快感。用物準(zhǔn)備：牙刷2個(gè)(要選用刷毛小的,1個(gè)硬一些,另1個(gè)軟一些。硬的是為了除去牙根處的牙垢;軟刷毛是為了除去舌苔,同時(shí)對(duì)牙床,黏膜和舌進(jìn)行按摩),牙膏,舌鉗子,壓舌板,棉簽4～5個(gè),紗布,毛巾,吸管,牙線,注射器,口杯,彎盤(pán),漱口水(10%雙氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%檸檬水等),必要時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)口器、吸引器?！?022/12/1873.口腔護(hù)理的方法（2）刷牙法2022/12/1318.73口腔護(hù)理的方法（3）口腔清拭法適用于有出血傾向、無(wú)牙、開(kāi)口困難、不能含漱、有意識(shí)障礙、可能緊咬牙刷的患者。時(shí)間:三餐后,就寢前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。2022/12/1874.口腔護(hù)理的方法（3）口腔清拭法2022/12/1319.74如何讓護(hù)士改進(jìn)口腔護(hù)理方法？

現(xiàn)狀采用鹽水棉球作口腔護(hù)理口腔護(hù)理的工具，沒(méi)有辦法收費(fèi)，做一次虧一次有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑復(fù)合制劑）口腔護(hù)理每人每天只能收費(fèi)4元口腔護(hù)理棒，操作不方便困惑洗必泰作為口腔護(hù)理液安全嗎？誤咽對(duì)身體有無(wú)傷害？長(zhǎng)期使用敏感性會(huì)下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫(xiě)明不得口服，因此不可用作口腔護(hù)理？洗必泰用于口腔護(hù)理，護(hù)理質(zhì)控同意嗎？口腔護(hù)理適應(yīng)于臥床等不能自行進(jìn)行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應(yīng)改改了，徒有虛名，很難達(dá)到效果2022/12/1875.如何讓護(hù)士改進(jìn)口腔護(hù)理方法？現(xiàn)狀困惑2022/12/13275口腔衛(wèi)生用具2022/12/1876.口腔衛(wèi)生用具2022/12/1321.76降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT經(jīng)?？谇恍l(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2022/12/1877.降低口咽部和上消化道定植

Reducecolonisati77選擇性胃腸道脫污染預(yù)防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎R(shí)R(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022/12/1878.選擇性胃腸道脫污染預(yù)防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎R(shí)R(9578插管氣囊上分泌物引流2022/12/1879.插管氣囊上分泌物引流2022/12/1324.792022/12/1880使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展.2022/12/1325使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于80減少外源性污染2022/12/1881.減少外源性污染2022/12/1326.81減少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem使用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier減少回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges2022/12/1882.減少外源性污染

Reducecontaminationf82容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2022/12/1883手衛(wèi)生.容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2022/12/1328手衛(wèi)生.83HandHygieneTechnique酒精2022/12/1884.HandHygieneTechnique酒精2022/184手動(dòng)洗手龍頭

橫向情況2022/12/1885.手動(dòng)洗手龍頭橫向情況2022/12/1330.85上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-ABA）定植情況調(diào)查2022/12/1886.上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-ABA）86皂液和快速手消毒液用量2022/12/1887國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份類(lèi)型部門(mén)平均數(shù)百分位數(shù)25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病區(qū)8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病區(qū)3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病區(qū)8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病區(qū)4.452.063.859.702022/12/1887.皂液和快速手消毒液用量2022/12/1332國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：87Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2022/12/1888.Glovesarenotasubstitutefo88手套阻隔性測(cè)試2022/12/1889.手套阻隔性測(cè)試2022/12/1334.89病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來(lái)源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。2022/12/1890物表清潔消毒.病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能20290吸痰與隔離如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開(kāi)應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行（IB），更換氣切套管要注意無(wú)菌技術(shù)，重置的套管要進(jìn)行滅菌或高水平消毒（IB）如果是開(kāi)放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）2022/12/1891.吸痰與隔離如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處91上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴(yán)重2022/12/1892.上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴(yán)重2022/12/13392無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)2022/12/1893.無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)2022/12/1338.93無(wú)創(chuàng)通氣嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。2022/12/1894.無(wú)創(chuàng)通氣嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證。2022/12/13394VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）回路管道更換(3篇) 無(wú)顯著性差異2022/12/1895.VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題2022/12/1952022/12/18Dr.HUBijie96Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機(jī)回路管道更換systematicreviewandmeta-analysisp