臨床醫(yī)學系畢業(yè)論文

安徽醫(yī)學高等?？茖W校學胎盤早剝的診斷和治療分析導教師：辛

:（向3（2014年01月23）胎盤早剝的診斷和治療分析【摘要盤早剝是一種嚴重危害妊娠晚期產(chǎn)婦和胎兒的并發(fā)癥病急并且進展快，如果不及時處理，后果將不堪設(shè)想。胎盤早剝在國外的發(fā)病率約~23.5，而在我國的發(fā)病率4.5‰~23.5‰【1。該病的發(fā)病率高低與嬰兒出生后對胎盤的檢查相關(guān)分輕微的胎盤早剝患者無明顯的臨床癥狀是在產(chǎn)后胎盤檢查時被發(fā)現(xiàn)此這部分人常被忽略致嚴重的后果該引起更多的關(guān)注和重視【2。通過對胎盤早剝的發(fā)病誘因臨床體征以及診斷來尋找早期能夠確診不典型胎盤早剝的方法，減少產(chǎn)婦和胎兒的危險?！娟P(guān)鍵字】不典型胎盤早剝發(fā)病誘因診斷處理原則【正文】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離的現(xiàn)象【3】。胎盤早剝作為一種危重的并發(fā)癥具有起病急發(fā)展迅速早期不易被發(fā)現(xiàn)的特點不及時處理小孩和母親都會很危險不典型胎盤早剝由于胎盤尚處于剝離早期階段或者剝離輕微常由于癥狀不典型征不明顯常常被誤診或漏診。一、資料與方法臨床資料5不同程度胎盤早剝患者，年齡在27~35，平均年齡在29歲，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦2，孕齡在29~37周不等。1.發(fā)病誘因：尚不明確，與下列因素有關(guān)1.1血病變：胎盤早剝發(fā)生于全身血管病變者居多，常見于嚴重妊娠高血壓疾病性高血壓性腎臟疾病及全身血管病變時于底蛻膜螺旋小動脈痙攣硬化，引起遠端毛細血管壁缺氧缺血、壞死，一直破裂出血，血液流至底蛻膜與胎盤之間，致胎盤后血腫，使胎盤與子宮壁剝離。1.2機因素：外傷（腹部直接受撞擊或擠壓），外倒轉(zhuǎn)糾正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸的胎兒下降時，均可引起胎盤早剝。1.3宮內(nèi)壓力驟然降低：羊水過多破膜時羊水流出過，雙胎妊娠第一胎兒娩出后，宮腔壓力突然降低，宮腔體積縮小，子宮驟然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。1.4子靜脈壓突然升高：妊娠晚期或分娩時，孕婦長時間取仰臥位，增大的子宮壓迫下腔靜脈血量減少下降宮靜脈淤血壓升高，導致蛻膜靜脈淤血或破裂，引起胎盤早剝。2.病理及類型：胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，在子宮壁和胎盤母面之間形成血腫胎盤從附著處分離盤早剝的病理類型分為顯性性及混合性剝離3種。2.1顯剝離：底蛻膜內(nèi)出血不止，形成較大的胎盤后血腫，胎盤剝離面亦不斷擴大液沖開胎盤邊緣胎膜和子宮壁之間經(jīng)宮頸管流出現(xiàn)為外出血。2.2隱剝離邊緣及胎膜附著于子宮壁顯露已固定于骨盆入口，使血液積聚在胎盤和子宮壁之間，形成胎盤后血腫，表現(xiàn)為內(nèi)出血。2.3混性出血：胎盤后積血越積越多，宮底隨之升高，當出血量達到一定程度，壓力增大，血液也可沖開胎盤邊緣向外流出。注盤剝離尤其是隱性剝離時著胎盤后血腫增大及壓力增加血液滲入子宮肌層成纖維分離性及壞死血液浸入漿膜層時子宮表面出現(xiàn)紫藍色瘀斑，在胎盤附著處特別明顯，稱為子宮胎盤卒中【。3.臨床表現(xiàn)與分類：妊娠晚期突然發(fā)生腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道流血。病情嚴重程度取決于胎盤剝離面積的大小和出血量的大小，可分為3。Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面小，患者無腹痛或者腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度面為胎盤面積的1/3右有突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，腰酸或腰背痛痛程度與胎盤后積血量成正比陰道流血或流血量不多血程度與陰道流血量不相符部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)低隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積的，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見子宮板狀腹，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲ，有凝血功能障礙屬Ⅲb。4.輔助檢查：4.1超檢查：B型超聲檢查可見胎盤和子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，胎盤絨毛膜板向羊膜腔突出，提示胎盤后血腫存在。4.2胎監(jiān)護：胎心監(jiān)測儀主要體現(xiàn)為基線平，變異不明顯，對于胎動的加速反應(yīng)不明顯的時候甚至出現(xiàn)減速反應(yīng)時還會出現(xiàn)刺激性宮縮波于情況較為嚴重的胎盤早剝則會出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常表現(xiàn)為基線不規(guī)則時也會出現(xiàn)較大幅度的減速現(xiàn)象?！?4.3化檢查：主要了解貧血程度及凝血功能。二、結(jié)果5例胎盤早剝患者中，3患有妊娠期高血壓病，1胎膜早破，1腹部受過擠壓；僅有1例有腹痛和少量陰道流血；有例做B超，僅1確診，有4例做胎心監(jiān)護2例確診2例既做B超又做胎心監(jiān)護的患者均被確診。順產(chǎn)例，剖腹產(chǎn)4例，其中有1產(chǎn)婦子宮卒中，胎兒重度窒息，其余例產(chǎn)婦及胎兒正常。三、討論研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓病、胎膜早破和催產(chǎn)素使用不當是典型胎盤早剝的主要發(fā)病誘因，胎心異常、早產(chǎn)及陰道流血是常見的臨床表現(xiàn)，胎盤早剝后，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫率明顯升高【。而不典型胎盤早剝的誘因不明顯者前期大多沒有典型的癥狀根據(jù)其臨床表現(xiàn)典型胎盤早剝的患者只表現(xiàn)為不規(guī)律腹痛紅被診斷成先兆臨產(chǎn)或先兆早產(chǎn)常導致延誤病情而造成重大后上使用的輔助檢查對典型的胎盤早剝診斷較明確，而對于不典型胎盤早剝來說床癥狀不明顯又較快性也比較大，B超檢測不一定能檢測到早剝現(xiàn)象一次的胎心監(jiān)護也不能說明問題次動態(tài)的監(jiān)測才能表明胎心是否異常單一的檢查手段不一定能確診病情此應(yīng)根據(jù)患者既往病史、臨床表現(xiàn)及超和胎心監(jiān)護相結(jié)合綜合考慮，提高確診率。四、治療：一旦患者被發(fā)現(xiàn)為胎盤早剝，就因及早的終止妊娠。一般處理原則為糾正休克，及時終止妊娠，防治并發(fā)癥。1.糾正休克：對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，迅速補充血容量，改善血循環(huán)。最好輸新鮮血，還可補充凝血因子，以保持血細胞比容不小于0.30尿量>30ml/h。2.及時終止妊娠：胎盤早剝后，由于胎兒未娩出，剝離面繼續(xù)擴大，出血可繼續(xù)加重。因此，一旦確診Ⅱ度或Ⅲ度胎盤早剝，必須及時終止妊娠。2.1剖產(chǎn)手術(shù)指征：①Ⅱ度胎盤早剝，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情繼續(xù)惡化能立即分娩者破膜后產(chǎn)程無進展者均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.2陰分娩：適用于外出血類型者，Ⅰ度胎盤早剝患者一般情況良好，經(jīng)產(chǎn)婦出血量不多縮仍有間歇初產(chǎn)婦宮口已開全計短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者。3.防治并發(fā)癥3.1凝功能異常的處理：必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上正凝血功能障礙時足量輸入新鮮血液和血小板補充血流量和凝血因子的有效措施；輸入纖維蛋白原基本可以恢復(fù)血纖維蛋白原水平凝階段主張及早應(yīng)用肝素止在有顯著出血傾向或纖溶亢進階段應(yīng)用肝素肝素化和補充凝血因子的基礎(chǔ)上用抗纖溶藥物治療床常用藥物有氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。3.2防腎衰竭：患者尿<30ml/h提示血容量不足，應(yīng)及時補充血容量；血容量已補足而尿量<17ml/h無尿時，應(yīng)診斷腎衰竭，可給予呋塞米20~40mg脈推注，或用露醇500ml速靜脈滴注，必要時可重復(fù)使用，一般在1~2日內(nèi)恢復(fù)。如尿量仍不見增多或出現(xiàn)血清尿素氮、肌酐、血鉀進行性升高，代謝性酸中毒等嚴重腎衰竭時，應(yīng)行血液透析。注：①胎盤早剝患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，并備足新鮮血和血小板等取出胎兒和胎盤后注射縮宮劑并按摩子宮，若子宮不收縮或伴有胎盤卒中時，可配合以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)可恢復(fù)收縮發(fā)生無法控制的大量出血時在快速輸入新鮮血鮮冰凍血漿及血小板的同時行子宮切除術(shù)?！?②當胎兒取出后出現(xiàn)窒息時及時清理呼吸道分泌物打或輕彈胎兒足底刺激胎兒建立自主呼吸，若經(jīng)上述措施仍無自主呼吸時則要用100%氣正壓通氣，若經(jīng)過人工正壓通氣后，心>100次/分，可逐漸減少并停止正壓人工呼吸，若心<100次，則繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管正壓通氣；若心率<60次/，則應(yīng)做胸外心臟按壓；若100%氣充分正壓人工呼吸，同時胸外按壓30秒后60/分予1:10000上腺素0.1~0.3ml/kg臍靜脈導管內(nèi)注入，或0.3~1ml/kg氣管導管內(nèi)注入靜脈或氣管內(nèi)滴注；用藥30秒后100/容量不足表現(xiàn)時鹽水10ml/kg于10鐘以上靜脈緩慢輸注。經(jīng)上述處理仍無效而又確定有嚴重代謝性酸中毒者給予5%碳酸氫鈉3~5ml/kg等量5%葡萄糖液慢靜脈推注【參考文獻】澤毅.中華婦產(chǎn)科學