專業(yè)中醫(yī)健康調(diào)查表

中醫(yī)健康調(diào)查表個(gè)人基本信息一、一般情況1.性另IJ2.年齡歲3.職業(yè)4.文化程度5.主要興趣愛好6.5.主要興趣愛好6.婚姻：口未婚口已婚二、體質(zhì)調(diào)查（在括號內(nèi)打1.體型二、體質(zhì)調(diào)查（在括號內(nèi)打1.體型肥瘦勻稱、健壯（）瘦長（2.頭部）肥胖豐溢（）素肥今瘦（）素瘦今肥（）7.常住地（）8.身高厘米9.體重公斤10.血壓mmHg11.平靜時(shí)脈搏次/分12.平靜時(shí)呼吸次/分13.抽煙的情況喝酒的情況14.視力與是否近視或遠(yuǎn)視15.聽力是否下降是否耳鳴耳聾16.牙齒是否有脫落牙齒是否光澤二或?qū)憽笆恰?、“否”，亦可將選項(xiàng)加粗，可多選，可不選）茂盛色黑（）易脫落（頭屑多（）油脂多（TOC\o"1-5"\h\z）稀疏或斑禿（）無光澤（）偏黃枯脆（茂盛色黑（）易脫落（頭屑多（）油脂多（）健忘（）常頭痛（）常頭昏（）3.面部精神佳（）精神不振（）面色紅潤（）偏白（）偏黑（）萎黃（）偏紅（晦暗、薰黑（）紅絲（）枯白（）顫紅（）面部烘熱（）垢滯（）油亮（）瘞瘡粉刺（）女性上唇有明顯胡須（）.皮膚紅黃隱隱，明潤含蓄（）稍白（）稍黑（）蒼赤（）柔白（）白滑（）偏黃（）萎黃（）暗滯（）紅點(diǎn)（）斑痕（）肌膚甲錯(cuò)（）皮屑多（怕冷（）怕熱（）怕風(fēng)（）很不怕冷（）.目部目光有神，精彩內(nèi)含（）白睛紅絲（）暗濁（）干澀（）視物花（）眼目多（清澈貌（）眼瞼（皮）色晦暗（）下眼瞼下翻偏白（）白睛黃染（）目光少神（眼眶暗黑（）常容易眩暈（）.鼻部鼻色明潤，嗅覺通利（）常有鼻血（）鼻頭冷或色微青（）色微黑（）鼻有油澤（鼻孔微干（）色淡黃（）暗滯（）.口咽部口唇紅潤（）口燥咽干（）喜冷飲（）唇紅微干（）口淡（）唇部淡白（）口黏膩（）口甜（）口干（）口微苦（）欲漱口但不欲咽水（）口唇淡暗（）口唇紫（）口臭（）口唇易生瘡疹（）常有口腔潰瘍（）常有咽炎（）常有扁桃體炎（）常容易感冒（）.肢體輕勁有力（）耐受寒熱（）手足心熱（）四肢不溫（）倦怠（）背部怕冷（）胃（月完）部怕冷（）胃（月完）脹悶（）肢體不爽（）身重（）肢體懈?。ǎ┮灼７o力（）寒熱耐受力差（）怕冷（）怕熱（）怕風(fēng)（）很不怕冷（）易生疳腫（）胸悶（）易出汗（）多汗（）盜汗（）

手易麻木（）短氣）關(guān)節(jié)痛（手易麻木（）短氣）關(guān)節(jié)痛（）腰腿酸軟（.性格TOC\o"1-5"\h\z平和開朗（）急躁易怒（）沉靜內(nèi)向（）偏靜（）懶言（）常憂郁（）偏激（）固執(zhí)（）外向（）?？裨辏ǎ┳员埃ǎ?飲食食欲佳（）食欲亢盛（）喜偏冷（）喜偏熱（）嗜酒（）嗜茶（）喜肥甘（）喜味道濃厚，辛辣刺激（）食欲差，飲食減少（）喜歡喝水（）不喜歡喝水（）口干但喝水不多（））大便多稀，不成形（便秘但不干結(jié)（））大便多稀，不成形（便秘但不干結(jié)（）大便不干不稀，每日一到二次（）便偏干或秘結(jié)（）小便短黃（小便清長（）小便不多（）小便微混（）大便粘滯（大便便后未盡感（）晚上小便次數(shù)多（）脫肛感（）.睡眠正常（）入睡難（）多夢（）容易醒（）睡眠淺（）完全不能入睡（）睡眠少（）嗜睡（）.經(jīng)帶正常（）顏色淡（）顏色深紅帶紫（）質(zhì)地粘稠（）有血塊（）稀?。ǎ┒啵ǎ┥伲ǎ┬瘸簦ǎ┏Ｍ七t（）常提前（）閉經(jīng)（）痛經(jīng)（）絕經(jīng)早（）絕經(jīng)遲（）白帶多（）白帶黃（）白帶腥臭（）白帶質(zhì)地粘稠（）白帶稀薄（）豆腐渣樣（）子宮下墜感（）.性性發(fā)育遲緩（）性功能減退（）第二性征缺如（）不育（）性欲亢進(jìn)（）性感缺乏（）.舌（請咨詢中醫(yī)師）舌質(zhì)淡紅、潤澤、苔薄白（）舌紅（）少苔（）無苔（）舌面裂紋（）舌質(zhì)淡白（）舌質(zhì)浮胖嬌嫩（）舌邊齒痕（舌面水滑（舌質(zhì)淡白（）舌質(zhì)浮胖嬌嫩（）舌邊齒痕（舌面水滑（）舌面灰黑（）舌質(zhì)紅（舌有瘀點(diǎn)瘀斑（）舌下靜脈曲張（）16.脈象（請咨詢中醫(yī)師）從容和緩，節(jié)律一致（）細(xì)弦（）數(shù)（滑數(shù)（）虛緩（）細(xì)澀（）結(jié)代（）苔白（）苔膩（）舌面一層粘液（苔黃膩（）舌質(zhì)青紫（）舌質(zhì)暗（沉細(xì)（）無力（）遲（）弱（）濡（）滑（）沉實(shí)（）三、健康狀況調(diào)查.自覺得不適的主要癥狀有哪些.已經(jīng)診斷的疾病有哪些3.主要的病史（包括起病過程、診治經(jīng)過、3.主要的病史（包括起病過程、診治經(jīng)過、主要化驗(yàn)或檢查結(jié)果、主要服用藥物、療效反應(yīng)等）.呼吸系統(tǒng)：是否有咳嗽、咯痰、氣促、哮喘、咯血、咽痛、咽部異物感、胸痛、盜汗等.循環(huán)系統(tǒng)：是否有心前區(qū)疼痛、頭昏、頭痛、暈厥、心悸、胸悶、壓榨樣感覺等.消化系統(tǒng)：是否有反酸、曖氣、腹痛、腹瀉、嘔吐、黑便、胃痛、胃脹、呃逆、嘈雜、黃疸、乏力、惡心、厭油、牙齦出血等.泌尿系統(tǒng)：是否有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、糖尿等.血液系統(tǒng)：是否有頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛等.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：是否有多飲、多尿、多汗、怕熱，性格、智力、皮膚、性欲變化.神經(jīng)系統(tǒng)：是否有意識障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、口眼歪斜、語言不利、精神異常等.關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：是否有關(guān)節(jié)紅腫熱痛、冷痛、肌肉酸痛、脹痛、關(guān)節(jié)變形等.與疾病相關(guān)的個(gè)人經(jīng)歷、月經(jīng)、婚育、家族等.體格檢查主要異常.主要化驗(yàn)、檢查異常的（X線、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、風(fēng)濕四項(xiàng)、免疫學(xué)檢查、B超、CT等等）.您覺得需要補(bǔ)充說明的

中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表陽虛質(zhì)『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您手腳發(fā)涼嗎？12345(2)您胃脫部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(3)您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？12345(4)您比一般人不了寒冷(冬大的寒冷，夏大的冷空調(diào)、電扇等。12345(5)您比別人容易患感冒嗎？12345(6)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼東西嗎？12345(7)你受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉(拉吐子)嗎？12345判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分陰虛質(zhì)『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您感到手腳心發(fā)熱嗎？12345(2)您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？12345(3)您皮膚或口唇干嗎？12345(4)您口唇的顏色比一般人紅嗎？12345(5)您谷易便秘或大便干燥嗎？12345(6)您向部兩潮紅或偏紅嗎？12345(7)您感到眼睛干澀嗎？12345(8)您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎？12345判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分氣虛質(zhì)『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)你容易疲乏嗎？12345(2)您容易氣短(呼吸短促，接不上氣嗎？12345(3)您容易心慌嗎？12345(4)您谷易頭軍或站起時(shí)軍眩嗎？12345(5)您比別人容易患感冒嗎？12345(6)您喜歡安靜、懶得說話嗎？12345(7)您說話聲音無力嗎？12345(8)您活動(dòng)量就容易出虛汗嗎？

判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分痰濕質(zhì)『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您感到胸悶或腹部脹滿嗎？12345(2)您感到身體學(xué)生不輕松或/、爽快嗎？12345(3)您腹部肥滿松軟嗎？12345(4)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？12345(5)您上眼瞼比別人腫(仍輕微隆起的現(xiàn)象)嗎？2345(6)您嘴里有黏黏的感覺嗎？12345(7)您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？12345(8)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？12345判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分,熱質(zhì)『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？12345(2)你容易生瘞瘡或瘡疳嗎？12345(3)您感到口苦或嘴里有民味嗎？12345(4)您大使黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？12345(5)您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎？12345(6)您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎?(限女性)2345(7)您的陰囊部位潮濕嗎？(限男性)12345判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分血瘀質(zhì)請根據(jù)『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑(皮卜出血)嗎？12345(2)您兩顆部有細(xì)微紅絲嗎？12345(3)您身體上有哪里疼痛嗎？12345(4)您向色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？12345(5)您容易有黑眼圈嗎？12345(6)您容易忌事(健忘)嗎12345(7)您口唇顏色偏黯嗎？12345判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分特稟質(zhì)『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您沒有感冒時(shí)也會打噴嚏嗎？12345(2)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎？12345

(3)您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？12345(4)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在12345季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎？(5)您的皮膚容易起尊麻疹(風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙12345瘩)嗎？(6)您的因過敏出現(xiàn)過紫瘢(紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑)12345嗎？(7)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？12345判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分氣郁質(zhì)近一年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您感到悶悶/、樂嗎？12345(2)您容易精神緊張、焦慮不安嗎？12345(3)您多愁善感、感情脆弱嗎？12345(4)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345(5)您脅肋部或乳房腹痛嗎？1234512345(6)您人緣九故嘆■嗎？(7)您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之/、卜嗎？12345判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分平和質(zhì)：『年的體驗(yàn)和感覺沒有很少有時(shí)經(jīng)?？偸?1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？*12345(3)您說話嚴(yán)首無力嗎？12345(4)您感到悶悶/、樂嗎?*12345(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬大的寒冷，夏大12345的冷空調(diào)、電扇)嗎？*(6)您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變