04、【診斷學(xué)筆記、復(fù)習(xí)資料】胸部檢查

胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志1.胸骨角又稱Louis角.由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成.其兩他分別與左右第2肋軟骨連接f為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志；標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當(dāng)于第5胸椎的水平。2、脊柱棘突是后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎棘突最為突出：其下為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志.3、肩胛下角為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時(shí)，眉胛下角平對(duì)第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。4、肋背角為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。5、腹上角為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當(dāng)于橫膈的穹隆部.正常約700-1100，其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域.體表劃線前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線胸部常用的凹陷和分區(qū)1、服窩為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。2、胸骨上窩為胸骨柄上方的凹陷部,正常氣管位于其后.3、鎖骨上窩為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部.4、鎖骨下窩為鎖骨下方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部.下界為第3肋下緣。5、肩胛上區(qū)為肩胛岡以上的區(qū)域.6、肩胛下區(qū)為兩肩腳下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域.7、肩胛間區(qū)為兩肩脾骨內(nèi)緣之間的區(qū)域.第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸壁1、靜脈正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn),當(dāng)上腔或下腔靜脈阻塞時(shí)，可見胸壁靜脈充盈或曲張。2、皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽診可聞及類似捻發(fā)音。3、胸壁壓痛可見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。4、肋間隙吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞.肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫；亦可見于胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。胸廓正常胸廓正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱,呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1:1.5.異常胸廓1、扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于慢性消耗性疾病及瘦長(zhǎng)體型者。2、桶狀胸為胸廓前后徑增加,等于或超過左右徑,見于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。3、佝僂病胸為佝僂病所郅的胸廓改變。多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。4、胸廓一側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液，氣胸或一偵I嚴(yán)重代償性肺氣腫.一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等.5、胸廓局部隆起多見于心臟明顯腫大，心包大量積液,主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。6、脊柱畸形引起的胸廓變形嚴(yán)重的脊柱前凸，后凸或側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核等.乳房視診包括對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、破窩和鎖骨上窩等。觸診一般由外上象限開始，左側(cè)沿順時(shí)針，右側(cè)沿逆時(shí)針方向進(jìn)行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象.乳房的常見病變急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，乳頭分泌物由清殼變?yōu)榫G色、紫色常見于慢性囊性乳腺炎.第三節(jié)肺和胸膜檢查肺和胸膜的檢亙，一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個(gè)部分。其中以聽診最為重要。一■視診內(nèi)容包括：呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。1、呼吸運(yùn)動(dòng)正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時(shí)，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時(shí)，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對(duì)加強(qiáng)。三凹征上呼吸道部分阻塞患者,因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷J稱為三凹征。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管異物。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。2、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16~18次/分，呼吸與脈搏之比為1:4,節(jié)律均勻整弁，深淺適宜。當(dāng)病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)有壓及某些中毒時(shí)可表現(xiàn)為潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)和間停呼吸(Biots呼吸)；嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)出現(xiàn)Kussmaul呼吸；胸部發(fā)生劇烈疼痛時(shí)可出現(xiàn)抑制性呼吸；神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥患者常有嘆息樣呼吸。間停呼吸提示預(yù)后不良。二.觸診包括胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫和胸膜摩擦感胸廓擴(kuò)張度即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取Ｒ粋?cè)胸廓獷張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張語(yǔ)音震敢其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定.語(yǔ)音震或減弱或消失，主要見于：(1)肺泡含氣量過多，如肺氣腫；(2)支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；(3)大量胸腔積液或氣胸；(4)胸膜高度增厚粘連；(5)胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震敢增強(qiáng)■主要見于：(1)肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；(2)接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等.胸膜摩擦感指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢亙者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。三.叩診有間接叩診和直接叩診法兩種。1、叩診音分類有清音、鼓音、過清音、濁音和實(shí)音。2、正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟的含氣量的多少.胸壁的厚溶以及鄰近器官的影響有關(guān).一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為Traube\\\\\\\\?s鼓音區(qū).3、肺界的叩診肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音,常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變和萎縮；增寬常見于肺氣腫。肺前界正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。肺下界兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上.病理情況下，肺下界可降低或上升.肺下界的移動(dòng)范圍即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍，正常人為6~8cm。一股腋中線和腋后線上的移動(dòng)度最大.肺下界移動(dòng)度減弱見于：(1)肺組織彈性消失，如肺氣腫；(2)肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；(3)肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得.4、胸部異常叩診音正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。四.聽診包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。異常呼吸音(1)異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強(qiáng)；呼氣音延長(zhǎng)；斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。(2)異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。(3)異常支氣管肺泡呼吸音，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。啰音按性質(zhì)不同可分為下列幾種：(1)濕啰音，又稱水泡音，系由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物時(shí)，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或?yàn)樾≈夤鼙谝蚍置谖镳ぶ蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。其特點(diǎn)為：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時(shí)存在,咳厥后可減輕或消失。按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響殼性；按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)漆出物多少可分為粗