腸切除吻合術(shù)腸切除及腸吻合術(shù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的探索與實(shí)踐

腸切除吻合術(shù)腸切除及腸吻合術(shù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的探索與實(shí)踐外科學(xué)是一門理論性與實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科 ,外科學(xué)實(shí)驗(yàn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科之間的重要橋梁 ,手術(shù)基本操作及無菌技術(shù)又是外科基本技能訓(xùn)練的重點(diǎn) ,而利用動(dòng)物開展外科手術(shù)教學(xué)則是加強(qiáng)學(xué)生基本技能訓(xùn)練的重要途徑 [1]。佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院近幾年來一直開設(shè)剖腹術(shù)、 腸切除和腸端端吻合術(shù)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 ,通過基本訓(xùn)練 ,不但為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ) ,同時(shí)也豐富了教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。本文介紹教學(xué)方法及筆者的體會(huì)。1實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵笸ㄟ^對(duì)活體動(dòng)物 （小豬 ）的手術(shù)操作 ,既要求鞏固已學(xué)過的外科手術(shù)器械的正確使用方法 ,也要初步掌握剖腹術(shù)、腸切除和腸端端吻合術(shù)等一些常見手術(shù)的操作方法 ,同時(shí)強(qiáng)化切開、止血、結(jié)扎、縫合等手術(shù)基本功。2實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備預(yù)習(xí)要求學(xué)生課前認(rèn)真預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo) ,初步了解本次實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容。指導(dǎo)教師課前做好準(zhǔn)備 ,要按照規(guī)范操作進(jìn)行集體備課 ,統(tǒng)一操作步驟和手法。實(shí)驗(yàn)注意事項(xiàng)學(xué)生提前 30分鐘到達(dá)外科實(shí)驗(yàn)室做準(zhǔn)備工作 ,更換手術(shù)室準(zhǔn)備的鞋、洗手衣,戴好口罩、 帽子,方可進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室 ;態(tài)度必須嚴(yán)肅認(rèn)真 ,不能認(rèn)為是動(dòng)物手術(shù)而馬虎行事；分工明確，手術(shù)時(shí)5?6人（手術(shù)者、第一助手、第二助手、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士 ）互相合作;手術(shù)完畢,清點(diǎn)器械,準(zhǔn)確無誤后清洗并擦干 ,交管理員,并將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物送回動(dòng)物存放點(diǎn)。動(dòng)物準(zhǔn)備及麻醉先給動(dòng)物（小豬）大腿肌注地西泮注射液10mg,然后注射鹽酸氯胺酮10mg/kg,使小豬昏迷 ;擦涂肥皂水后剃凈腹壁毛發(fā) ,將動(dòng)物仰臥 ,四肢固定于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)上。分工和職責(zé)首先,手術(shù)者 （指導(dǎo)教師 ）、第二助手、器械護(hù)士洗手、泡手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套。 然后,手術(shù)者站在手術(shù)動(dòng)物的右側(cè) ,負(fù)責(zé)做手術(shù)（切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合 ）;第一助手（應(yīng)先洗手、泡手 ）負(fù)責(zé)TOC\o"1-5"\h\z手術(shù)區(qū)皮膚的消毒 ,鋪4塊小無菌巾 ,再泡手、穿手術(shù)衣、 戴無菌手套 ,手術(shù)時(shí)站在手術(shù)者的對(duì)側(cè) ,負(fù)責(zé)止血、擦血、暴露等 ,協(xié)助完成手術(shù) ;第二助手根據(jù)手術(shù)的需要 ,可在手術(shù)者或第一助手的右側(cè) ,負(fù)責(zé)剪線、拉鉤等工作 ,注意保持手術(shù)區(qū)的清潔 ;器械護(hù)士應(yīng)安排好手術(shù)器械 ,站在第一助手的右側(cè) ,負(fù)責(zé)供給和清理器械和敷料 ,并在手術(shù)結(jié)束前核對(duì)數(shù)目。手術(shù)者和器械護(hù)士繼續(xù)完成中單、大孔單的鋪蓋 ;麻醉師負(fù)責(zé)麻醉和觀察麻醉情況 ,如發(fā)現(xiàn)變化 ,應(yīng)設(shè)法搶救 ,并通知手術(shù)者 ;巡回護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和供應(yīng)工作 ,打開手術(shù)包 ,協(xié)助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣 ,隨時(shí)供應(yīng)需要的物品 ,清點(diǎn)、記錄和核對(duì)手術(shù)器械、縫針和紗布。上述準(zhǔn)備完畢后 ,指導(dǎo)教師提問手術(shù)目的及注意事項(xiàng) ,敘述手術(shù)步驟 ,助手協(xié)助術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。3實(shí)驗(yàn)過程剖腹術(shù)操作用碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚 ,鋪無菌布巾 ;做右上腹腹直肌切口長(zhǎng)10厘米,切開皮膚、皮下 ,出血點(diǎn)用血管鉗鉗夾 ,結(jié)扎止血;切口兩邊墊好切口巾 ,固定,在腹直肌前鞘做一小切口 ,用剪刀向上、向下延剪開;沿腹直肌的肌纖維方向用刀柄分開腹直肌、 腱處,用2把血管鉗鉗夾后切開 ,開結(jié)扎止血 ;用兩把血管鉗鉗夾后鞘和腹膜 ,檢查、確定沒有內(nèi)臟被鉗夾后 ,用刀切開一小口 ,然后用剪刀剪開腹膜 ,剪開腹膜時(shí)用左手食指和中指插入腹腔 ,保護(hù)內(nèi)臟。腸切除和腸端端吻合術(shù)操作取出小腸袢一段 （20厘米）,確定擬切除腸段及其系膜上血管 ,用2把血管鉗離斷擬切除腸段上的血管干及分支 ,用絲線逐個(gè)結(jié)扎 ;根據(jù)腸壁血運(yùn)，最后確定切斷腸管的部位；在離血運(yùn)障礙的腸管兩側(cè)1?1.5厘米處各夾上一把有齒直血管鉗 ,再置2把腸鉗鉗于有齒直血管鉗外側(cè)的腸段上 ,以防止腸內(nèi)容物流出 ;在腸管和鉗的周圍用濕紗墊保護(hù),在2把直血管鉗外側(cè)切斷腸管 ,移去切除腸段 ,用碘伏消毒腸斷端;將腸鉗靠近 ,并使兩腸端系膜緣對(duì)系膜緣 ;于兩側(cè)腸端系膜及系膜對(duì)緣用絲線各作間斷內(nèi)翻縫合一針不剪線 ,作牽引用;接著進(jìn)行吻合口后壁內(nèi)層間斷全層內(nèi)翻縫合 ,每針間距 0.3厘米,縫合時(shí),粘膜層的進(jìn)針和出針要盡量靠近切緣 ;轉(zhuǎn)至前壁 ,以間斷全層內(nèi)翻縫合 ,縫合一周后,開放腸鉗;吻合前、后壁漿肌層間斷內(nèi)翻縫合 ;檢查吻合的縫合是否滿意,并以拇指和食指試探吻合口的通暢情況 ,一般可通過指尖 ;修補(bǔ)腸系膜 ,在兩側(cè)腸系膜的邊緣用絲線間斷縫合 ,將腸袢納入腹腔。4手術(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告書寫實(shí)驗(yàn)結(jié)束后 ,學(xué)生對(duì)手術(shù)的過程、結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié) ,寫出正確、簡(jiǎn)要的實(shí)驗(yàn)報(bào)告。實(shí)驗(yàn)報(bào)告模擬臨床醫(yī)生書寫的手術(shù)記錄 ,使學(xué)生增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)課的真實(shí)感 ,培養(yǎng)獨(dú)立思考、分析綜合和表達(dá)能力。5結(jié)論選擇動(dòng)物(小豬)來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué) ,彌補(bǔ)了學(xué)生只能在錄像上觀看和難以進(jìn)醫(yī)院手術(shù)室參觀手術(shù)的缺陷 ,增強(qiáng)了臨床實(shí)驗(yàn)效果 ,培養(yǎng)了學(xué)生動(dòng)手操作能力 ,對(duì)外科學(xué)有了系統(tǒng)、綜合的認(rèn)識(shí)。在操作訓(xùn)練過程中,始終強(qiáng)調(diào)切開、分離、止血、縫合、打結(jié)、剪線等基本技術(shù)要領(lǐng)[2],如打結(jié)時(shí)點(diǎn)線的動(dòng)作 ,縫合時(shí)轉(zhuǎn)腕的動(dòng)作 ,剪線時(shí)靠、 滑、斜、剪的動(dòng)作等。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則是貫穿整個(gè)手術(shù)過程的重點(diǎn)[3],教學(xué)過程中重視無菌技術(shù)的訓(xùn)練 ,在操作訓(xùn)練之前先洗手、 穿衣、戴手套、消毒、鋪單等,增加學(xué)生在這一環(huán)節(jié)的練習(xí)時(shí)間 ,強(qiáng)化學(xué)生的無菌觀念。 對(duì)違反無菌操作技術(shù)的行為 ,應(yīng)立即指出并給予糾正 ,使學(xué)生在嚴(yán)格的無菌觀念指導(dǎo)下 ,學(xué)習(xí)和掌握手術(shù)基本操作技術(shù)。 近10多年來的實(shí)踐表明 ,用小豬來開展外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)是十分可行的 ,對(duì)提高外科教學(xué)質(zhì)量起到不可替代的作用。王開炳,李東風(fēng).用豬開展外科模擬手