護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件

護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿1護理文書書寫規(guī)范及常見的問題護理文書書寫規(guī)范及常見的問2《醫(yī)療事故處理條例》第十條:患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢査同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄,以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。涉及到護理文書書寫有關(guān)的條例還有“資發(fā)妻故處理條例》的八、九、川《醫(yī)療事故處理條例》第十條:患者有3《病歷書寫基本規(guī)范》:涉及護理文件的基本要求1-10條,門急診病歷有12、15條,住院病歷16、23、29、31等條,都是護理文件書寫的指南。《衛(wèi)生廳關(guān)于修改醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫要求的通知》新疆省護理管理系列叢書《護理文書書寫指南》為依據(jù)。《病歷書寫基本規(guī)范》:涉及護理文4、概念是指從病人入院建立護理文書之時起,到整理歸檔之前的資料。是護理人員對其護理的對象所進行了系列臨床觀察、護理活動的真實記錄,是護理人員在整個護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料。、概念5二護理文書的作用必信息溝通的作用質(zhì)量控制的依據(jù)

效果評價的依據(jù)科研教學(xué)的依據(jù)◆法律依據(jù):是護患雙方舉證的依據(jù)、是提供舉證責(zé)任倒置的依據(jù)?！罡鞣N保險理賠的依據(jù)二護理文書的作用6三.書寫的基本要求1.五大原則:客觀、真實、準確、及時、完整。護士對客觀和主觀的判斷和把握。是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象,是在病人身上所反映出來的內(nèi)容心真實一記錄客觀事實。是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語進行描述,是將觀察及整個護理行為進行客觀的記錄三.書寫的基本要求7

準確一觀察和描述準確、時間準確。指記錄的內(nèi)究以頌在時間,內(nèi)容及可靠程度上真實無誤,尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進行詳細、真實描述。記錄時間準確是指實際給藥、治療、護理的時間。心及時一記錄必須及時,不得拖延或提早更不能漏記,以保證記錄的時效性,完整一眉欄、頁碼、各種表格、各種記錄處理過科要完幕記錄,體現(xiàn)連續(xù)性

準確一觀察和描述準確、時間準確。指記82使用國家統(tǒng)一的計量單位,使用24小時時間制。3.文項省界全,內(nèi)容應(yīng)當(dāng)綠重客觀事要標(biāo)點字跡清晰、話句通順、表達準確、正確4.書寫過程發(fā)現(xiàn)錯誤,應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上后繼續(xù)書復(fù)s不得多三處,不得采用刮、粘、涂等方法5實習(xí)護生和新畢業(yè)的見習(xí)護士書寫的記錄由帶教注冊護士復(fù)簽名;進修護生書寫護理記錄應(yīng)由指導(dǎo)老師審閱、修改并復(fù)簽名。不得以蓋章代簽名。民族護士可不簽父姓。2使用國家統(tǒng)一的計量單位,使用24小時時間制。96因搶救危重患者,未及時書寫護理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救的時間和補記的時間7.上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任,修改人員用藍黑筆修改,注明修改的日期,簽全名,并保持原紀錄清楚、可辨,關(guān)鍵詞不得修改。如:引流液200m不能修改為40m6因搶救危重患者,未及時書寫護理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后10四護理文書的內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)記錄單、?？朴涗泦误w溫單內(nèi)容:患者姓名、科室、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、出院日期手術(shù)后天數(shù)、分娩天數(shù)、死亡時間、轉(zhuǎn)科時間、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、出入液量、過敏藥物等四護理文書的內(nèi)容11護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件12護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件13護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件14護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件15護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件16護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件17護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件18護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件19護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件20護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件21護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件22護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件23護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件24護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件25護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件26護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件27護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件28護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件29護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件30護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件31護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件32護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件33護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件34護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件35護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件36護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件37護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件38護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件39

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊?！侵?/p>

2、最困難的事情就是認識自己?！ＥD

3、有勇氣承擔(dān)命運這才是英雄好漢?！谌?/p>

4、與肝膽人共事，無字句處讀書?！芏鱽?/p>

5、閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確?！喔?/p>

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊。——非洲

2、最困40護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿41護理文書書寫規(guī)范及常見的問題護理文書書寫規(guī)范及常見的問42《醫(yī)療事故處理條例》第十條:患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢査同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄,以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。涉及到護理文書書寫有關(guān)的條例還有“資發(fā)妻故處理條例》的八、九、川《醫(yī)療事故處理條例》第十條:患者有43《病歷書寫基本規(guī)范》:涉及護理文件的基本要求1-10條,門急診病歷有12、15條,住院病歷16、23、29、31等條,都是護理文件書寫的指南?！缎l(wèi)生廳關(guān)于修改醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫要求的通知》新疆省護理管理系列叢書《護理文書書寫指南》為依據(jù)。《病歷書寫基本規(guī)范》:涉及護理文44、概念是指從病人入院建立護理文書之時起,到整理歸檔之前的資料。是護理人員對其護理的對象所進行了系列臨床觀察、護理活動的真實記錄,是護理人員在整個護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料。、概念45二護理文書的作用必信息溝通的作用質(zhì)量控制的依據(jù)

效果評價的依據(jù)科研教學(xué)的依據(jù)◆法律依據(jù):是護患雙方舉證的依據(jù)、是提供舉證責(zé)任倒置的依據(jù)?！罡鞣N保險理賠的依據(jù)二護理文書的作用46三.書寫的基本要求1.五大原則:客觀、真實、準確、及時、完整。護士對客觀和主觀的判斷和把握。是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象,是在病人身上所反映出來的內(nèi)容心真實一記錄客觀事實。是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語進行描述,是將觀察及整個護理行為進行客觀的記錄三.書寫的基本要求47

準確一觀察和描述準確、時間準確。指記錄的內(nèi)究以頌在時間,內(nèi)容及可靠程度上真實無誤,尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進行詳細、真實描述。記錄時間準確是指實際給藥、治療、護理的時間。心及時一記錄必須及時,不得拖延或提早更不能漏記,以保證記錄的時效性,完整一眉欄、頁碼、各種表格、各種記錄處理過科要完幕記錄,體現(xiàn)連續(xù)性

準確一觀察和描述準確、時間準確。指記482使用國家統(tǒng)一的計量單位,使用24小時時間制。3.文項省界全,內(nèi)容應(yīng)當(dāng)綠重客觀事要標(biāo)點字跡清晰、話句通順、表達準確、正確4.書寫過程發(fā)現(xiàn)錯誤,應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上后繼續(xù)書復(fù)s不得多三處,不得采用刮、粘、涂等方法5實習(xí)護生和新畢業(yè)的見習(xí)護士書寫的記錄由帶教注冊護士復(fù)簽名;進修護生書寫護理記錄應(yīng)由指導(dǎo)老師審閱、修改并復(fù)簽名。不得以蓋章代簽名。民族護士可不簽父姓。2使用國家統(tǒng)一的計量單位,使用24小時時間制。496因搶救危重患者,未及時書寫護理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救的時間和補記的時間7.上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任,修改人員用藍黑筆修改,注明修改的日期,簽全名,并保持原紀錄清楚、可辨,關(guān)鍵詞不得修改。如:引流液200m不能修改為40m6因搶救危重患者,未及時書寫護理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后50四護理文書的內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)記錄單、專科記錄單體溫單內(nèi)容:患者姓名、科室、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、出院日期手術(shù)后天數(shù)、分娩天數(shù)、死亡時間、轉(zhuǎn)科時間、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、出入液量、過敏藥物等四護理文書的內(nèi)容51護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件52護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件53護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件54護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件55護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件56護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件57護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件58護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件59護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件60護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件61護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件62護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件63護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件64護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件65護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件66護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件67護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件68護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件69護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件70護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件71護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件72護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件73護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件74護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件75護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課件76護理文書書寫規(guī)范及常見的問題演示文稿課