顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件

二）腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制：a.血腫的物理因素：Mendelow及Sinar等通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫所致的局部腦血流量（CBF）的減少、對(duì)周圍腦組織的壓迫可引起血管活性胺從損傷的腦組織中釋放，破壞血腦屏障，產(chǎn)生腦水腫。二）腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制：1b.血腫周圍的缺血因素：Nath及Yang等人的動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)血腫周圍及遠(yuǎn)隔區(qū)域的繼發(fā)性缺血損傷與腦水腫關(guān)系密切，腦缺血致使缺血區(qū)血腦屏障（BBB）受損，通透性增加以及腦細(xì)胞損傷而至腦水腫。b.血腫周圍的缺血因素：Nath及Yang等人的動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)2c.血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)胞、血漿蛋白、血清蛋白、紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的血紅蛋白等彌散在腦細(xì)胞間隙中，滲透壓的增高可引發(fā)腦水腫。c.血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)3d.凝血酶：Lee、Xi等人的試驗(yàn)證實(shí)，腦出血后血漿及血細(xì)胞共同作用所產(chǎn)生的尿激酶，通過(guò)位于血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、神經(jīng)原及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞上的凝血酶受體形成直接的毒性作用，且可以影響血腦屏障（BBB）滲透性，是腦水腫形成的重要因素之一。d.凝血酶：Lee、Xi等人的試驗(yàn)證實(shí)，腦出血后血漿及血細(xì)胞4e.自由基：Yamamoto等發(fā)現(xiàn)腦出血后自由基反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化損害，是腦水腫產(chǎn)生的原因之一。e.自由基：Yamamoto等發(fā)現(xiàn)腦出血后自由基反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)5f.其他：補(bǔ)體C9、內(nèi)源性阿片肽（相應(yīng)受體）及血管收縮因子（5-羥色胺）等均是腦水腫產(chǎn)生的因素之一。f.其他：補(bǔ)體C9、內(nèi)源性阿片肽（相應(yīng)受體）及血管收縮因子（6血腫周圍腦水腫多在出血7-8小時(shí)左右出現(xiàn)，24—48小時(shí)達(dá)到高峰。血腫周圍腦水腫多在出血7-8小時(shí)左右出現(xiàn)，24—48小時(shí)達(dá)到7單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且血腫的外側(cè)邊緣離顱骨內(nèi)板相對(duì)較近；腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2cm處，分為前、后兩支。該層面即是我們要穿刺的平面。CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：Brott等觀察一組3h內(nèi)入院的病人，入院1h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)26%的病人血腫體積增加三分之一。首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.而另一例同類血腫發(fā)病24小時(shí)以后手術(shù)清除，術(shù)后臥床不起，一年后死于其它原因，病理解剖示腦實(shí)質(zhì)壞死范圍廣泛，呈高度增生狀態(tài)。首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(２)用直角尺在該層面圖上作二條互相垂直的直線，前冠狀線CD線和最外側(cè)矢狀線BA線，EA和CD線是互相垂直的.應(yīng)用該方法治療硬膜外血腫，成功率100%，且全部痊愈，無(wú)后遺癥。穿刺點(diǎn)要求在橫竇下2厘米,枕竇旁邊2厘米區(qū)域,穿刺時(shí)要掌握力度注意穿刺針滑向枕大孔.腎前性血容量不足，病程中有低血壓半坐位—吸氧—無(wú)水酒精霧化吸入—?dú)夤芮虚_(kāi)如掃描基線左右對(duì)稱,穿刺時(shí)嚴(yán)格按”+”方向進(jìn)針既要垂直于矢狀面又要平行于穿刺面利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到消除顱內(nèi)血腫的目的。B、不同時(shí)期血腫的狀態(tài)不一（固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài)）至引流的效果不一，超早期手術(shù)不利于止血而便于引流；等量置換:注射器抽取5毫升生理鹽水，通過(guò)引流管進(jìn)行等量置換。二、顱內(nèi)血腫治療方法的演變與發(fā)展顱內(nèi)血腫根據(jù)出血部位和出血量，采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。對(duì)于出血量較多的重癥病人，則應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，及時(shí)清除血腫。

單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且8手術(shù)治療方法在100年的期間內(nèi)，發(fā)生了巨大的變化，特別是對(duì)高血壓性腦出血的治療。1.腦出血手術(shù)治療的評(píng)價(jià):目前尚無(wú)結(jié)論。

1)美國(guó)及我國(guó)每年仍有大量的腦出血患者接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但并未證實(shí)其有效性。

2)歐洲最新的一組多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示立體定向血腫抽吸引流術(shù)能有效地清除血腫、改善預(yù)后。

手術(shù)治療方法在100年的期間內(nèi)，發(fā)生了巨大的變化，特別是對(duì)高92抽吸引流治療

有取代傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)之勢(shì)，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。主要有六個(gè)系列：①以傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)為基礎(chǔ)施行的小骨窗血腫清除術(shù):

創(chuàng)傷大，需手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，對(duì)腦葉出血較合適，對(duì)活動(dòng)性出血可以直視下止血。②超聲引導(dǎo)的血腫清除術(shù):

需開(kāi)骨窗，對(duì)血腫清除的量可實(shí)時(shí)評(píng)估。③MRI引導(dǎo)的簡(jiǎn)易立體定向血腫清除術(shù):

不能術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)，術(shù)后引流管對(duì)MRI成像干擾大，且普通序列超早期診斷敏感性不高。2抽吸引流治療

有取代傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)之勢(shì)，卻缺10HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。引流大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分，稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，達(dá)到減輕腦水腫的目的。Diamox嚴(yán)密縫合切記推注藥液不得超過(guò)5毫升，等量置換。限位器或穿刺針座損傷皮膚腦出血手術(shù)治療的評(píng)價(jià):目前尚無(wú)結(jié)論。血腫形成30分鐘后，其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層），③尿激酶、肝素混合液對(duì)血塊的溶解作用

肝素和尿激酶混合液對(duì)血塊溶解有明顯的促進(jìn)作用，比單獨(dú)應(yīng)用肝素或尿激酶的作用強(qiáng)1-2倍?；杳钥人苑瓷淙跖盘挡粫常?）中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。2抽吸引流治療

有取代傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)之勢(shì)，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。其他：補(bǔ)體C9、內(nèi)源性阿片肽（相應(yīng)受體）及血管收縮因子（5-羥色胺）等均是腦水腫產(chǎn)生的因素之一。（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.⑤血塊液化劑配伍禁忌的研究

當(dāng)尿激酶與肝素、透明質(zhì)酸酶三者混合，尿激酶活性有協(xié)同作用，表明血腫液化劑內(nèi)幾種成份無(wú)配伍禁忌。顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前高血壓腦室內(nèi)出血一星期后錐顱:根據(jù)血腫位置，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺（穿刺時(shí)電鉆一定要正轉(zhuǎn)及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），鉆透硬腦膜。如左右不對(duì)稱穿刺時(shí)要與矢狀面取一定角度平行于基線顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前生理鹽水用4℃左右較好，有止血作用。如CT上顯示有三個(gè)層面的血腫，其中第二層面既是血腫的最大層，又是血腫的中間層面，以球形血腫而言自然也是外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近，該層就是所要確定的穿刺平面.④碎吸穿刺技術(shù):

需小骨窗開(kāi)顱，利用阿基米得原理繼以螺旋鋼絲搗碎血腫，同時(shí)負(fù)壓吸引以吸引出血塊。主要弊端是螺旋鋼絲搗碎血腫時(shí)易損傷血管，同時(shí)負(fù)壓吸引亦易致再出血，血腫中的纖維蛋白易纏結(jié)在鋼絲上引起堵管。⑤以簡(jiǎn)易手錐或小顱鉆錐顱:

插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫，置引流管易引起重復(fù)損傷，且軟管不固定、易堵管。HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及11⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):

利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到消除顱內(nèi)血腫的目的。優(yōu)點(diǎn):設(shè)備要求簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、病床邊可以進(jìn)行；固定性、密閉性好、創(chuàng)傷??；沖洗針射出的液流呈霧狀使液體作用于血塊的面積大，引流效果好；缺陷:非直視下操作和不能有效止血,復(fù)查CT時(shí)金屬針的偽影對(duì)圖像的干擾。⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):12顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前13顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后142005-10-282005-10-28152005-10-292005-10-29162005-11-062005-11-06172005-12-212005-12-2118顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件19顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件202006-02-022006-02-0221由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.急性神經(jīng)源性肺水腫3%（50/56）。采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步工作空間。HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):超早期治療可以減輕這些組織學(xué)變化。頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM,EM.我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.高血壓腦出血隨訪率為56/99=56.HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。b．與腎功能衰竭的出現(xiàn)關(guān)系密切半球進(jìn)針需與兩平面的交面進(jìn)針或需一定的角度(小腦蚓部).顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后如何做到準(zhǔn)確穿刺到靶點(diǎn)需開(kāi)骨窗，對(duì)血腫清除的量可實(shí)時(shí)評(píng)估。進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。6小時(shí)之內(nèi)手術(shù)清除血腫，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)影；進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)研究過(guò)程中的臨床驗(yàn)證2006-02-03耳上直切口,小骨窗由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.200222006-02-042006-02-04232006-02-062006-02-0624丘腦出血血腫穿刺術(shù)前丘腦出血血腫穿刺術(shù)前25丘腦出血血腫穿刺術(shù)后丘腦出血血腫穿刺術(shù)后26高血壓腦室內(nèi)出血術(shù)前高血壓腦室內(nèi)出血術(shù)前27高血壓腦室內(nèi)出血一星期后高血壓腦室內(nèi)出血一星期后283.血腫抽吸引流的理論依據(jù)和目的理論依據(jù):降低顱內(nèi)壓；引流大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分，稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，達(dá)到減輕腦水腫的目的。減少血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒作用。

3.血腫抽吸引流的理論依據(jù)和目的29

目的：①降低顱內(nèi)壓

有效的引流血腫及血腫釋放出的半固態(tài)成分、降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫，挽救患者生命②改善功能

當(dāng)無(wú)以上兩種情況時(shí)，如血腫較小或位于相對(duì)靜區(qū)如腦葉出血雖然血腫較大，但患者生命體征平穩(wěn)、癱瘓不嚴(yán)重，均不需引流治療。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件304、手術(shù)適應(yīng)癥顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)僅存在微小的針道損傷，對(duì)深在的幕上出血和小腦出血均可以施行，相對(duì)適應(yīng)癥寬（顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫、腦室出血）4、手術(shù)適應(yīng)癥315、手術(shù)時(shí)機(jī)

1）宜盡早采取有效的干預(yù)措施，從始動(dòng)環(huán)節(jié)上抑制或減輕繼發(fā)性損傷。5、手術(shù)時(shí)機(jī)321.HCH局部病理生理和病理改變：血腫形成30分鐘后，其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層），3小時(shí)后海綿層變得廣泛，6小時(shí)后靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死（壞死層），壞死層外側(cè)的腦實(shí)質(zhì)的小血管，特別是靜脈周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴(kuò)展，12小時(shí)后壞死層與出血層融合成片。1.HCH局部病理生理和病理改變：333%（50/56）。（7）翼點(diǎn)：在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)。B、不同時(shí)期血腫的狀態(tài)不一（固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài)）至引流的效果不一，超早期手術(shù)不利于止血而便于引流；近年來(lái)較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因，2002年兩例因心衰死亡單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且血腫的外側(cè)邊緣離顱骨內(nèi)板相對(duì)較近；三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)研究過(guò)程中的臨床驗(yàn)證這是穿刺角度掌握不好所致。（1）下橫線：自眶下緣至外耳門(mén)上緣的連線。HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。（7）翼點(diǎn)：在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)。①尿激酶對(duì)血腫凝血塊的溶解效果

體外進(jìn)行溶解血塊的劑量試驗(yàn)結(jié)果顯示在37℃條件下，作用4小時(shí)當(dāng)尿激酶濃度達(dá)2000-2500u/ml時(shí)，能使凝血塊溶解1/3左右。他用組織化學(xué)法觀察到，血腫形成后基底節(jié)區(qū)有一個(gè)紊亂的酶功能區(qū)，出血發(fā)生時(shí)即出現(xiàn)并迅速擴(kuò)大，酶（葡萄糖磷酸化酶等）損害區(qū)域與組織學(xué)缺血區(qū)不一致，提示生化異常出現(xiàn)更早，且更敏感，其恢復(fù)依賴恢復(fù)適度且持續(xù)的正常含氧和正常壓力的供血,次亦需要盡快清除血腫減壓和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)胞、血漿蛋白、血清蛋白、紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的血紅蛋白等彌散在腦細(xì)胞間隙中，滲透壓的增高可引發(fā)腦水腫。一;確定CT掃描基線的位置進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。第一層第二層拔出鉆蓋:將鉆頭與電鉆分離，用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)鉆蓋與三通針體連接封條最窄部分，拔出鉆蓋，三通針體不動(dòng)。非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。腎素—血管緊張素增加，腎缺血壞死液化劑種類、量、應(yīng)用頻度基線不易確定,穿刺點(diǎn)選擇橫竇下,中線旁2CM處③尿激酶、肝素混合液對(duì)血塊的溶解作用

肝素和尿激酶混合液對(duì)血塊溶解有明顯的促進(jìn)作用，比單獨(dú)應(yīng)用肝素或尿激酶的作用強(qiáng)1-2倍。2.HCH超早期手術(shù)治療與局部病理生理和病理改變：HCH發(fā)生后血腫的機(jī)械壓迫、各種血液成份的浸潤(rùn)、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加、和紅細(xì)胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6小時(shí)后出，所以超早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的前提。3%（50/56）。2.HCH超早期手術(shù)治療與局部病理生理34保守治療的患者，2—3周后CT增強(qiáng)可見(jiàn)明顯環(huán)狀增強(qiáng)影。日本學(xué)者保坂泰昭曾超早期治療一例HCH患者，其神經(jīng)功能恢復(fù)并獨(dú)立生活8月后因其他原因死亡，病理解剖示原血腫腔壞死層極薄，僅有輕度膠質(zhì)增生；而另一例同類血腫發(fā)病24小時(shí)以后手術(shù)清除，術(shù)后臥床不起，一年后死于其它原因，病理解剖示腦實(shí)質(zhì)壞死范圍廣泛，呈高度增生狀態(tài)。說(shuō)明保守或晚期手術(shù)，可導(dǎo)致血腫周圍的組織發(fā)生廣泛的神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。超早期治療可以減輕這些組織學(xué)變化。保守治療的患者，2—3周后CT增強(qiáng)可見(jiàn)明顯環(huán)狀增強(qiáng)影。日本學(xué)353.HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。血腫形成后周圍腦組織微循環(huán)發(fā)生機(jī)械崩解，血漿中水份及離子滲入血管細(xì)胞致管腔狹窄進(jìn)一步加重，rCBF將進(jìn)一步下降；實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦內(nèi)血腫形成后，在顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）相對(duì)正常時(shí)，rCBF即明顯下降，ICP增高、CPP明顯降低后，rCBF顯著降低；盡快清除血腫減壓，結(jié)合脫水劑及改善局部腦血流藥物的應(yīng)用可阻止rCBF的進(jìn)一步降低并促進(jìn)其逐漸恢復(fù)。3.HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血364.HCH時(shí)局部生化改變：Nath報(bào)道延遲手術(shù)清除血腫后ICP及CPP恢復(fù)正常，但局部腦損害不能恢復(fù)；他用組織化學(xué)法觀察到，血腫形成后基底節(jié)區(qū)有一個(gè)紊亂的酶功能區(qū)，出血發(fā)生時(shí)即出現(xiàn)并迅速擴(kuò)大，酶（葡萄糖磷酸化酶等）損害區(qū)域與組織學(xué)缺血區(qū)不一致，提示生化異常出現(xiàn)更早，且更敏感，其恢復(fù)依賴恢復(fù)適度且持續(xù)的正常含氧和正常壓力的供血,次亦需要盡快清除血腫減壓和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?4.HCH時(shí)局部生化改變：Nath報(bào)道延遲手術(shù)清除血腫后I375.CT連續(xù)掃描觀察：金子滿雄、保坂等發(fā)現(xiàn)HCH出血持續(xù)時(shí)間多在30分鐘之內(nèi)，之后出血自行停止。但急性期病人出現(xiàn)昏迷、惡心、嘔吐、呼吸不暢致胸腔壓力增高等，可使已經(jīng)停止的出血再出血，血腫迅速擴(kuò)大，病情惡化，這種出血多發(fā)生在出血6小時(shí)以內(nèi)，且源于初次出血的同一動(dòng)脈（他們認(rèn)為超早期手術(shù)治療可以預(yù)防急性期再出血）。5.CT連續(xù)掃描觀察：金子滿雄、保坂等發(fā)現(xiàn)HCH出血持續(xù)時(shí)間386小時(shí)之內(nèi)手術(shù)清除血腫，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)影；7-8小時(shí)以后手術(shù)者，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描，原血腫處有環(huán)狀增強(qiáng)影。（應(yīng)用特制一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針超早期治療HCH,作到血腫中心定位準(zhǔn)確、正確使用粉碎針、適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?，可以作到迅速清除部分、大部分或近全血腫，止血?jiǎng)┑膽?yīng)用可以阻止再出血，防止病情進(jìn)一步惡化，獲得最佳治療效果）6小時(shí)之內(nèi)手術(shù)清除血腫，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)影；7-8392）超早期引流可能并發(fā)嚴(yán)重的再出血，最佳的引流時(shí)機(jī)極待研究和規(guī)范。

A、血腫的壓迫效應(yīng)有利于破裂的血管止血，且顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)是非直視下操作和不能有效止血

Fujii等觀察419例腦出血病人發(fā)現(xiàn)60例（14.3%）血腫擴(kuò)大；Brott等觀察一組3h內(nèi)入院的病人，入院1h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)26%的病人血腫體積增加三分之一。Kazui等研究發(fā)現(xiàn)83%的繼續(xù)出血發(fā)生于6h以內(nèi)，17%發(fā)生于6～24h，24～48h繼續(xù)出血的可能性很小。Bae等認(rèn)為慢性高血壓及腦動(dòng)脈淀粉洋變是繼續(xù)出血的主要原因；

Neau等認(rèn)為腦葉出血和年輕是復(fù)發(fā)性腦出血的主要危險(xiǎn)因素，腦出血后控制血壓有助于預(yù)防再出血。

B、不同時(shí)期血腫的狀態(tài)不一（固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài)）至引流的效果不一，超早期手術(shù)不利于止血而便于引流；，2）超早期引流可能并發(fā)嚴(yán)重的再出血，最佳的引流時(shí)機(jī)極待研究和4025-50單位/毫升肝素液作為沖洗液，500毫升生理鹽水加1/2-1支肝素，安全，效果好，12小時(shí)后壞死層與出血層融合成片。對(duì)于出血量較多的重癥病人，則應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，及時(shí)清除血腫。在實(shí)際操作中由于不注意CT掃描基線是否對(duì)稱，而過(guò)分強(qiáng)調(diào)進(jìn)針于矢狀面垂直導(dǎo)致針頭不能到達(dá)預(yù)先設(shè)想的靶點(diǎn),?？可匣蚩肯?血腫形成30分鐘后，其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層），盡快清除血腫減壓，結(jié)合脫水劑及改善局部腦血流藥物的應(yīng)用可阻止rCBF的進(jìn)一步降低并促進(jìn)其逐漸恢復(fù)。(１)在CT片血腫穿刺層面圖上確定靶點(diǎn)O和將被確定的顱表穿刺點(diǎn)A,O兩點(diǎn)引一條直線AO線。生理鹽水用4℃左右較好，有止血作用。高血壓腦室內(nèi)出血一星期后顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前隨訪結(jié)果（154例）：

1994年1月－7月通訊信訪、門(mén)診、電話等對(duì)病人進(jìn)行隨訪。①降低顱內(nèi)壓

有效的引流血腫及血腫釋放出的半固態(tài)成分、降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫，挽救患者生命應(yīng)用該方法治療硬膜外血腫，成功率100%，且全部痊愈，無(wú)后遺癥。3%（50/56）。這是穿刺角度掌握不好所致。二）腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制：2;如CT掃描基線左右不對(duì)稱,進(jìn)針要于矢狀面取一定的角度.頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM,EM.液化劑種類、量、應(yīng)用頻度非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（1）下橫線：自眶下緣至外耳門(mén)上緣的連線。3、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)25-50單位/毫升肝素液作為沖洗液，500毫升生理鹽水加141YL-1一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針用途及特點(diǎn)：

針、鉆一體化，采用硬通道技術(shù)，不切割神經(jīng)，是用顱骨自鎖技術(shù)，不需縫合頭皮即可將穿刺針長(zhǎng)期固定在血腫靶點(diǎn)，應(yīng)用正壓連續(xù)沖刷液化原理，結(jié)合生化酶血腫液化技術(shù)，對(duì)血腫進(jìn)行連續(xù)沖洗、融碎、液化、引流，直至血腫清除，而非機(jī)械式的破碎，在治療過(guò)程中可使病人顱壓保持平穩(wěn)，

YL-1一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針用途及特點(diǎn)：

針、鉆42外形結(jié)構(gòu)及組成：

1.針鉆一體化鉆頭；2.鉆蓋；3.三通針體；4.針形血腫粉碎器；5.無(wú)孔蓋帽；6.鈍頭針芯；7.密封環(huán)；8.引流管；9.連接管；10.連接封條。外形結(jié)構(gòu)及組成：

1.針鉆一體化鉆頭；2.鉆蓋；3.三通43CT片定位法1.CT掃描基線（畫(huà)線）

2.確定血腫穿刺平面

3.確定頭表穿刺點(diǎn)（畫(huà)線）4.在CT中血腫穿刺平面圖上確定頭表穿刺點(diǎn)CT片定位法1.CT掃描基線（畫(huà)線）44CT片定位法CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：一;確定CT掃描基線的位置頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM,EM.但常因腦出血患者CT掃描時(shí)不能很好配合,CT掃描基線不準(zhǔn).我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.同時(shí)參考第二張，第三張層面圖，此后再查看上述基線的前，后方與骨性結(jié)構(gòu)的眥鄰關(guān)系,最后確定CT掃描基線的位置.CT片定位法CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：45顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件46

第五層

第六層第五層第六層47顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件48

第一層第二層第一層49確定基線；確定基線；50

二;確定穿刺平面.

單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且血腫的外側(cè)邊緣離顱骨內(nèi)板相對(duì)較近；血腫的中間層面層.如CT上顯示有三個(gè)層面的血腫，其中第二層面既是血腫的最大層，又是血腫的中間層面，以球形血腫而言自然也是外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近，該層就是所要確定的穿刺平面.如同時(shí)存在二個(gè)不同部位的血腫，可根據(jù)病情需要，運(yùn)用上述原則的酌情選擇二個(gè)穿刺平面，采用雙針穿刺血腫.確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.該層面即是我們要穿刺的平面。二;確定穿刺平面.51顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件52（2）上橫線：自眶上緣向后畫(huà)一與下橫線相平行的線。首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.生理鹽水用4℃左右較好，有止血作用。3%（50/56）。半球進(jìn)針需與兩平面的交面進(jìn)針或需一定的角度(小腦蚓部).①降低顱內(nèi)壓

有效的引流血腫及血腫釋放出的半固態(tài)成分、降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫，挽救患者生命HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。固定性、密閉性好、創(chuàng)傷?。籆T片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：二）腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制：HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。如左右不對(duì)稱穿刺時(shí)要與矢狀面取一定角度平行于基線限位器或穿刺針座損傷皮膚確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):1%（18/56），生活自理占57.58%，其中部分生活自理的又占需人照顧人數(shù)的70%。液化劑種類、量、應(yīng)用頻度YL-1一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針用途及特點(diǎn)：⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):優(yōu)點(diǎn):設(shè)備要求簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、病床邊可以進(jìn)行；5cm（2）上橫線：自眶上緣向后畫(huà)一與下橫線相平行的線。5cm53三;確定血腫顱表穿刺點(diǎn)及穿刺針深度。穿刺點(diǎn)可按以下步驟確定.(１)在CT片血腫穿刺層面圖上確定靶點(diǎn)O和將被確定的顱表穿刺點(diǎn)A,O兩點(diǎn)引一條直線AO線。(２)用直角尺在該層面圖上作二條互相垂直的直線，前冠狀線CD線和最外側(cè)矢狀線BA線，EA和CD線是互相垂直的.(３)通過(guò)CT片上的比例尺分別測(cè)量AE，CE的實(shí)際距離。三;確定血腫顱表穿刺點(diǎn)及穿刺針深度。54AOCDoEAOCDoE55如何確定穿刺點(diǎn)BCAM如何確定穿刺點(diǎn)BCAM56顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件571.由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.

2.無(wú)論基線是否準(zhǔn)確,標(biāo)準(zhǔn)OM上第五,六層面圖形位置不會(huì)有大的改變.

3.第五,六層面可作為參照層面進(jìn)行定位.

1.由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.

58顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件59標(biāo)準(zhǔn)OM上5CM標(biāo)準(zhǔn)OM上5CM60顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件61用復(fù)合蛋白生化酶制劑代替單一的尿激酶，使血腫液化時(shí)間縮短為原來(lái)時(shí)間的1/2-1/4，液化血腫的效率提高2-3倍。Fujii等觀察419例腦出血病人發(fā)現(xiàn)60例（14.頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM,EM.(１)在CT片血腫穿刺層面圖上確定靶點(diǎn)O和將被確定的顱表穿刺點(diǎn)A,O兩點(diǎn)引一條直線AO線。⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。這是穿刺角度掌握不好所致。CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：A、血腫的壓迫效應(yīng)有利于破裂的血管止血，且顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)是非直視下操作和不能有效止血用復(fù)合蛋白生化酶制劑代替單一的尿激酶，使血腫液化時(shí)間縮短為原來(lái)時(shí)間的1/2-1/4，液化血腫的效率提高2-3倍。首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.2)歐洲最新的一組多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示立體定向血腫抽吸引流術(shù)能有效地清除血腫、改善預(yù)后。生活自理+正常生活工作為64.應(yīng)用該方法治療硬膜外血腫，成功率100%，且全部痊愈，無(wú)后遺癥。HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。②超聲引導(dǎo)的血腫清除術(shù):生理鹽水用4℃左右較好，有止血作用。手術(shù)治療方法在100年的期間內(nèi)，發(fā)生了巨大的變化，特別是對(duì)高血壓性腦出血的治療。③MRI引導(dǎo)的簡(jiǎn)易立體定向血腫清除術(shù):限位器或穿刺針座損傷皮膚血腫周圍腦水腫多在出血7-8小時(shí)左右出現(xiàn)，24—48小時(shí)達(dá)到高峰。如何做到準(zhǔn)確穿刺到靶點(diǎn)在實(shí)際操作中由于不注意CT掃描基線是否對(duì)稱，而過(guò)分強(qiáng)調(diào)進(jìn)針于矢狀面垂直導(dǎo)致針頭不能到達(dá)預(yù)先設(shè)想的靶點(diǎn),常靠上或靠下.特別是深部出血（如丘腦），造成引流效果不好.這是穿刺角度掌握不好所致。在確定了準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)后(根據(jù)以上所講),進(jìn)針時(shí)要沿著實(shí)際CT掃描基線的方向進(jìn)針;1如CT掃描基線左右對(duì)稱,進(jìn)針要垂直于矢狀面.2;如CT掃描基線左右不對(duì)稱,進(jìn)針要于矢狀面取一定的角度.為了成功地穿刺到靶點(diǎn)，鉆顱時(shí)不要鋪洞巾，由一位助手幫助觀察兩個(gè)方向的穿刺角度，待穿刺針鉆透顱骨后再鋪洞巾。用復(fù)合蛋白生化酶制劑代替單一的尿激酶，使血腫液化時(shí)間縮短為原62如掃描基線左右對(duì)稱,穿刺時(shí)嚴(yán)格按”+”方向進(jìn)針既要垂直于矢狀面又要平行于穿刺面MM如掃描基線左右對(duì)稱,穿刺時(shí)嚴(yán)格按”+”方向進(jìn)針既要垂直于矢狀63如左右不對(duì)稱穿刺時(shí)要與矢狀面取一定角度平行于基線M如左右不對(duì)稱穿刺時(shí)要與矢狀面取一定角度平行于基線M64顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件65顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影1.主要標(biāo)志線：顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影，常以六條標(biāo)線為依據(jù)：（1）下橫線：自眶下緣至外耳門(mén)上緣的連線。AB（2）上橫線：自眶上緣向后畫(huà)一與下橫線相平行的線。CD（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。（4）前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。EF（5）中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。HG（6）后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。KI（7）翼點(diǎn)：在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)。上橫線的與前垂直線交點(diǎn)。M顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影1.主要標(biāo)志線：顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投66腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至翼點(diǎn)，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過(guò)上橫線與中垂直線的交點(diǎn)，斜向上后走向人字點(diǎn)。腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處67顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件68顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件69矢狀竇、竇匯、橫竇、枕竇矢狀竇、竇匯、橫竇、枕竇70顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件71（高血壓腦出血112例，其他腦出血42例）外傷性顱內(nèi)血腫38例，其他原因引起顱內(nèi)血腫4例全部治愈出院。我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.液化血腫：引流管與引流袋連接并夾閉，通過(guò)針形血腫粉碎器注入適量血腫液化劑（一般不得超過(guò)3毫升），擰下針形血腫粉碎器，換上無(wú)孔蓋帽并擰緊，夾閉4小時(shí)后開(kāi)放引流。穿刺點(diǎn)可按以下步驟確定.1%，正常生活工作為41.6小時(shí)之內(nèi)手術(shù)清除血腫，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)影；高血壓腦室內(nèi)出血一星期后負(fù)壓抽吸:用注射器抽吸液態(tài)血腫（轉(zhuǎn)動(dòng)三通針體，沿360度方向抽吸，尋找液態(tài)血腫），便抽吸邊將三通針體緩慢推入至血腫中心，切忌抽吸過(guò)猛、過(guò)快，首次抽吸量一般不超過(guò)總血腫量的1／3。確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.液化劑種類、量、應(yīng)用頻度脫水—降顱壓—激素—鎮(zhèn)靜—利尿—強(qiáng)心（1）下橫線：自眶下緣至外耳門(mén)上緣的連線。四、安全性、有效性及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析1）宜盡早采取有效的干預(yù)措施，從始動(dòng)環(huán)節(jié)上抑制或減輕繼發(fā)性損傷。需開(kāi)骨窗，對(duì)血腫清除的量可實(shí)時(shí)評(píng)估。顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.自由基：Yamamoto等發(fā)現(xiàn)腦出血后自由基反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化損害，是腦水腫產(chǎn)生的原因之一。等量置換:注射器抽取5毫升生理鹽水，通過(guò)引流管進(jìn)行等量置換。限位器或穿刺針座損傷皮膚由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時(shí)只要注意選擇穿刺點(diǎn)，避開(kāi)大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。穿刺點(diǎn)靠近翼點(diǎn)給角度進(jìn)針（高血壓腦出血112例，其他腦出血42例）外傷性顱內(nèi)血腫3872顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件73顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件74慢性硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選擇血腫最大層面限位器引流時(shí)注意顱內(nèi)壓平衡.防止顱內(nèi)積氣.慢性硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選擇血腫最大層面75顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件76據(jù)引流情況逐步退針據(jù)引流情況逐步退針77小腦出血的定位定位方法;標(biāo)出枕頂部中線,橫竇,乙狀竇的顱表位置,延長(zhǎng)CT掃描基線至矢狀中線處,在顱表標(biāo)出血腫最大層層面線,經(jīng)血腫中心作一平行于矢狀平面的線與血腫最大層層面線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn).先行腦室引流穿刺點(diǎn)要求在橫竇下2厘米,枕竇旁邊2厘米區(qū)域,穿刺時(shí)要掌握力度注意穿刺針滑向枕大孔.小腦穿刺注意事項(xiàng).半球進(jìn)針需與兩平面的交面進(jìn)針或需一定的角度(小腦蚓部).小腦出血的定位定位方法;標(biāo)出枕頂部中線,橫竇,乙狀竇的顱表位78顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件79顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件80顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件81術(shù)后4天術(shù)后4天82基線不易確定,穿刺點(diǎn)選擇橫竇下,中線旁2CM處基線不易確定,穿刺點(diǎn)選擇橫竇下,中線旁2CM處8325-50單位/毫升肝素液作為沖洗液，500毫升生理鹽水加1/2-1支肝素，安全，效果好，定位方法;標(biāo)出枕頂部中線,橫竇,乙狀竇的顱表位置,延長(zhǎng)CT掃描基線至矢狀中線處,在顱表標(biāo)出血腫最大層層面線,經(jīng)血腫中心作一平行于矢狀平面的線與血腫最大層層面線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn).一;確定CT掃描基線的位置HCH局部病理生理和病理改變：如同時(shí)存在二個(gè)不同部位的血腫，可根據(jù)病情需要，運(yùn)用上述原則的酌情選擇二個(gè)穿刺平面，采用雙針穿刺血腫.3%（50/56）。3小時(shí)后海綿層變得廣泛，這是穿刺角度掌握不好所致。如左右不對(duì)稱穿刺時(shí)要與矢狀面取一定角度平行于基線高血壓腦室內(nèi)出血一星期后矢狀竇、竇匯、橫竇、枕竇錐顱:根據(jù)血腫位置，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺（穿刺時(shí)電鉆一定要正轉(zhuǎn)及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），鉆透硬腦膜。(１)在CT片血腫穿刺層面圖上確定靶點(diǎn)O和將被確定的顱表穿刺點(diǎn)A,O兩點(diǎn)引一條直線AO線。2)歐洲最新的一組多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示立體定向血腫抽吸引流術(shù)能有效地清除血腫、改善預(yù)后?；杳钥人苑瓷淙跖盘挡粫嘲纬鲢@蓋:將鉆頭與電鉆分離，用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)鉆蓋與三通針體連接封條最窄部分，拔出鉆蓋，三通針體不動(dòng)?；€不易確定,穿刺點(diǎn)選擇橫竇下,中線旁2CM處安裝鉆頭:選定好所用的長(zhǎng)度規(guī)格，取出一體化鉆頭，與充電式手鉆（轉(zhuǎn)速≤700轉(zhuǎn)／分）直接連接固定（與鉆頭根部留有適當(dāng)距離），鉆頭垂直向上，扣動(dòng)電鉆扳機(jī)，觀察鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)鉆頭擺動(dòng)，應(yīng)將鉆頭取下，轉(zhuǎn)動(dòng)方向重新安裝，重復(fù)上述操作，直至鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)平穩(wěn)為止。顱內(nèi)壓增高—神經(jīng)體液反射—肺動(dòng)脈高壓—肺淤血水腫我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.血腫周圍腦水腫多在出血7-8小時(shí)左右出現(xiàn)，24—48小時(shí)達(dá)到高峰。（應(yīng)用特制一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針超早期治療HCH,作到血腫中心定位準(zhǔn)確、正確使用粉碎針、適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?，可以作到迅速清除部分、大部分或近全血腫，止血?jiǎng)┑膽?yīng)用可以阻止再出血，防止病情進(jìn)一步惡化，獲得最佳治療效果）穿刺時(shí)需一角度25-50單位/毫升肝素液作為沖洗液，500毫升生理鹽水加184術(shù)后3天術(shù)后3天85五.操作步驟：1.安裝鉆頭:選定好所用的長(zhǎng)度規(guī)格，取出一體化鉆頭，與充電式手鉆（轉(zhuǎn)速≤700轉(zhuǎn)／分）直接連接固定（與鉆頭根部留有適當(dāng)距離），鉆頭垂直向上，扣動(dòng)電鉆扳機(jī)，觀察鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)鉆頭擺動(dòng)，應(yīng)將鉆頭取下，轉(zhuǎn)動(dòng)方向重新安裝，重復(fù)上述操作，直至鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)平穩(wěn)為止。

五.操作步驟：862.錐顱:根據(jù)血腫位置，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺（穿刺時(shí)電鉆一定要正轉(zhuǎn)及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），鉆透硬腦膜。2.錐顱:根據(jù)血腫位置，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺（873.拔出鉆蓋:將鉆頭與電鉆分離，用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)鉆蓋與三通針體連接封條最窄部分，拔出鉆蓋，三通針體不動(dòng)。3.拔出鉆蓋:將鉆頭與電鉆分離，用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)鉆蓋與三通針體884.進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。4.進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推895.接引流管:將引流管一頭與三通針體側(cè)引流口連接，一頭與注射器連接，拔出鈍頭針芯，將密封環(huán)放置在三通針體上端平面內(nèi)，將無(wú)孔蓋帽與三通針體擰緊。5.接引流管:將引流管一頭與三通針體側(cè)引流口連接，一頭與注射906.負(fù)壓抽吸:用注射器抽吸液態(tài)血腫（轉(zhuǎn)動(dòng)三通針體，沿360度方向抽吸，尋找液態(tài)血腫），便抽吸邊將三通針體緩慢推入至血腫中心，切忌抽吸過(guò)猛、過(guò)快，首次抽吸量一般不超過(guò)總血腫量的1／3。

6.負(fù)壓抽吸:用注射器抽吸液態(tài)血腫（轉(zhuǎn)動(dòng)三通針體，沿360度917.等量置換:注射器抽取5毫升生理鹽水，通過(guò)引流管進(jìn)行等量置換。采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步工作空間。7.等量置換:注射器抽取5毫升生理鹽水，通過(guò)引流管進(jìn)行等量置928.沖洗：擰下無(wú)孔蓋帽，插入針形血腫粉碎器并擰緊，利用血腫沖洗液或血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器用力推入血腫，對(duì)半固態(tài)及固態(tài)血腫進(jìn)行連續(xù)沖刷和融碎。切記推注藥液不得超過(guò)5毫升，等量置換。8.沖洗：擰下無(wú)孔蓋帽，插入針形血腫粉碎器并擰緊，利用血腫沖939.液化血腫：引流管與引流袋連接并夾閉，通過(guò)針形血腫粉碎器注入適量血腫液化劑（一般不得超過(guò)3毫升），擰下針形血腫粉碎器，換上無(wú)孔蓋帽并擰緊，夾閉4小時(shí)后開(kāi)放引流。重復(fù)抽吸、沖洗、液化、引流，直至血腫清除，拔出三通針體。9.液化血腫：引流管與引流袋連接并夾閉，通過(guò)針形血腫粉碎器注94血壓的控制a.160-180/90-110mmHGb.先控制血壓再行穿刺c.穿刺后血壓持續(xù)監(jiān)護(hù)d.硝酸甘油、硝普鈉等e.微量泵持續(xù)緩慢滴入血壓的控制a.160-180/90-110mmHG95穿刺時(shí)的常見(jiàn)失誤a.穿刺方向偏斜b.無(wú)菌概念差c．持鉆不穩(wěn)d.限位器或穿刺針座損傷皮膚穿刺時(shí)的常見(jiàn)失誤a.穿刺方向偏斜96繼續(xù)出血和繼發(fā)出血

a.超早期發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血注入止血?jiǎng)゜.原血腫處繼發(fā)出血c.穿刺處硬膜外血腫d.穿刺道腦內(nèi)血腫e．拔針后繼發(fā)出血繼續(xù)出血和繼發(fā)出血a.超早期發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血注入止血?jiǎng)?7血腫清除緩慢a.定位準(zhǔn)否b.粉碎針的應(yīng)用c.脫水劑用量d.液化劑種類、量、應(yīng)用頻度

血腫清除緩慢a.定位準(zhǔn)否98顱內(nèi)積氣a.粉碎血腫時(shí)b.注入液化劑時(shí)c.過(guò)渡引流d.一般無(wú)特殊治療顱內(nèi)積氣a.粉碎血腫時(shí)99

穿刺點(diǎn)腦脊液漏a.引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)b.穿刺點(diǎn)皮膚與顱骨未錯(cuò)開(kāi)c.局部皮膚壞死d.梗阻性及交通性腦積水e.Diamox嚴(yán)密縫合

穿刺點(diǎn)腦脊液漏a.引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)100

穿刺點(diǎn)頭皮壞死a.溫度b.損傷c.壓迫d.切除縫合

穿刺點(diǎn)頭皮壞死a.溫度101顱內(nèi)感染a.穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)b.注入液化劑時(shí)污染c.有效抗菌素全身、局部應(yīng)用顱內(nèi)感染a.穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)102消化道應(yīng)急性潰瘍、出血a.下丘腦損傷、昏迷、腦干損傷b.交感神經(jīng)興奮c.迷走神經(jīng)興奮d.losec、止血?jiǎng)?/p>

消化道應(yīng)急性潰瘍、出血a.下丘腦損傷、昏迷、腦干損傷103呼吸道感染a.臥床誤吸b.昏迷咳嗽反射弱排痰不暢c.昏迷護(hù)理氣管切開(kāi)d.有效抗生素的應(yīng)用呼吸道感染a.臥床誤吸104

急性神經(jīng)源性肺水腫

a.顱內(nèi)壓增高—神經(jīng)體液反射—肺動(dòng)脈高壓—肺淤血水腫b.呼吸困難—鑼音及水泡音—粉紅色泡沫樣痰—低氧血癥c.半坐位—吸氧—無(wú)水酒精霧化吸入—?dú)夤芮虚_(kāi)d.呼吸機(jī)輔助呼吸—呼氣末正壓換氣e.脫水—降顱壓—激素—鎮(zhèn)靜—利尿—強(qiáng)心急性神經(jīng)源性肺水腫a.顱內(nèi)壓增高—神經(jīng)105急性腎功能衰竭

a.神經(jīng)源性腎損傷下丘腦—垂體—腎上腺素軸b.腎素—血管緊張素增加，腎缺血壞死c.甘露醇結(jié)晶損傷腎小管d.腎前性血容量不足，病程中有低血壓

急性腎功能衰竭a.神經(jīng)源性腎損傷106心力衰竭

a.近年來(lái)較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因，2002年兩例因心衰死亡b.原有心臟疾患c.起病后加重d.常來(lái)不及搶救心力衰竭a.近年來(lái)較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因，2002年兩107水、電介質(zhì)的平衡a.重危病人搶救成功的基本概念b．與腦水腫關(guān)系密切b．與腎功能衰竭的出現(xiàn)關(guān)系密切d.與心臟并發(fā)癥關(guān)系密切水、電介質(zhì)的平衡a.重危病人搶救成功的基本概念108三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)研究過(guò)程中的臨床驗(yàn)證

1992年1月-1994年2月北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用本方法治療154例各種顱內(nèi)血腫。（高血壓腦出血112例，其他腦出血42例）外傷性顱內(nèi)血腫38例，其他原因引起顱內(nèi)血腫4例全部治愈出院。三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)研究過(guò)程中的臨床驗(yàn)證

1992年1月109隨訪結(jié)果（154例）：

1994年1月－7月通訊信訪、門(mén)診、電話等對(duì)病人進(jìn)行隨訪。參考相關(guān)評(píng)分方法制定生存質(zhì)量評(píng)估計(jì)分方法如表12。25例硬膜外血腫病例均恢復(fù)原工作，17例其他原因引起的顱內(nèi)血腫，全部良好。112例高血壓腦出血病例中除死亡病例外隨訪到56例，男38例，女18例；年齡：50-60歲36例，61-70歲18例。分析如下：正常人生活及恢復(fù)工作（20分）18例，生活自理（18-19分）32例，部分自理（18分以下）6例。

高血壓腦出血隨訪率為56/99=56.6%。正常生活工作為32.1%（18/56），生活自理占57.1（32/56），部分自理為10.7%。生活自理+正常生活工作為89.3%（50/56）。

154例隨訪率為98/141=68.1%，正常生活工作為41.8%（59/141），生活自理占22.7（32/141），部分自理為50%（7/141）。生活自理+正常生活工作為64.5%（91/141）。在未隨訪到的病例中，我們估計(jì)有部分屬地址或工作單位變遷，另有一部分可能是恢復(fù)不良生活不能自理等不愿回信者。隨訪結(jié)果（154例）：

1994年1月－7月通訊信訪、門(mén)110四、安全性、有效性及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析1、安全性分析：應(yīng)用本技術(shù)進(jìn)行治療，患者在全治療過(guò)程中僅受一次性3mm直徑針道損傷代替開(kāi)顱手術(shù)避免了重復(fù)穿刺，減少了再出血機(jī)會(huì)。穿刺針長(zhǎng)度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會(huì)損傷正常組織。清除血腫應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)代替機(jī)械方法，能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時(shí)只要注意選擇穿刺點(diǎn)，避開(kāi)大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。四、安全性、有效性及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析1、安全性分析：1112、有效性分析：本項(xiàng)技術(shù)清除各種顱內(nèi)血腫的成功率為100%，能做到半小時(shí)內(nèi)全部清除顱內(nèi)血腫，使移位變形的腦室系統(tǒng)，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。實(shí)踐證明在2-4天內(nèi)逐步清除顱內(nèi)血腫對(duì)老年人的康復(fù)更有利。由于本技術(shù)在保持顱壓平穩(wěn)下連續(xù)清除顱內(nèi)血腫，突破了傳統(tǒng)的年齡限制，現(xiàn)治療的患者60%為60歲以上老年人，最高年齡達(dá)98歲，最小年齡僅為30天。應(yīng)用該方法治療硬膜外血腫，成功率100%，且全部痊愈，無(wú)后遺癥。

2、有效性分析：1123、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析：（1）醫(yī)院方面應(yīng)用本項(xiàng)技術(shù)治療各種顱內(nèi)血腫、膿腫，一般患者可在1-2周內(nèi)出院，大大地加快了病床使用率，可為使用此技術(shù)的醫(yī)院帶來(lái)很好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

（2）患者、社會(huì)方面根據(jù)144家醫(yī)院隨機(jī)抽樣調(diào)查表明本技術(shù)治療費(fèi)一次平均費(fèi)用為3500元左右，而其他方法費(fèi)用為6800元左右，僅此一項(xiàng)一個(gè)患者就可節(jié)省3000多元的治療費(fèi)用。以3000元計(jì)算，若每年全國(guó)有20萬(wàn)患者使用此方法治療，僅此一項(xiàng)就可為國(guó)家節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用6億元。據(jù)調(diào)查結(jié)果表明，有近二分之一的患者可重返工作崗位，需人照顧的患者僅為22.58%，其中部分生活自理的又占需人照顧人數(shù)的70%。

3、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析：113血腫液化技術(shù)的分析

（1）血腫沖洗液的研究：肝素液是半固態(tài)血腫的有效沖洗液。25-50單位/毫升肝素液作為沖洗液，500毫升生理鹽水加1/2-1支肝素，安全，效果好，加入3-6單位透明質(zhì)酸酶/毫升，效果更好，500毫升生量鹽水中加入1500單位透明質(zhì)酸酶。生理鹽水用4℃左右較好，有止血作用。

可使半固態(tài)部分血腫立即變成液體，可使血腫穿刺的首次血腫清除率達(dá)50%。血腫液化技術(shù)的分析（1）血腫沖洗液的研究：114（2）血腫液化劑（堅(jiān)密凝血塊液化劑，簡(jiǎn)稱液化劑）的研究：

尿激酶做液化劑，臨床發(fā)現(xiàn)不少病人用尿激酶效果不理想三種老藥（肝素、尿激酶及透明質(zhì)酸酶）配伍使用，可使療效大大提高，它比重組纖溶酶原激活劑（rTPA）效果好，而且很便宜。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明液化血腫效果為：肝素+尿激酶+透明質(zhì)酸酶混合液>肝素>尿激酶。血腫液化劑液化血腫的詳細(xì)機(jī)制尚未弄清，但發(fā)現(xiàn)尿激酶在混合液狀態(tài)下活性提高；另外，肝素能溶解纖維蛋白，尿激酶能使纖溶酶原激活成纖溶酶，使纖維蛋白降解，透明質(zhì)酸酶能降解粘多醣，彼此協(xié)同作用導(dǎo)致療效提高。（2）血腫液化劑（堅(jiān)密凝血塊液化劑，簡(jiǎn)稱液化劑）的研究：

115協(xié)同配伍情況如下：①尿激酶對(duì)血腫凝血塊的溶解效果

體外進(jìn)行溶解血塊的劑量試驗(yàn)結(jié)果顯示在37℃條件下，作用4小時(shí)當(dāng)尿激酶濃度達(dá)2000-2500u/ml時(shí)，能使凝血塊溶解1/3左右。

②肝素對(duì)凝血塊溶解的影響

試驗(yàn)顯示了在37℃條件下，肝素濃度達(dá)2500u/ml時(shí)，能使凝血塊溶解30%以上。

協(xié)同配伍情況如下：116③尿激酶、肝素混合液對(duì)血塊的溶解作用

肝素和尿激酶混合液對(duì)血塊溶解有明顯的促進(jìn)作用，比單獨(dú)應(yīng)用肝素或尿激酶的作用強(qiáng)1-2倍。④肝素、尿激酶、透明質(zhì)酸酶混合液對(duì)血塊溶解的影響

結(jié)果顯示肝素、尿激酶、透明質(zhì)酸酶混合液較前二者的的混合液，可使血塊溶解速度加快。③尿激酶、肝素混合液對(duì)血塊的溶解作用

肝素和尿激酶混合液117⑤血塊液化劑配伍禁忌的研究

當(dāng)尿激酶與肝素、透明質(zhì)酸酶三者混合，尿激酶活性有協(xié)同作用，表明血腫液化劑內(nèi)幾種成份無(wú)配伍禁忌。堅(jiān)密凝血塊在血腫液化劑作用4、8、16小時(shí)后，在40倍顯微鏡觀察下，可以看到血塊都被液化成顆粒狀團(tuán)塊，細(xì)胞懸液，很易經(jīng)針腔排出顱外。液化劑作用血塊4小時(shí)即能達(dá)到臨床應(yīng)用效果，建議在血腫腔內(nèi)注入液化劑4小時(shí)后即可開(kāi)放夾閉的管道，讓液化后血腫排出。用復(fù)合蛋白生化酶制劑代替單一的尿激酶，使血腫液化時(shí)間縮短為原來(lái)時(shí)間的1/2-1/4，液化血腫的效率提高2-3倍。⑤血塊液化劑配伍禁忌的研究

當(dāng)尿激酶與肝素、透明質(zhì)酸酶三118c.血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)胞、血漿蛋白、血清蛋白、紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的血紅蛋白等彌散在腦細(xì)胞間隙中，滲透壓的增高可引發(fā)腦水腫。c.血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)119顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件120CT片定位法CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：一;確定CT掃描基線的位置頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM,EM.但常因腦出血患者CT掃描時(shí)不能很好配合,CT掃描基線不準(zhǔn).我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.同時(shí)參考第二張，第三張層面圖，此后再查看上述基線的前，后方與骨性結(jié)構(gòu)的眥鄰關(guān)系,最后確定CT掃描基線的位置.CT片定位法CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：1215cm5cm122顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件123顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件124穿刺時(shí)的常見(jiàn)失誤a.穿刺方向偏斜b.無(wú)菌概念差c．持鉆不穩(wěn)d.限位器或穿刺針座損傷皮膚穿刺時(shí)的常見(jiàn)失誤a.穿刺方向偏斜125血腫清除緩慢a.定位準(zhǔn)否b.粉碎針的應(yīng)用c.脫水劑用量d.液化劑種類、量、應(yīng)用頻度

血腫清除緩慢a.定位準(zhǔn)否126二）腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制：a.血腫的物理因素：Mendelow及Sinar等通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫所致的局部腦血流量（CBF）的減少、對(duì)周圍腦組織的壓迫可引起血管活性胺從損傷的腦組織中釋放，破壞血腦屏障，產(chǎn)生腦水腫。二）腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制：127b.血腫周圍的缺血因素：Nath及Yang等人的動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)血腫周圍及遠(yuǎn)隔區(qū)域的繼發(fā)性缺血損傷與腦水腫關(guān)系密切，腦缺血致使缺血區(qū)血腦屏障（BBB）受損，通透性增加以及腦細(xì)胞損傷而至腦水腫。b.血腫周圍的缺血因素：Nath及Yang等人的動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)128c.血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)胞、血漿蛋白、血清蛋白、紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的血紅蛋白等彌散在腦細(xì)胞間隙中，滲透壓的增高可引發(fā)腦水腫。c.血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)129d.凝血酶：Lee、Xi等人的試驗(yàn)證實(shí)，腦出血后血漿及血細(xì)胞共同作用所產(chǎn)生的尿激酶，通過(guò)位于血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、神經(jīng)原及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞上的凝血酶受體形成直接的毒性作用，且可以影響血腦屏障（BBB）滲透性，是腦水腫形成的重要因素之一。d.凝血酶：Lee、Xi等人的試驗(yàn)證實(shí)，腦出血后血漿及血細(xì)胞130e.自由基：Yamamoto等發(fā)現(xiàn)腦出血后自由基反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化損害，是腦水腫產(chǎn)生的原因之一。e.自由基：Yamamoto等發(fā)現(xiàn)腦出血后自由基反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)131f.其他：補(bǔ)體C9、內(nèi)源性阿片肽（相應(yīng)受體）及血管收縮因子（5-羥色胺）等均是腦水腫產(chǎn)生的因素之一。f.其他：補(bǔ)體C9、內(nèi)源性阿片肽（相應(yīng)受體）及血管收縮因子（132血腫周圍腦水腫多在出血7-8小時(shí)左右出現(xiàn)，24—48小時(shí)達(dá)到高峰。血腫周圍腦水腫多在出血7-8小時(shí)左右出現(xiàn)，24—48小時(shí)達(dá)到133單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且血腫的外側(cè)邊緣離顱骨內(nèi)板相對(duì)較近；腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2cm處，分為前、后兩支。該層面即是我們要穿刺的平面。CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：Brott等觀察一組3h內(nèi)入院的病人，入院1h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)26%的病人血腫體積增加三分之一。首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.而另一例同類血腫發(fā)病24小時(shí)以后手術(shù)清除，術(shù)后臥床不起，一年后死于其它原因，病理解剖示腦實(shí)質(zhì)壞死范圍廣泛，呈高度增生狀態(tài)。首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(２)用直角尺在該層面圖上作二條互相垂直的直線，前冠狀線CD線和最外側(cè)矢狀線BA線，EA和CD線是互相垂直的.應(yīng)用該方法治療硬膜外血腫，成功率100%，且全部痊愈，無(wú)后遺癥。穿刺點(diǎn)要求在橫竇下2厘米,枕竇旁邊2厘米區(qū)域,穿刺時(shí)要掌握力度注意穿刺針滑向枕大孔.腎前性血容量不足，病程中有低血壓半坐位—吸氧—無(wú)水酒精霧化吸入—?dú)夤芮虚_(kāi)如掃描基線左右對(duì)稱,穿刺時(shí)嚴(yán)格按”+”方向進(jìn)針既要垂直于矢狀面又要平行于穿刺面利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到消除顱內(nèi)血腫的目的。B、不同時(shí)期血腫的狀態(tài)不一（固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài)）至引流的效果不一，超早期手術(shù)不利于止血而便于引流；等量置換:注射器抽取5毫升生理鹽水，通過(guò)引流管進(jìn)行等量置換。二、顱內(nèi)血腫治療方法的演變與發(fā)展顱內(nèi)血腫根據(jù)出血部位和出血量，采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。對(duì)于出血量較多的重癥病人，則應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，及時(shí)清除血腫。

單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且134手術(shù)治療方法在100年的期間內(nèi)，發(fā)生了巨大的變化，特別是對(duì)高血壓性腦出血的治療。1.腦出血手術(shù)治療的評(píng)價(jià):目前尚無(wú)結(jié)論。

1)美國(guó)及我國(guó)每年仍有大量的腦出血患者接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但并未證實(shí)其有效性。

2)歐洲最新的一組多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示立體定向血腫抽吸引流術(shù)能有效地清除血腫、改善預(yù)后。

手術(shù)治療方法在100年的期間內(nèi)，發(fā)生了巨大的變化，特別是對(duì)高1352抽吸引流治療

有取代傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)之勢(shì)，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。主要有六個(gè)系列：①以傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)為基礎(chǔ)施行的小骨窗血腫清除術(shù):

創(chuàng)傷大，需手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，對(duì)腦葉出血較合適，對(duì)活動(dòng)性出血可以直視下止血。②超聲引導(dǎo)的血腫清除術(shù):

需開(kāi)骨窗，對(duì)血腫清除的量可實(shí)時(shí)評(píng)估。③MRI引導(dǎo)的簡(jiǎn)易立體定向血腫清除術(shù):

不能術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)，術(shù)后引流管對(duì)MRI成像干擾大，且普通序列超早期診斷敏感性不高。2抽吸引流治療

有取代傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)之勢(shì)，卻缺136HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。引流大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分，稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，達(dá)到減輕腦水腫的目的。Diamox嚴(yán)密縫合切記推注藥液不得超過(guò)5毫升，等量置換。限位器或穿刺針座損傷皮膚腦出血手術(shù)治療的評(píng)價(jià):目前尚無(wú)結(jié)論。血腫形成30分鐘后，其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層），③尿激酶、肝素混合液對(duì)血塊的溶解作用

肝素和尿激酶混合液對(duì)血塊溶解有明顯的促進(jìn)作用，比單獨(dú)應(yīng)用肝素或尿激酶的作用強(qiáng)1-2倍?；杳钥人苑瓷淙跖盘挡粫常?）中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。2抽吸引流治療

有取代傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)之勢(shì)，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。其他：補(bǔ)體C9、內(nèi)源性阿片肽（相應(yīng)受體）及血管收縮因子（5-羥色胺）等均是腦水腫產(chǎn)生的因素之一。（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.⑤血塊液化劑配伍禁忌的研究

當(dāng)尿激酶與肝素、透明質(zhì)酸酶三者混合，尿激酶活性有協(xié)同作用，表明血腫液化劑內(nèi)幾種成份無(wú)配伍禁忌。顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前高血壓腦室內(nèi)出血一星期后錐顱:根據(jù)血腫位置，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺（穿刺時(shí)電鉆一定要正轉(zhuǎn)及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），鉆透硬腦膜。如左右不對(duì)稱穿刺時(shí)要與矢狀面取一定角度平行于基線顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前生理鹽水用4℃左右較好，有止血作用。如CT上顯示有三個(gè)層面的血腫，其中第二層面既是血腫的最大層，又是血腫的中間層面，以球形血腫而言自然也是外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近，該層就是所要確定的穿刺平面.④碎吸穿刺技術(shù):

需小骨窗開(kāi)顱，利用阿基米得原理繼以螺旋鋼絲搗碎血腫，同時(shí)負(fù)壓吸引以吸引出血塊。主要弊端是螺旋鋼絲搗碎血腫時(shí)易損傷血管，同時(shí)負(fù)壓吸引亦易致再出血，血腫中的纖維蛋白易纏結(jié)在鋼絲上引起堵管。⑤以簡(jiǎn)易手錐或小顱鉆錐顱:

插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫，置引流管易引起重復(fù)損傷，且軟管不固定、易堵管。HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及137⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):

利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到消除顱內(nèi)血腫的目的。優(yōu)點(diǎn):設(shè)備要求簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、病床邊可以進(jìn)行；固定性、密閉性好、創(chuàng)傷??；沖洗針射出的液流呈霧狀使液體作用于血塊的面積大，引流效果好；缺陷:非直視下操作和不能有效止血,復(fù)查CT時(shí)金屬針的偽影對(duì)圖像的干擾。⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):138顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前139顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后1402005-10-282005-10-281412005-10-292005-10-291422005-11-062005-11-061432005-12-212005-12-21144顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件145顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件1462006-02-022006-02-02147由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.急性神經(jīng)源性肺水腫3%（50/56）。采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步工作空間。HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):超早期治療可以減輕這些組織學(xué)變化。頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM,EM.我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.高血壓腦出血隨訪率為56/99=56.HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。b．與腎功能衰竭的出現(xiàn)關(guān)系密切半球進(jìn)針需與兩平面的交面進(jìn)針或需一定的角度(小腦蚓部).顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后如何做到準(zhǔn)確穿刺到靶點(diǎn)需開(kāi)骨窗，對(duì)血腫清除的量可實(shí)時(shí)評(píng)估。進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。6小時(shí)之內(nèi)手術(shù)清除血腫，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)影；進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)研究過(guò)程中的臨床驗(yàn)證2006-02-03耳上直切口,小骨窗由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.2001482006-02-042006-02-041492006-02-062006-02-06150丘腦出血血腫穿刺術(shù)前丘腦出血血腫穿刺術(shù)前151丘腦出血血腫穿刺術(shù)后丘腦出血血腫穿刺術(shù)后152高血壓腦室內(nèi)出血術(shù)前高血壓腦室內(nèi)出血術(shù)前153高血壓腦室內(nèi)出血一星期后高血壓腦室內(nèi)出血一星期后1543.血腫抽吸引流的理論依據(jù)和目的理論依據(jù):降低顱內(nèi)壓；引流大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分，稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，達(dá)到減輕腦水腫的目的。減少血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒作用。

3.血腫抽吸引流的理論依據(jù)和目的155

目的：①降低顱內(nèi)壓

有效的引流血腫及血腫釋放出的半固態(tài)成分、降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫，挽救患者生命②改善功能

當(dāng)無(wú)以上兩種情況時(shí)，如血腫較小或位于相對(duì)靜區(qū)如腦葉出血雖然血腫較大，但患者生命體征平穩(wěn)、癱瘓不嚴(yán)重，均不需引流治療。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除修改實(shí)用版課件1564、手術(shù)適應(yīng)癥顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)僅存在微小的針道損傷，對(duì)深在的幕上出血和小腦出血均可以施行，相對(duì)適應(yīng)癥寬（顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫、腦室出血）4、手術(shù)適應(yīng)癥1575、手術(shù)時(shí)機(jī)

1）宜盡早采取有效的干預(yù)措施，從始動(dòng)環(huán)節(jié)上抑制或減輕繼發(fā)性損傷。5、手術(shù)時(shí)機(jī)1581.HCH局部病理生理和病理改變：血腫形成30分鐘后，其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層），3小時(shí)后海綿層變得廣泛，6小時(shí)后靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死（壞死層），壞死層外側(cè)的腦實(shí)質(zhì)的小血管，特別是靜脈周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴(kuò)展，12小時(shí)后壞死層與出血層融合成片。1.HCH局部病理生理和病理改變：1593%（50/56）。（7）翼點(diǎn)：在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)。B、不同時(shí)期血腫的狀態(tài)不一（固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài)）至引流的效果不一，超早期手術(shù)不利于止血而便于引流；近年來(lái)較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因，2002年兩例因心衰死亡單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且血腫的外側(cè)邊緣離顱骨內(nèi)板相對(duì)較近；三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)研究過(guò)程中的臨床驗(yàn)證這是穿刺角度掌握不好所致。（1）下橫線：自眶下緣至外耳門(mén)上緣的連線。HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。（7）翼點(diǎn)：在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)。①尿激酶對(duì)血腫凝血塊的溶解效果

體外進(jìn)行溶解血塊的劑量試驗(yàn)結(jié)果顯示在37℃條件下，作用4小時(shí)當(dāng)尿激酶濃度達(dá)2000-2500u/ml時(shí)，能使凝血塊溶解1/3左右。他用組織化學(xué)法觀察到，血腫形成后基底節(jié)區(qū)有一個(gè)紊亂的酶功能區(qū)，出血發(fā)生時(shí)即出現(xiàn)并迅速擴(kuò)大，酶（葡萄糖磷酸化酶等）損害區(qū)域與組織學(xué)缺血區(qū)不一致，提示生化異常出現(xiàn)更早，且更敏感，其恢復(fù)依賴恢復(fù)適度且持續(xù)的正常含氧和正常壓力的供血,次亦需要盡快清除血腫減壓和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)胞、血漿蛋白、血清蛋白、紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的血紅蛋白等彌散在腦細(xì)胞間隙中，滲透壓的增高可引發(fā)腦水腫。一;確定CT掃描基線的位置進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。第一層第二層拔出鉆蓋:將鉆頭與電鉆分離，用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)鉆蓋與三通針體連接封條最窄部分，拔出鉆蓋，三通針