硬膜外血腫護理查房課件

護理查房硬膜外血腫

神經外科護理查房硬膜外血腫0定義：

硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關。定義：硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于1發(fā)生機制

多因頭部過受外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。

發(fā)生機制多因頭部過受外力直接打擊，產生著力點處的顱骨2出血來源

腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時間內可形成巨大血腫，導致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。出血來源腦膜血管：3出血來源

靜脈竇：上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨溝骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。出血來源靜脈竇：4出血來源

顱骨板障靜脈：顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。

出血來源顱骨板障靜脈：5病因病理

硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。因此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%6病因病理

血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。

病因病理血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐7臨床表現

硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下損傷有關。1、意識障礙2、神經系統(tǒng)癥狀3、顱內壓增高臨床表現硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和并發(fā)8意識障礙

病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當時昏迷，數分鐘或數小時后意識障礙好轉，甚至完全清醒。意識障礙病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一9意識障礙

繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認為這種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變取決于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的存在。意識障礙繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。10神經系統(tǒng)癥狀

單純的硬模外血腫，早期較少出現神經系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才表現出相應癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。當出現此類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。神經系統(tǒng)癥狀單純的硬模外血腫，早期較少出現神經系統(tǒng)體征11顱內壓增高

隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現庫欣反應。如顱內壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。

顱內壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，12治療

1.非手術治療2.手術治療治療1.非手術治療13非手術治療

對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結構移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應用脫水劑時在早期不宜大劑量，應以能緩解癥狀為宜，以免顱內壓下降過多，導致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動態(tài)觀察，一旦出現手術指征應急診施行手術，清除血腫，以緩解顱內高壓。非手術治療對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量14手術治療手術指征：1、意識障礙程度逐漸加深；2、顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現；3、有局灶性腦損害體征；4、在非手術治療過程中病情惡化者；

手術治療手術指征：15手術指征5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術;6、尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進行性顱內壓增高征象,應積極手術;手術指征5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考16護理

1.術前護理2.術后護理護理1.術前護理17術前護理

嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓，應考慮有血腫形成，應立即通知醫(yī)生。凡需手術者，要立即做好術前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調房內，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。術前護理嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意18術后護理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。術后護理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側，6h后抬19術后護理2、病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現意識障礙并進行性加重，一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內出血或腦水腫的危險，應立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。術后護理2、病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等20術后護理3、呼吸道護理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術均在全麻插管下進行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒?，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增高，缺氧致代謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血術后護理3、呼吸道護理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/m21術后護理

管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱內壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，氣管切開術后應每日清潔、煮沸消毒內套管3～4次，及時吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥，嚴格無菌操作。術后護理管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱內壓增高，使病22術后護理4、引流管護理：經常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現不暢及時通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。

術后護理4、引流管護理：經常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現不暢及23術后護理5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術后1～2天給流質，無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食?；杳?、吞咽困難者術后3～5天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護理2～3次。術后護理5、營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者24術后護理6、皮膚護理：昏迷、臥床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身1次，翻身時動作應輕柔，避免拖、拉、推等動作。術后護理6、皮膚護理：昏迷、臥床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力25術后護理7、功能鍛煉：術后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進肢體功能恢復，防止足下垂、肢體僵硬及廢用性萎縮。術后護理7、功能鍛煉：術后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢26預后

急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術前清醒，不伴有局部神經功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內血腫、腦挫裂傷時死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴重的中線移位和術后顱內壓持續(xù)較高者，均提示預后不良。預后急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接27簡要病史

4床，季子源，男性，54歲，2010年7月1日11：10因“跌傷致頭昏頭痛2小時”入院。既往體健，入院時T、P、R正常，BP179\75mmHg，神志模糊，GCS9’(E1V3M5),雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對光反應靈敏，頭部有創(chuàng)口內可見一小碎石塊，四肢肌力正常，病理征陰性。CT示右側顳骨骨折伴硬膜外血腫，左側額顳頂部硬膜下出血。入院診斷：急性重型開發(fā)性顱腦損傷，右側顳簡要病史4床，季子源，男性，54歲，2010年7月128簡要病史

骨骨折伴硬膜外血腫，左側額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬膜下血腫。入院后于當日下午十七時出現病情變化，神志昏迷，GCS6’(E1V2M3)，急診復查CT示右側顳骨骨折伴硬膜外血腫，血腫較前增大，左側額顳頂部硬膜下血腫，出血較前增多。經積極術前準備，急診在全麻下行左側硬膜下血腫開顱血腫清除加去骨瓣減壓術及右側硬膜外血腫開顱清除加右顳骨骨折整復內固定術，術后因病情危重送ICU監(jiān)護治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，于7月11號脫機后轉入我科普通簡要病史骨骨折伴硬膜外血腫，左側額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬29簡要病史

病房，入科時呈昏迷狀態(tài)，GCS7’(E1V1M5)，雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對光反應靈敏，頭部創(chuàng)口暴露干燥，氣管切開，帶入留置胃管、導尿、深靜脈留置針。右側肢體偏癱，左側肢體被動活動可，無褥瘡帶入，入科后予以Ⅰ級護理、留陪一人、氣切口吸氧、氣道濕化、心電監(jiān)護、抗炎、護胃、降顱壓、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。簡要病史病房，入科時呈昏迷狀態(tài)，GCS7’(E1V130護理診斷1.意識障礙2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量3.清理呼吸道無效4.有感染的危險5.有體液不足的危險6.有皮膚完整性受損的危險7.知識缺乏護理診斷1.意識障礙311、意識障礙：與腦外傷有關.嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動、顱內高壓等的變化情況。.保持病房安靜，減少外界刺激。.加強床邊防護：如使用護欄或約束帶。.保持呼吸道通暢，如有惡心嘔吐情況予頭側一邊。.予2L/分吸氧和遵照醫(yī)囑使用催醒藥物；借助收音機或近距離的通話進行催醒。.加強心理護理：要多講鼓勵的話，不給病人壓力，不講泄氣的話，以給病人信心。.做好基礎護理：如口腔護理、尿道口護理、皮膚護理2次/日，保持床單位平整、清潔、干燥。1、意識障礙：與腦外傷有關.嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢322、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與手術創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關.鼻飼高熱量高維生素高蛋白流質食物，且要保證食物的質和量如魚湯、肉湯、蛋湯等?？山浛谶M食后，鼓勵進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。.觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況。.定期監(jiān)測生化情況，如果白蛋白偏低可遵囑輸白蛋白或血漿蛋白。.遵囑予復方氨基酸、脂肪乳靜脈滴注。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與手術創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關.鼻333、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關.觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。.觀察痰液的性狀、顏色和量。.每1-2小時翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。.按醫(yī)囑予Q8h霧化吸入和使用抗生素。.加強營養(yǎng)以增強抵抗力。.微泵持續(xù)靜推%0.9生理鹽水氣道濕化，3-5ML/小時。3、清理呼吸道無效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關.觀察344、有感染的危險：與氣管切開及各種導管有關.吸痰時嚴格無菌操作。.保持傷口敷料清潔干燥，及時更換敷料。.予口腔護理、尿道口護理、膀胱沖洗每日二次并觀察有無異常。.正確掌握各種導管的操作流程和注意事項。.保持病房空氣新鮮，注意保暖，預防感冒。每日通風2-3次，每次至少30分鐘。

4、有感染的危險：與氣管切開及各種導管有關.吸痰時嚴格無菌操355、有體液不足的危險：與昏迷、禁

食有關.觀察生命體征。.記24小時進出量，尤其注意尿量變化。.督促家屬保證鼻飼量。.觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便排泄情況等。.遵醫(yī)囑合理安排輸液量。.觀察血電解質變化，出現異常及時報告。5、有體液不足的危險：與昏迷、禁食有關.觀察生命體征。366、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、軀體移動障礙有關.睡氣墊床，保持床單清潔干燥平整。.每2小時翻身一次以免骨突處受壓。.每天至少兩次溫水全身擦洗。.加強肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15-20分鐘。.保持會陰部及肛周清潔干燥。.加強營養(yǎng)，以增強皮膚抵抗力。6、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、軀體移動障礙377.知識缺乏:缺乏有關疾病、飲食、

藥物等方面的知識。.講解有關該疾病的知識。.病情穩(wěn)定后，指導家屬做肢體被動功能鍛煉。.告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。.飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜。.加強宣教，告之家屬即使康復期也應注意安全，防止再次外傷。7.知識缺乏:缺乏有關疾病、飲食、

藥物等方面的知識。.講38病情小結

9月1日：現患者神志清楚，GCS15’,雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm,對光反應靈敏，頭部切口縫線已拆除，左側骨窗處壓力正常，氣切處創(chuàng)口已愈合，無滲出，自訴無明顯頭痛、頭暈及惡心、嘔吐情況，胃納好，大小便通暢，左側肢體肌力正常，右側肢體肌力Ⅳ+，能夠自行獨立行走，尾骶部皮膚完整。于9月20日好轉出院。病情小結9月1日：現患者神志清楚，GCS15’,雙瞳孔39格拉斯哥昏迷評分(GCS)

睜眼

語言

運動

4-自動睜眼

5-正常交談6-按囑動作3-呼喚睜眼

4-言語錯亂5-刺痛定位2-刺痛睜眼

3-只能說出單詞4-刺痛躲避1-無睜眼2-只能發(fā)音3-刺痛屈曲

1-無發(fā)音

2-刺痛過伸

1-無反應

格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼40肌力分級：分0-5六級0級完全測不到肌肉收縮。1級有肌肉收縮但不能產生動作。2級可以在床上水平移動但不能抵抗重力作用肢體抬不起來。3級可抬起肢體但不能抵抗外力，4級可抵抗較弱的外力。5級正常人的肌力。肌力分級：分0-5六級0級完全測不到肌肉收縮。41偏癱患者功能鍛煉

上肢功能鍛煉：護理人員站在病人患側，一手握住患肢手腕，另一手做各指的運動;一手握住患側的手腕；另一手置肘關節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉運動.偏癱患者功能鍛煉上肢功能鍛煉：護理人員站在病人患側，一手42偏癱患者功能鍛煉

下肢功能鍛煉:護理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個趾的活動;一手握住患肢的踝關節(jié)，另一手握住膝關節(jié)略下方，使髖膝關節(jié)伸、屈、內外旋轉、內收外展。偏癱患者功能鍛煉下肢功能鍛煉:護理人員一手握住患肢的足弓43腦室引流管護理1.注意識別各種頭部引流管(用標簽注明)2.引流管懸掛于床頭,高度(指引流管的最高處距側腦室的距離)高于側腦室10~15CM,以維持正常的顱內壓.腦室引流管護理44腦室引流管護理3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流速過快,為減低流速,術后早期可適當將引流管掛高,當顱內壓逐漸取得平衡后,再放低引流管于正常的位置.控制腦液脊的引流量,腦脊液由腦室內脈絡膜叢分泌,每3分鐘約分泌1ML,因此,每日引流量以不超過500ML為宜.腦室引流管護理3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流45腦室引流管護理4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無色透明,無沉淀,術后1~2天腦脊液可帶血性,以后為淡紅色,黃色,淡黃色,透明.若術后腦脊中有大量鮮血,或術后血性腦脊液的顏色逐漸加深,常提示有腦室內出血；放置時間長,有可能發(fā)生感染,腦脊液混濁,此時應放低引流管.保持引流管通暢,引流管不可受壓,扭曲成角,術后病人頭部的活動范圍應適當限制,翻身及護理操作時,避免牽拉引流管,引流管如無腦脊液引出,應查明原因,并告訴醫(yī)生。腦室引流管護理4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無色透46腦室引流管護理5.定期更換引流袋,并記量,操作時應嚴格無菌原則,并應夾閉引流管,以免管內腦脊液返流入腦室引起感染.6.搬動病人(如行CT檢查)前先夾閉引流管,病人回室后要注意開放.因腰穿或注入藥物需夾閉引流管的,應問清醫(yī)生,按時開放.腦室引流管護理5.定期更換引流袋,并記量,操作時應嚴格無菌原47腦室引流管護理7.拔管開顱術后引流管一般不超過3~4天,拔管前1天可試行抬高或夾閉引流管,以便了解腦室引流管是否通暢,顱內壓是否有再次升高的情況,夾管后應密切觀察,如病人出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高的癥狀,應放低引流管或開放夾閉的引流管,并告訴醫(yī)生,拔管前后,切口處如有腦脊液漏出,應告訴醫(yī)生,以免引起顱內感染.腦室引流管護理7.拔管開顱術后引流管一般不超過3~448硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

首先明確一個概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織之間的一層堅韌的薄層膜狀結構，。是用來保護我們的腦組織的屏障。這樣就出現了兩個間隙：硬膜和顱骨之間的“硬膜外”，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下”，在這兩個間隙出血造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫與硬膜外血腫。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 首先明確一個概念，什么是硬膜？49硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

血腫的形狀會有不同，一個是半月形的，一個是梭形的，出血部位不同，造成臨床很多區(qū)別。簡單的說： 硬膜下出血：出血在硬腦膜之下，往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識障礙。多是對沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間，往往有顱骨骨折，頭痛劇烈，常伴有嘔吐，不合并腦其他損傷的話意識比較清楚。多是直接暴力之下的損傷。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 血腫的形狀會有不同，一個是半月50硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

硬膜外血腫因為有硬膜的阻擋，不會直接接觸到腦組織，并且因為硬膜的限制，血腫不容易出現擴散，很容易包成一塊，在CT或磁共振上面會出現一個凸透鏡形狀的影子。因為不合并腦其他損傷的話意識比較清楚。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別硬膜外血腫因為有硬膜的阻擋51硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現就會在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著硬膜，變成新月形狀。這種情況下，因為出現很可能就來自于腦組織，所以往往有腦組織明顯挫傷。比較容易引起腦水腫等。往往有意識障礙。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別硬膜下血腫，基本上屬于直接在52氣管切開呼吸道護理新進展

一、氣道濕化護理：濕化液的選擇、濕化的方法；二、吸痰護理：吸痰管的選擇、吸痰時機、吸痰方法、吸痰時的供氧問題；三、氣管套管護理：內套管的清洗消毒、內套管位置管理、脫管護理；

氣管切開呼吸道護理新進展一、氣道濕化護理：濕化液的選擇、濕53濕化液的選擇

常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有實驗證明，無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因為氣管內滴入生理鹽水對病人有很多不利，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染，當生理鹽水進入支氣管內水分蒸發(fā)快，鈉離子沉淀在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。

濕化液的選擇常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、54濕化液的選擇

國外新的護理操作中已不將滴生理鹽水作為氣管切開患者的常規(guī)護理操作。而0.45％鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激。臨床觀察，應用0.45％鹽水加沐舒坦15cmL滴管或用0.45％鹽水加沐舒坦30cm霧化，濕化效果更佳。濕化液的選擇國外新的護理操作中已不將滴生理鹽水作為55濕化的方法

良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，減少痰痂的形成。臨床上常用的氣道濕化方法有以下幾種：濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、套管內滴藥法、氣道灌洗法（又稱呼吸道清掃或肺清掃）和持續(xù)給藥法（輸液器滴注法、微量靜脈泵推注法、輸液泵注入法）等。其中前三種方法屬氣管切開術后常規(guī)氣道濕化方法，無論何種病人都適用。肺清掃要嚴格掌握其適應癥，選擇清醒、咳嗽反應敏感、體質好的患者在病情濕化的方法良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排56濕化的方法

允許的情況下進行，即在患者吸氣時，先將生理鹽水1cm注入氣管套管內，保留15s，吸出。此法能夠刺激氣管，稀釋細小氣管痰液，多用于有大量粘液或濃痰時。持續(xù)給藥法由于濕化液量少，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，是理想的氣道濕化方法，但因收費高微量泵有限，每次使用只能輸50ml，每天需配制5次，目前臨床應用不廣泛。故在臨床工作中應針對病人的不同情況，靈活應用，合理維持氣道濕化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

濕化的方法允許的情況下進行，即在患者吸氣時，先將生理鹽57吸痰管的選擇

一般成人使用16-18號吸痰管，過粗會損傷呼吸道粘膜，太細在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內經比應＜0.5。氣管內吸痰管與口腔內吸痰管要分別選擇，口腔內吸痰管應選擇園頭多孔吸痰管；氣管內吸痰管前端應該為園頭單孔吸痰管，用單頭園孔吸痰管吸引比用園頭多孔吸痰管吸引，粘膜損傷出血發(fā)生率低，所以在給氣管切開患者吸引時，選擇游離端為單孔的吸痰管為宜。

吸痰管的選擇一般成人使用16-18號吸痰管，過粗會損傷58吸痰時機

傳統(tǒng)觀念認為應定時濕化吸痰，臨床觀察，不必要的吸痰頻繁可導至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。而按時濕化吸痰比定時濕化吸痰更有效，一方面減少了對患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時濕化吸痰，則不能及時清除氣道內分泌物，導致并發(fā)癥的發(fā)生?，F在我們認為適時吸痰是控制肺部感染的重要措施，，僅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴音、病人氧分壓或血氧飽和度突然降低、使用的呼吸機出現高壓報警時才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機會。

吸痰時機傳統(tǒng)觀念認為應定時濕化吸痰，臨床觀察，不必要的59吸痰的方法

常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負壓下插入氣管內15-17cm處（支氣管分叉處）松開反折部分邊吸痰邊旋轉吸引退出，有文獻報道每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸引管反折（不產生負壓）下插至氣管內15-17cm處，再上提吸痰管1cm松開發(fā)折部分，邊吸邊旋轉退出，每次吸痰時間不超過15s，兩次吸痰間隔時間不超過3-5min，效果更好。經臨床實踐證實減少了因人為操作污染造成的感染機會，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SPO2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低吸痰的方法常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無負壓下插入氣管內1560吸痰的方法

氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰管旋轉上提的過程中，如遇到阻力不可強行提出，而應立即用左手將吸痰管反折，阻斷負壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經臨床實踐證實，常規(guī)吸痰法持續(xù)負壓吸引吸痰，極易造成氣管粘膜損傷出血，而在吸痰中結合應用阻斷或解除負壓的方法對氣管粘膜的損傷較小。

吸痰的方法氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰61吸痰時的供氧問題

缺氧是氣管內吸痰最常發(fā)生的不良反應之一，為防止氣管內吸痰引起缺氧，在吸痰前后應給予預充氧，（即吸痰前予吸純氧5min，吸痰后予5min仍給予純氧吸入）可預防因吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧。

吸痰時的供氧問題缺氧是氣管內吸痰最常發(fā)生的不良反應之一，62內套管的清洗消毒

煮沸消毒是常用的內套管消毒方法，但此方法消毒時間較長，內套管與外套管長時間分離易致痰液粘結，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。經臨床實驗證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內外套管脫離時間。高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，但由于消毒時間長造成內外套管長時間分離，宜采用同型號內套管高壓蒸汽滅菌法，但會增加病人的經濟負擔。因此臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時間，有利于提高工作效率。內套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的內套管消毒方法，但此63氣管套管的位置管理

臨床上常見氣管套管脫出的原因有激烈咳嗽、躁動、套管過短、套管系帶過松等。在護理中要注意評估患者神志和體位的變化，對神志清醒者講明套管的意義和注意事項防止患者自行拔出，對神志不清、躁動患者應給予適當的肢體約束或鎮(zhèn)靜。氣管切開術后應抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時應頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度過大，手術當天囑病人不要過多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度，要經常檢查套管位置有無松脫，方法是取一小塊棉絲置于套管口，棉絲受呼吸氣流的沖擊，應上下飄動，如棉絲不動，表示套管已脫出氣管。應及時更換套管。氣管套管的位置管理臨床上常見氣管套管脫出的原因有激64脫管的護理

病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復，能自行排痰，痰液減少，可進行堵管試驗。如堵管24-48小時病人無呼吸困難，能進行咳嗽、進食、入睡等可考慮拔管，拔管前先消毒切口周圍皮膚，拔管后用蝶形膠布將切口拉緊，一周左右即可愈合。脫管的護理病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復，能自行排痰，痰液減65ThankYouThankYou66

護理教學查房護理教學查房67什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何68一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目69解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理70教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容71三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士72根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序73按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理74以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房751評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人76以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向77整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL78護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技79四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象80五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總811、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人82四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房83教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實84教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時852、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（486123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目87教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：88教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：89教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢903、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效91教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）92五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：93（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標94（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發(fā)現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受951、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析961、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.97

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結98老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術99對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質100謝謝！謝101常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱102○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節(jié)炎103○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎104第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病105第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。第一章總論106

彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onne1071.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結108后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，109表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性110

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調111

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應112表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA113[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)[病史采集和體格檢查]關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎114[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]115表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1162.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、117

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤118

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）119

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]120[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]121

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)122

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting123表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機124風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚╋L濕性疾病自學提綱一125一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？126(一)關節(jié)表現的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關節(jié)表現的特點是什么？127（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？128(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？1295.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？130ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類131疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是132疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科133統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎134國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法135疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類136疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法137疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心138疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的139國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現形式140國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容141ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點142疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名143主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：144國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎145為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫(yī)，就