靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問題課件整理

UpdateconceptionVTEDVTPTELegischemiaPost-thromboticsyndromeRecurrentthromboemlismshockrecurrenceNon-resolutionmortalityPulmonaryhypertensionUpdateconcep1Deepvenousthrombosis（DVT）

——markerofPTEDeepvenousthrombosis（DVT）

2MechanismofVTE

DVT：Thrombosis—thrombuslysis

(blood/fibrinclots)extension

breakofftravelorganizationPTE：Embolism—embolirevasculation

damagenewthrombosisorganizationrevasculationdestruction/infarctionnecrosislysisMechanismofVTEDVT：Thrombosi3靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問題課件整理4MechanismofVTEMechanismofVTE5

TriadofetiologicfactorsofDVT

In1856RudolfVirchow:venousstasisveinwallinjuryprocoagulantsinthebloodTriadofetiologicfactorso6UpdateVirchow’striadfactorssubtleveinwallinjuries:

microscopicendothelialtears;exposureofsubendothelialtissue

abnormalviscosityandfluidityofbloodanticoagulantsdeficiencies,decreasedfibrinolyticactivityandabnormalactivityofplateletUpdateVirchow’striadfactors7缺氧代償反應HaemodynamicconsequencesPTE——低氧血癥(A-aDO2增大)在一定范圍內，血壓(BP)=CO×VR相應血管改變：支氣管動脈－肺動脈吻合平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降有肺動脈阻塞即表示存在嚴重的心血管功能不全;AcutephaseofPTE

—acutemassivePTE（MPTE）慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素PTE及肺梗死癥候群：PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）MPTEwithoutunderliningdisease（4）

CO平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降在一定范圍內，血壓(BP)=CO×VR慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素MechanismofVTE當右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高,mPAP更低每博輸出增大abnormalviscosityandfluidityofbloodC內皮細胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白C凝血酶活化蛋白C蛋白S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThevascularendothelium’sroleinmaintainingdfluidityintheabsenceofsignificantinsultissubservedeveralmoleculesthatareeitheronthesurfaceofendoalcallsorreleasedbythem.Includedareprostacyclinandendothelium-dependentrelaxingfactor(EFRF),ORNITRICOXIDE(NO),witchinhibitplateletadhesin(A).AlongwithADPase,PGL2andEDRF(NO)alsoinhibitplateletactivationandaggregation(B).Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typeplasminogenactivator(t-PA)activatedsfibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解TM缺氧代償反應C內皮細胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血8凝血與纖溶途徑凝血纖溶內源性FIXaFVIII外源性FVII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物X Xa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)凝血與纖溶途徑凝血纖溶內源性外源性凝血酶纖溶酶原9VTE纖溶標記物(D-dimer)的意義說明有纖溶的存在對急性DVT-PTE診斷特異性較差,但有高度陰性預測價值D-dimer＜500ng/ml，基本可除外急性DVT-PTED-dimer＞500ng/ml,結合臨床,提示急性DVT-PTE慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常VTE纖溶標記物(D-dimer)的意義說明有纖溶的存在10damage靜脈血管張力增強：加大靜脈回流壓力梯度毛細血管前肺動脈高壓：血管床減肺動脈阻塞25-30%時,mPAP升高,約25-30mmHghypertension阻塞≥50%，RAP≥10mmHg平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降microscopicendothelialtears;平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、DVT：Thrombosis—thrombuslysisPTE——血管活性介質的釋放6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）毛細血管前肺動脈高壓：血管床減慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常右房壓（RAP）PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變3下肢近端DVT|的血栓大、無叉路，因此易血栓脫落，應積極抗凝（特別是特發(fā)性的），預防PTE、復發(fā)性DVT和PTS的發(fā)生。支氣管收縮,氣通阻力增加,通氣受限室間隔左移Componentofthrombosis（1）

血細胞和纖維蛋白原一種或幾種細胞組成比例或細胞與纖維蛋白的比例受血流動力學影響，動脈與靜脈血栓的組成不同在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓：由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細胞組成血小板含量相對較少在高血流速下，斑塊破裂，形成動脈血栓：主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成damageComponentofthrombosis（11血小板血流動脈TMPGI2動脈(高流速)、靜脈(低流速)血栓形成及成分血流血小板靜脈凝固系血小板血流動TMPGI2動脈(高流速)、靜脈(低流速)血流血12Pulmonarythromboembolism（PTE）機械阻塞因素－－栓子負荷：

數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度神經(jīng)體液因素：基礎心肺疾?。篐aemodynamicconsequencesandrespiratoryconsequencesPulmonarythromboembolism（PTE）13PTE——血管活性介質的釋放

血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致PTE早期1－2h內（包括即刻或數(shù)分鐘內死亡）發(fā)生致命事件達90%溶栓、外科去栓、導管去栓治療后，仍因血流動力學不穩(wěn)定而死亡者達23-28%

PTE——血管活性介質的釋放血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明14PTE——血管活性介質的釋放ET、TXA2、PAF、5-HT

:肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：血管內液體和大分子物質向血管外滲出毛細血管、毛細血管后靜脈收縮，肺毛細血管靜水壓增高PGI2、PGE2、N0:血管舒張，血管通透性增強共同作用：血流動力學改變（尤其早期）促進肺水腫形成PTE——血管活性介質的釋放ET、TXA2、PAF、5-H15PTE－h(huán)aemodynamism（1）：

肺血流動力學改變毛細血管前肺動脈高壓：血管床減動脈血管收縮肺血管阻力增加

相應血管改變：支氣管動脈－肺動脈吻合肺動脈－肺靜脈分流血流變化：血流再分布血流恢復（溶解等）PTE－h(huán)aemodynamism（1）：

肺血流動力學改變16

PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變1RV負荷過度，交感神經(jīng)興奮，心動過速，但RVDP尚正常，CO正常2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血3左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降4體循環(huán)低血壓PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功17

PTE－h(huán)aemodynamism（3）：

冠脈循環(huán)改變

冠脈有效灌注壓下降：主動脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少冠脈收縮,單位心肌血流速度下降右室壁張力升高,使收縮期心內膜下灌注壓相對減低

PTE－h(huán)aemodynamism（3）：

冠脈循環(huán)改變18PTE－respiratory（1）：

呼吸動力學改變

呼吸加速過度通氣順應性下降支氣管收縮,氣通阻力增加,通氣受限PTE－respiratory（1）：

呼吸動力學改變

呼吸19PTE－respiratory（2）：肺泡死腔量增加通氣/灌注比例失調彌散功能改變：毛細血管血流面積減少膜通透性減低PTE－respiratory（2）：肺泡死腔量增加20PTE－respiratory（3）：肺萎陷和肺不張以及肺水腫：表面活性物質減少血管通透性增加炎癥介質釋放肺梗死胸腔積液PTE－respiratory（3）：肺萎陷和肺不張以及肺水21PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）心輸出量(CO)可以正?；蛏撸ǚ蝿用}阻塞<50%）毛細血管、毛細血管后靜脈收縮，肺毛細血管靜水壓增高(blood/fibrinclots)extensionbreakofftravelorganization當右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高,mPAP更低PTE——血管活性介質的釋放thromboemlism肺血管阻力（PVR）慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素心臟前負荷增加MechanismofVTEPTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）respiratoryconsequences數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度潛在卵圓孔開放Haemodynamicconsequences阻塞＞35-45%,RAP上升,可見頸靜脈充盈procoagulantsintheblood血管內液體和大分子物質向血管外滲出動脈血管收縮4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、PTE——低氧血癥(A-aDO2增大)

肺V/Q失調：肺低灌注區(qū)域V/Q上升肺相對過度灌注區(qū)域V/Q下降肺不張肺內或心內分流：基礎肺動-靜脈吻合開放潛在卵圓孔開放（也可產(chǎn)生矛盾性栓塞）混合靜脈氧飽和度下降：心輸出量下降彌散功能改變：PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）PTE——低氧血癥(A-22AcutephaseofPTE

—acutemassivePTE（MPTE）

MPTEwithoutunderliningdisease肺動脈阻塞程度平均肺動脈壓（mPAP）肺血管阻力（PVR）右房壓（RAP）

動脈血氧分壓（PaO2）有良好相關性AcutephaseofPTE

—acutemass23MPTEwithoutunderliningdisease(1)

MPAP機械因素:

肺動脈阻塞25-30%時,mPAP升高,約25-30mmHg肺動脈阻塞40-50%時,mPAP約40mmHg,可發(fā)生RV衰竭肺動脈阻塞50-70%時,產(chǎn)生持續(xù)嚴重PAH肺動脈阻塞達85%時,體循環(huán)壓力急劇下降，可猝死

當右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高,mPAP更低MPAP極少大于50mmHg:因PA擴張，血液返流神經(jīng)體液因素：低氧性肺動脈收縮血管活性介質MPTEwithoutunderliningdisea24MPTEwithoutunderliningdisease（2）PVR

PVR＞500dyne·s·cm-5,肺動脈約阻塞50%；當阻塞超過60%，PVR驟然升高。MPTEwithoutunderliningdisea25MPTEwithoutunderliningdisease（3）

RAPCO不下降時，RAP就可以升高，提示嚴重肺血管阻塞肺動脈阻塞≤25%，RAP≤10mmHg阻塞＞35-45%,RAP上升,可見頸靜脈充盈阻塞≥50%，RAP≥10mmHgCO下降，RAP無上升，否定PTE診斷MPTEwithoutunderliningdisea26MPTEwithoutunderliningdisease（4）

CO

心輸出量(CO)可以正常或升高（肺動脈阻塞<50%）缺氧代償反應靜脈血管張力增強：加大靜脈回流壓力梯度心臟前負荷增加每博輸出增大平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降室間隔左移左室前負荷下降右室梗死MPTEwithoutunderliningdisea27MPTEwithoutunderliningdisease（5）

體循環(huán)血壓

在一定范圍內，血壓(BP)=CO×VR血管收縮不充分,相應血流減慢，低血壓發(fā)生嚴重肺栓塞，超過心血管代償機制極限，引起血流動力學不穩(wěn)定,Bp下降，甚至休克（因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克）僅2％出現(xiàn)休克MPTEwithoutunderliningdisea28MPTEwithunderliningdisease血液動力學異常和右室功能不全與肺血管阻塞的程度不一定完全相關;有肺動脈阻塞即表示存在嚴重的心血管功能不全;很小的栓子阻塞肺動脈，CO也可出現(xiàn)明顯下降;原有心肺疾患的MPTE,50%出現(xiàn)休克;出現(xiàn)休克的PTE患者90%原有心肺疾患;MPTEwithunderliningdisease血29MPTE——右室梗死常見于原有右冠脈阻塞慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素無冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死MPTE——右室梗死常見于原有右冠脈阻塞30MPTE——猝死肺動脈嚴重持續(xù)阻塞生物電機械分離是心跳驟停的最常見原因MPTE——猝死肺動脈嚴重持續(xù)阻塞31Non－massivePTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,復合多量不同時期的栓塞（新近、正機化、已經(jīng)機化）持續(xù)存在一般不引起右室功能不全CO正常一般無低血壓靜脈壓力和心音正常Non－massivePTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,32PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎：肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：33CO下降，RAP無上升，否定PTE診斷5肺泡死腔量增大、肺V/Q失調、心和肺內分流甚至猝死肺動脈約阻塞50%；紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為PTE：Embolism—embolirevasculation肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、動脈(高流速)、靜脈(低流速)PAH、右心功能不全癥候群相應血管改變：支氣管動脈－肺動脈吻合Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typePVR驟然升高。PAH、右心功能不全癥候群ET、TXA2、PAF、5-HT:肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：右心擴張、P2＞A2、VTE纖溶標記物(D-dimer)的意義microscopicendothelialtears;肺動脈－肺靜脈分流PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致以及PAH是PTE低氧血癥的重要原因PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（2）肺動脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎：肺動脈壓力升高、右室后負荷增加臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴張、P2＞A2、三尖瓣收縮期返流雜音等CO下降，RAP無上升，否定PTE診斷PTE臨床表現(xiàn)

三個臨34PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎：

CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)：暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、甚至猝死PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）體循環(huán)低灌注癥候群35

AcuteMPTE主要臨床表現(xiàn)猝死暈厥心源性休克或低血壓急性肺心?。ㄐ慕g痛）明顯呼吸困難中心型/周圍型紫紺急性右心衰竭，奔馬律/第二心音分裂，第二心音肺成分常不亢進(肺動脈壓僅中等程度升高）AcuteMPTE主要臨床表現(xiàn)猝死中心型/周圍型紫36Non－massivePTE主要臨床表現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，可能伴胸膜摩擦音淺快呼吸可有咯血發(fā)熱常見影像：實變和滲出Non－massivePTE主要臨床表現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，可能37小結

1深靜脈血管內皮損傷是形成血栓首要原因2靜脈血栓由纖維蛋白和大量RBC以及較少血小板組成，與動脈血栓不同3下肢近端DVT|的血栓大、無叉路，因此易血栓脫落，應積極抗凝（特別是特發(fā)性的），預防PTE、復發(fā)性DVT和PTS的發(fā)生。小結

1深靜脈血管內皮損傷是形成血栓首要原因38小結

4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、右室后負荷增加的重要原因5肺泡死腔量增大、肺V/Q失調、心和肺內分流以及PAH是PTE低氧血癥的重要原因6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為

PTE及肺梗死后癥候群

PAH、右心功能不全癥候群

體循環(huán)低灌注癥候群小結

4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、39謝謝大家2005年11月5日謝謝大家2005年11月5日40veinwallinjurydestruction/infarction頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、TriadofetiologicfactorsofDVThypertension室間隔左移respiratoryconsequences神經(jīng)體液因素：低氧性肺動脈收縮阻塞≥50%，RAP≥10mmHg動脈血氧分壓（PaO2）PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變Alongwith數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度revasculationIn1856RudolfVirchow:當阻塞超過60%，在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓：2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血肺血管阻力增加Includedareprostacyclinandendothelium-dependentrelaxingfactor(EFRF),ORNITRICOXIDE(NO),witchinhibitplateletadhesin(A).PAH、右心功能不全癥候群毛細血管、毛細血管后靜脈收縮，肺毛細血管靜水壓增高

TriadofetiologicfactorsofDVT

In1856RudolfVirchow:venousstasisveinwallinjuryprocoagulantsinthebloodveinwallinjuryTriadofeti41UpdateVirchow’striadfactorssubtleveinwallinjuries:

microscopicendothelialtears;exposureofsubendothelialtissue

abnormalviscosityandfluidityofbloodanticoagulantsdeficiencies,decreasedfibrinolyticactivityandabnormalactivityofplateletUpdateVirchow’striadfactors42

PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變1RV負荷過度，交感神經(jīng)興奮，心動過速，但RVDP尚正常，CO正常2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血3左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降4體循環(huán)低血壓PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功43

PTE－h(huán)aemodynamism（3）：

冠脈循環(huán)改變

冠脈有效灌注壓下降：主動脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少冠脈收縮,單位心肌血流速度下降右室壁張力升高,使收縮期心內膜下灌注壓相對減低

PTE－h(huán)aemodynamism（3）：

冠脈循環(huán)改變44MPTEwithoutunderliningdisease（4）

CO

心輸出量(CO)可以正常或升高（肺動脈阻塞<50%）缺氧代償反應靜脈血管張力增強：加大靜脈回流壓力梯度心臟前負荷增加每博輸出增大平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降室間隔左移左室前負荷下降右室梗死MPTEwithoutunderliningdisea45MPTE——右室梗死常見于原有右冠脈阻塞慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素無冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死MPTE——右室梗死常見于原有右冠脈阻塞46PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎：肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：472右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為PVR＞500dyne·s·cm-5,慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常膜通透性減低血管內液體和大分子物質向血管外滲出阻塞≥50%，RAP≥10mmHgPTE——血管活性介質的釋放abnormalviscosityandfluidityofbloodHaemodynamicconsequencesPVR＞500dyne·s·cm-5,4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、PTE及肺梗死后癥候群PTE－respiratory（3）：肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、venousstasis慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常PAH、右心功能不全癥候群PTE及肺梗死癥候群：毛細血管血流面積減少PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）PTE及肺梗死癥候群：Non-resolutionIn1856RudolfVirchow:缺氧代償反應慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素主動脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少MPAP極少大于50mmHg:因PA擴張，血液返流生物電機械分離是心跳驟停的最常見原因動脈(高流速)、靜脈(低流速)靜脈血管張力增強：加大靜脈回流壓力梯度血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致神經(jīng)體液因素：低氧性肺動脈收縮procoagulantsintheblood慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常缺氧代償反應TriadofetiologicfactorsofDVT膜通透性減低以及PAH是PTE低氧血癥的重要原因血管內液體和大分子物質向血管外滲出PTE－respiratory（3）：veinwallinjury阻塞＞35-45%,RAP上升,可見頸靜脈充盈procoagulantsintheblood6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為以及PAH是PTE低氧血癥的重要原因HaemodynamicconsequencesPTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變DVT：Thrombosis—thrombuslysis機械阻塞因素－－栓子負荷：PTE－respiratory（1）：

呼吸動力學改變凝血與纖溶途徑Deepvenousthrombosis（DVT）

——markerofPTE心輸出量(CO)可以正常或升高（肺動脈阻塞<50%）TriadofetiologicfactorsofDVT每博輸出增大慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、subtleveinwallinjuries:MechanismofVTE突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、PTE——血管活性介質的釋放exposureofsubendothelialtissuerevasculationPTE及肺梗死癥候群：PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）一種或幾種細胞組成比例或細胞與纖維蛋白的比例受血流動力學影響，動脈與靜脈血栓的組成不同PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）無冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死Non－massivePTE主要臨床表現(xiàn)3左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typeHaemodynamicconsequencesPTE及肺梗死癥候群：PTE－respiratory（2）：心輸出量(CO)可以正?；蛏撸ǚ蝿用}阻塞<50%）嚴重肺栓塞，超過心血管代償機制極限，引起血流動力學不穩(wěn)定,Bp下降，甚至休克（因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克）肺不張breakofftravelorganization肺相對過度灌注區(qū)域V/Q下降主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成血管內液體和大分子物質向血管外滲出damage胸膜炎樣胸痛，可能伴胸膜摩擦音肺動脈阻塞40-50%時,mPAP約40mmHg,可發(fā)生RV衰竭小結

4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、右室后負荷增加的重要原因5肺泡死腔量增大、肺V/Q失調、心和肺內分流以及PAH是PTE低氧血癥的重要原因6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為

PTE及肺梗死后癥候群

PAH、右心功能不全癥候群

體循環(huán)低灌注癥候群2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤48

UpdateconceptionVTEDVTPTELegischemiaPost-thromboticsyndromeRecurrentthromboemlismshockrecurrenceNon-resolutionmortalityPulmonaryhypertensionUpdateconcep49Deepvenousthrombosis（DVT）

——markerofPTEDeepvenousthrombosis（DVT）

50MechanismofVTE

DVT：Thrombosis—thrombuslysis

(blood/fibrinclots)extension

breakofftravelorganizationPTE：Embolism—embolirevasculation

damagenewthrombosisorganizationrevasculationdestruction/infarctionnecrosislysisMechanismofVTEDVT：Thrombosi51靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問題課件整理52MechanismofVTEMechanismofVTE53

TriadofetiologicfactorsofDVT

In1856RudolfVirchow:venousstasisveinwallinjuryprocoagulantsinthebloodTriadofetiologicfactorso54UpdateVirchow’striadfactorssubtleveinwallinjuries:

microscopicendothelialtears;exposureofsubendothelialtissue

abnormalviscosityandfluidityofbloodanticoagulantsdeficiencies,decreasedfibrinolyticactivityandabnormalactivityofplateletUpdateVirchow’striadfactors55缺氧代償反應HaemodynamicconsequencesPTE——低氧血癥(A-aDO2增大)在一定范圍內，血壓(BP)=CO×VR相應血管改變：支氣管動脈－肺動脈吻合平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降有肺動脈阻塞即表示存在嚴重的心血管功能不全;AcutephaseofPTE

—acutemassivePTE（MPTE）慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素PTE及肺梗死癥候群：PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）MPTEwithoutunderliningdisease（4）

CO平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降在一定范圍內，血壓(BP)=CO×VR慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素MechanismofVTE當右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高,mPAP更低每博輸出增大abnormalviscosityandfluidityofbloodC內皮細胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白C凝血酶活化蛋白C蛋白S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThevascularendothelium’sroleinmaintainingdfluidityintheabsenceofsignificantinsultissubservedeveralmoleculesthatareeitheronthesurfaceofendoalcallsorreleasedbythem.Includedareprostacyclinandendothelium-dependentrelaxingfactor(EFRF),ORNITRICOXIDE(NO),witchinhibitplateletadhesin(A).AlongwithADPase,PGL2andEDRF(NO)alsoinhibitplateletactivationandaggregation(B).Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typeplasminogenactivator(t-PA)activatedsfibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解TM缺氧代償反應C內皮細胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血56凝血與纖溶途徑凝血纖溶內源性FIXaFVIII外源性FVII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物X Xa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)凝血與纖溶途徑凝血纖溶內源性外源性凝血酶纖溶酶原57VTE纖溶標記物(D-dimer)的意義說明有纖溶的存在對急性DVT-PTE診斷特異性較差,但有高度陰性預測價值D-dimer＜500ng/ml，基本可除外急性DVT-PTED-dimer＞500ng/ml,結合臨床,提示急性DVT-PTE慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常VTE纖溶標記物(D-dimer)的意義說明有纖溶的存在58damage靜脈血管張力增強：加大靜脈回流壓力梯度毛細血管前肺動脈高壓：血管床減肺動脈阻塞25-30%時,mPAP升高,約25-30mmHghypertension阻塞≥50%，RAP≥10mmHg平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降microscopicendothelialtears;平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、DVT：Thrombosis—thrombuslysisPTE——血管活性介質的釋放6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）毛細血管前肺動脈高壓：血管床減慢性栓塞性肺動脈高壓，D-dimer可能正常右房壓（RAP）PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變3下肢近端DVT|的血栓大、無叉路，因此易血栓脫落，應積極抗凝（特別是特發(fā)性的），預防PTE、復發(fā)性DVT和PTS的發(fā)生。支氣管收縮,氣通阻力增加,通氣受限室間隔左移Componentofthrombosis（1）

血細胞和纖維蛋白原一種或幾種細胞組成比例或細胞與纖維蛋白的比例受血流動力學影響，動脈與靜脈血栓的組成不同在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓：由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細胞組成血小板含量相對較少在高血流速下，斑塊破裂，形成動脈血栓：主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成damageComponentofthrombosis（59血小板血流動脈TMPGI2動脈(高流速)、靜脈(低流速)血栓形成及成分血流血小板靜脈凝固系血小板血流動TMPGI2動脈(高流速)、靜脈(低流速)血流血60Pulmonarythromboembolism（PTE）機械阻塞因素－－栓子負荷：

數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度神經(jīng)體液因素：基礎心肺疾?。篐aemodynamicconsequencesandrespiratoryconsequencesPulmonarythromboembolism（PTE）61PTE——血管活性介質的釋放

血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致PTE早期1－2h內（包括即刻或數(shù)分鐘內死亡）發(fā)生致命事件達90%溶栓、外科去栓、導管去栓治療后，仍因血流動力學不穩(wěn)定而死亡者達23-28%

PTE——血管活性介質的釋放血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明62PTE——血管活性介質的釋放ET、TXA2、PAF、5-HT

:肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：血管內液體和大分子物質向血管外滲出毛細血管、毛細血管后靜脈收縮，肺毛細血管靜水壓增高PGI2、PGE2、N0:血管舒張，血管通透性增強共同作用：血流動力學改變（尤其早期）促進肺水腫形成PTE——血管活性介質的釋放ET、TXA2、PAF、5-H63PTE－h(huán)aemodynamism（1）：

肺血流動力學改變毛細血管前肺動脈高壓：血管床減動脈血管收縮肺血管阻力增加

相應血管改變：支氣管動脈－肺動脈吻合肺動脈－肺靜脈分流血流變化：血流再分布血流恢復（溶解等）PTE－h(huán)aemodynamism（1）：

肺血流動力學改變64

PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變1RV負荷過度，交感神經(jīng)興奮，心動過速，但RVDP尚正常，CO正常2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血3左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降4體循環(huán)低血壓PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功65

PTE－h(huán)aemodynamism（3）：

冠脈循環(huán)改變

冠脈有效灌注壓下降：主動脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少冠脈收縮,單位心肌血流速度下降右室壁張力升高,使收縮期心內膜下灌注壓相對減低

PTE－h(huán)aemodynamism（3）：

冠脈循環(huán)改變66PTE－respiratory（1）：

呼吸動力學改變

呼吸加速過度通氣順應性下降支氣管收縮,氣通阻力增加,通氣受限PTE－respiratory（1）：

呼吸動力學改變

呼吸67PTE－respiratory（2）：肺泡死腔量增加通氣/灌注比例失調彌散功能改變：毛細血管血流面積減少膜通透性減低PTE－respiratory（2）：肺泡死腔量增加68PTE－respiratory（3）：肺萎陷和肺不張以及肺水腫：表面活性物質減少血管通透性增加炎癥介質釋放肺梗死胸腔積液PTE－respiratory（3）：肺萎陷和肺不張以及肺水69PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）心輸出量(CO)可以正?；蛏撸ǚ蝿用}阻塞<50%）毛細血管、毛細血管后靜脈收縮，肺毛細血管靜水壓增高(blood/fibrinclots)extensionbreakofftravelorganization當右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高,mPAP更低PTE——血管活性介質的釋放thromboemlism肺血管阻力（PVR）慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素心臟前負荷增加MechanismofVTEPTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）respiratoryconsequences數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度潛在卵圓孔開放Haemodynamicconsequences阻塞＞35-45%,RAP上升,可見頸靜脈充盈procoagulantsintheblood血管內液體和大分子物質向血管外滲出動脈血管收縮4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、PTE——低氧血癥(A-aDO2增大)

肺V/Q失調：肺低灌注區(qū)域V/Q上升肺相對過度灌注區(qū)域V/Q下降肺不張肺內或心內分流：基礎肺動-靜脈吻合開放潛在卵圓孔開放（也可產(chǎn)生矛盾性栓塞）混合靜脈氧飽和度下降：心輸出量下降彌散功能改變：PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）PTE——低氧血癥(A-70AcutephaseofPTE

—acutemassivePTE（MPTE）

MPTEwithoutunderliningdisease肺動脈阻塞程度平均肺動脈壓（mPAP）肺血管阻力（PVR）右房壓（RAP）

動脈血氧分壓（PaO2）有良好相關性AcutephaseofPTE

—acutemass71MPTEwithoutunderliningdisease(1)

MPAP機械因素:

肺動脈阻塞25-30%時,mPAP升高,約25-30mmHg肺動脈阻塞40-50%時,mPAP約40mmHg,可發(fā)生RV衰竭肺動脈阻塞50-70%時,產(chǎn)生持續(xù)嚴重PAH肺動脈阻塞達85%時,體循環(huán)壓力急劇下降，可猝死

當右室衰竭,心臟EF下降,促使PVR明顯升高,mPAP更低MPAP極少大于50mmHg:因PA擴張，血液返流神經(jīng)體液因素：低氧性肺動脈收縮血管活性介質MPTEwithoutunderliningdisea72MPTEwithoutunderliningdisease（2）PVR

PVR＞500dyne·s·cm-5,肺動脈約阻塞50%；當阻塞超過60%，PVR驟然升高。MPTEwithoutunderliningdisea73MPTEwithoutunderliningdisease（3）

RAPCO不下降時，RAP就可以升高，提示嚴重肺血管阻塞肺動脈阻塞≤25%，RAP≤10mmHg阻塞＞35-45%,RAP上升,可見頸靜脈充盈阻塞≥50%，RAP≥10mmHgCO下降，RAP無上升，否定PTE診斷MPTEwithoutunderliningdisea74MPTEwithoutunderliningdisease（4）

CO

心輸出量(CO)可以正?；蛏撸ǚ蝿用}阻塞<50%）缺氧代償反應靜脈血管張力增強：加大靜脈回流壓力梯度心臟前負荷增加每博輸出增大平均右室收縮壓＞60mmHg，CO下降室間隔左移左室前負荷下降右室梗死MPTEwithoutunderliningdisea75MPTEwithoutunderliningdisease（5）

體循環(huán)血壓

在一定范圍內，血壓(BP)=CO×VR血管收縮不充分,相應血流減慢，低血壓發(fā)生嚴重肺栓塞，超過心血管代償機制極限，引起血流動力學不穩(wěn)定,Bp下降，甚至休克（因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克）僅2％出現(xiàn)休克MPTEwithoutunderliningdisea76MPTEwithunderliningdisease血液動力學異常和右室功能不全與肺血管阻塞的程度不一定完全相關;有肺動脈阻塞即表示存在嚴重的心血管功能不全;很小的栓子阻塞肺動脈，CO也可出現(xiàn)明顯下降;原有心肺疾患的MPTE,50%出現(xiàn)休克;出現(xiàn)休克的PTE患者90%原有心肺疾患;MPTEwithunderliningdisease血77MPTE——右室梗死常見于原有右冠脈阻塞慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素無冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死MPTE——右室梗死常見于原有右冠脈阻塞78MPTE——猝死肺動脈嚴重持續(xù)阻塞生物電機械分離是心跳驟停的最常見原因MPTE——猝死肺動脈嚴重持續(xù)阻塞79Non－massivePTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,復合多量不同時期的栓塞（新近、正機化、已經(jīng)機化）持續(xù)存在一般不引起右室功能不全CO正常一般無低血壓靜脈壓力和心音正常Non－massivePTE多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,80PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎：肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：81CO下降，RAP無上升，否定PTE診斷5肺泡死腔量增大、肺V/Q失調、心和肺內分流甚至猝死肺動脈約阻塞50%；紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為PTE：Embolism—embolirevasculation肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、動脈(高流速)、靜脈(低流速)PAH、右心功能不全癥候群相應血管改變：支氣管動脈－肺動脈吻合Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typePVR驟然升高。PAH、右心功能不全癥候群ET、TXA2、PAF、5-HT:肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：右心擴張、P2＞A2、VTE纖溶標記物(D-dimer)的意義microscopicendothelialtears;肺動脈－肺靜脈分流PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致以及PAH是PTE低氧血癥的重要原因PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（2）肺動脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎：肺動脈壓力升高、右室后負荷增加臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴張、P2＞A2、三尖瓣收縮期返流雜音等CO下降，RAP無上升，否定PTE診斷PTE臨床表現(xiàn)

三個臨82PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎：

CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)：暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、甚至猝死PTE臨床表現(xiàn)

三個臨床癥候群（3）體循環(huán)低灌注癥候群83

AcuteMPTE主要臨床表現(xiàn)猝死暈厥心源性休克或低血壓急性肺心?。ㄐ慕g痛）明顯呼吸困難中心型/周圍型紫紺急性右心衰竭，奔馬律/第二心音分裂，第二心音肺成分常不亢進(肺動脈壓僅中等程度升高）AcuteMPTE主要臨床表現(xiàn)猝死中心型/周圍型紫84Non－massivePTE主要臨床表現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，可能伴胸膜摩擦音淺快呼吸可有咯血發(fā)熱常見影像：實變和滲出Non－massivePTE主要臨床表現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，可能85小結

1深靜脈血管內皮損傷是形成血栓首要原因2靜脈血栓由纖維蛋白和大量RBC以及較少血小板組成，與動脈血栓不同3下肢近端DVT|的血栓大、無叉路，因此易血栓脫落，應積極抗凝（特別是特發(fā)性的），預防PTE、復發(fā)性DVT和PTS的發(fā)生。小結

1深靜脈血管內皮損傷是形成血栓首要原因86小結

4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、右室后負荷增加的重要原因5肺泡死腔量增大、肺V/Q失調、心和肺內分流以及PAH是PTE低氧血癥的重要原因6PTE的病理生理改變在臨床可表現(xiàn)為

PTE及肺梗死后癥候群

PAH、右心功能不全癥候群

體循環(huán)低灌注癥候群小結

4機械因素和神經(jīng)體液因素是PTE發(fā)生PAH、87謝謝大家2005年11月5日謝謝大家2005年11月5日88veinwallinjurydestruction/infarction頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、TriadofetiologicfactorsofDVThypertension室間隔左移respiratoryconsequences神經(jīng)體液因素：低氧性肺動脈收縮阻塞≥50%，RAP≥10mmHg動脈血氧分壓（PaO2）PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變Alongwith數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度revasculationIn1856RudolfVirchow:當阻塞超過60%，在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓：2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血肺血管阻力增加Includedareprostacyclinandendothelium-dependentrelaxingfactor(EFRF),ORNITRICOXIDE(NO),witchinhibitplateletadhesin(A).PAH、右心功能不全癥候群毛細血管、毛細血管后靜脈收縮，肺毛細血管靜水壓增高

TriadofetiologicfactorsofDVT

In1856RudolfVirchow:venousstasisveinwallinjuryprocoagulantsinthebloodveinwallinjuryTriadofeti89UpdateVirchow’striadfactorssubtleveinwallinjuries:

microscopicendothelialtears;exposureofsubendothelialtissue

abnormalviscosityandfluidityofbloodanticoagulantsdeficiencies,decreasedfibrinolyticactivityandabnormalactivityofplateletUpdateVirchow’striadfactors90

PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功能改變1RV負荷過度，交感神經(jīng)興奮，心動過速，但RVDP尚正常，CO正常2右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，CO可能下降，體循環(huán)淤血3左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，容積減少，CO下降4體循環(huán)低血壓PTE－h(huán)aemodynamism（2）：

體循環(huán)和心臟功91

PTE－h(huán)aemodynamism（3）：

冠脈循環(huán)改變

冠脈有效灌注壓下降：主動脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少冠脈收縮,單位心肌血流速度下降右室壁張力升高,使收