糖尿病酮癥課件

糖尿病酮癥酸中毒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1糖尿病酮癥酸中毒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1概述糖尿病是一組由遺傳、環(huán)境、免疫等因素引起的，胰島素分泌缺陷及生物學(xué)作用障礙導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病。其急性并發(fā)癥是指糖尿病急性代謝紊亂，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治療過(guò)程中出現(xiàn)的乳酸性酸中毒及低血糖昏迷。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群2概述2發(fā)病原因誘發(fā)DKA的主要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。未經(jīng)治療、病情進(jìn)展急劇的1型DM病人，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發(fā)癥就診。1.急性感染呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感2.治療不當(dāng)如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等3.飲食失控和胃腸道疾病飲食過(guò)量、過(guò)甜或不足，酗酒，嘔吐、腹瀉等。4.其他應(yīng)激3發(fā)病原因3DKA分度

按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。

輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無(wú)酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；

重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于

10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。4DKA分度按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。4臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。早期為精神不振，頭暈頭疼，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸昏睡，各種反射遲鈍甚而消失，終至昏迷。嚴(yán)重脫水、血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水及缺氧等對(duì)腦組織功能均產(chǎn)生不良影響

又稱(chēng)Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為呼吸深大，頻率增快，由酸中毒所致，血pH<7.0時(shí)可發(fā)生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類(lèi)似爛蘋(píng)果味的酮臭味。臨床上，較重的DKA可有以下臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)

1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀4.意識(shí)障礙

5.誘發(fā)疾病的表現(xiàn)3.脫水和（或）休克中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體征。2.酸中毒大呼吸和酮臭味原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕；隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)病人尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱而易誤診為急腹癥。脫水量達(dá)體重的5%時(shí)，患者有脫水征，如皮膚干燥，缺少?gòu)椥?，眼球及兩頰下陷等，脫水量超過(guò)15%時(shí)，可有循環(huán)衰竭：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者危及生命。5臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。早期為精神不振，頭暈頭疼，繼而煩躁不安（1）血糖、尿糖過(guò)高血糖多為16.7~33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55mmol/L以上。（2）酮體血酮體>4mmol/L。尿酮體陽(yáng)性。酮癥酸中毒時(shí)腎功能多數(shù)都降低。（3）血漿CO2結(jié)合力降低30容積，或90%以下，血漿pH<7.35。（4）血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)碳酸氫、緩沖堿低于正常，堿剩余負(fù)值增大，陰離子隙>16。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對(duì)以原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有爛蘋(píng)果味、血壓低而尿量多者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，均應(yīng)想到此癥。鑒別診斷包括：（1）其他類(lèi)型的糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高血糖高滲狀態(tài)，乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷6實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷677診斷要點(diǎn)與危重指標(biāo)（1）糖尿?。?型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。（3）血糖中度升高，血滲透壓正?；虿簧醺?。（4）尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高（5）酸中毒，排除其他原因所致酸中毒。（1）重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低。（5）血尿素氮持續(xù)增高2.糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo)1.診斷DKA的要點(diǎn)8診斷要點(diǎn)與危重指標(biāo)（1）糖尿病：1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。（一）補(bǔ)液：有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。（1）補(bǔ)液總量：按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。（2）補(bǔ)液種類(lèi)：開(kāi)始以生理鹽水為主，若開(kāi)始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。（3）補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則。前4h輸入總失水量的1/3～1/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達(dá)輸液總量的2/3。其余部分于24～28h內(nèi)補(bǔ)足。治療補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)對(duì)癥治療9盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸（二）胰島素治療小劑量胰島素療法，輸注胰島素0.1U/(kg·h)，血中濃度可達(dá)120μU/ml，該濃度即可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大的抑制效應(yīng)，并能有效的降低血。用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)堿指征為血PH<7.1，HCO3-<5mmol/L，用等滲碳酸氫鈉溶液，不宜過(guò)多過(guò)快。補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量，遵循補(bǔ)鉀原則：治療過(guò)程中定時(shí)檢測(cè)血鉀和尿量。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。（四）對(duì)癥治療：針對(duì)感染、心衰、心律失常等的治療。補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)對(duì)癥治療治療10（二）胰島素治療補(bǔ)液胰島素糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)對(duì)癥治療治疾病護(hù)理良好的護(hù)理是搶救DKA的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理的關(guān)鍵在于密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，快速補(bǔ)液和正確使用胰島素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，熟練掌握糖尿病專(zhuān)科知識(shí)和操作技能，實(shí)行心理護(hù)理及健康教育，加強(qiáng)與患者和家屬溝通交流，提高患者自我管理和家屬的照顧能力11疾病護(hù)理11疾病護(hù)理1

應(yīng)按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄神志狀態(tài)，瞳孔大小和反應(yīng)、生命體征、出入水量等。每1~2小時(shí)測(cè)血糖，4~6小時(shí)復(fù)查酮體、肌酐、電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)等12疾病護(hù)理1應(yīng)按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。細(xì)疾病護(hù)理2

胰島素泵護(hù)理——置泵時(shí)胰島素泵針頭宜埋植在不妨礙活動(dòng)處，注意避開(kāi)有創(chuàng)傷和瘢痕的部位。置泵后應(yīng)經(jīng)常巡視，避免折管、堵管，注意檢查泵中胰島素的剩余量和針頭穿刺部位，防止針頭滑出皮下，每日常規(guī)檢查輸注部位，觀察有無(wú)紅腫、出血，如有及時(shí)更換輸注部位。熟悉胰島素泵報(bào)警的常見(jiàn)原因，并及時(shí)處理。準(zhǔn)確控制胰島素入量和速度。每1～2h進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整胰島素輸液速度，確保順利平穩(wěn)降糖。同時(shí)注意低血糖反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。13疾病護(hù)理2胰島素泵護(hù)理——置泵時(shí)胰島素泵針頭宜埋植在不妨疾病護(hù)理3心理護(hù)理及健康教育——隨著患者病情穩(wěn)定，神志轉(zhuǎn)清，予心理護(hù)理，幫助其正確樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，給他們講解糖尿病知識(shí)及各種并發(fā)癥的預(yù)防。隨著胰島素的廣泛使用，要讓患者知道使用的胰島素類(lèi)型，使用時(shí)間及藥效達(dá)峰時(shí)間，讓患者管理好自己的血糖，通過(guò)教育，患者知道注射胰島素后按時(shí)進(jìn)食、外出時(shí)攜帶餅干、糖果等，提高對(duì)低血糖反應(yīng)的重視程度。出院指導(dǎo)——向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)應(yīng)避免發(fā)生可能誘發(fā)因素,合理飲食及正確按囑注射胰島素,保持心情愉快,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,積極控制糖尿病避免并發(fā)癥的發(fā)生。14疾病護(hù)理3141515疾病預(yù)后DKA經(jīng)過(guò)及時(shí)的搶救治療，其預(yù)后多屬良好，1型糖尿病酮癥酸中毒要特別慎重，要積極采取治療措施。倘若并發(fā)腎衰、心衰或多系統(tǒng)多器衰竭，衰竭的器官數(shù)越多，預(yù)后越不佳。如果酮癥酸中毒不予及時(shí)治療，其預(yù)后多屬不良。疾病預(yù)防（1）糖尿病治療要合理，防治血糖驟升。速降的變化，維持血糖在11.20mmol/L以下。（2）糖尿病患者飲食要有規(guī)律，防止暴飲暴食，按糖尿病飲食標(biāo)準(zhǔn)控制好飲食。（3）注意心理平衡，避免精神、情緒過(guò)分激動(dòng)。（4）防止各種感染，保持體力，避免疲勞。（5）根據(jù)體力情況適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)。16疾病預(yù)后16感謝聆聽(tīng)與指導(dǎo)！17感謝聆聽(tīng)與指導(dǎo)！17糖尿病酮癥酸中毒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

18糖尿病酮癥酸中毒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1概述糖尿病是一組由遺傳、環(huán)境、免疫等因素引起的，胰島素分泌缺陷及生物學(xué)作用障礙導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病。其急性并發(fā)癥是指糖尿病急性代謝紊亂，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治療過(guò)程中出現(xiàn)的乳酸性酸中毒及低血糖昏迷。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群19概述2發(fā)病原因誘發(fā)DKA的主要原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。未經(jīng)治療、病情進(jìn)展急劇的1型DM病人，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發(fā)癥就診。1.急性感染呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感2.治療不當(dāng)如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等3.飲食失控和胃腸道疾病飲食過(guò)量、過(guò)甜或不足，酗酒，嘔吐、腹瀉等。4.其他應(yīng)激20發(fā)病原因3DKA分度

按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。

輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無(wú)酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；

重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于

10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。21DKA分度按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。4臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。早期為精神不振，頭暈頭疼，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸昏睡，各種反射遲鈍甚而消失，終至昏迷。嚴(yán)重脫水、血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水及缺氧等對(duì)腦組織功能均產(chǎn)生不良影響

又稱(chēng)Kussmaul呼吸，表現(xiàn)為呼吸深大，頻率增快，由酸中毒所致，血pH<7.0時(shí)可發(fā)生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類(lèi)似爛蘋(píng)果味的酮臭味。臨床上，較重的DKA可有以下臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)

1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀4.意識(shí)障礙

5.誘發(fā)疾病的表現(xiàn)3.脫水和（或）休克中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體征。2.酸中毒大呼吸和酮臭味原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕；隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)病人尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱而易誤診為急腹癥。脫水量達(dá)體重的5%時(shí)，患者有脫水征，如皮膚干燥，缺少?gòu)椥?，眼球及兩頰下陷等，脫水量超過(guò)15%時(shí)，可有循環(huán)衰竭：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者危及生命。22臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。早期為精神不振，頭暈頭疼，繼而煩躁不安（1）血糖、尿糖過(guò)高血糖多為16.7~33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55mmol/L以上。（2）酮體血酮體>4mmol/L。尿酮體陽(yáng)性。酮癥酸中毒時(shí)腎功能多數(shù)都降低。（3）血漿CO2結(jié)合力降低30容積，或90%以下，血漿pH<7.35。（4）血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)碳酸氫、緩沖堿低于正常，堿剩余負(fù)值增大，陰離子隙>16。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對(duì)以原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有爛蘋(píng)果味、血壓低而尿量多者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，均應(yīng)想到此癥。鑒別診斷包括：（1）其他類(lèi)型的糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高血糖高滲狀態(tài)，乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷23實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷6247診斷要點(diǎn)與危重指標(biāo)（1）糖尿病：1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。（3）血糖中度升高，血滲透壓正?；虿簧醺?。（4）尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高（5）酸中毒，排除其他原因所致酸中毒。（1）重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低。（5）血尿素氮持續(xù)增高2.糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo)1.診斷DKA的要點(diǎn)25診斷要點(diǎn)與危重指標(biāo)（1）糖尿?。?型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。（一）補(bǔ)液：有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。（1）補(bǔ)液總量：按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。（2）補(bǔ)液種類(lèi)：開(kāi)始以生理鹽水為主，若開(kāi)始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。（3）補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則。前4h輸入總失水量的1/3～1/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達(dá)輸液總量的2/3。其余部分于24～28h內(nèi)補(bǔ)足。治療補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)對(duì)癥治療26盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸（二）胰島素治療小劑量胰島素療法，輸注胰島素0.1U/(kg·h)，血中濃度可達(dá)120μU/ml，該濃度即可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大的抑制效應(yīng)，并能有效的降低血。用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)堿指征為血PH<7.1，HCO3-<5mmol/L，用等滲碳酸氫鈉溶液，不宜過(guò)多過(guò)快。補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量，遵循補(bǔ)鉀原則：治療過(guò)程中定時(shí)檢測(cè)血鉀和尿量。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。（四）對(duì)癥治療：針對(duì)感染、心衰、心律失常等的治療。補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)對(duì)癥治療治療27（二）胰島素治療補(bǔ)液胰島素糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)對(duì)癥治療治疾病護(hù)理良好的護(hù)理是搶救DKA的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理的關(guān)鍵在于密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，快速補(bǔ)液和正確使用胰島素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，熟練掌握糖尿病專(zhuān)科知識(shí)和操作技能，實(shí)行心理護(hù)理及健康教育，加強(qiáng)與患者和家屬溝通交流，提高患者自我管理和家屬的照顧能力28疾病護(hù)理11疾病護(hù)理1

應(yīng)按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄神志狀態(tài)，瞳孔大小和反應(yīng)、生命體征、出入水量等。每1~2小時(shí)測(cè)血糖，4~6小時(shí)復(fù)查酮體、肌酐、電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)等29疾病護(hù)理1應(yīng)按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。細(xì)疾病護(hù)理2

胰島素泵護(hù)理——置泵時(shí)胰島素泵針頭宜埋植在不妨礙活動(dòng)處，注意避開(kāi)有創(chuàng)傷和瘢痕的部位。置泵后應(yīng)經(jīng)常巡視，避免折管、堵管，注意檢查泵中胰島素的剩余量和針頭穿刺部位