狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療進展課件

狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療云鷹河南中醫(yī)學院一附院兒科精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療云鷹精品1狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療病因與發(fā)病機理臨床表現實驗室檢查診斷標準★治療預后精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療病因與發(fā)病機理精品2概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis，LN)。SLE伴有LN的病人占46％～80％，腎活檢病理檢查可達90%。LN有時是SLE的首發(fā)癥狀，兒童時期的LN病情比成人為重，治療如不及時、不完全，容易發(fā)展為腎功能衰竭。精品概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclup3

一、病因與發(fā)病機理

（一）病因尚不清楚，有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學說。精品

一、病因與發(fā)病機理（一）病因精品4一、病因與發(fā)病機理

1．免疫功能異常

（1）B細胞功能亢進，產生多種自身抗體：

①抗核抗體,抗DNA核蛋白抗體,抗單鏈DNA抗體,抗雙鏈DNA抗體,ENA及某些RNA抗體。

②抗細胞漿抗體

③抗球蛋白抗體④抗細胞膜抗體

⑤其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體尤其是抗DNA抗體與相應抗原形成免疫復合物是導致腎損傷、腎炎的重要病因。（二）發(fā)病機理精品一、病因與發(fā)病機理1．免疫功能異常

（1）B細胞功能亢5一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理（2）Ts細胞功能下降，Ts誘導細胞功能缺陷，某些T細胞亞群對B細胞過度輔助，存在抗淋巴細胞抗體等。

精品一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理（2）Ts細胞功能下降，T6

（3）NK細胞異常，對B細胞抗體的抑制作用喪失，輔助作用增強，細胞因子產生異常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼瘡綜合征IL-1，IL-6受體表達增高IL-1——刺激腎小球系膜細胞增生IL-6——系膜細胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2)，超氧陰離子、血栓素B2、內皮素等上升。

一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理精品

一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理精品7一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理（4）自體耐受的喪失。SLE患者對自體組織的耐受性喪失，然后產生抗體。雄激素能提高自體耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素則反之。

精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理（4）自體耐受的喪失。S8一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復合物引起腎損傷機制：

①循環(huán)免疫復合物②原位免疫復合物二者均可激活補體（經典途徑為主、部分為旁路途徑），引起一系列炎癥反應過程，導致局部組織細胞壞死，血管內凝血，毛細血管通透性增加。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復合物引起腎損傷機制9一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2．遺傳因素遺傳易感性基因在第6對染色體。

遺傳性免疫缺陷的易感人群——同卵雙胎、帶有抗原HLAB-16，HLA-BW15者。HLA分型證明，SLE患者HLAB8占33％，HLABW15占40％。

3．病毒感染病毒抗體滴度增高，皮膚、血管內皮、腎小球內皮細胞等處見到病毒顆粒。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2．遺傳因素遺傳10一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4．藥物

可誘發(fā)狼瘡。

機制：藥物與細胞核組蛋白結合后，與淋巴細胞作用形成自身免疫所致。常見藥物：異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。

藥物性狼瘡很少引起腎損害。5．日光照射

紫外線→DNA轉化為胸腺嘧啶二聚體——抗原性增強——加重病情。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4．藥物可誘發(fā)狼瘡。

11

二、臨床表現（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見(80％～95％),成人多于兒童，60％發(fā)生于15～40歲,兒童病人中以10～14歲最多見,5～10歲發(fā)病者約占1／3，嬰幼兒極少見。（二）腎損害表現

大部分發(fā)生于全身受累之后,約l/4以腎臟為首發(fā)表現，其中5%腎受累數年后才有全身系統(tǒng)受累表現。精品

二、臨床表現（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見12

二、臨床表現

（二）腎損害表現

1．狼瘡性腎炎診斷標準：

狼瘡患者有下列任一項腎受累表現者即可診斷為LN。

（1）蛋白尿（＞0.15g／24h或＞4mg／kg／h）

（2）血尿（RBC＞5個/HPF離心尿）

（3）腎功能下降

（4）腎小管功能異常

（5）腎活檢異常精品

二、臨床表現（二）腎損害表現精品13

二、臨床表現（二）腎損害表現

2．臨床分型：

①單純性血尿和/或蛋白尿型(輕型)②急性腎炎型③腎病綜合征型④急進性腎炎型⑤慢性腎炎型⑥腎小管間質損害型

精品

二、臨床表現（二）腎損害表現精品14

（二）腎損害表現

3．病理分型

(1)腎小球病變

Ⅰ型：正常腎小球

a．光鏡、免疫熒光和電鏡均正常

b．光鏡正常,免疫熒光和(或)電鏡有少量沉積物

Ⅱ型：單純系膜病變

a．系膜區(qū)增寬和(或)輕度細胞增多

b．系膜細胞明顯增生

二、臨床表現精品

（二）腎損害表現二、臨床表現精品15二、臨床表現

（二）腎損害表現

3．病理分型

Ⅲ型：局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎

a．活動性壞死性病變

b．活動性和硬化性病變

c．硬化性病變IV型：彌漫增殖性腎小球腎炎

a.不伴節(jié)段性壞死性病變

b．伴節(jié)段性壞死性病變

c．伴節(jié)段性活動性和硬化性病變

d．伴硬化性病變

精品二、臨床表現

（二）腎損害表現3．病理分型精品16

3．病理分型

V型：彌漫膜性腎小球腎炎

a．單純膜性腎小球腎炎

b．伴Ⅱ型（單純系膜）病變（a或b）

c．伴Ⅲ型(節(jié)段增生和／或硬化性）病變（a、b或c）

d．伴IV型（彌漫增生性）病變（a、b、c或d）

VI型：進行性硬化性腎小球腎炎二、臨床表現（二）腎損害表現

精品

3．病理分型二、臨床表現（二）腎損害表現精品17二、臨床表現

（二）腎損害表現

3．病理分型(2)腎小管間質病變

常見腎小管、腎間質和小動脈病變：腎小管上皮細胞變性、腎小管萎縮、腎間質淋巴和單核細胞浸潤或纖維化、小動脈壞死或硬化。

精品二、臨床表現

（二）腎損害表現3．病理分型精品18

3．病理分型(3)活動性與慢性病變的判斷

活動性病變（AI）：

腎小球細胞增生毛細血管襻壞死蘇木素小體形成

細胞核碎裂中性白細胞浸潤“白金耳”及微血栓形成細胞性新月體形成

腎間質單核細胞浸潤、小動脈纖維素樣壞死。二、臨床表現（二）腎損害表現

精品

3．病理分型二、臨床表現（二）腎損害表現精品19

3．病理分型

腎小球慢性病變（CI）

硬化

陳舊的球囊粘連

纖維性新月體形成

腎間質纖維化

小動脈硬化二、臨床表現（二）腎損害表現

精品

3．病理分型二、臨床表現精品20

二、臨床表現

（二）腎損害表現

3．病理分型

免疫病理：滿堂亮——多種Ig和補體呈多部位沉積。C1q或C4（經典激活途徑）更有意義。電鏡：電子致密物多部位沉積?；顒有圆∽儭獌绕は麓髩K電子致密物沉積。非活動性病變——單純上皮下或系膜區(qū)電子致密物沉積。

精品

二、臨床表現

（二）腎損害表現3．病理分型21二、臨床表現

（三）狼瘡腎炎的全身表現

1．皮膚、粘膜

2．關節(jié)、肌肉

3．漿膜

4．心臟5．肺6．消化系統(tǒng)7．神經系統(tǒng)

8．淋巴結9．血液系統(tǒng)精品二、臨床表現

（三）狼瘡腎炎的全身表現1．皮膚、粘22三、實驗室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體

95%陽性,效價與病情活動程度不一定平行。

2．抗dsDNA抗體

診斷特異性，效價隨病情緩解下降。

3．抗Sm抗體

標記性抗體，陽性率20%～30%，與病情活動無關。

4．其他

抗nRNP、抗rRNP，抗SSA、抗SSB、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽性?？菇M蛋白抗體效價與病情活動性相關。

精品三、實驗室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體95%23

（二）抗磷脂抗體

ACL、LAC及β2-GP1抗體等，

與SLE的許多并發(fā)癥相關。（三）補體

CH50、C3含量下降；補體分解物C3a、

C5a增加。與病情活動有關。（四）其他

ESR增快

可溶性IL-2受體水平增高白細胞或血小板減少、貧血蛋白尿、血尿、管型尿等腦脊液壓力增高、蛋白和白細胞增多。三、實驗室檢查精品

（二）抗磷脂抗體ACL、LAC及β2-GP1抗體等24

MMP3診斷狼瘡腎：機體內的膠原和蛋白多糖主要由基質金屬蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMP)所水解。這種酶有多種異構體，其中MMP3又稱間質溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出現狼瘡腎的臨床表現。提示檢測血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個較好的指標。三、實驗室檢查精品

MMP3診斷狼瘡腎：機體內的膠原25

四、SLE診斷標準

（一）臨床

1.蝶形紅斑或盤狀紅斑

2.無畸形的關節(jié)炎或關節(jié)痛

3.脫發(fā)

4.雷諾現象和(或)血管炎

5.口腔粘膜潰瘍

6．漿膜炎、胸膜炎

7．光過敏

8．神經精神癥狀精品

四、SLE診斷標準

（一）臨床精品26四、SLE診斷標準

（二）實驗檢查

1．血沉增快2．白細胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性貧血3．蛋白尿持續(xù)(+)或以上和(或)管型尿4．高球蛋白血癥5．LE細胞陽性

6．抗核抗體陽性

符合以上臨床和實驗檢查6項者可確診。

精品四、SLE診斷標準（二）實驗檢查精品27四、SLE診斷標準

（二）實驗室檢查：

如不足6項可做以下檢查：

1．抗DNA抗體陽性

2．低補體血癥和(或)循環(huán)免疫復合物陽性

3．狼瘡帶試驗陽性

4．腎活組織檢查陽性

5．抗Sm抗體陽性

6.抗LAC（IgG型或IgM型）陽性或ACL陽性

滿6項者可確診。精品四、SLE診斷標準

（二）實驗室檢查：

如不足6項可28四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動：①明顯血尿；②急進性腎功能減退；③抗ds-DNA抗體滴度進行性升高或C3進行性降低；④腎活檢示腎臟活動性病理改變；⑤有壞死性血管炎表現。精品四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動：精品29

五、治療

分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據腎臟組織病理學類型治療，聯(lián)合使用免疫抑制劑。

治療原則：

1）積極控制狼瘡活動；

2）積極改善和阻止腎臟損害；

3）堅持長期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物副作用，加強隨訪。精品

五、治療分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據30五、治療（一）一般對癥治療：

極期臥床休息，注意營養(yǎng)，避免日曬，積極防治感染，避免使用青霉素、磺胺類藥物（二）根據臨床分型治療：

1．單純血尿和／或蛋白尿者，可參照病理Ⅱ型或Ⅲ型給予治療；

2．表現為急性腎炎、腎病綜合征者，可參照病理Ⅲ型、IV型或V型治療；

3．急進性腎炎首先給予甲基強的松龍沖擊，而后參照病理IV型治療。

精品五、治療（一）一般對癥治療：

極期臥床休息，注意營養(yǎng)，31五、治療

（三）根據病理分型治療

1．I型、Ⅱ型：按SLE常規(guī)治療;當尿蛋白＞1g／d時,給予強的松治療,按臨床活動程度調整劑量和療程。

2．Ⅲ型、IV型：強的松十免疫抑制劑聯(lián)合應用。

3．V型：強的松1～1.5mg／kg.d，逐漸減量至10mg／d，維持1～2年。增殖明顯者按病理Ⅲ型、IV型治療。

4．VI型：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療；如果同時伴有活動性病變，仍應給予強的松和免疫抑制劑治療。精品五、治療

（三）根據病理分型治療1．I型、Ⅱ型：按S32

（1）腎上腺皮質激素

①強的松：

②甲基強的松龍沖擊：適應癥：暴發(fā)性狼瘡、急進性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴重貧血、白細胞或血小板明顯減少，抗dsDNA抗體效價較高，補體明顯下降等危重患者。五、治療

（三）根據病理分型治療精品

（1）腎上腺皮質激素

①強的松：

②甲基強的松龍沖擊：33五、治療

（三）根據病理分型治療

（1）腎上腺皮質激素

激素用量應根據腎臟病理學分型而定。

A．無LN臨床表現，尿檢查正常～輕度異常者，腎活檢呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病變者，可密切追蹤病情變化,無需免疫抑制劑治療；

有腎外SLE活動表現者——小劑量強的松(20～40mg/d)。

精品五、治療

（三）根據病理分型治療（1）腎上腺皮質激素34

五、治療

（三）根據病理分型治療

（1）腎上腺皮質激素

B．活動性SLE伴腎炎綜合征+病理改變呈Ⅳ型、嚴重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者強的松量加至40～60mg/d+細胞毒類藥物。

C．活動性LN，伴腎功能進行性惡化者

MP沖擊(15～30mg/kg×3天)→口服強的松60mg/d+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP沖擊不能控制病情，可試用血漿置換、環(huán)孢菌素A等治療。精品

五、治療

（三）根據病理分型治療（1）腎上腺皮質激素精35

（2）免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺（CTX）：

（1）劑量750mg／M2／次，每月一次，共6次；繼之為每2～3月一次，至完全緩解1年，但不超過3年。

（2）劑量8～10mg／kg／次，每2周連用二次，總劑量達到150mg／kg時逐漸減為每3月連用2次，至完全緩解，再鞏固1年，此期間內每半年連用2次。無沖擊條件者亦可給予口服CTX或其它免疫抑制劑。

五、治療

（三）根據病理分型治療精品

（2）免疫抑制劑五、治療

（三）根據病理分36五、治療

（三）根據病理分型治療

但CTX沖擊并非始終有效，且有嚴重的副作用。性腺抑制

感染

腫瘤

致命性機會致病菌感染、低白細胞危象

常規(guī)的CTX沖擊治療中，心、肺和骨髓毒性較為罕見。

精品五、治療

（三）根據病理分型治療但CTX沖擊并非37

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5mg/kg.d，分2—3次口服，顯效6周后據病情緩慢減量至2～3mg/kg.d或停藥，療程3～6個月。

藥理作用：選擇性作用于Th，并可間接抑制B淋巴細胞，減少抗體生成。

優(yōu)點：作用可靠，無骨髓抑制等副作用；

缺點：腎功能損害。五、治療（三）根據病理分型治療精品

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5m38（三）根據病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口服2～3mg/kg.d,可連服數月。

藥理作用:巰嘌呤(6－MP)的衍生物→巰嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴細胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細胞轉化為免疫母細胞，產生免疫抑制作用。對T—C抑制作用較強，較小劑量即可；大劑量才可抑制B細胞功能；對慢性腎炎及腎病綜合征，療效不及環(huán)磷酰胺；不作為首選藥物，單用皮質激素不能控制時才使用；

Aza比單獨使用強的松稍顯長處；Aza適用于病情相對較輕的LN患者。

五、治療精品（三）根據病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口39

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物①抗凝治療：血漿白蛋白低于20g/L→血栓栓塞癥。肝素：100u/kg+10%GS250ml靜脈點滴,4-6周后改為口服華法令2-4mg/d,根據凝血時間及PT調整治療劑量。

肝素：抗凝——改善腎小球微循環(huán)

對抗ADH——利尿

補充腎小球基底膜負電荷——減少蛋白漏出。精品

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物精品40五、治療

（三）根據病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不作預防用藥.

尿激酶：2～6u+10%GS250ml靜滴，qd×14d，對腎病改善率約60%左右。

蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml靜滴，qd，適用于高凝狀態(tài)有FIB明顯增高者。③血小板解聚藥：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，減少蛋白尿。劑量4～7mg/kg.d。精品五、治療

（三）根據病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不41五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法：首選使用方法。

誘導治療—最初的強化細胞毒藥物治療；

序貫治療—CTX誘導腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。

（1）誘導期的強化免疫治療

①雙沖療法：甲基強的松龍(MP)和CTX聯(lián)合沖擊

更易于LN的緩解。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺42五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細胞移植

超大劑量的CTX——50mg/kg.d，使用4天

超大劑量CTX沖擊＋自體干細胞回輸——是目前最強效的免疫抑制誘導治療。

超大劑量CTX完全抑制免疫系統(tǒng)后，給予粒細胞集落刺激因子(無需干細胞補救)。

自體干細胞對CTX具有耐藥性。避免了回輸含有自體反應性淋巴干細胞的危險，其成本是干細胞移植的1/3。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合43

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(MMF)

劑量：目前尚無規(guī)范用藥。

初始劑量：1.5g/d（0.75～2.0/d），分次口服，維持3個月；

維持劑量：1.0g/d，分兩次口服，維持6～9個月。精品

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(44

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚酸(MPA)

特點：選擇性作用于淋巴細胞，無肝和骨髓毒性減少細胞浸潤

減少免疫復合物沉積

逆轉血管病變的作用顯著強于CTX

強烈抑制細胞粘附分子的合成、表達，抗炎作用較強

不良反應：白細胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進展介紹精品

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚45

④氟達拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

鹵代腺苷類似物，作用于含脫氧胞苷激酶水平較高(藥物激活所必需的酶)的淋巴細胞。

引起淋巴細胞凋亡

加強或維持CTX的治療效果

減少CTX的累積劑量，降低CTX的毒副作用。

治療方案：CTX沖擊(0.5mg/m2，每月一次)+氟達拉濱(每個月30mg/m2.d沖擊3天)治療3個月。嚴密監(jiān)測骨髓抑制情況。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進展介紹精品

④氟達拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

46五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（2）序貫治療方案①CTX誘導—MMF或Aza維持

誘導——每月一次CTX沖擊(0.5～1.0g/m2，4～7次)——90%患者緩解

維持——每3個月CTX沖擊或Aza(0.5～4mg/kg.d)

或MMF(500～3000mg/d)

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（2）序貫治療方案

47五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導一硫唑嘌呤維持

●強的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小劑量強的松+Aza維持治療。該組中94%的患者完全緩解或部分緩解，而20%的患者LN復發(fā)。

●CTX沖擊——3個月CTX沖擊加21個月Aza（2年療程）

兩者未發(fā)現療效和副反應方面的顯著差異。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導一硫唑嘌48五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（3）其它的免疫抑制治療

CsA、Aza。

（4）試驗性治療策略

協(xié)同刺激因子阻斷劑。

（5）其它試驗性的治療方法一種補體C5成分特異性的單克隆抗體，能阻止C5分裂、C5a(一種潛在的過敏毒素和趨化因子)以及終末補體復合物——C5b-9的形成。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（3）其它的免疫抑制49五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療

激素用于控制腎外癥狀（如發(fā)熱、貧血、關節(jié)癥狀）?？刂频鞍啄蛐Ч患?，CTX或CsA治療蛋白尿更易緩解。膜性腎病伴腎病水平蛋白尿：強的松1～2mg/kg,qod×2月→3～4個月減量至0.5g/kg可選附加方案：CsA≤5mg/kg.d；CTX沖擊≤1g/M2每1～3月膜性腎病伴增生性病變：

參照增生性狼瘡腎的治療精品五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療激素用于控制腎外癥狀50

五、治療

綜上所述，

●最強效的免疫抑制治療

超大劑量CTX聯(lián)合/不聯(lián)合干細胞回輸

●序貫治療

可通過更替多種藥物（CTX、MMF等）來降低長期治療的腎毒性

●增生性狼瘡腎

MP與CTX聯(lián)合沖擊比單獨用CTX沖擊有效精品

五、治療綜上所述，

●最強效的免疫抑制治療精品51五、治療

強力寧：強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的，藥理作用：抗炎、抗凝、抗過敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應、抗纖維化等。強力寧可減少腎小球上皮下免疫復合物的沉積，減輕蛋白尿，改善血脂及血液流變學，同時強力寧有護肝作用，可減輕CTX及激素對肝臟的毒性。

常用劑量：強力寧100ml+低分子右旋糖酐500ml靜滴，隔日1次×3個月。

精品五、治療

強力寧：強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸52

●Ⅴ型LN

采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)同刺激因子阻斷劑等新療法的出現，給LN的治療提供全新的思路，對改善LN的預后將展示廣闊的應用前景。

●評估風險/效果比率：藥物毒性作用/控制病情活動，尋求最適宜的藥物和劑量。五、治療精品

●Ⅴ型LN采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)53五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療

外因：毒邪侵入。內因：正氣不足，陰陽氣血失調。陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛，中、后期出現開闔不利，水液停聚而為水腫。邪內蘊于臟腑經絡，血脈凝滯，致成瘀熱。病理改變：關鍵——本虛標實，瘀血阻滯。治療上應抓住虛、瘀、熱、毒，以急則治其標，緩則治其本的原則。臨床中尚無統(tǒng)一的辨證分型標準。精品五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療外因：毒邪侵入54

1.辨證論治（1）熱毒熾盛型：發(fā)熱，面部紅斑色澤鮮紅，煩躁喜冷飲，關節(jié)疼痛，伴或不伴有浮腫，或血尿，腰痛。清熱解毒，涼血散瘀。清瘟敗毒飲合知柏地黃丸加減。

本型多見于LN的活動期。熱毒熾盛是發(fā)病過程中在誘因的作用下而出現的一種標證，病本仍為陰虛，且熱毒熾盛多耗傷陰津，故治療中除清熱解毒，涼血散瘀外，應加入滋陰降火之品。五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

1.辨證論治五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)55五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）肝腎陰虛型：面部紅斑色澤不鮮，頭暈目眩，爪甲、毛發(fā)枯榮，急躁易怒，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，持續(xù)低熱，尿短赤。治法滋補肝腎。知柏地黃丸加減。

（3）氣陰兩虛型：體倦乏力，自汗盜汗，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，浮腫或血尿。治法益氣滋陰。四君子湯合六味地黃湯加減。精品五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）肝腎陰虛型：56五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（4）脾腎陽虛型：兩顴紅斑色暗，面色不華，頭目眩暈，氣短懶言，食少便溏，腰膝酸軟，肢體浮腫。治法溫補脾腎、淡滲利水。真武湯加減。

(3)．(4)型多見于腎病綜合征型。

精品五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（4）脾腎陽虛型：兩顴紅57

CTX沖擊療法時：養(yǎng)血補氣；防治減少白細胞的副作用。

滋養(yǎng)腎陰：滋陰降火，減輕大劑量激素引起的陰虛火旺證；

溫陽補腎：促使分泌以減輕激素撤減綜合征，減少撤藥后反跳現象，并有助于鞏固療效。

活血化瘀藥：當歸、丹參、益母草、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

CTX沖擊療法時：養(yǎng)血補氣；防治減少白細胞的58

LN患兒其他系統(tǒng)損傷:

貧血、白細胞、血小板減少者：可加入制首烏、當歸、山萸肉、女貞子、黃芪、白術、阿膠等。

發(fā)熱者：可加入生石膏、知母、羚羊角、牛黃——抑制體溫中樞降低體溫。

地骨皮有較強的退低熱作用。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

LN患兒其他系統(tǒng)損傷:

貧血、白細胞、血小板減少者59

心肌損害者：生脈飲口服液。

伴有關節(jié)癥狀者：應選用性涼、性平，味不太苦，無毒副作用，久服不傷胃的藥物。

獨活含有補骨脂素衍生物，能使人發(fā)生光敏感，故不宜用于紅斑狼瘡患者。青風藤、秦艽治療關節(jié)痛有很好療效，但因性味苦寒，三藥均有明顯的消化道副作用。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

心肌損害者：生脈飲口服液。

60

狼瘡腦損害者：天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣、全蝎、白僵蠶、石菖蒲等——鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙、抗癲癇作用。

黃芪：增進體液免疫。大劑量應用可引起狼瘡活動。需與養(yǎng)陰清熱藥同用。

中藥配合激素治療，有減少激素副作用，改善自覺癥狀，調整機體免疫功能的優(yōu)點，并減輕病人懼怕長期應用激素的心理因素?？勺鳛槠渌委煼椒ㄈ〉茂熜Ш箝L期維持鞏固方法或無效者的替代治療方法。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

狼瘡腦損害者：天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣61

2．中成藥（1）．雷公藤多甙片：

已分離出73個化學成分，具有多種生物活性17個，包括抗炎、免疫抑制、抗菌殺蟲、抗腫瘤、抗生育等。有效成分中，以二萜類為最多，其次為生物堿、三萜類、微量元素等。主要有效成分為雷公藤內酯醇。

82年提取了雷公藤多甙。經進一步分析，多甙提取不純，還含有二萜、三萜、生物堿等多種化學成分。其名稱已不恰當。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

2．中成藥五、治療精品62

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（1）雷公藤多甙片：

①適應癥：部分原發(fā)性腎病綜合征、HSPN、LN。

②用量用法：1mg/kg.d，療程3個月；2mg/kg.d，一月后減量為1mg/kg.d.

③作用特點

激素替代作用

激素禁忌者、依賴者有助于撤減激素。

激素增效作用

激素無效或部分效應者——可提高療效。激素合用雷公藤——提高遠期療效。

精品

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（1）雷公藤多甙片：63

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療④臨床研究進展動態(tài)

雙倍劑量

2mg/kg.d

IgA腎病、IgM腎病、MsPGN的有效率分別為87.5%，83.3%，75.0%，常規(guī)劑量：各種腎炎的總有效率為68.4%，IgA腎病的有效率僅為26.4%。

雷公藤與強的松交替使用精品

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療④臨床研究進展動64五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）丹參：活血化瘀，兼有抗凝、促纖溶和抗血小板聚集作用，但其確切效果尚未肯定。精品五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）丹參：活血化瘀，兼65五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）狼瘡腎寧片：12味中藥組成。

熱毒內蘊灼陰型氣陰兩虛夾瘀型非急性期LN療效顯著。肝腎陰虛夾瘀型藥理：使Th細胞減少，Ts細胞增加，降低Th細胞的高反應性，B細胞分泌抗體減少，使免疫復合物形成減少。是其抑制家兔皮膚Ⅲ型變態(tài)反應的原因，也是治療SLE有較好療效的主要依據。

精品五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）狼瘡腎寧片：12味66六．預后1、生存率：5年、10年生存率為94%及80-90%。

2、死亡原因：腎功能衰竭、感染、中樞神經系統(tǒng)狼瘡各占1/3。SLE本身引起；與治療有關；與狼瘡無關。

生存率提高和死亡原因的變化，與早期診斷提高、狼瘡治療、對高血壓、肺功能、心力衰竭處理的進步有關，使病人生命延長。

精品六．預后1、生存率：5年、10年生存率為94%及8067六．預后3、影響預后因素：性別、起病年齡、種族、經濟情況、有無腎炎，腎活檢病理改變，腎功能，有無中樞神經系統(tǒng)狼瘡及高血壓。

活動性指數、損傷指數與預后或轉歸密切相關。也是評價治療的指標。如早期診斷，治療合理及時，保持活動性指標低，即病情穩(wěn)定，保持損傷指數低，亦即積累的器官損傷輕，預后轉歸較好。精品六．預后3、影響預后因素：性別、起病年齡、種族、經濟68謝謝大家精品謝謝大家精品69狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療云鷹河南中醫(yī)學院一附院兒科精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療云鷹精品70狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療病因與發(fā)病機理臨床表現實驗室檢查診斷標準★治療預后精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療病因與發(fā)病機理精品71概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis，LN)。SLE伴有LN的病人占46％～80％，腎活檢病理檢查可達90%。LN有時是SLE的首發(fā)癥狀，兒童時期的LN病情比成人為重，治療如不及時、不完全，容易發(fā)展為腎功能衰竭。精品概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclup72

一、病因與發(fā)病機理

（一）病因尚不清楚，有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學說。精品

一、病因與發(fā)病機理（一）病因精品73一、病因與發(fā)病機理

1．免疫功能異常

（1）B細胞功能亢進，產生多種自身抗體：

①抗核抗體,抗DNA核蛋白抗體,抗單鏈DNA抗體,抗雙鏈DNA抗體,ENA及某些RNA抗體。

②抗細胞漿抗體

③抗球蛋白抗體④抗細胞膜抗體

⑤其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體尤其是抗DNA抗體與相應抗原形成免疫復合物是導致腎損傷、腎炎的重要病因。（二）發(fā)病機理精品一、病因與發(fā)病機理1．免疫功能異常

（1）B細胞功能亢74一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理（2）Ts細胞功能下降，Ts誘導細胞功能缺陷，某些T細胞亞群對B細胞過度輔助，存在抗淋巴細胞抗體等。

精品一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理（2）Ts細胞功能下降，T75

（3）NK細胞異常，對B細胞抗體的抑制作用喪失，輔助作用增強，細胞因子產生異常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼瘡綜合征IL-1，IL-6受體表達增高IL-1——刺激腎小球系膜細胞增生IL-6——系膜細胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2)，超氧陰離子、血栓素B2、內皮素等上升。

一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理精品

一、病因與發(fā)病機理

（二）發(fā)病機理精品76一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理（4）自體耐受的喪失。SLE患者對自體組織的耐受性喪失，然后產生抗體。雄激素能提高自體耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素則反之。

精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理（4）自體耐受的喪失。S77一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復合物引起腎損傷機制：

①循環(huán)免疫復合物②原位免疫復合物二者均可激活補體（經典途徑為主、部分為旁路途徑），引起一系列炎癥反應過程，導致局部組織細胞壞死，血管內凝血，毛細血管通透性增加。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理免疫復合物引起腎損傷機制78一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2．遺傳因素遺傳易感性基因在第6對染色體。

遺傳性免疫缺陷的易感人群——同卵雙胎、帶有抗原HLAB-16，HLA-BW15者。HLA分型證明，SLE患者HLAB8占33％，HLABW15占40％。

3．病毒感染病毒抗體滴度增高，皮膚、血管內皮、腎小球內皮細胞等處見到病毒顆粒。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理2．遺傳因素遺傳79一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4．藥物

可誘發(fā)狼瘡。

機制：藥物與細胞核組蛋白結合后，與淋巴細胞作用形成自身免疫所致。常見藥物：異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。

藥物性狼瘡很少引起腎損害。5．日光照射

紫外線→DNA轉化為胸腺嘧啶二聚體——抗原性增強——加重病情。精品一、病因與發(fā)病機理

(二)發(fā)病機理4．藥物可誘發(fā)狼瘡。

80

二、臨床表現（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見(80％～95％),成人多于兒童，60％發(fā)生于15～40歲,兒童病人中以10～14歲最多見,5～10歲發(fā)病者約占1／3，嬰幼兒極少見。（二）腎損害表現

大部分發(fā)生于全身受累之后,約l/4以腎臟為首發(fā)表現，其中5%腎受累數年后才有全身系統(tǒng)受累表現。精品

二、臨床表現（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見81

二、臨床表現

（二）腎損害表現

1．狼瘡性腎炎診斷標準：

狼瘡患者有下列任一項腎受累表現者即可診斷為LN。

（1）蛋白尿（＞0.15g／24h或＞4mg／kg／h）

（2）血尿（RBC＞5個/HPF離心尿）

（3）腎功能下降

（4）腎小管功能異常

（5）腎活檢異常精品

二、臨床表現（二）腎損害表現精品82

二、臨床表現（二）腎損害表現

2．臨床分型：

①單純性血尿和/或蛋白尿型(輕型)②急性腎炎型③腎病綜合征型④急進性腎炎型⑤慢性腎炎型⑥腎小管間質損害型

精品

二、臨床表現（二）腎損害表現精品83

（二）腎損害表現

3．病理分型

(1)腎小球病變

Ⅰ型：正常腎小球

a．光鏡、免疫熒光和電鏡均正常

b．光鏡正常,免疫熒光和(或)電鏡有少量沉積物

Ⅱ型：單純系膜病變

a．系膜區(qū)增寬和(或)輕度細胞增多

b．系膜細胞明顯增生

二、臨床表現精品

（二）腎損害表現二、臨床表現精品84二、臨床表現

（二）腎損害表現

3．病理分型

Ⅲ型：局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎

a．活動性壞死性病變

b．活動性和硬化性病變

c．硬化性病變IV型：彌漫增殖性腎小球腎炎

a.不伴節(jié)段性壞死性病變

b．伴節(jié)段性壞死性病變

c．伴節(jié)段性活動性和硬化性病變

d．伴硬化性病變

精品二、臨床表現

（二）腎損害表現3．病理分型精品85

3．病理分型

V型：彌漫膜性腎小球腎炎

a．單純膜性腎小球腎炎

b．伴Ⅱ型（單純系膜）病變（a或b）

c．伴Ⅲ型(節(jié)段增生和／或硬化性）病變（a、b或c）

d．伴IV型（彌漫增生性）病變（a、b、c或d）

VI型：進行性硬化性腎小球腎炎二、臨床表現（二）腎損害表現

精品

3．病理分型二、臨床表現（二）腎損害表現精品86二、臨床表現

（二）腎損害表現

3．病理分型(2)腎小管間質病變

常見腎小管、腎間質和小動脈病變：腎小管上皮細胞變性、腎小管萎縮、腎間質淋巴和單核細胞浸潤或纖維化、小動脈壞死或硬化。

精品二、臨床表現

（二）腎損害表現3．病理分型精品87

3．病理分型(3)活動性與慢性病變的判斷

活動性病變（AI）：

腎小球細胞增生毛細血管襻壞死蘇木素小體形成

細胞核碎裂中性白細胞浸潤“白金耳”及微血栓形成細胞性新月體形成

腎間質單核細胞浸潤、小動脈纖維素樣壞死。二、臨床表現（二）腎損害表現

精品

3．病理分型二、臨床表現（二）腎損害表現精品88

3．病理分型

腎小球慢性病變（CI）

硬化

陳舊的球囊粘連

纖維性新月體形成

腎間質纖維化

小動脈硬化二、臨床表現（二）腎損害表現

精品

3．病理分型二、臨床表現精品89

二、臨床表現

（二）腎損害表現

3．病理分型

免疫病理：滿堂亮——多種Ig和補體呈多部位沉積。C1q或C4（經典激活途徑）更有意義。電鏡：電子致密物多部位沉積?；顒有圆∽儭獌绕は麓髩K電子致密物沉積。非活動性病變——單純上皮下或系膜區(qū)電子致密物沉積。

精品

二、臨床表現

（二）腎損害表現3．病理分型90二、臨床表現

（三）狼瘡腎炎的全身表現

1．皮膚、粘膜

2．關節(jié)、肌肉

3．漿膜

4．心臟5．肺6．消化系統(tǒng)7．神經系統(tǒng)

8．淋巴結9．血液系統(tǒng)精品二、臨床表現

（三）狼瘡腎炎的全身表現1．皮膚、粘91三、實驗室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體

95%陽性,效價與病情活動程度不一定平行。

2．抗dsDNA抗體

診斷特異性，效價隨病情緩解下降。

3．抗Sm抗體

標記性抗體，陽性率20%～30%，與病情活動無關。

4．其他

抗nRNP、抗rRNP，抗SSA、抗SSB、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽性?？菇M蛋白抗體效價與病情活動性相關。

精品三、實驗室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體95%92

（二）抗磷脂抗體

ACL、LAC及β2-GP1抗體等，

與SLE的許多并發(fā)癥相關。（三）補體

CH50、C3含量下降；補體分解物C3a、

C5a增加。與病情活動有關。（四）其他

ESR增快

可溶性IL-2受體水平增高白細胞或血小板減少、貧血蛋白尿、血尿、管型尿等腦脊液壓力增高、蛋白和白細胞增多。三、實驗室檢查精品

（二）抗磷脂抗體ACL、LAC及β2-GP1抗體等93

MMP3診斷狼瘡腎：機體內的膠原和蛋白多糖主要由基質金屬蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMP)所水解。這種酶有多種異構體，其中MMP3又稱間質溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出現狼瘡腎的臨床表現。提示檢測血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個較好的指標。三、實驗室檢查精品

MMP3診斷狼瘡腎：機體內的膠原94

四、SLE診斷標準

（一）臨床

1.蝶形紅斑或盤狀紅斑

2.無畸形的關節(jié)炎或關節(jié)痛

3.脫發(fā)

4.雷諾現象和(或)血管炎

5.口腔粘膜潰瘍

6．漿膜炎、胸膜炎

7．光過敏

8．神經精神癥狀精品

四、SLE診斷標準

（一）臨床精品95四、SLE診斷標準

（二）實驗檢查

1．血沉增快2．白細胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性貧血3．蛋白尿持續(xù)(+)或以上和(或)管型尿4．高球蛋白血癥5．LE細胞陽性

6．抗核抗體陽性

符合以上臨床和實驗檢查6項者可確診。

精品四、SLE診斷標準（二）實驗檢查精品96四、SLE診斷標準

（二）實驗室檢查：

如不足6項可做以下檢查：

1．抗DNA抗體陽性

2．低補體血癥和(或)循環(huán)免疫復合物陽性

3．狼瘡帶試驗陽性

4．腎活組織檢查陽性

5．抗Sm抗體陽性

6.抗LAC（IgG型或IgM型）陽性或ACL陽性

滿6項者可確診。精品四、SLE診斷標準

（二）實驗室檢查：

如不足6項可97四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動：①明顯血尿；②急進性腎功能減退；③抗ds-DNA抗體滴度進行性升高或C3進行性降低；④腎活檢示腎臟活動性病理改變；⑤有壞死性血管炎表現。精品四、SLE診斷下列幾點常提示病變持續(xù)活動：精品98

五、治療

分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據腎臟組織病理學類型治療，聯(lián)合使用免疫抑制劑。

治療原則：

1）積極控制狼瘡活動；

2）積極改善和阻止腎臟損害；

3）堅持長期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物副作用，加強隨訪。精品

五、治療分級治療及個體化治療。

LN治療進展——根據99五、治療（一）一般對癥治療：

極期臥床休息，注意營養(yǎng)，避免日曬，積極防治感染，避免使用青霉素、磺胺類藥物（二）根據臨床分型治療：

1．單純血尿和／或蛋白尿者，可參照病理Ⅱ型或Ⅲ型給予治療；

2．表現為急性腎炎、腎病綜合征者，可參照病理Ⅲ型、IV型或V型治療；

3．急進性腎炎首先給予甲基強的松龍沖擊，而后參照病理IV型治療。

精品五、治療（一）一般對癥治療：

極期臥床休息，注意營養(yǎng)，100五、治療

（三）根據病理分型治療

1．I型、Ⅱ型：按SLE常規(guī)治療;當尿蛋白＞1g／d時,給予強的松治療,按臨床活動程度調整劑量和療程。

2．Ⅲ型、IV型：強的松十免疫抑制劑聯(lián)合應用。

3．V型：強的松1～1.5mg／kg.d，逐漸減量至10mg／d，維持1～2年。增殖明顯者按病理Ⅲ型、IV型治療。

4．VI型：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療；如果同時伴有活動性病變，仍應給予強的松和免疫抑制劑治療。精品五、治療

（三）根據病理分型治療1．I型、Ⅱ型：按S101

（1）腎上腺皮質激素

①強的松：

②甲基強的松龍沖擊：適應癥：暴發(fā)性狼瘡、急進性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴重貧血、白細胞或血小板明顯減少，抗dsDNA抗體效價較高，補體明顯下降等危重患者。五、治療

（三）根據病理分型治療精品

（1）腎上腺皮質激素

①強的松：

②甲基強的松龍沖擊：102五、治療

（三）根據病理分型治療

（1）腎上腺皮質激素

激素用量應根據腎臟病理學分型而定。

A．無LN臨床表現，尿檢查正?！p度異常者，腎活檢呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病變者，可密切追蹤病情變化,無需免疫抑制劑治療；

有腎外SLE活動表現者——小劑量強的松(20～40mg/d)。

精品五、治療

（三）根據病理分型治療（1）腎上腺皮質激素103

五、治療

（三）根據病理分型治療

（1）腎上腺皮質激素

B．活動性SLE伴腎炎綜合征+病理改變呈Ⅳ型、嚴重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者強的松量加至40～60mg/d+細胞毒類藥物。

C．活動性LN，伴腎功能進行性惡化者

MP沖擊(15～30mg/kg×3天)→口服強的松60mg/d+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP沖擊不能控制病情，可試用血漿置換、環(huán)孢菌素A等治療。精品

五、治療

（三）根據病理分型治療（1）腎上腺皮質激素精104

（2）免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺（CTX）：

（1）劑量750mg／M2／次，每月一次，共6次；繼之為每2～3月一次，至完全緩解1年，但不超過3年。

（2）劑量8～10mg／kg／次，每2周連用二次，總劑量達到150mg／kg時逐漸減為每3月連用2次，至完全緩解，再鞏固1年，此期間內每半年連用2次。無沖擊條件者亦可給予口服CTX或其它免疫抑制劑。

五、治療

（三）根據病理分型治療精品

（2）免疫抑制劑五、治療

（三）根據病理分105五、治療

（三）根據病理分型治療

但CTX沖擊并非始終有效，且有嚴重的副作用。性腺抑制

感染

腫瘤

致命性機會致病菌感染、低白細胞危象

常規(guī)的CTX沖擊治療中，心、肺和骨髓毒性較為罕見。

精品五、治療

（三）根據病理分型治療但CTX沖擊并非106

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5mg/kg.d，分2—3次口服，顯效6周后據病情緩慢減量至2～3mg/kg.d或停藥，療程3～6個月。

藥理作用：選擇性作用于Th，并可間接抑制B淋巴細胞，減少抗體生成。

優(yōu)點：作用可靠，無骨髓抑制等副作用；

缺點：腎功能損害。五、治療（三）根據病理分型治療精品

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5m107（三）根據病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口服2～3mg/kg.d,可連服數月。

藥理作用:巰嘌呤(6－MP)的衍生物→巰嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴細胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細胞轉化為免疫母細胞，產生免疫抑制作用。對T—C抑制作用較強，較小劑量即可；大劑量才可抑制B細胞功能；對慢性腎炎及腎病綜合征，療效不及環(huán)磷酰胺；不作為首選藥物，單用皮質激素不能控制時才使用；

Aza比單獨使用強的松稍顯長處；Aza適用于病情相對較輕的LN患者。

五、治療精品（三）根據病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口108

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物①抗凝治療：血漿白蛋白低于20g/L→血栓栓塞癥。肝素：100u/kg+10%GS250ml靜脈點滴,4-6周后改為口服華法令2-4mg/d,根據凝血時間及PT調整治療劑量。

肝素：抗凝——改善腎小球微循環(huán)

對抗ADH——利尿

補充腎小球基底膜負電荷——減少蛋白漏出。精品

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物精品109五、治療

（三）根據病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不作預防用藥.

尿激酶：2～6u+10%GS250ml靜滴，qd×14d，對腎病改善率約60%左右。

蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml靜滴，qd，適用于高凝狀態(tài)有FIB明顯增高者。③血小板解聚藥：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，減少蛋白尿。劑量4～7mg/kg.d。精品五、治療

（三）根據病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不110五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法：首選使用方法。

誘導治療—最初的強化細胞毒藥物治療；

序貫治療—CTX誘導腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。

（1）誘導期的強化免疫治療

①雙沖療法：甲基強的松龍(MP)和CTX聯(lián)合沖擊

更易于LN的緩解。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺111五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細胞移植

超大劑量的CTX——50mg/kg.d，使用4天

超大劑量CTX沖擊＋自體干細胞回輸——是目前最強效的免疫抑制誘導治療。

超大劑量CTX完全抑制免疫系統(tǒng)后，給予粒細胞集落刺激因子(無需干細胞補救)。

自體干細胞對CTX具有耐藥性。避免了回輸含有自體反應性淋巴干細胞的危險，其成本是干細胞移植的1/3。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合112

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(MMF)

劑量：目前尚無規(guī)范用藥。

初始劑量：1.5g/d（0.75～2.0/d），分次口服，維持3個月；

維持劑量：1.0g/d，分兩次口服，維持6～9個月。精品

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹③激素+霉酚酸酯(113

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚酸(MPA)

特點：選擇性作用于淋巴細胞，無肝和骨髓毒性減少細胞浸潤

減少免疫復合物沉積

逆轉血管病變的作用顯著強于CTX

強烈抑制細胞粘附分子的合成、表達，抗炎作用較強

不良反應：白細胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進展介紹精品

MMF是IM-PDH非競爭性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚114

④氟達拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

鹵代腺苷類似物，作用于含脫氧胞苷激酶水平較高(藥物激活所必需的酶)的淋巴細胞。

引起淋巴細胞凋亡

加強或維持CTX的治療效果

減少CTX的累積劑量，降低CTX的毒副作用。

治療方案：CTX沖擊(0.5mg/m2，每月一次)+氟達拉濱(每個月30mg/m2.d沖擊3天)治療3個月。嚴密監(jiān)測骨髓抑制情況。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進展介紹精品

④氟達拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

115五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（2）序貫治療方案①CTX誘導—MMF或Aza維持

誘導——每月一次CTX沖擊(0.5～1.0g/m2，4～7次)——90%患者緩解

維持——每3個月CTX沖擊或Aza(0.5～4mg/kg.d)

或MMF(500～3000mg/d)

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（2）序貫治療方案

116五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導一硫唑嘌呤維持

●強的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小劑量強的松+Aza維持治療。該組中94%的患者完全緩解或部分緩解，而20%的患者LN復發(fā)。

●CTX沖擊——3個月CTX沖擊加21個月Aza（2年療程）

兩者未發(fā)現療效和副反應方面的顯著差異。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹②CTX誘導一硫唑嘌117五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（3）其它的免疫抑制治療

CsA、Aza。

（4）試驗性治療策略

協(xié)同刺激因子阻斷劑。

（5）其它試驗性的治療方法一種補體C5成分特異性的單克隆抗體，能阻止C5分裂、C5a(一種潛在的過敏毒素和趨化因子)以及終末補體復合物——C5b-9的形成。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進展介紹（3）其它的免疫抑制118五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療

激素用于控制腎外癥狀（如發(fā)熱、貧血、關節(jié)癥狀）?？刂频鞍啄蛐Ч患?，CTX或CsA治療蛋白尿更易緩解。膜性腎病伴腎病水平蛋白尿：強的松1～2mg/kg,qod×2月→3～4個月減量至0.5g/kg可選附加方案：CsA≤5mg/kg.d；CTX沖擊≤1g/M2每1～3月膜性腎病伴增生性病變：

參照增生性狼瘡腎的治療精品五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療激素用于控制腎外癥狀119

五、治療

綜上所述，

●最強效的免疫抑制治療

超大劑量CTX聯(lián)合/不聯(lián)合干細胞回輸

●序貫治療

可通過更替多種藥物（CTX、MMF等）來降低長期治療的腎毒性

●增生性狼瘡腎

MP與CTX聯(lián)合沖擊比單獨用CTX沖擊有效精品

五、治療綜上所述，

●最強效的免疫抑制治療精品120五、治療

強力寧：強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的，藥理作用：抗炎、抗凝、抗過敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應、抗纖維化等。強力寧可減少腎小球上皮下免疫復合物的沉積，減輕蛋白尿，改善血脂及血液流變學，同時強力寧有護肝作用，可減輕CTX及激素對肝臟的毒性。

常用劑量：強力寧100ml+低分子右旋糖酐500ml靜滴，隔日1次×3個月。

精品五、治療

強力寧：強力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸121

●Ⅴ型LN

采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)同刺激因子阻斷劑等新療法的出現，給LN的治療提供全新的思路，對改善LN的預后將展示廣闊的應用前景。

●評估風險/效果比率：藥物毒性作用/控制病情活動，尋求