財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件

物聯(lián)網分析技術案例分析3:醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)物聯(lián)網分析技術1案例背景商業(yè)社會,欺詐無處不在,各種欺詐現(xiàn)象對正常的經濟、生活次序造成極大的危害。以下是一些典型的欺詐表現(xiàn):1.百度推廣/莆田系醫(yī)院2.電信詐騙偽造銀行卡4.證券業(yè)中的關聯(lián)交易5.企業(yè)偷逃稅6.電信服務中欺詐性收費7.保險行業(yè)的虛假索賠如何有效預防欺詐?魔高一尺道高一丈,隨著各種新業(yè)務的發(fā)展,欺詐總會表現(xiàn)出新的特征!欺詐具有很強的行業(yè)特色。案例背景2案例背景1醫(yī)療保險是為解決公民或勞動者因為疾病和非因公負傷,喪失勞動能力后的治療費用及服務,給予物質幫助的一種社會保險制度。投保人(患者)、醫(yī)療機構(醫(yī)院)、醫(yī)保機構(保險公司)三者間的業(yè)務邏輯我國的醫(yī)療保險分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險1.社會醫(yī)療保險是國家通過立法的形式對社會成員強制征繳社會醫(yī)療保險基金,用以對其中患有疾病、傷殘者給予基本醫(yī)療保障的種社會經濟保障制度2.商業(yè)醫(yī)療保險是投保人根據合同約定向保險公司支付保險費,當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時,保險公司承擔給付保險金責任的保險合同。案例背景13案例背景2醫(yī)療保險欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策,采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法,向醫(yī)?；鸸芾頄i構騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為這一行為具有兩個基本特征、是主觀表現(xiàn)為直接故意,并且以非法占有醫(yī)?；鸹蚍欠ǐ@得醫(yī)保待遇為目的,二、是實施手段主要是通過虛構事實和隱瞞真相,即故意虛構未曾發(fā)生的保險事故,或者對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失程度,以達到騙取醫(yī)療保險基金或醫(yī)療保險待遇的目的。案例背景24案例背景3隨著我國醫(yī)療保險事業(yè)的迅速的發(fā)展,我國醫(yī)保的覆蓋面不斷打大,包括了城保、鎮(zhèn)保、個保、居保等等。保證醫(yī)療保險資金正常運作,規(guī)避潛在運營風險的前提條件是判斷出醫(yī)保欺詐行為。然而利用數(shù)學建模的方法分析醫(yī)保欺詐行為,建立醫(yī)保欺詐行為的模型,可為評判醫(yī)保欺詐行為提供科學的理論依據案例背景35問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)11、醫(yī)療保險參?；颊叩钠墼p、違規(guī)行為。使用的方式主要有冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī);異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據回來報銷;“掛床”住院就醫(yī);要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項目或藥品,由他人代作或代用等2、醫(yī)療保險機構(藥店)的欺詐、違規(guī)行為。使用的方式主要有偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據等系列作假行為,如就醫(yī)資格作假、病因作假、票據作假、處方作假、醫(yī)療明細作假、醫(yī)療文書作假、住院床位作假、醫(yī)療證明作假等等,無不與醫(yī)療機構的工作人員有關此外還有使用醫(yī)療保險基金支付應由參保人自費的醫(yī)療費用,較為嚴重的是將非醫(yī)保支付病種(如車禍、工傷、打架斗毆等)改為醫(yī)保支付病種;向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務。問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)16問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)23、醫(yī)療保險機構(藥店)和參?；颊吆现\的欺詐、違規(guī)行為。使用的方式主要有:虛開醫(yī)保基金報銷所需的入院證明、醫(yī)療發(fā)票、住院清單等醫(yī)療資料4、不法分子為了獲取不當利益的欺詐行為。使用的方式主要有不法分子冒用醫(yī)療保險經辦機構名義,虛構退返醫(yī)療保險金、社保卡發(fā)生故障、醫(yī)保繳費交易出現(xiàn)故障、醫(yī)?？ㄇ焚M封鎖、醫(yī)?？ㄍ钢б约吧嫦淤徺I非法藥品等虛假信息,要求參保人員提供身份證號碼醫(yī)保卡號碼及密碼等個人信息,并要求其對某個銀行賬戶進行轉款等,試圖騙取參保人員信息及錢財問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)27數(shù)據理解與數(shù)據準備數(shù)據集概況:名型寬度小數(shù)橫投保人信息表Pw學種4yHolderID33投識人編險歌揣險,傷殘險}MEDvode0治療代碼CD.McD數(shù)值小93PolicyHolder.savSex芓行稱興型度小數(shù)醫(yī)療機構信息表區(qū)了品健機稱的號機構大關specialty字符畢B13Location置代5Providersay330醫(yī)療保濕機款號無PolicyHolderID人編號PolicyHolderStatus字待3788醫(yī)廳險機構服務英ther,Allothe索賠信息表Procedure10s住院時長FirstDayorsay100院結束數(shù)值N9保費要蓋TotalBilled莎值9無無無無無無數(shù)值93支付金額數(shù)據理解與數(shù)據準備8數(shù)據描述數(shù)據分布描述信息表的簡丹布分對信表的單分布介析區(qū)廳代機朋務英別斷投人理過程代FA眼勢地點志付金Policy._Holder.sav住院開始時位孟代療保機構單金支付全額電點v供費數(shù)據描述9投保人的分布特征F齡傷殘險兩個保險投保人年齡分布有差異,或許可以為后面的保險條款分析、不同年齡的索賠分析有用投保人的分布特征10財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件11財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件12財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件13財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件14財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件15財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件16財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件17財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件18財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件19財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件20財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件21財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件22財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件23財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件24財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件25財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件26財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件27財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件28財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件29財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件30財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件31物聯(lián)網分析技術案例分析3:醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)物聯(lián)網分析技術32案例背景商業(yè)社會,欺詐無處不在,各種欺詐現(xiàn)象對正常的經濟、生活次序造成極大的危害。以下是一些典型的欺詐表現(xiàn):1.百度推廣/莆田系醫(yī)院2.電信詐騙偽造銀行卡4.證券業(yè)中的關聯(lián)交易5.企業(yè)偷逃稅6.電信服務中欺詐性收費7.保險行業(yè)的虛假索賠如何有效預防欺詐?魔高一尺道高一丈,隨著各種新業(yè)務的發(fā)展,欺詐總會表現(xiàn)出新的特征!欺詐具有很強的行業(yè)特色。案例背景33案例背景1醫(yī)療保險是為解決公民或勞動者因為疾病和非因公負傷,喪失勞動能力后的治療費用及服務,給予物質幫助的一種社會保險制度。投保人(患者)、醫(yī)療機構(醫(yī)院)、醫(yī)保機構(保險公司)三者間的業(yè)務邏輯我國的醫(yī)療保險分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險1.社會醫(yī)療保險是國家通過立法的形式對社會成員強制征繳社會醫(yī)療保險基金,用以對其中患有疾病、傷殘者給予基本醫(yī)療保障的種社會經濟保障制度2.商業(yè)醫(yī)療保險是投保人根據合同約定向保險公司支付保險費,當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時,保險公司承擔給付保險金責任的保險合同。案例背景134案例背景2醫(yī)療保險欺詐行為是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策,采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法,向醫(yī)?；鸸芾頄i構騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為這一行為具有兩個基本特征、是主觀表現(xiàn)為直接故意,并且以非法占有醫(yī)?；鸹蚍欠ǐ@得醫(yī)保待遇為目的,二、是實施手段主要是通過虛構事實和隱瞞真相,即故意虛構未曾發(fā)生的保險事故,或者對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失程度,以達到騙取醫(yī)療保險基金或醫(yī)療保險待遇的目的。案例背景235案例背景3隨著我國醫(yī)療保險事業(yè)的迅速的發(fā)展,我國醫(yī)保的覆蓋面不斷打大,包括了城保、鎮(zhèn)保、個保、居保等等。保證醫(yī)療保險資金正常運作,規(guī)避潛在運營風險的前提條件是判斷出醫(yī)保欺詐行為。然而利用數(shù)學建模的方法分析醫(yī)保欺詐行為,建立醫(yī)保欺詐行為的模型,可為評判醫(yī)保欺詐行為提供科學的理論依據案例背景336問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)11、醫(yī)療保險參?；颊叩钠墼p、違規(guī)行為。使用的方式主要有冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī);異地就醫(yī)人員偽造或虛開醫(yī)療票據回來報銷;“掛床”住院就醫(yī);要求醫(yī)院開具本人不必要的診療項目或藥品,由他人代作或代用等2、醫(yī)療保險機構(藥店)的欺詐、違規(guī)行為。使用的方式主要有偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據等系列作假行為,如就醫(yī)資格作假、病因作假、票據作假、處方作假、醫(yī)療明細作假、醫(yī)療文書作假、住院床位作假、醫(yī)療證明作假等等,無不與醫(yī)療機構的工作人員有關此外還有使用醫(yī)療保險基金支付應由參保人自費的醫(yī)療費用,較為嚴重的是將非醫(yī)保支付病種(如車禍、工傷、打架斗毆等)改為醫(yī)保支付病種;向參保人提供不必要的或過度的醫(yī)療服務。問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)137問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)23、醫(yī)療保險機構(藥店)和參?；颊吆现\的欺詐、違規(guī)行為。使用的方式主要有:虛開醫(yī)?；饒箐N所需的入院證明、醫(yī)療發(fā)票、住院清單等醫(yī)療資料4、不法分子為了獲取不當利益的欺詐行為。使用的方式主要有不法分子冒用醫(yī)療保險經辦機構名義,虛構退返醫(yī)療保險金、社保卡發(fā)生故障、醫(yī)保繳費交易出現(xiàn)故障、醫(yī)保卡欠費封鎖、醫(yī)?？ㄍ钢б约吧嫦淤徺I非法藥品等虛假信息,要求參保人員提供身份證號碼醫(yī)?？ㄌ柎a及密碼等個人信息,并要求其對某個銀行賬戶進行轉款等,試圖騙取參保人員信息及錢財問題提出(醫(yī)保欺詐的常用手段)238數(shù)據理解與數(shù)據準備數(shù)據集概況:名型寬度小數(shù)橫投保人信息表Pw學種4yHolderID33投識人編險歌揣險,傷殘險}MEDvode0治療代碼CD.McD數(shù)值小93PolicyHolder.savSex芓行稱興型度小數(shù)醫(yī)療機構信息表區(qū)了品健機稱的號機構大關specialty字符畢B13Location置代5Providersay330醫(yī)療保濕機款號無PolicyHolderID人編號PolicyHolderStatus字待3788醫(yī)廳險機構服務英ther,Allothe索賠信息表Procedure10s住院時長FirstDayorsay100院結束數(shù)值N9保費要蓋TotalBilled莎值9無無無無無無數(shù)值93支付金額數(shù)據理解與數(shù)據準備39數(shù)據描述數(shù)據分布描述信息表的簡丹布分對信表的單分布介析區(qū)廳代機朋務英別斷投人理過程代FA眼勢地點志付金Policy._Holder.sav住院開始時位孟代療保機構單金支付全額電點v供費數(shù)據描述40投保人的分布特征F齡傷殘險兩個保險投保人年齡分布有差異,或許可以為后面的保險條款分析、不同年齡的索賠分析有用投保人的分布特征41財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件42財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件43財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件44財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件45財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件46財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件47財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件48財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件49財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件50財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件51財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：醫(yī)療保險的欺詐發(fā)現(xiàn)課件52財經物聯(lián)網系統(tǒng)案例分析3：