臨床醫(yī)學研究生教育培養(yǎng)的思考

臨床醫(yī)學研究生教育培養(yǎng)的思考2006-12-418:52【大中小】【我要糾錯摘要臨床醫(yī)學研究生的教育應該是全面面向臨床醫(yī)學工作，立足于培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的臨床醫(yī)學人才。在加強生物醫(yī)學基本理論和臨床技能訓練的基礎(chǔ)上,必須掌握循證醫(yī)學，加強與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文科學、社會科學及相關(guān)法律法規(guī)的教育，使臨床醫(yī)學研究生真正能適應社會對高級臨床醫(yī)學人才的需要。關(guān)鍵詞臨床醫(yī)學研究生教育ConsiderationaboutthecultivationofclinicalmedicalpostgraduatesYANGKai.(DepartmentofOralandMa-xillofacialSurgery，TheFirstAffiliatedHospital，ChongqingUniversityofMedicalSciences，Chongqing400016，China)AbstractEducationofclinicalmedicalpostgraduatesshouldfocusoncultivatinghigh-qualityclinicalmedicaltalents.Onthebasisofthecultivationofenhancingbasicmedicaltheoryandclinicalskills，clinicalmedicalpostgradua-tesmustgraspevidence-basedmedicine.Atthesametime，humanityeducationisalsoessentialforthemtobecomeq-ualifiedclinicalmedicaltalents.□KeywordsClinicalmedicine；Postgraduates；Education我國醫(yī)學研究生的培養(yǎng)通過20多年來的教育實踐，目前無論在研究生培養(yǎng)的質(zhì)量和規(guī)模上都取得了長足的進步。隨著生物醫(yī)學模式向生物一心理一社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變［1］,為了更好地適應社會對醫(yī)學高級人才的需求，特別是對高級臨床醫(yī)學人才的需求，國務(wù)院學位委員會于1998年通過《關(guān)于開展臨床醫(yī)學專業(yè)學位試點工作的通知》［2］，決定增設(shè)臨床醫(yī)學專業(yè)學位。目前我國醫(yī)學研究生培養(yǎng)除科研型外，很大一部分為臨床型。作者認為，臨床醫(yī)學研究生的教育應該是面向臨床醫(yī)療工作，立足于培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的臨床醫(yī)學人才。他們畢業(yè)后，至少應該能在各自的專業(yè)領(lǐng)域基本獨當一面，再通過幾年臨床實踐后，在臨床醫(yī)療工作和臨床科研工作方面應成為國家的咼級臨床醫(yī)學人才。但目前我國臨床醫(yī)學研究生的培養(yǎng)在許多方面還不盡如意，最突出的一個問題就是臨床醫(yī)學研究生的培養(yǎng)教育與社會對高級臨床醫(yī)學人才的需求相脫節(jié)，在培養(yǎng)上未突出臨床醫(yī)學研究生教育的特色，與當今的生物—心理一社會醫(yī)學模式還不相適應。如何對臨床醫(yī)學研究生進行培養(yǎng)教育以適應社會的需要，以下是作者的幾點思考。1、扎實的“三基”訓練(基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識及基本技能)仍是臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)的根基雖然目前醫(yī)學模式已從生物醫(yī)學模式向生物一心理一社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,但新的醫(yī)學模式絕不排斥舊的醫(yī)學模式，而是對舊的醫(yī)學模式的補充和發(fā)展，扎實的生物醫(yī)學的“三基”訓練仍是從醫(yī)至關(guān)重要的先決條件。臨床醫(yī)學研究生經(jīng)過3年的培養(yǎng)，應掌握本學科專業(yè)常見病和多發(fā)病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及處理措施；能全面準確地采集病史和正確地進行各種體格檢查及?？铺厥鈾z查；能正確、準確地書寫病歷及與之相關(guān)的各種醫(yī)療記錄；正確熟練地掌握與本學科相關(guān)的各種臨床操作基本技能；能針對不同患者及不同疾病恰如其分地開出所需進一步的實驗室檢查、影像學檢查及其它特殊檢查，并對這些檢查結(jié)果能正確閱讀和分析。作者認為，以上這些“三基”訓練是培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才的先決條件，是從事“健康所系、生命相托'事業(yè)的起點。遺憾的是目前許多臨床型研究生與科研型研究生“一視同仁”地培養(yǎng)，存在著嚴重的重理論、輕視臨床實踐，甚至許多臨床醫(yī)學研究生在整個研究生教育階段主要的時間和精力都是在基礎(chǔ)實驗室完成畢業(yè)課題，缺乏系統(tǒng)正規(guī)的臨床實踐訓練，這樣的培養(yǎng)方式很難滿足社會對高級臨床醫(yī)學人才的需求。因此，各級研究生管理部門及研究生導師應充分重視臨床醫(yī)學研究生的“三基”訓練，對臨床醫(yī)學研究生應合理安排臨床實踐和畢業(yè)課題之間的時間分配，至少應保證有1年以上的時間接受正規(guī)系統(tǒng)的臨床實踐訓練，盡快建立并完善與培養(yǎng)臨床醫(yī)學研究生相適應的教育模式，并進行嚴格的畢業(yè)考核。2、臨床醫(yī)學研究生必須掌握循證醫(yī)學法及各家臨床經(jīng)驗的生物醫(yī)學文獻數(shù)量劇增,在目前眾多的醫(yī)學雜志中所報道的文獻質(zhì)量參差不齊，難免蛇龍混雜，無論是國內(nèi)還是國外的權(quán)威性雜志也難以幸免。如何在浩若煙海的醫(yī)學文獻中進行恰當?shù)厝∩?，并對其臨床價值和可信程度進行科學的評價，這是當今臨床醫(yī)生面臨的重大問題。循證醫(yī)學為解決這一問題提供了科學的方法。循證醫(yī)學即是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，其定義為［3,4］：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”。它與傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學有本質(zhì)的不同，傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學是根據(jù)疾病的發(fā)病機理、病理生理學等基礎(chǔ)醫(yī)學理論的邏輯推理來指導臨床實踐，對患者進行臨床診治的依據(jù)主要來源于醫(yī)生的個人臨床經(jīng)驗、醫(yī)學理論的邏輯推理、專家的經(jīng)驗、上級醫(yī)師的指導、教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報道。由于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學未充分考慮臨床診治證據(jù)的科學性和可靠性，因而常出現(xiàn)一些錯誤的結(jié)論或推論，導致一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷有效(或某一權(quán)威專家認為有效)而被長期、廣泛地應用。而循證醫(yī)學強調(diào)指導臨床實踐的證據(jù)必須來源于設(shè)計合理、方法科學、多醫(yī)療中心合作進行的前瞻性隨機對照實驗，并對結(jié)果進行長期的臨床追蹤觀察，然后對其進行全面的系統(tǒng)評價(或Meta分析)，從而得出可靠的指導臨床實踐的證據(jù)。循證醫(yī)學雖然也提倡將這些證據(jù)與臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗相結(jié)合，但它從根本上避免了一家之談、一孔之見。同時，循證醫(yī)學還強調(diào)在臨床診治中必須考慮患者的價值和愿望，這與當今的生物一心理一社會醫(yī)學模式“以人為本”的思想是相適應的。由于循證醫(yī)學強調(diào)將最好的臨床證據(jù)、醫(yī)師的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗和患者本人的價值和愿望三要素有機完美地結(jié)合起來，因而它能為臨床醫(yī)師在臨床診治中提供合理的科學決策，其基本思想和理論目前已被全球醫(yī)學界所接受，有人把循證醫(yī)學稱為21世紀的臨床醫(yī)學［5］。雖然循證醫(yī)學的科學性和有效性已得到了國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認，但遺憾的是在今天的臨床醫(yī)學陣地中，指導著臨床實踐的主流證據(jù)仍是傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學，作者認為主要有以下幾種原因造成：目前大多數(shù)臨床醫(yī)師由于未接受過循證醫(yī)學的系統(tǒng)學習和訓練，因而在臨床工作中還不能自覺地運用循證醫(yī)學來指導臨床實踐；在長期經(jīng)驗醫(yī)學指導下,，目前大多數(shù)醫(yī)療文獻的研究報道由于缺乏科學的臨床研究方法，其結(jié)果的科學性和可靠性較差，造成大量的醫(yī)學文獻資源浪費；由于目前從事循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的人力資源嚴重有限，每年制作的系統(tǒng)評價遠遠不能滿足臨床的需要［3,5］。為了解決以上問題，使循證醫(yī)學在臨床診治中盡早占領(lǐng)主導地位，普及循證醫(yī)學教育是解決此問題的關(guān)鍵。作為培養(yǎng)國家高級臨床醫(yī)學人才的臨床醫(yī)學研究生，應首當其沖地成為推動循證醫(yī)學普及發(fā)展的主力軍和先鋒隊。臨床醫(yī)學研究生必須掌握循證醫(yī)學，作為高級臨床醫(yī)學人才必須做到：在臨床工作中能自覺地運用循證醫(yī)學來指導臨床實踐；具有評價文獻科學性和可靠程度的能力；在臨床醫(yī)學研究中能正確地應用合理的科學方法(如前瞻性隨機對照實驗、預后終點指標的確定、多中心大樣本長期結(jié)果的追蹤觀察等等)，從而使自己的研究結(jié)果具有科學性和可靠性。這就要求臨床醫(yī)學研究生必須要熟悉掌握循證醫(yī)學及與之相關(guān)的臨床科研設(shè)計、醫(yī)學統(tǒng)計學、流行病學等知識。作者認為，臨床醫(yī)學研究生在校教育階段應至少完成一篇本專業(yè)的Meta分析，應納入畢業(yè)考核指標之一。3、與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文科學、社會科學及相關(guān)的法律法規(guī)教育是目前臨床醫(yī)學研究生教育急需加強的重要內(nèi)容隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向新的生物一心理一社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,時代要求臨床醫(yī)師必須把這一認識帶到臨床醫(yī)療實踐中去，要由傳統(tǒng)的以'病”為中心轉(zhuǎn)向以“人”為中心。正如英國著名教育家弗列克斯所說［6］：“把醫(yī)學作為一種技術(shù)來掌握是非人道的”。因而臨床工作中要充分體現(xiàn)“以人為本”。作為國家未來高級臨床醫(yī)學人才的臨床醫(yī)學研究生必須接受與之相關(guān)的知識訓練，應該具有如下素質(zhì)：由于醫(yī)療工作最終服務(wù)的對象是人，因而無論是從事臨床醫(yī)療工作或臨床科研工作都必須從人性化的角度去考慮，將患者作為“人”的地位予以充分尊重，尊重患者的人格，尊重患者的隱私權(quán)和知情權(quán)，尊重患者的根本利益，這不僅是當今新的醫(yī)學模式的要求，同時也是減少醫(yī)療糾紛和規(guī)范醫(yī)療秩序的需要［7］。在充分尊重患者根本利益的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師還必須對患者具有愛心、責任心和同情心，讓患者真正感覺到，春風般的溫暖”。同時隨著社會的發(fā)展，由心理、社會因素導致的疾病越來越多，因而臨床醫(yī)師必須懂得心理學、社會學等相關(guān)人文科學知識，才能真正從心理和社會的角度去理解患者、診治患者。掌握與患者交流溝通的能力和技巧與醫(yī)療技術(shù)同等重要。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會著名的《福崗宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴(同情)應該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。醫(yī)患交流是醫(yī)生和患者之間相互了解、相互信任的前提條件。臨床醫(yī)師必須具有豐富的人文知識、良好的語言藝術(shù)，善于理解病人的語言、心情和痛苦，能與患者進行有效的感情交流，能用合適的語言和方式向患者清楚解釋所進行的各種檢查和治療方法可能會帶來的益處和損害，以獲得患者的理解、信任與配合。因此，臨床醫(yī)學研究生必須接受醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學行為學等人文科學以及相關(guān)的法律法規(guī)的教育。當然，影響合格臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)的因素還很多，如國家學位授予的相關(guān)政策、各級研究生管理部門的重視程度以及導師的素質(zhì)和責任心等等。本文就目前臨床醫(yī)學研究生急需加強教育的幾方面談了自己的看法，希望當今的臨床醫(yī)學研究生在不遠的未來能真正擔當起國家合格的高級臨床醫(yī)學人才的重任。參考文獻1楊凱，溫玉明。中國醫(yī)學理論與實踐，2002