食管癌綜合治療課件1

提

綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱1發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學(xué)類型差異顯著地區(qū)變異性大流行病學(xué)特征男性發(fā)病率高于女性，東歐國家男女發(fā)病率比為7:1[2]。中國高發(fā)區(qū)的發(fā)病率比非洲西部低發(fā)區(qū)高出20倍[2]。早期診斷困難，5年生存率在10%-25%[1]

。世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率分居第九、第八位；中國分居第五、第四位。組織學(xué)類型也存在顯著差異。美國和西歐人群以腺癌為主，占70%[3]；中國以鱗癌居多，占90%以上[4]。食管癌概況1.VerschuurEM,SiersemaPD.Diagnosticsandtreatmentofesophagealcancers.NedTijdschrTandheelkd.2010Sep;117(9):427-4312.ParkinDM,BrayF,FerlayJ,PisaniP.Globalcancerstatistics,2002.CACancerJClin.2005Mar-Apr;55(2):74-1083.2013年NCCN食管癌診療指南4.中國食管癌規(guī)范化診療指南發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學(xué)類型差異顯著地區(qū)變異性2我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References5.中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤2007;16(3):142-146我國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性[5]。

WHO統(tǒng)計(jì)資料顯示，2008年全世界67.5億人口中新發(fā)食管癌病例48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬；死亡40.7萬例，死亡率5.8/10萬。

我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References我國食管3食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較多，以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)化療，傾向手術(shù)，檢測Her-2等中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎(chǔ)化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合國外的研究結(jié)果不能完全適用于中國的食管鱗癌治療，不能盲目照搬國外的研究結(jié)果，應(yīng)該有條件和有選擇地借鑒國外經(jīng)驗(yàn)。食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較4食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如西歐國家多見于食管癌高發(fā)區(qū)，如亞洲、南非、東非、法國北部等發(fā)生部位多見于食管遠(yuǎn)端及胃食管連接處多見于食管中上三分之一段危險(xiǎn)因素肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、賁門失弛緩癥、酗酒，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，營養(yǎng)狀況差，食物被亞硝胺等污染，缺乏維生素、微量元素等，吸煙，喜食刺激性食物術(shù)后預(yù)后R0切除后長期預(yù)后較好相對(duì)術(shù)后長期預(yù)后差放化療敏感性敏感性稍欠相對(duì)敏感Her-2/neu表達(dá)過表達(dá)比例較高，約15%左右過表達(dá)比例低，約1%-5%食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如5食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時(shí)多為中晚期毒性反應(yīng)耐受性差治療劑量1.化療用藥量偏低，實(shí)際應(yīng)用≤國外低限水平2.分割藥物降低副反應(yīng)3.同步放化因毒性反應(yīng)重，文獻(xiàn)報(bào)道較少，相對(duì)序貫放化療或交替放化療應(yīng)用較多國內(nèi)食管癌患者亟需國內(nèi)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床劑量確定試驗(yàn)面世★★★｝食管癌中西方診治差異

——治療6提

綱一、概況

二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱7食管癌治療發(fā)展史20世紀(jì)90年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)70年代19世紀(jì)70年代新輔助治療、輔助治療、靶向治療等綜合治療的研究，療效進(jìn)一步提高。順鉑與氟尿嘧啶等聯(lián)合應(yīng)用，臨床療效明顯提高。化療只用于晚期食管癌，多數(shù)采用單藥治療，療效不理想。1877年Czerny首次報(bào)道食管癌手術(shù)獲得成功，1940年，吳英愷教授在我國開創(chuàng)外科治療食管癌先河。外科手術(shù)單藥化療順鉑綜合治療模式食管癌治療發(fā)展史20世紀(jì)90年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)708規(guī)范化診治流程規(guī)范化診治流程9治療策略根據(jù)病人情況，科學(xué)合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療）術(shù)后患者（聯(lián)合化療，化放療）復(fù)發(fā)患者（單藥序貫化療、靶向治療）不同類型不同階段不同策略積極準(zhǔn)確快速緩解治療更高更快把握機(jī)會(huì)爭取治愈治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范細(xì)水長流延年益壽治療溫和溫柔TNM

分期治療策略根據(jù)病人情況，科學(xué)合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療10分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖11三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。同步放化因毒性反應(yīng)重，文獻(xiàn)報(bào)道較少，相對(duì)序貫放化療或交替放化療應(yīng)用較多2q21d國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的方案，但術(shù)后治療較注意粘膜反應(yīng)，口腔炎應(yīng)；男性發(fā)病率高于女性，東歐國家男女發(fā)病率比為7:1[2]。單純放療只用于不能接受化療的患者或作為姑息治療。以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療表阿霉素/順鉑/卡培他濱（ECX)/聯(lián)合貝伐單抗（B）治療可切除的胃癌、食管胃交界（OGJ）或食管下端腺癌的患者:ST03試驗(yàn)以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療或挽救治療ParkinDM,BrayF,FerlayJ,PisaniP.臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法DDP+5-Fu/CF方案DDP+CF-5-FU1q21d不同類型不同階段不同策略ECX方案：表柔比星50mg/m2d1500-600mgIV中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CFⅠ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。Ⅰ12II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除T2-3N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，目前尚無證據(jù)支持術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療13對(duì)于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手術(shù)為主的綜合治療；對(duì)于Ⅲb和Ⅲc：術(shù)前輔助治療后再手術(shù)；建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。Ⅲ期：綜合治療建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射14Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)內(nèi)鏡15提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱16食管癌化療常用鉑類藥物常用非鉑類藥物常用方案局部晚期食管癌新輔助化療順鉑、奈達(dá)鉑5-Fu、紫杉醇、CF、替加氟、伊立替康順鉑+5-Fu/CF、紫杉醇/伊立替康+順鉑奈達(dá)鉑+替加氟/5-Fu+CF、新輔助放化療5-Fu、卡培他濱、長春瑞濱、伊立替康、紫杉醇等順鉑+5-Fu/卡培他濱/紫杉醇/長春瑞濱/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu輔助化療5-Fu、紫杉醇、多西他賽、四氫葉酸鈣（CF）順鉑+5-Fu/CF、順鉑+紫杉醇/多西他賽輔助化放療順鉑5-Fu順鉑+5-Fu晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌一線化療順鉑、奈達(dá)鉑5-Fu、紫杉醇、伊立替康、CF、卡培他濱順鉑+5-Fu/CF、順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu/替加氟、奈達(dá)鉑+卡培他濱/伊立替康化放療奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、平陽霉素等多西他賽+長春瑞濱、洛鉑+5-Fu長春瑞濱/吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑卡培他濱+奧沙利鉑/奈達(dá)鉑/順鉑順鉑+5-Fu生化修飾方案、長春新堿+平陽霉素三線化療奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑5-Fu、CF、紫杉醇、伊立替康等順鉑、順鉑+5-Fu/CF/S-1（替吉奧）+放療奈達(dá)鉑/奧沙利鉑+5-Fu+放療、紫杉醇+順鉑+5-Fu+放療紫杉醇+放療、伊立替康+順鉑+放療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈達(dá)鉑或洛鉑或奧沙利鉑；2、一線用5-Fu者二線改為卡培他濱或S-1或替加氟或加CF；3、一線用PTX者二線改為GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二線可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二藥聯(lián)用；5、體弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序貫療法或低劑量DDP+5-Fu的生調(diào)節(jié)療法或單藥節(jié)拍化療.中國食管癌規(guī)范化診療指南推薦的化療方案食管癌化療常用鉑類藥物常用非鉑類藥物常用方案局部晚期新輔助17

中外食管癌指南對(duì)比NCCN食管癌指南中國食管癌規(guī)范化診療指南治療類別方案證據(jù)類型治療類別方案推薦級(jí)別輔助性化放療術(shù)前化療*順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦新輔助化療順鉑+5-Fu/四氫葉酸鈣（CF)順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+替加氟/5-Fu/CF術(shù)前化放療順鉑+5-Fu/卡培他濱2A類推薦新輔助化放療順鉑+5-Fu/卡培他濱順鉑+伊立替康/多西他賽順鉑/卡鉑+紫杉醇多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱2B類推薦術(shù)后化療順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦輔助化療順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CF順鉑+紫杉醇/多西他賽術(shù)后化放療*5-Fu/卡培他濱1類推薦輔助化放療順鉑+5-Fu姑息性化放療轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展腫瘤的化療順鉑+5-Fu+多西他賽順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CF順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu/替加氟/卡培他濱/伊立替康一線方案曲妥珠單抗2A類推薦順鉑+伊立替康奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱伊立替康+5-Fu/卡培他濱紫杉醇為主的方案2B類推薦長春瑞濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑卡培他濱+奧沙利鉑/奈達(dá)鉑/順鉑順鉑+5-Fu生化修飾方案洛鉑+5-Fu/CF二線方案注：*

只僅針對(duì)食管下段腺癌或賁門腺癌患者。NCCN指南中還列出根治性化放療，推薦方案有：順鉑+5-Fu（1類推薦）、順鉑+伊立替康、順鉑+紫杉醇/多西他賽、多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱、奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱。中外食管癌指南對(duì)比NCCN食管癌指南中國食管癌規(guī)范化診療指18中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)奧沙利鉑、卡鉑ⅡB類證據(jù)順鉑、奈達(dá)鉑一線藥物奧沙利鉑、洛鉑二線藥物

中外食管癌指南差異中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)順鉑、奈達(dá)鉑一線19輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復(fù)發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復(fù)發(fā)201.1、術(shù)前新輔助化療

降低腫瘤級(jí)別縮小原發(fā)腫瘤體積控制和消除微小轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療藥物體內(nèi)敏感性的評(píng)價(jià)

提高手術(shù)切除率提高術(shù)后長期生存率超過T2及任何淋巴結(jié)陽性的局部晚期食管癌患者可考慮行術(shù)前新輔助化療目的作用新輔助化療新輔助化療原則1.1、術(shù)前新輔助化療

降低腫瘤級(jí)別對(duì)化療藥物體內(nèi)敏感性的評(píng)21主要III期臨床試驗(yàn)主要III期臨床試驗(yàn)22奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。1-4q21d1、病理證實(shí)食管下段、西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較多，以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)化療，傾向手術(shù)，檢測Her-2等觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療PTX/CPT-11+DDP多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如西歐國家750-1000mgIV吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑DDP+5-Fu/CF方案5億人口中新發(fā)食管癌病例48.2005Mar-Apr;55(2):74-10825mgIV劑量mg/(m2)及途徑用藥前后須水化、堿化、利尿，補(bǔ)液量2000ml以上。4Gy放療并同時(shí)5-FU+DDP聯(lián)合化療；ToGA：針對(duì)HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）1,8q21d我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁目前標(biāo)準(zhǔn)方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的術(shù)前聯(lián)合化療方案：有效率40%-58%，病理完全緩解(pCR)率為2.5%-5.0%紫杉醇多西紫杉醇伊立替康奈達(dá)鉑等新一代化療藥物新輔助化療奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑目前標(biāo)準(zhǔn)方案順鉑、5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的23建議化療2周期后，進(jìn)行療效評(píng)估，對(duì)于適合手術(shù)的患者間歇2-4周，即可行手術(shù)治療。目前常用化療方案DDP+5-Fu/（CF）PTX/CPT-11+DDPNDP+FT207/5-Fu+CF建議化療2周期后，進(jìn)行療效評(píng)估，對(duì)于適合手術(shù)的患者間歇2-424有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，有利于降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率DDP+5-FU/卡培他濱PTX+CBPOXA+5-FU/卡培他濱CBP+5-FUPT-11+DDPDOC/PTX+5-FU/卡培他濱放射劑量：臨床靶區(qū)(CTV)劑量40Gy(36-46Gy)。放化療后4~5周左右手術(shù)。3周重復(fù)1次，共2個(gè)療程；1.2、同期化放療人群方案優(yōu)勢有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，25改善局部晚期食管癌預(yù)后，關(guān)鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR率與控制圍手術(shù)期死亡率，新輔助放化療的人群應(yīng)該選擇有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者新輔助治療有可能錯(cuò)過切除局部病灶的最佳時(shí)機(jī)，尤其是治療失敗后造成轉(zhuǎn)移范圍擴(kuò)大。治療前多學(xué)科會(huì)診，制定治療方案；治療中及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取干預(yù)措施，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)商調(diào)整治療方案，努力使患者最大受益。新輔助治療需慎重改善局部晚期食管癌預(yù)后，關(guān)鍵在于提高R0切除率，尤其是pCR261.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0切除R1切除R2切除以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療或挽救治療淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性腺癌鱗癌T1,N0

T2,N0

T3-4,N0

T1-2,N0

T3-4,N0

觀察觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療觀察觀察或以鉑類/5-FU類為基礎(chǔ)的放療/化療鱗癌近端或中段食管腺癌遠(yuǎn)端食管腺癌，GEJ1.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0R1R2以5-FU為271.3.術(shù)后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

延長術(shù)后患者的OS和PFS手術(shù)治療失敗的主要原因術(shù)前已有潛在的微小轉(zhuǎn)移灶術(shù)中切除不徹底、淋巴結(jié)清掃不完全術(shù)后患者免疫功能降低術(shù)后可能因負(fù)反饋大量腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖周期1.3.術(shù)后輔助化療輔助治療目的：防止腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

28年輕、低分化、淋巴/神經(jīng)血管侵犯、殘端陽性、淋巴結(jié)陽性等DDP/5-FU、DDP/CF/5-FU、DDP/PTX(或TXT)一般用4-6周期術(shù)前曾接受化療或化放療者，術(shù)后需根據(jù)癌殘留程度判斷術(shù)前治療的有效性，決定輔助治療是否更換方案。術(shù)后輔助治療人群周期方案年輕、低分化、淋巴/神經(jīng)血管侵犯、殘端陽性、淋巴結(jié)陽性等DD29根治性切術(shù)術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)切緣是否為陽性、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和組織學(xué)特點(diǎn)等。具體建議：T1N0，切除長度不足、伴低分化或未分化、年齡＜40歲者；T2N0，伴淋巴管、及神經(jīng)浸潤或切緣陽性者；T3-4N0或T1-4N1-3，外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重者；發(fā)現(xiàn)或可疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的任何T任何N的M1患者。

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-1根治性切術(shù)術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)切緣是否為陽性30食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-2食管姑息術(shù)后R1、R2切除術(shù)后接受輔助治療已成為共識(shí)，可以耐受放化療者，推薦5-FU為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療，可以延長生存期?？汕谐氖彻馨┬g(shù)前行放化療者，術(shù)后適時(shí)行輔助化療對(duì)進(jìn)一步改善生存期有意義。放療應(yīng)術(shù)后早期應(yīng)用，一但出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再放療的療效極差。食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-2食管姑息術(shù)后R1、R2切除31食管腺癌和食管胃結(jié)合部癌術(shù)后

輔助治療獲益得到越來越多的試驗(yàn)支持，尤其是伴淋巴結(jié)陽性等高危因素者，生存獲益可能更有優(yōu)勢。

食管鱗癌術(shù)后

輔助治療的價(jià)值還有爭議，國外多建議觀察，亞洲及國內(nèi)專家推薦積極治療，尤其是淋巴結(jié)陽性、T3-4等高危因素者，推薦鉑類/5-FU為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療。

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-3食管腺癌和食管胃結(jié)合部癌術(shù)后食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-332我國食管癌術(shù)后輔助治療的指南

對(duì)于Ⅱ期、Ⅲ期推行以手術(shù)為主的綜合治療，推薦術(shù)前先行同時(shí)放化療或化療（包括介入治療）或放療，再手術(shù)，術(shù)后4周左右再化療，有癌灶殘留者，按術(shù)中放置的金屬標(biāo)記定位設(shè)野放療或同時(shí)放化療

食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-4中國食管癌規(guī)范化診治指南我國食管癌術(shù)后輔助治療的指南食管癌術(shù)后輔助治療小33術(shù)后輔助治療的共識(shí)與差異治療選擇鱗癌國內(nèi)指南 NCCN術(shù)后輔助化療高危因素者推薦

不支持術(shù)后放療推薦

不建議序貫放化療建議

不建議同步放化療支持

支持國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的方案，但術(shù)后治療較積極期待更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)出爐.中西方食管癌治療分歧主要集中在鱗癌上：1.國外以腺癌為主國內(nèi)>90%為鱗癌2.國外臨床試驗(yàn)基于腺癌或胃食管癌結(jié)合部癌3.NCCN指南不完全適用于中國食管癌的臨床實(shí)踐術(shù)后輔助治療的共識(shí)與差異鱗癌國內(nèi)指南 34輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移性食管癌的放化療及姑息治療(局部復(fù)發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療35吻合口復(fù)發(fā)：可考慮再切除。之前未應(yīng)用放療或化療：首選放療同步5-FU+DDP化療及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。放化療后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)：應(yīng)該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復(fù)發(fā)灶是否可切除。若術(shù)后復(fù)發(fā)，則應(yīng)考慮行姑息治療。2.1、局部復(fù)發(fā)食管癌吻合口復(fù)發(fā)：可考慮再切除。2.1、局部復(fù)發(fā)食管癌36BangJY,etal.等綜合治療的研究，療效進(jìn)一步提高。1、病理證實(shí)食管下段、以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療或挽救治療結(jié)論：1、西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療中國食管鱗癌可提高臨床緩解率;吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細(xì)胞癌一項(xiàng)前瞻性，多中心II期臨床試驗(yàn)吻合口復(fù)發(fā)：可考慮再切除。按三階梯止痛療法進(jìn)行止痛治療。NCCN指南不完全適用觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療BangJY,etal.1、病理證實(shí)食管下段、應(yīng)用食欲促進(jìn)劑：如孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）、激素（糖皮質(zhì)激素、同化類激素）；2013ASCOabstre15030食管擴(kuò)張術(shù)或食管內(nèi)支架置放；400mgIV食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)綜合治療、姑息治療和支持治療2.2、不可切除的食管癌免疫系統(tǒng)疾病T4b、N3和Ⅳ期惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)造血系統(tǒng)疾病嚴(yán)重心肺疾病不可切除的食管癌BangJY,etal.綜合治療、姑息治療和支持治療237對(duì)T4b、N3的患者，同期放化療能增強(qiáng)食管癌局部腫瘤的控制和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率；對(duì)Ⅳ期不能切除腫瘤的患者，首選50～50.4Gy放療并同時(shí)5-FU+DDP聯(lián)合化療；S-1/順鉑同步放療對(duì)晚期頸段食管癌有較好的臨床療效，延長生存期，不良反應(yīng)可以耐受，有可能替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療。不可切除的食管癌對(duì)T4b、N3的患者，同期放化療能增強(qiáng)食管癌局部腫瘤的控制和38KPS評(píng)分≤60分或ECOG評(píng)分≥3分的患者給予最佳支持治療。PS評(píng)分尚可的患者可單獨(dú)給予最佳支持治療或加用化療。單純放療只用于不能接受化療的患者或作為姑息治療。原則123原則KPS評(píng)分≤60分或ECOG評(píng)分≥3分的患者給予最佳支持治療39DDP+5-FUDDP+CF-5-FUNDP+5-FUPTX/DOC+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化學(xué)治療一線方案依據(jù)：樣本較大療效較肯定生存期較長耐受性較好用藥方法較簡便對(duì)鱗癌療效較好對(duì)鱗癌、腺癌都有效DDP+5-FU晚期食管癌的化學(xué)治療一線方案依據(jù)：40一線化療1.以4-6個(gè)周期為妥；2.一旦發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，若緩解期超過6個(gè)月者，再進(jìn)行一線有效方案的復(fù)治或二線治療；3.若化療4個(gè)周期后，病灶SD者，可繼續(xù)用一線方案或調(diào)整改換進(jìn)行二線治療；4.化療2個(gè)周期復(fù)查，疾病進(jìn)展或毒性不能耐受者，應(yīng)立即改換調(diào)整一線治療方案或開始二線治療。一線化療1.以4-6個(gè)周期為妥；411.一線治療有效緩解時(shí)間超過6個(gè)月者，二線仍可用原方案或調(diào)整改用其他一線方案；2.除因劑量過大而減量仍然可使用外，基本不再用一線治療不能耐受的藥物；3.身弱、年邁或骨髓功能低下者，可用VCR/BLM或PYM同步化療法或低劑量DDP/5-FU生化修飾療法或節(jié)拍療法等；4.不宜用聯(lián)合化療者可用單藥治療。晚期食管癌的二線化學(xué)治療1.一線治療有效緩解時(shí)間超過6個(gè)月者，二線仍可用原方案或調(diào)整42目的預(yù)防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，盡可能保證患者生活質(zhì)量。如能減輕主要的癥狀。二線治療2個(gè)周期沒有改善，KPS評(píng)分≤60分，疾病進(jìn)展或不宜耐受二線化療或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨病患者。適應(yīng)證2.3、最佳支持治療

目的預(yù)防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，43

食管梗阻營養(yǎng)支持；消炎、解痙：選用消炎解痙液或碘醋合劑或開管散或開道散等含咽；食管擴(kuò)張術(shù)或食管內(nèi)支架置放；激光切開松解；光動(dòng)力治療（PDT）或放療（腔內(nèi)照射）；放置胃管造瘺或腸造瘺。最佳支持治療

食管梗阻最佳支持治療44

食管破裂與穿孔立即禁食、禁飲、禁咽唾液；廣譜抗生素應(yīng)用；止血、輸血、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)；食管支架置放，阻塞瘺口；對(duì)胸腔、肺、縱隔等部位的積液、積膿，盡快在CT或B超引導(dǎo)下抽出或封閉引流；積極外科處理。最佳支持治療

食管破裂與穿孔最佳支持治療45

疼

痛按三階梯止痛療法進(jìn)行止痛治療。癌性惡病質(zhì)維持基本營養(yǎng)；應(yīng)用食欲促進(jìn)劑：如孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）、激素（糖皮質(zhì)激素、同化類激素）；應(yīng)用代謝調(diào)節(jié)劑：如沙利度胺、非甾體類抗炎藥物、硫酸肼、胰島素等；生物治療及扶正中藥治療。最佳支持治療

疼痛最佳支持治療46分層因素：局部晚期vs.術(shù)前和術(shù)后各3周期中國食管癌規(guī)范化診療指南生物治療及扶正中藥治療。CAP：850mg/m2bidd1-14q3w食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。消炎、解痙：選用消炎解痙液或碘醋合劑或開管散或開道散等含咽；國內(nèi)指南 NCCN有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部分期較晚的ⅡB和Ⅲ期患者食管癌術(shù)后輔助治療小結(jié)-3之前未應(yīng)用放療或化療：首選放療同步5-FU+DDP化療及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。若術(shù)后復(fù)發(fā)，則應(yīng)考慮行姑息治療。臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法東西方組織學(xué)類型差異顯著心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。Ⅳ期：以姑息治療為主要手段有聽力減退、耳鳴、頭暈等立即停藥。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。術(shù)后可能因負(fù)反饋大量腫瘤細(xì)胞進(jìn)入增殖周期2013ASCOabstrLBA4001我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率5億人口中新發(fā)食管癌病例48.

出血如果是食管-主動(dòng)脈瘺引起的急性出血，這種食管癌出血?jiǎng)t可能臨終事件，要特別謹(jǐn)慎；止血藥物治療；如果出血主要發(fā)生在腫瘤表面，用雙極電凝或氬等離子體凝固治療有可能會(huì)有效控制這種出血；外照射放療；介入治療止血最佳支持治療

分層因素：局部晚期vs.出血最佳支持治療47

癌性乏力治療貧血相關(guān)性乏力；治療白細(xì)胞、血小板減少性乏力；治療癌因性疲乏癥；治療甲狀腺功能減退性乏力；治療低蛋白血癥；治療癌性抑郁癥。最佳支持治療

癌性乏力最佳支持治療48

靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床，大部分是聯(lián)合放化療，有較好的安全性和一定的客觀療效。2.4、食管癌的靶向治療靶向藥物在食管癌新輔助治療方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期臨床49ToGA：針對(duì)HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+a由研究者的判別來選擇3803例患者接受篩選810例HER2-陽性*

(22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他濱a+順鉑(n=290)5-FU或卡培他濱a

+順鉑+曲妥珠單抗(n=294)主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強(qiáng)度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動(dòng)力學(xué)分層因素：局部晚期vs.轉(zhuǎn)移性；胃癌vs.胃食管結(jié)合部癌；可測量vs.不可測量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他濱vs.5-FUToGA：針對(duì)HER2陽性人群（特別胃食管結(jié)合部癌）Bang50BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.時(shí)間(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組OS的探索性分析時(shí)間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組BangJY,etal.Lancet2010;3511、病理證實(shí)ESCC2、頸段，中、上胸段3、不能手術(shù)切除4、PS評(píng)分0-1n=45cetuximab400mg/m2w1、250mg/m2/w2-8DDP:20mg/m2/ww2-8PTX:45mg/m2/ww2-8同期放療59.4Gy1.8Gy/dd1-54w

試驗(yàn)設(shè)計(jì)西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細(xì)胞癌一項(xiàng)前瞻性，多中心II期臨床試驗(yàn)2013ASCOabstre15030主要觀察：緩解率次要觀察：OS、PFS、KRAS突變狀態(tài)、安全性1、病理證實(shí)ESCC試驗(yàn)設(shè)計(jì)西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國52指標(biāo)結(jié)果CR65%PR33%1年P(guān)FS87.3%1年OS91.1%2年OS83.02%二、常見的不良反應(yīng)皮疹、黏膜炎、乏力、惡心等；三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。一、臨床療效結(jié)論：1、西妥昔單抗聯(lián)合放化療治療中國食管鱗癌可提高臨床緩解率;

2、KRAS基因突變率較低，不作為預(yù)測療效的指標(biāo)。2013ASCOabstre15030西妥昔單抗聯(lián)合同步放化療治療中國局部晚期不能手術(shù)切除的食管鱗狀細(xì)胞癌一項(xiàng)前瞻性，多中心II期臨床試驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果CR65%PR33%1年P(guān)FS87.3%1年OS91531、病理證實(shí)食管下段、GEJ、胃腺癌2、可手術(shù)切除3、未經(jīng)治療4、年齡>18歲5、PS評(píng)分0-1ECX方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2d1-21q3w術(shù)前和術(shù)后各3周期ECX+B方案：表柔比星50mg/m2d1順鉑60mg/m2d1卡培他濱1250mg/m2d1-21貝伐單抗7.5mg/m2d1q3w術(shù)前和術(shù)后各3周期試驗(yàn)設(shè)計(jì)表阿霉素/順鉑/卡培他濱（ECX)/聯(lián)合貝伐單抗（B）治療可切除的胃癌、食管胃交界（OGJ）或食管下端腺癌的患者:ST03試驗(yàn)

2013ASCOabstrTPS4156第一階段主要觀察：安全性第二階段主要觀察：OS第二階段次要觀察：DFS、R0切除率、RR、不良反應(yīng)1、病理證實(shí)食管下段、ECX方案：表柔比星50mg/m541、病理證實(shí)食管鱗癌2、不可手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)3、既往未行放化療和

抗EGFR靶向治療4、PS評(píng)分0-1n=487CapeOX方案+P（安慰劑）：L-OHP130mg/m2d1卡培他濱：850mg/m2bidd1-14q3wCapeOX方案+L（拉帕替尼）：

CAP：850mg/m2bidd1-14q3wL-OHP:130mg/m2d1L：1250mgd1-21試驗(yàn)設(shè)計(jì)拉帕替尼/卡培他濱/奧沙利鉑（CapeOX方案）

治療HER2(+)晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌、食管或胃食管

交界部腺癌:TRIO-013/LOGiC試驗(yàn)

2013ASCOabstrLBA4001主要觀察：OS次要觀察:PFS、總緩解率、安全性和不良反應(yīng)1、病理證實(shí)食管鱗癌CapeOX方案+P（安慰劑）：55方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+5-Fu方案DDP80-100mgIV1q21d5-Fu750-1000mgIV1-5q21d

藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+5-Fu/CF方案DDP15-20mgIV1-5q21dCF70-140mgIV1-5q21d5-Fu350-400mgIV1-5q21d臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+PTX方案PTX135mg-175mgIV1

q21dDDP80-100mg

IV2

q21d

藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期IP方案CPT-1165mgIV1,8q21dDDP30mg

IV1,8q21d或CPT-11120mgIV1q21dDDP60-75mgIV1q21d方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+5-561,8q21d之前未應(yīng)用放療或化療：首選放療同步5-FU+DDP化療及其他選擇，包括內(nèi)鏡治療。4Gy放療并同時(shí)5-FU+DDP聯(lián)合化療；若術(shù)后復(fù)發(fā)，則應(yīng)考慮行姑息治療。順鉑+5-Fu生化修飾方案、長春新堿+平陽霉素(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)奈達(dá)鉑/奧沙利鉑+5-Fu+放療、觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療用藥前予甲酰四氫葉酸靜滴，開始用藥42分鐘內(nèi)滴速240ml/h。治療白細(xì)胞、血小板減少性乏力；不宜用聯(lián)合化療者可用單藥治療。預(yù)防和減輕患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治療，盡可能保證患者生活質(zhì)量。生物治療及扶正中藥治療。奈達(dá)鉑+5-Fu/替加氟、5億人口中新發(fā)食管癌病例48.FC+T(n=228)劑量mg/(m2)及途徑與亞葉酸、5-FU聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)先使用本藥。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，營養(yǎng)狀況差，食物被亞硝胺等污染，缺乏維生素、微量元素等，吸煙，喜食刺激性食物劑量mg/(m2)及途徑神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、腹瀉、血液學(xué)毒性對(duì)于食管鱗癌，目前尚無證據(jù)支持術(shù)后化療。方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期DDP+TTX方案TXT60-75mgIV1q21dDDP60-75mgIV1q21d

藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期GP方案GEM800-1000mg

IV1,8

q21dDDP40mg

IV2,9

q21d臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NP方案NVB25mg

IV1,8

q21dDDP25mg

IV1-3q21d

藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期mFOLFOX6方案OXA85mg

IV1q14dCF5-Fu5-Fu400mg

IV400mgIV2400mgCIV1

q14d1

q14d46h

q14d1,8q21d方案藥物劑量mg/(m2)及途57方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NDP+CAP方案NDP75-80mg

IV1q21dCAP1000mg

PO1q21d

藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NDP+5-FU方案NDP75-80mg

IV1q21d5-Fu500-750mg

IV1-5

q21d臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NDP+C58方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期ECF方案EPI60mg

IV1q21dDDP60-75mg

IV1q21d5-Fu500-600mgIV1-4q21d食管腺癌常用的方案臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期ECF方案E59常用化療藥物的毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)骨髓抑制、過敏反應(yīng)、體液潴留和水腫以及胃腸道反應(yīng)多西他賽靜滴60分鐘，用藥前口服地塞米松預(yù)防過敏反應(yīng)和體液潴留綜合癥。測心率、血壓變化。加強(qiáng)骨髓抑制的觀察。伊立替康胃腸道反應(yīng)、延遲性腹瀉、急性膽堿能綜合征、白細(xì)胞、血小板減少、貧血及骨髓抑制或合并嚴(yán)重感染。靜脈滴注時(shí)間通常30分鐘，最長不超過60分鐘。密切監(jiān)測血象及肝腎功能。本藥是一種輻射增敏劑，與放療同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性。5-氟尿嘧啶食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、脫發(fā)，嚴(yán)重者血便、腸穿孔用藥前予甲酰四氫葉酸靜滴，開始用藥42分鐘內(nèi)滴速240ml/h。注意粘膜反應(yīng)，口腔炎應(yīng)；嚴(yán)重腹瀉通知醫(yī)生，必要時(shí)停藥。常用化療藥物的毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)骨髓抑制、過敏反應(yīng)、體液潴留60嚴(yán)重惡心、嘔吐、腎毒性、骨髓抑制、聽神經(jīng)損害、耳鳴、耳聾、視神經(jīng)乳頭水腫、外周神經(jīng)毒性順

鉑檢查腎功能。用藥前后須水化、堿化、利尿，補(bǔ)液量2000ml以上?；熐安捎糜行ф?zhèn)吐藥治療。有聽力減退、耳鳴、頭暈等立即停藥。吉西他濱骨髓抑制特別血小板降低、便秘、腹瀉、口腔炎、發(fā)熱、皮疹和流感樣癥狀，過敏靜滴30～90分鐘，稀釋后立即使用。用藥期避免食用可能引起腹瀉的食物，禁用增加腸蠕動(dòng)的藥物。與亞葉酸、5-FU聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)先使用本藥。常用化療藥物的毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)紫杉醇骨髓抑制、過敏反應(yīng)、低血壓或心動(dòng)過緩、周圍神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)痛、肌痛、脫發(fā)靜滴3小時(shí)，密切觀察有無過敏反應(yīng)，給藥預(yù)防過敏反應(yīng)。與順鉑聯(lián)合應(yīng)用，先用紫杉醇，后用順鉑，可增加療效，降低毒性反應(yīng)。嚴(yán)重惡心、嘔吐、腎毒性、骨髓抑制、聽神經(jīng)損害、耳鳴、耳聾、視61神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、腹瀉、血液學(xué)毒性奧沙利鉑須在氟尿嘧啶前給藥。不要與堿性藥物或溶液或氯化物一起使用。低溫可致上呼吸道痙攣和周圍神經(jīng)毒性,需避冷。常用化療藥物的毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)表柔比星惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、心臟毒性、骨髓抑制、脫發(fā)、組織壞死快速靜滴，監(jiān)測心電圖，密切觀察心肌毒性反應(yīng)，注意左心衰竭。用藥后1～2d可出現(xiàn)紅色尿，一般在2d后消失。奈達(dá)鉑骨髓抑制、食欲不振、惡心、嘔吐及腎毒性聽力損害、骨髓、肝、腎功能不良合并感染和水痘者及老年人慎用。忌與鋁器皿接觸，避光。神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、腹瀉、血液學(xué)毒性奧沙利鉑須在氟尿嘧啶前62食管癌的治療局部晚期及轉(zhuǎn)移性食管癌所占比例大：>80%單純手術(shù)或放療效果差：5年生存率20%食管癌綜合治療引起重視強(qiáng)化局部控制：放療改善全身控制：化療如何合理的組合各種治療方式，即合理的綜合治療策略成為關(guān)注的焦點(diǎn)！食管癌的治療局部晚期及轉(zhuǎn)移性食管癌如何合理的組合各種治療方式63結(jié)語

我國屬于食管癌高發(fā)國家,與西方國家的食管癌相比，在病因及發(fā)病學(xué)、病理類型、手術(shù)方式等諸多方面都有很大差異，我們必須加快開展高質(zhì)量的臨床研究，積累自己的經(jīng)驗(yàn)，探索出有中國特色的治療模式，提高我國食管癌的治療水平。

感謝您的聆聽!結(jié)語我國屬于食管癌高發(fā)國家,與西方國家的食管癌相64食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如西歐國家多見于食管癌高發(fā)區(qū)，如亞洲、南非、東非、法國北部等發(fā)生部位多見于食管遠(yuǎn)端及胃食管連接處多見于食管中上三分之一段危險(xiǎn)因素肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、賁門失弛緩癥、酗酒，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，營養(yǎng)狀況差，食物被亞硝胺等污染，缺乏維生素、微量元素等，吸煙，喜食刺激性食物術(shù)后預(yù)后R0切除后長期預(yù)后較好相對(duì)術(shù)后長期預(yù)后差放化療敏感性敏感性稍欠相對(duì)敏感Her-2/neu表達(dá)過表達(dá)比例較高，約15%左右過表達(dá)比例低，約1%-5%食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如65食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時(shí)多為中晚期毒性反應(yīng)耐受性差治療劑量1.化療用藥量偏低，實(shí)際應(yīng)用≤國外低限水平2.分割藥物降低副反應(yīng)3.同步放化因毒性反應(yīng)重，文獻(xiàn)報(bào)道較少，相對(duì)序貫放化療或交替放化療應(yīng)用較多國內(nèi)食管癌患者亟需國內(nèi)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床劑量確定試驗(yàn)面世★★★｝食管癌中西方診治差異

——治療66Ⅰ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。Ⅰ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。67輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復(fù)發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復(fù)發(fā)681.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0切除R1切除R2切除以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療或挽救治療淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽性腺癌鱗癌T1,N0

T2,N0

T3-4,N0

T1-2,N0

T3-4,N0

觀察觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療/化療觀察或以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療觀察觀察或以鉑類/5-FU類為基礎(chǔ)的放療/化療鱗癌近端或中段食管腺癌遠(yuǎn)端食管腺癌，GEJ1.3.術(shù)后輔助化療食管癌術(shù)后R0R1R2以5-FU為69建議不建議以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療注：*只僅針對(duì)食管下段腺癌或賁門腺癌患者。810例HER2-陽性*快速靜滴，監(jiān)測心電圖，密切觀察心肌毒性反應(yīng)，注意左心衰竭。胃腸道反應(yīng)、延遲性腹瀉、急性膽堿能綜合征、白細(xì)胞、血小板減少、貧血及骨髓抑制或合并嚴(yán)重感染。消炎、解痙：選用消炎解痙液或碘醋合劑或開管散或開道散等含咽；三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。FC+T(n=228)第一階段主要觀察：安全性放療應(yīng)術(shù)后早期應(yīng)用，一但出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再放療的療效極差。ECX方案：表柔比星50mg/m2d1PTX/DOC+DDP有聽力減退、耳鳴、頭暈等立即停藥。4Gy放療并同時(shí)5-FU+DDP聯(lián)合化療；S-1/順鉑同步放療對(duì)晚期頸段食管癌有較好的臨床療效，延長生存期，不良反應(yīng)可以耐受，有可能替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療。1000mgPO1q14d5-Fu、卡培他濱、長春瑞濱、伊立替康、紫杉醇等內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。

疼

痛按三階梯止痛療法進(jìn)行止痛治療。癌性惡病質(zhì)維持基本營養(yǎng)；應(yīng)用食欲促進(jìn)劑：如孕酮（甲地孕酮、甲羥孕酮）、激素（糖皮質(zhì)激素、同化類激素）；應(yīng)用代謝調(diào)節(jié)劑：如沙利度胺、非甾體類抗炎藥物、硫酸肼、胰島素等；生物治療及扶正中藥治療。最佳支持治療

建議不70BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.時(shí)間(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組OS的探索性分析時(shí)間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組BangJY,etal.Lancet2010;371DDP+CF-5-FU順鉑+5-Fu/四氫葉酸鈣（CF)Her-2/neu表達(dá)劑量mg/(m2)及途徑4、PS評(píng)分0-1L-OHP:130mg/m2d1生物治療及扶正中藥治療。2400mgCIVNCCN指南不完全適用等綜合治療的研究，療效進(jìn)一步提高。長春瑞濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑中國高發(fā)區(qū)的發(fā)病率比非洲西部低發(fā)區(qū)高出20倍[2]。120mgIV584例符合所有入組條件的HER2-陽性

晚期胃癌患者骨髓抑制、過敏反應(yīng)、體液潴留和水腫以及胃腸道反應(yīng)順鉑+紫杉醇/伊立替康除因劑量過大而減量仍然可使用外，基本不再用一線治療不能耐受的藥物；順鉑60mg/m2d11q21d方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NDP+CAP方案NDP75-80mg

IV1q21dCAP1000mg

PO1q21d

藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期NDP+5-FU方案NDP75-80mg

IV1q21d5-Fu500-750mg

IV1-5

q21d臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法DDP+CF-5-FU方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(72提

綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱73發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學(xué)類型差異顯著地區(qū)變異性大流行病學(xué)特征男性發(fā)病率高于女性，東歐國家男女發(fā)病率比為7:1[2]。中國高發(fā)區(qū)的發(fā)病率比非洲西部低發(fā)區(qū)高出20倍[2]。早期診斷困難，5年生存率在10%-25%[1]

。世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率分居第九、第八位；中國分居第五、第四位。組織學(xué)類型也存在顯著差異。美國和西歐人群以腺癌為主，占70%[3]；中國以鱗癌居多，占90%以上[4]。食管癌概況1.VerschuurEM,SiersemaPD.Diagnosticsandtreatmentofesophagealcancers.NedTijdschrTandheelkd.2010Sep;117(9):427-4312.ParkinDM,BrayF,FerlayJ,PisaniP.Globalcancerstatistics,2002.CACancerJClin.2005Mar-Apr;55(2):74-1083.2013年NCCN食管癌診療指南4.中國食管癌規(guī)范化診療指南發(fā)病率死亡率高男性高于女性東西方組織學(xué)類型差異顯著地區(qū)變異性74我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References5.中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。中國腫瘤2007;16(3):142-146我國食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性[5]。

WHO統(tǒng)計(jì)資料顯示，2008年全世界67.5億人口中新發(fā)食管癌病例48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬；死亡40.7萬例，死亡率5.8/10萬。

我國食管癌發(fā)病地區(qū)差異很大，高發(fā)區(qū)主要分布在太行山地區(qū)的河南林州、河北磁縣和涉縣、山西陽城等，此外四川鹽亭、山東肥城、江蘇淮安等地區(qū)發(fā)病率也較高。我國食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率及死亡率References我國食管75食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較多，以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)化療，傾向手術(shù)，檢測Her-2等中國食管鱗癌居多，傾向放化療聯(lián)合的保留食管的治療，以鉑類為基礎(chǔ)化療，局部晚期食管癌建議放化療聯(lián)合國外的研究結(jié)果不能完全適用于中國的食管鱗癌治療，不能盲目照搬國外的研究結(jié)果，應(yīng)該有條件和有選擇地借鑒國外經(jīng)驗(yàn)。食管癌中西方診治差異西方食管癌治療因腺癌居多，借鑒胃癌經(jīng)驗(yàn)較76食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如西歐國家多見于食管癌高發(fā)區(qū)，如亞洲、南非、東非、法國北部等發(fā)生部位多見于食管遠(yuǎn)端及胃食管連接處多見于食管中上三分之一段危險(xiǎn)因素肥胖、高BMI、胃食管返流、Barrett食管、賁門失弛緩癥、酗酒，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下，營養(yǎng)狀況差，食物被亞硝胺等污染，缺乏維生素、微量元素等，吸煙，喜食刺激性食物術(shù)后預(yù)后R0切除后長期預(yù)后較好相對(duì)術(shù)后長期預(yù)后差放化療敏感性敏感性稍欠相對(duì)敏感Her-2/neu表達(dá)過表達(dá)比例較高，約15%左右過表達(dá)比例低，約1%-5%食管鱗癌和腺癌是完全不同的兩種疾病。食管腺癌和鱗癌的差異腺癌鱗癌流行情況多見于食管癌非高發(fā)區(qū)，如77食管癌中西方診治差異

——治療劑量的差異營養(yǎng)狀況差確診時(shí)多為中晚期毒性反應(yīng)耐受性差治療劑量1.化療用藥量偏低，實(shí)際應(yīng)用≤國外低限水平2.分割藥物降低副反應(yīng)3.同步放化因毒性反應(yīng)重，文獻(xiàn)報(bào)道較少，相對(duì)序貫放化療或交替放化療應(yīng)用較多國內(nèi)食管癌患者亟需國內(nèi)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床劑量確定試驗(yàn)面世★★★｝食管癌中西方診治差異

——治療78提

綱一、概況

二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱79食管癌治療發(fā)展史20世紀(jì)90年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)70年代19世紀(jì)70年代新輔助治療、輔助治療、靶向治療等綜合治療的研究，療效進(jìn)一步提高。順鉑與氟尿嘧啶等聯(lián)合應(yīng)用，臨床療效明顯提高?；熤挥糜谕砥谑彻馨鄶?shù)采用單藥治療，療效不理想。1877年Czerny首次報(bào)道食管癌手術(shù)獲得成功，1940年，吳英愷教授在我國開創(chuàng)外科治療食管癌先河。外科手術(shù)單藥化療順鉑綜合治療模式食管癌治療發(fā)展史20世紀(jì)90年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)7080規(guī)范化診治流程規(guī)范化診治流程81治療策略根據(jù)病人情況，科學(xué)合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療）術(shù)后患者（聯(lián)合化療，化放療）復(fù)發(fā)患者（單藥序貫化療、靶向治療）不同類型不同階段不同策略積極準(zhǔn)確快速緩解治療更高更快把握機(jī)會(huì)爭取治愈治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范細(xì)水長流延年益壽治療溫和溫柔TNM

分期治療策略根據(jù)病人情況，科學(xué)合理安排術(shù)前患者（聯(lián)合化療/化放療82分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖分期治療策略第7版食管癌TNM分期示意圖83三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。同步放化因毒性反應(yīng)重，文獻(xiàn)報(bào)道較少，相對(duì)序貫放化療或交替放化療應(yīng)用較多2q21d國內(nèi)以鱗癌為主，多為中晚期，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的方案，但術(shù)后治療較注意粘膜反應(yīng)，口腔炎應(yīng)；男性發(fā)病率高于女性，東歐國家男女發(fā)病率比為7:1[2]。單純放療只用于不能接受化療的患者或作為姑息治療。以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療表阿霉素/順鉑/卡培他濱（ECX)/聯(lián)合貝伐單抗（B）治療可切除的胃癌、食管胃交界（OGJ）或食管下端腺癌的患者:ST03試驗(yàn)以5-FU為基礎(chǔ)的放療+化療或挽救治療ParkinDM,BrayF,FerlayJ,PisaniP.臨床常用聯(lián)合化療方案的組成和用法DDP+5-Fu/CF方案DDP+CF-5-FU1q21d不同類型不同階段不同策略ECX方案：表柔比星50mg/m2d1500-600mgIV中國部分市縣1998~2002年食管癌發(fā)病與死亡。順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CFⅠ期：首選手術(shù)治療心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。三、所有樣本KRAS基因檢測密碼子12或13沒有發(fā)現(xiàn)突變。Ⅰ84II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除T2-3N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，目前尚無證據(jù)支持術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。II期：首選手術(shù)治療如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療85對(duì)于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手術(shù)為主的綜合治療；對(duì)于Ⅲb和Ⅲc：術(shù)前輔助治療后再手術(shù)；建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。Ⅲ期：綜合治療建議有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射86Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療Ⅳ期：以姑息治療為主要手段止痛放療姑息治療營養(yǎng)內(nèi)鏡87提綱一、概況 二、綜合治療的原則三、合理用藥四、常用的化療方案五、結(jié)語提綱88食管癌化療常用鉑類藥物常用非鉑類藥物常用方案局部晚期食管癌新輔助化療順鉑、奈達(dá)鉑5-Fu、紫杉醇、CF、替加氟、伊立替康順鉑+5-Fu/CF、紫杉醇/伊立替康+順鉑奈達(dá)鉑+替加氟/5-Fu+CF、新輔助放化療5-Fu、卡培他濱、長春瑞濱、伊立替康、紫杉醇等順鉑+5-Fu/卡培他濱/紫杉醇/長春瑞濱/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu輔助化療5-Fu、紫杉醇、多西他賽、四氫葉酸鈣（CF）順鉑+5-Fu/CF、順鉑+紫杉醇/多西他賽輔助化放療順鉑5-Fu順鉑+5-Fu晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌一線化療順鉑、奈達(dá)鉑5-Fu、紫杉醇、伊立替康、CF、卡培他濱順鉑+5-Fu/CF、順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu/替加氟、奈達(dá)鉑+卡培他濱/伊立替康化放療奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、平陽霉素等多西他賽+長春瑞濱、洛鉑+5-Fu長春瑞濱/吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑卡培他濱+奧沙利鉑/奈達(dá)鉑/順鉑順鉑+5-Fu生化修飾方案、長春新堿+平陽霉素三線化療奈達(dá)鉑、奧沙利鉑、順鉑5-Fu、CF、紫杉醇、伊立替康等順鉑、順鉑+5-Fu/CF/S-1（替吉奧）+放療奈達(dá)鉑/奧沙利鉑+5-Fu+放療、紫杉醇+順鉑+5-Fu+放療紫杉醇+放療、伊立替康+順鉑+放療注：二線方案組成原則：1、一線用順鉑者二線改為奈達(dá)鉑或洛鉑或奧沙利鉑；2、一線用5-Fu者二線改為卡培他濱或S-1或替加氟或加CF；3、一線用PTX者二線改為GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二線可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二藥聯(lián)用；5、體弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序貫療法或低劑量DDP+5-Fu的生調(diào)節(jié)療法或單藥節(jié)拍化療.中國食管癌規(guī)范化診療指南推薦的化療方案食管癌化療常用鉑類藥物常用非鉑類藥物常用方案局部晚期新輔助89

中外食管癌指南對(duì)比NCCN食管癌指南中國食管癌規(guī)范化診療指南治療類別方案證據(jù)類型治療類別方案推薦級(jí)別輔助性化放療術(shù)前化療*順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦新輔助化療順鉑+5-Fu/四氫葉酸鈣（CF)順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+替加氟/5-Fu/CF術(shù)前化放療順鉑+5-Fu/卡培他濱2A類推薦新輔助化放療順鉑+5-Fu/卡培他濱順鉑+伊立替康/多西他賽順鉑/卡鉑+紫杉醇多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱2B類推薦術(shù)后化療順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦輔助化療順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CF順鉑+紫杉醇/多西他賽術(shù)后化放療*5-Fu/卡培他濱1類推薦輔助化放療順鉑+5-Fu姑息性化放療轉(zhuǎn)移或局部進(jìn)展腫瘤的化療順鉑+5-Fu+多西他賽順鉑+5-Fu+表柔比星1類推薦晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌順鉑+5-Fu、順鉑+5-Fu+CF順鉑+紫杉醇/伊立替康奈達(dá)鉑+5-Fu/替加氟/卡培他濱/伊立替康一線方案曲妥珠單抗2A類推薦順鉑+伊立替康奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱伊立替康+5-Fu/卡培他濱紫杉醇為主的方案2B類推薦長春瑞濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑吉西他濱+順鉑/奈達(dá)鉑/奧沙利鉑卡培他濱+奧沙利鉑/奈達(dá)鉑/順鉑順鉑+5-Fu生化修飾方案洛鉑+5-Fu/CF二線方案注：*

只僅針對(duì)食管下段腺癌或賁門腺癌患者。NCCN指南中還列出根治性化放療，推薦方案有：順鉑+5-Fu（1類推薦）、順鉑+伊立替康、順鉑+紫杉醇/多西他賽、多西他賽/紫杉醇+5-Fu/卡培他濱、奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱。中外食管癌指南對(duì)比NCCN食管癌指南中國食管癌規(guī)范化診療指90中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)奧沙利鉑、卡鉑ⅡB類證據(jù)順鉑、奈達(dá)鉑一線藥物奧沙利鉑、洛鉑二線藥物

中外食管癌指南差異中國食管癌指南NCCN食管癌指南順鉑Ⅰ類證據(jù)順鉑、奈達(dá)鉑一線91輔助性放化療

(術(shù)前化療，術(shù)前放化療，術(shù)后化療，術(shù)后放化療)晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復(fù)發(fā)，晚期轉(zhuǎn)移性食管癌，靶向治療)輔助性放化療晚期轉(zhuǎn)移食管癌的放化療及姑息治療(局部復(fù)發(fā)921.1、術(shù)前新輔助化療

降低腫瘤級(jí)別縮小原發(fā)腫瘤體積控制和消除微小轉(zhuǎn)移灶對(duì)化療藥物體內(nèi)敏感性的評(píng)價(jià)

提高手術(shù)切除率提高術(shù)后長期生存率超