急危重癥搶救時(shí)的給藥途徑介紹模版課件

2022/12/191

急危重癥搶救時(shí)的給藥途徑福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科藺佩鴻2022/12/131急危重癥搶救時(shí)的給藥2022/12/192急危重癥搶救時(shí)藥物應(yīng)用原則起效快量效關(guān)系明確使用劑量準(zhǔn)確無(wú)誤2022/12/132急危重癥搶救時(shí)藥物應(yīng)用原則起效快急危重患者搶救時(shí)給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內(nèi)用藥：氣管內(nèi)滴入--如腎上腺素、利多卡因、納絡(luò)酮等氣霧劑--硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥：最常用中心靜脈給藥：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑急危重患者搶救時(shí)給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片2022/12/1942022/12/194在危急情況下，高達(dá)40%的外周靜脈通路宣告失?。?.LeidelBA,KirchhoffC,BognerV,etal.Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment?Aprospectiveobservationalpilotstudy.PatientSafSurg.2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時(shí)建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀Upto40%ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations52022/12/1342022/12/134在危急情況下，高2022/12/195急危重癥搶救時(shí)中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用CVC目的搶救急重危病人時(shí)作為

用藥、輸血、補(bǔ)液途徑通過(guò)CVP了解有效血容量、心功能及周?chē)h(huán)阻力的綜合情況對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別2022/12/135急危重癥搶救時(shí)中心靜脈置管（CVC）的2022/12/196中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（常用）頸外靜脈（有凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈

股靜脈2022/12/136中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（2022/12/197CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2022/12/137CVC的方法采用改良的Seldinge2022/12/1982022/12/1382022/12/199CVC的風(fēng)險(xiǎn)在緊急情況下，CVC會(huì)干擾搶救（如：CPR）存在的風(fēng)險(xiǎn)：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動(dòng)靜脈瘺、損傷胸淋巴導(dǎo)管、血液感染等2022/12/139CVC的風(fēng)險(xiǎn)在緊急情況下，CVC會(huì)干擾2022/12/1910建立血管通路的必要性美國(guó)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)中心研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)救護(hù)送來(lái)的病人中20％沒(méi)能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時(shí)間將影響病人的及時(shí)運(yùn)送和治療。2022/12/1310建立血管通路的必要性美國(guó)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)2022/12/1911對(duì)于搶救來(lái)說(shuō)什么最重要？黃金4分鐘：<4分鐘CPR，超過(guò)30%患者可被挽救>4分鐘CPR，超過(guò)80%患者會(huì)喪生誰(shuí)能又快又精準(zhǔn)？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前2022/12/1311對(duì)于搶救來(lái)說(shuō)什么最重要？黃金4分鐘：2022/12/1912血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/1312血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/19132022/12/1913急危重患者搶救時(shí)給藥途徑（五）骨髓腔內(nèi)血管通路：最快最佳途徑2022/12/13132022/12/1313急危重患者搶2022/12/1914AHA、ERC、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)

美國(guó)急診醫(yī)師委員會(huì)指導(dǎo)在急診中，建立液體靜脈通路時(shí)應(yīng)盡早考慮使用IO（骨髓腔內(nèi)血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心臟驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。2022/12/1314AHA、ERC、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)

2022/12/1915美國(guó)急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會(huì)“骨髓腔通路(IO)是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的急診操作并且應(yīng)該在困難血管通路時(shí)應(yīng)用…非臨床醫(yī)師也應(yīng)該被盡快允許使用IO”2022/12/1315美國(guó)急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會(huì)“骨髓腔通路(I2022/12/1916美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)2013年IO納入住院醫(yī)師急診醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)在美國(guó)每個(gè)即將畢業(yè)的臨床醫(yī)師通過(guò)ACGME（住院醫(yī)師項(xiàng)目的認(rèn)證機(jī)構(gòu)）必須不但要學(xué)會(huì)如何操作IO通路而且要很熟練精通整個(gè)操作流程2022/12/1316美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)2013年IO納入住2022/12/1917推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者:急診和重癥美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA1988高級(jí)生命支持PALS2005高級(jí)心血管生命支持

ACLS2010高級(jí)心血管生命支持ACLS歐洲復(fù)蘇委員會(huì)EuropeanResuscitationCouncil國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

2022/12/1317推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者:急2022/12/1918骨髓通路（簡(jiǎn)稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應(yīng)用歷史。從20世紀(jì)40年代到50年代已經(jīng)有超過(guò)4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫(xiě)入了《AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》及《兒科高級(jí)生命支持》的有關(guān)文檔。3、使用IO的方法2010年被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）寫(xiě)入復(fù)蘇指南。2022/12/1318骨髓通路（簡(jiǎn)稱IO）的歷史1、IO作2022/12/1919心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無(wú)脈室速開(kāi)始CPR和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內(nèi)（IO）通道。這應(yīng)在不中斷胸外按壓時(shí)執(zhí)行心臟驟停期間，靜脈/骨內(nèi)通道的主要目的是給予藥物治療2022/12/1319心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室2022/12/1920IO的適應(yīng)癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當(dāng)患者建立血管通路困難時(shí)使用。最長(zhǎng)使用時(shí)間為24小時(shí)。2022/12/1320IO的適應(yīng)癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊2022/12/1921IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨48小時(shí)接受過(guò)IO局部感染假肢2022/12/1321IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨2022/12/1922使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1322使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1923FDA批準(zhǔn)的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個(gè)因素：患者體格解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前病情能否定位解剖學(xué)標(biāo)志臨床判斷及操作者經(jīng)驗(yàn)肱骨近端脛骨近端脛骨遠(yuǎn)端2022/12/1323FDA批準(zhǔn)的置管部位？穿刺部位的選擇2022/12/1924脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗隆？髕骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處其內(nèi)側(cè)約2CM沿著脛骨平面2022/12/1324脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗?。?022/12/1925脛骨遠(yuǎn)端如何定位？成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約1橫指2022/12/1325脛骨遠(yuǎn)端如何定位？成人：內(nèi)踝關(guān)上3c2022/12/1926脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角進(jìn)針穿刺2022/12/1326脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角2022/12/1927肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。

你手掌下面感覺(jué)像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。將兩只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。

從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)最突出的部分外科頸上方1-2厘米。2022/12/1327肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者2022/12/1928肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件2022/12/1328肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下2022/12/1929IO血管通路工作原理？

1、IO導(dǎo)管通常置入在長(zhǎng)骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因?yàn)樵撎幟苜|(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。

2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。

3、當(dāng)置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過(guò)骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進(jìn)入中央循環(huán)。2022/12/1329IO血管通路工作原理？1、IO2022/12/1930

一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應(yīng)用植入性IO裝置進(jìn)行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動(dòng)力學(xué)。研究者發(fā)現(xiàn)在多個(gè)方面IO輸注和靜脈輸注沒(méi)有差異，包括最大血藥濃度，達(dá)到最大血藥濃度的時(shí)間，以及血藥濃度-時(shí)間曲線下的面積1。1VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.IO與IV藥物代謝動(dòng)力學(xué)比較2022/12/1330一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名2022/12/1931IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時(shí)間的比較

一項(xiàng)臨床前研究測(cè)量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結(jié)論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達(dá)到相同的血藥濃度1。在一項(xiàng)2013年5月進(jìn)行的健康成年人志愿者的研究中，對(duì)比劑被注入到肱骨近端，并且在對(duì)比劑進(jìn)入心臟時(shí)拍照。在IO注入對(duì)比劑到可以在上腔靜脈看到對(duì)比劑的平均時(shí)間是2.3秒2。1HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS2Internalstudyreport.Protocol2013-06:ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite.VidacareCorporation,May2013.2022/12/1331IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時(shí)間的比較2022/12/1932IO血管通路在心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)用？

在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評(píng)估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)通過(guò)IO輸注的液體能夠在數(shù)秒鐘至2分鐘之內(nèi)進(jìn)入中央循環(huán)，即使是在心肺復(fù)蘇時(shí)5。作者們指出這些結(jié)果表明在心肺復(fù)蘇時(shí)IO輸注與靜脈輸注具有等效性。

一項(xiàng)隨訪研究比較了經(jīng)肱骨和經(jīng)胸骨IO通路，并且得出結(jié)論：經(jīng)肱骨近端的IO通路和經(jīng)胸骨的IO通路在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，與中心靜脈通路對(duì)藥物輸送具有等效性6。5HoskinsS,NascimentoP,EspanaJ,KramerG.PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR.Shock2005;23:35.VS6HoskinsSL,NascimentoPJr.,LimaRM,Espana-Tenorio,JM,KramerGC.Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation2012;83(1):107-122022/12/1332IO血管通路在心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)用？2022/12/1933EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成人和兒童肱骨大結(jié)節(jié)、脛骨近端和脛骨遠(yuǎn)端的穿刺

有成人和兒童兩種針頭2022/12/1333EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成2022/12/1934ARROW?EZ-IO?穿刺針有哪些選擇？

應(yīng)基于患者的體重、解剖結(jié)構(gòu)以及穿刺位點(diǎn)上的組織厚度經(jīng)臨床判斷來(lái)確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重

3-39kg脛骨近端和遠(yuǎn)端25mm患者體重

40kgorover脛骨近端45mm患者體重40kgorover(過(guò)多的體表組織）

肱骨近端2022/12/1334ARROW?EZ-IO?穿刺針有2022/12/1935如何固定EZ-IO？

EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer?來(lái)固定針頭并且防止意外脫位。

移除穿刺針內(nèi)芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。

隨后將沖洗好的EZ-Connect?擴(kuò)展器連接到針柄上；順時(shí)針旋牢。2022/12/1335如何固定EZ-IO？2022/12/1936穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？

在使用IO導(dǎo)管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。

注射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動(dòng)。2022/12/1336穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？2022/12/1937經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？

與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進(jìn)行沖洗以保證所有藥物都進(jìn)入血管。2022/12/1337經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？2022/12/1938IO輸液的輸液速度？

在發(fā)表的文獻(xiàn)中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時(shí)到9900ml每小時(shí)不等。

根據(jù)志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經(jīng)肱骨5L每小時(shí)，經(jīng)脛骨1L每小時(shí)；以上速度是在300mmHg的壓力下。

與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。2022/12/1338IO輸液的輸液速度？在發(fā)表的文2022/12/1939如何達(dá)到最佳輸液速度？

為達(dá)到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應(yīng)用注射器沖洗

加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。

只靠重力一般不足以達(dá)到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。

肱骨近端比脛骨能達(dá)到更高的輸液速度。1DubickMA，

HolcombJB.Areviewofintraosseousvascularaccess:currentstatusandmilitaryapplication.MilMed2000;165:552-9.2TanBKK，

ChongS，

KohZX，

etal.EZ-IOintheED:anobservational，

prospectivestudycomparingflowrateswithproximalanddistaltibiaintraosseousaccessinadults.AmerJEmergMed2012;EarlyOnline:1-4.VS3OngMEH，

ChanYH，

OhJJ，

NgoAS-Y.Anobservational，

prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ-IO.AmerJEmergMed2009;27:8-15.VS4PhilbeckTE，

MillerLJ，

MontezD，

PugaT.Hurtssogood;easingIOpainandpressure.JEMS2010;35(9):58-69.VS2022/12/1339如何達(dá)到最佳輸液速度？為達(dá)到足夠2022/12/1940IO應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物均可(發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？骨內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進(jìn)行抽血化驗(yàn)？從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的樣本2022/12/1340IO應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題可以輸入哪些藥？2022/12/1941如何移除EZ-IO？固定導(dǎo)管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導(dǎo)管柄上。保持軸向?qū)?zhǔn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器和導(dǎo)管，同時(shí)直接向外拔。拔除的過(guò)程中不要搖動(dòng)或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內(nèi)。根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。2022/12/1341如何移除EZ-IO？2022/12/1942EZ-IO移除EZ-IO移除后會(huì)有少量出血。壓迫穿刺點(diǎn)1至2分鐘止血。在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長(zhǎng)的時(shí)間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。2022/12/1342EZ-IO移除EZ-IO移除后會(huì)有少2022/12/1943為什么在急危重?fù)尵葧r(shí)要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長(zhǎng)期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過(guò)IO進(jìn)入中心循環(huán)僅需幾秒鐘2022/12/1343為什么在急危重?fù)尵葧r(shí)要選擇IO通路？2022/12/1944CriticalCareMedicine重癥醫(yī)學(xué)1.LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.Peer-Reviewed,ProspectiveStudyConfirmsIntraosseousAccessMayProvideFaster,MoreAccurateVascularAccessthanCentralVenousCathetersforEmergenciesInvolvingAdultPatientsIO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較前瞻性研究確認(rèn)了骨髓血管通路較之中心靜脈通路，在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準(zhǔn)的血管通路2022/12/1344CriticalCareMedi2022/12/1945文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的官方雜志此項(xiàng)研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW?EZIO?骨髓血管通路系統(tǒng)，48名接受CVC治療。CriticalCareMedicine

重癥醫(yī)學(xué)2022/12/1345文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重2022/12/1946整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，有明顯優(yōu)勢(shì)ARROW?EZIO?VSCVC：96.8%

：81.3%血管通路建立時(shí)間：IO明顯短于CVCIOVSCVC:1.2minutes:10.7minutes(1/10!）LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.2022/12/1346整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC2022/12/1950歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送閩東醫(yī)院急診科。發(fā)現(xiàn)患者多發(fā)肋骨骨折，氣胸、腹腔大量積液，呼吸心跳已停，外周靜脈塌陷輸液脫落，胸廓擠壓變形、中心及外周血管穿刺輸液困難，無(wú)法完成正常的治療。在快速評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，采取骨髓腔穿刺建立輸液通路，選擇脛骨近端為穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾、鉆入骨髓腔、快速?zèng)_洗、不到1分鐘即開(kāi)通了骨髓腔的輸液通道，確保了搶救過(guò)程中補(bǔ)液治療和復(fù)蘇藥物的使用。這是福建省內(nèi)首次在臨床救治中開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。福建省第一例用IO搶救患者2022/12/1350歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送2022/12/1948小結(jié)藥物治療是急危重癥搶救時(shí)的重要手段之一，根據(jù)患者的病情、身體狀況、醫(yī)院的條件和醫(yī)生的技術(shù)水平選擇快速、合適、有效的給藥方式是搶救成功的前提。作為急診醫(yī)師，應(yīng)掌握多種給藥途徑以利于搶救工作2022/12/1348小結(jié)藥物治療是急危重癥搶救時(shí)2022/12/19492022/12/13492022/12/1950ThankYou!2022/12/13501.個(gè)人墜落防護(hù)系統(tǒng)是用來(lái)把工作人員與固定掛點(diǎn)連接起來(lái)所必需的一整套產(chǎn)品，可完全防止出現(xiàn)從高處墜落的情況或是能完全地制止這種情況的發(fā)生。2.單獨(dú)使用這些產(chǎn)品不能對(duì)墜落提供防護(hù)。但是，如果這些構(gòu)件能夠良好的組合在一起，那么它們將形成一種對(duì)工作場(chǎng)所的安全和整體的墜落防護(hù)計(jì)劃都極其重要的個(gè)人墜落防護(hù)系統(tǒng)。3.如果安全繩沒(méi)有垂直地固定在工作場(chǎng)所上方，發(fā)生墜落時(shí)將使得工人在空中出現(xiàn)搖擺，并可能撞到其他物體上或撞到地面造成傷害。4.一個(gè)有才能的領(lǐng)導(dǎo)者會(huì)給所在的團(tuán)隊(duì)或組織帶來(lái)成功的希望，使人們對(duì)他產(chǎn)生一種敬佩感。敬佩感是一種心理磁鐵，它會(huì)吸引人們自覺(jué)去接受影響力。5.老虎型給他明確方向的語(yǔ)言、讓他知道做這件事對(duì)他的好處，說(shuō)話中要給他很肯定的感覺(jué)，不要懷疑他或不放心，直接說(shuō)明不要拐彎抹角，請(qǐng)他記錄彼此溝通的內(nèi)容。6.孔雀型先聊輕松的話題再進(jìn)入主題、運(yùn)用圖畫(huà)方式進(jìn)行溝通，對(duì)于事情就事論事不責(zé)罵當(dāng)事人，給他贊揚(yáng)及鼓勵(lì)，多運(yùn)用一些肢休語(yǔ)言，可到熱鬧場(chǎng)合進(jìn)行洽談。7.無(wú)尾熊型不要強(qiáng)勢(shì)與他溝通，溝通中運(yùn)用一些溫馨的語(yǔ)言，可聊聊天再進(jìn)入主題，交待任務(wù)不要一次太多，讓他知道你會(huì)協(xié)助他，經(jīng)常尋問(wèn)這事情的進(jìn)展，讓他知道在溝通中不要有所忌諱。8.貓頭鷹型不要強(qiáng)勢(shì)與他溝通，交待任務(wù)最好自行確認(rèn)后再說(shuō)，不講不實(shí)際的事不說(shuō)沒(méi)有憑證的話，說(shuō)話要完整化，任務(wù)分配時(shí)可分解數(shù)項(xiàng)告知，讓他知道事情做完的成敗會(huì)有人負(fù)責(zé)，對(duì)事不對(duì)人，不要批評(píng)他的專業(yè)。演示完畢，感謝聆聽(tīng)！1.個(gè)人墜落防護(hù)系統(tǒng)是用來(lái)把工作人員與固定掛點(diǎn)連接起來(lái)所必需2022/12/1952

急危重癥搶救時(shí)的給藥途徑福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科藺佩鴻2022/12/131急危重癥搶救時(shí)的給藥2022/12/1953急危重癥搶救時(shí)藥物應(yīng)用原則起效快量效關(guān)系明確使用劑量準(zhǔn)確無(wú)誤2022/12/132急危重癥搶救時(shí)藥物應(yīng)用原則起效快急危重患者搶救時(shí)給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內(nèi)用藥：氣管內(nèi)滴入--如腎上腺素、利多卡因、納絡(luò)酮等氣霧劑--硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥：最常用中心靜脈給藥：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑急危重患者搶救時(shí)給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片2022/12/19552022/12/1955在危急情況下，高達(dá)40%的外周靜脈通路宣告失?。?.LeidelBA,KirchhoffC,BognerV,etal.Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment?Aprospectiveobservationalpilotstudy.PatientSafSurg.2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時(shí)建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀Upto40%ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations52022/12/1342022/12/134在危急情況下，高2022/12/1956急危重癥搶救時(shí)中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用CVC目的搶救急重危病人時(shí)作為

用藥、輸血、補(bǔ)液途徑通過(guò)CVP了解有效血容量、心功能及周?chē)h(huán)阻力的綜合情況對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別2022/12/135急危重癥搶救時(shí)中心靜脈置管（CVC）的2022/12/1957中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（常用）頸外靜脈（有凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈

股靜脈2022/12/136中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（2022/12/1958CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2022/12/137CVC的方法采用改良的Seldinge2022/12/19592022/12/1382022/12/1960CVC的風(fēng)險(xiǎn)在緊急情況下，CVC會(huì)干擾搶救（如：CPR）存在的風(fēng)險(xiǎn)：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動(dòng)靜脈瘺、損傷胸淋巴導(dǎo)管、血液感染等2022/12/139CVC的風(fēng)險(xiǎn)在緊急情況下，CVC會(huì)干擾2022/12/1961建立血管通路的必要性美國(guó)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)中心研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)救護(hù)送來(lái)的病人中20％沒(méi)能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時(shí)間將影響病人的及時(shí)運(yùn)送和治療。2022/12/1310建立血管通路的必要性美國(guó)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)2022/12/1962對(duì)于搶救來(lái)說(shuō)什么最重要？黃金4分鐘：<4分鐘CPR，超過(guò)30%患者可被挽救>4分鐘CPR，超過(guò)80%患者會(huì)喪生誰(shuí)能又快又精準(zhǔn)？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前2022/12/1311對(duì)于搶救來(lái)說(shuō)什么最重要？黃金4分鐘：2022/12/1963血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/1312血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/19642022/12/1964急危重患者搶救時(shí)給藥途徑（五）骨髓腔內(nèi)血管通路：最快最佳途徑2022/12/13132022/12/1313急危重患者搶2022/12/1965AHA、ERC、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)

美國(guó)急診醫(yī)師委員會(huì)指導(dǎo)在急診中，建立液體靜脈通路時(shí)應(yīng)盡早考慮使用IO（骨髓腔內(nèi)血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心臟驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。2022/12/1314AHA、ERC、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)

2022/12/1966美國(guó)急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會(huì)“骨髓腔通路(IO)是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的急診操作并且應(yīng)該在困難血管通路時(shí)應(yīng)用…非臨床醫(yī)師也應(yīng)該被盡快允許使用IO”2022/12/1315美國(guó)急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會(huì)“骨髓腔通路(I2022/12/1967美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)2013年IO納入住院醫(yī)師急診醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)在美國(guó)每個(gè)即將畢業(yè)的臨床醫(yī)師通過(guò)ACGME（住院醫(yī)師項(xiàng)目的認(rèn)證機(jī)構(gòu)）必須不但要學(xué)會(huì)如何操作IO通路而且要很熟練精通整個(gè)操作流程2022/12/1316美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)2013年IO納入住2022/12/1968推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者:急診和重癥美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA1988高級(jí)生命支持PALS2005高級(jí)心血管生命支持

ACLS2010高級(jí)心血管生命支持ACLS歐洲復(fù)蘇委員會(huì)EuropeanResuscitationCouncil國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

2022/12/1317推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者:急2022/12/1969骨髓通路（簡(jiǎn)稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應(yīng)用歷史。從20世紀(jì)40年代到50年代已經(jīng)有超過(guò)4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫(xiě)入了《AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》及《兒科高級(jí)生命支持》的有關(guān)文檔。3、使用IO的方法2010年被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）寫(xiě)入復(fù)蘇指南。2022/12/1318骨髓通路（簡(jiǎn)稱IO）的歷史1、IO作2022/12/1970心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無(wú)脈室速開(kāi)始CPR和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內(nèi)（IO）通道。這應(yīng)在不中斷胸外按壓時(shí)執(zhí)行心臟驟停期間，靜脈/骨內(nèi)通道的主要目的是給予藥物治療2022/12/1319心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室2022/12/1971IO的適應(yīng)癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當(dāng)患者建立血管通路困難時(shí)使用。最長(zhǎng)使用時(shí)間為24小時(shí)。2022/12/1320IO的適應(yīng)癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊2022/12/1972IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨48小時(shí)接受過(guò)IO局部感染假肢2022/12/1321IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨2022/12/1973使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1322使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1974FDA批準(zhǔn)的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個(gè)因素：患者體格解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前病情能否定位解剖學(xué)標(biāo)志臨床判斷及操作者經(jīng)驗(yàn)肱骨近端脛骨近端脛骨遠(yuǎn)端2022/12/1323FDA批準(zhǔn)的置管部位？穿刺部位的選擇2022/12/1975脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗?。矿x骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處其內(nèi)側(cè)約2CM沿著脛骨平面2022/12/1324脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗??？2022/12/1976脛骨遠(yuǎn)端如何定位？成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約1橫指2022/12/1325脛骨遠(yuǎn)端如何定位？成人：內(nèi)踝關(guān)上3c2022/12/1977脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角進(jìn)針穿刺2022/12/1326脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角2022/12/1978肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。

你手掌下面感覺(jué)像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。將兩只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。

從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)最突出的部分外科頸上方1-2厘米。2022/12/1327肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者2022/12/1979肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件2022/12/1328肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下2022/12/1980IO血管通路工作原理？

1、IO導(dǎo)管通常置入在長(zhǎng)骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因?yàn)樵撎幟苜|(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。

2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。

3、當(dāng)置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過(guò)骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進(jìn)入中央循環(huán)。2022/12/1329IO血管通路工作原理？1、IO2022/12/1981

一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應(yīng)用植入性IO裝置進(jìn)行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動(dòng)力學(xué)。研究者發(fā)現(xiàn)在多個(gè)方面IO輸注和靜脈輸注沒(méi)有差異，包括最大血藥濃度，達(dá)到最大血藥濃度的時(shí)間，以及血藥濃度-時(shí)間曲線下的面積1。1VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.IO與IV藥物代謝動(dòng)力學(xué)比較2022/12/1330一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名2022/12/1982IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時(shí)間的比較

一項(xiàng)臨床前研究測(cè)量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結(jié)論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達(dá)到相同的血藥濃度1。在一項(xiàng)2013年5月進(jìn)行的健康成年人志愿者的研究中，對(duì)比劑被注入到肱骨近端，并且在對(duì)比劑進(jìn)入心臟時(shí)拍照。在IO注入對(duì)比劑到可以在上腔靜脈看到對(duì)比劑的平均時(shí)間是2.3秒2。1HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS2Internalstudyreport.Protocol2013-06:ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite.VidacareCorporation,May2013.2022/12/1331IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時(shí)間的比較2022/12/1983IO血管通路在心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)用？

在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評(píng)估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)通過(guò)IO輸注的液體能夠在數(shù)秒鐘至2分鐘之內(nèi)進(jìn)入中央循環(huán)，即使是在心肺復(fù)蘇時(shí)5。作者們指出這些結(jié)果表明在心肺復(fù)蘇時(shí)IO輸注與靜脈輸注具有等效性。

一項(xiàng)隨訪研究比較了經(jīng)肱骨和經(jīng)胸骨IO通路，并且得出結(jié)論：經(jīng)肱骨近端的IO通路和經(jīng)胸骨的IO通路在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，與中心靜脈通路對(duì)藥物輸送具有等效性6。5HoskinsS,NascimentoP,EspanaJ,KramerG.PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR.Shock2005;23:35.VS6HoskinsSL,NascimentoPJr.,LimaRM,Espana-Tenorio,JM,KramerGC.Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation2012;83(1):107-122022/12/1332IO血管通路在心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)用？2022/12/1984EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成人和兒童肱骨大結(jié)節(jié)、脛骨近端和脛骨遠(yuǎn)端的穿刺

有成人和兒童兩種針頭2022/12/1333EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成2022/12/1985ARROW?EZ-IO?穿刺針有哪些選擇？

應(yīng)基于患者的體重、解剖結(jié)構(gòu)以及穿刺位點(diǎn)上的組織厚度經(jīng)臨床判斷來(lái)確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重

3-39kg脛骨近端和遠(yuǎn)端25mm患者體重

40kgorover脛骨近端45mm患者體重40kgorover(過(guò)多的體表組織）

肱骨近端2022/12/1334ARROW?EZ-IO?穿刺針有2022/12/1986如何固定EZ-IO？

EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer?來(lái)固定針頭并且防止意外脫位。

移除穿刺針內(nèi)芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。

隨后將沖洗好的EZ-Connect?擴(kuò)展器連接到針柄上；順時(shí)針旋牢。2022/12/1335如何固定EZ-IO？2022/12/1987穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？

在使用IO導(dǎo)管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。

注射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動(dòng)。2022/12/1336穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？2022/12/1988經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？

與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進(jìn)行沖洗以保證所有藥物都進(jìn)入血管。2022/12/1337經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？2022/12/1989IO輸液的輸液速度？

在發(fā)表的文獻(xiàn)中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時(shí)到9900ml每小時(shí)不等。

根據(jù)志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經(jīng)肱骨5L每小時(shí)，經(jīng)脛骨1L每小時(shí)；以上速度是在300mmHg的壓力下。

與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。2022/12/1338IO輸液的輸液速度？在發(fā)表的文2022/12/1990如何達(dá)到最佳輸液速度？

為達(dá)到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應(yīng)用注射器沖洗

加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。

只靠重力一般不足以達(dá)到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。

肱骨近端比脛骨能達(dá)到更高的輸液速度。1DubickMA，

HolcombJB.Areviewofintraosseousvascularaccess:currentstatusandmilitaryapplication.MilMed2000;165:552-9.2TanBKK，

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prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ-IO.AmerJEmergMed2009;27:8-15.VS4PhilbeckTE，

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PugaT.Hurtssogood;easingIOpainandpressure.JEMS2010;35(9):58-69.VS2022/12/1339如何達(dá)到最佳輸液速度？為達(dá)到足夠2022/12/1991IO應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物均可(發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？骨內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進(jìn)行抽血化驗(yàn)？從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的樣本2022/12/1340IO應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題可以輸入哪些藥？2022/12/1992如何移除EZ-IO？固定導(dǎo)管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導(dǎo)管柄上。保持軸向?qū)?zhǔn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器和導(dǎo)管，同時(shí)直接向外拔。拔除的過(guò)程中不要搖動(dòng)或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內(nèi)。根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。2022/12/1341如何移除EZ-IO？2022/12/1993EZ-IO移除EZ-IO移除后會(huì)有少量出血。壓迫穿刺點(diǎn)1至2分鐘止血。在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長(zhǎng)的時(shí)間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。2022/12/1342EZ-IO移除EZ-IO移除后會(huì)有少2022/12/1994為什么在急危重?fù)尵葧r(shí)要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長(zhǎng)期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過(guò)IO進(jìn)入中心循環(huán)僅需幾秒鐘2022/12/1343為什么在急危重?fù)尵葧r(shí)要選擇IO通路？2022/12/1995CriticalCareMedicine重癥醫(yī)學(xué)1.LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015