維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識實用版課件

維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識1維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識20世紀(jì)初研究發(fā)現(xiàn)維生素D，其與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關(guān)聯(lián)不斷發(fā)現(xiàn)。維生素D及其類似物的應(yīng)用從根本上遏制了全球范圍內(nèi)佝僂病/骨軟化癥的廣泛流行趨勢。維生素D缺乏和營養(yǎng)不良仍普遍存在，全球約超過10億人血清25羥維生素D水平達不到維持骨骼肌肉健康所推薦的30μg/L水平。1,25雙羥維生素D是體內(nèi)維生素D的主要活性形式并發(fā)揮重要的生理作用。維生素D在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌癥、自身免疫和炎性反應(yīng)等中的作用也逐漸被關(guān)注。20世紀(jì)初研究發(fā)現(xiàn)維生素D，其與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關(guān)聯(lián)維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述維生素D是什么？維生素D屬于脂溶性維生素，又是一種內(nèi)分泌激素，基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇；維生素D主要由人體皮膚經(jīng)紫外線照射后合成，少部分從食物(深海魚、蛋黃等)或補充品中攝入，因此又稱“陽光維生素”；維生素D的主要形式1.主要形式是維生素D2（麥角固醇）與維生素D3（膽骨化醇）。2.在體內(nèi)有25(OH)D（儲存形式）和1,25(OH)2D兩種形式。維生素D是什么？維生素D屬于脂溶性維生素，又是一種內(nèi)分泌激素維生素D的經(jīng)典生理功能1.調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于骨骼礦化；促進腸道對鈣、磷的吸收促進腎小管內(nèi)鈣重吸收2.直接作用于成骨細胞，并通過其間接作用于破骨細胞，從而影響骨形成和骨吸收，并維持骨組織與血液循環(huán)中鈣、磷的平衡。維生素D的經(jīng)典生理功能1.調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于骨骼礦化；維生素D的非經(jīng)典生理功能通過分布在組織細胞中的VDR，發(fā)揮作用抑制細胞增殖刺激細胞分化抑制血管生成刺激胰島素合成抑制腎素合成刺激巨噬細胞內(nèi)抑菌肽合成抑制PTH合成和促進骨骼肌細胞鈣離子內(nèi)流等。維生素D的非經(jīng)典生理功能通過分布在組織細胞中的VDR，發(fā)揮作維生素D多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的生理功能維生素D多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的生理功能維生素D受到重視的關(guān)鍵原因普通維生素D由于PTH作用缺乏，單獨使用需要很大劑量，且不同患者間劑量變異范圍較大，在1萬~20萬/d，維生素D3作用或強于維生素D2。唑類抗真菌藥酮康唑等編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。甲狀旁腺功能亢進癥如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。刺激巨噬細胞內(nèi)抑菌肽合成隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險顯著增加，同時以易伴少肌癥，使患者的生活質(zhì)量下降，甚至死亡風(fēng)險增加。維生素D多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的生理功能1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂?、裥停≒DDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥停╒DDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。維生素D與佝僂病/骨軟化癥又稱營養(yǎng)性佝僂病，主因是患者缺乏日照導(dǎo)致皮膚維生素D合成不足，其他原因有膳食中維生素D缺乏和消化道疾患致維生素D吸收不良。充足的維生素D在青少年期促進骨骼構(gòu)建于礦化，有助于獲得較高的峰值骨量。嚴(yán)重不足：<10μg/L1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂病Ⅰ型（PDDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥停╒DDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。更多的專家共識認(rèn)為維持基本健康所需維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D受到重視的關(guān)鍵原因維生素D概述VitaminD參考范圍:正常人群參考值020406080總VitaminD測定(μg/L)100嚴(yán)重不足：<10μg/L缺乏:<20μg/L不足:20–30μg/L充足:>30μg/L更多的專家共識認(rèn)為維持基本健康所需的維生素D濃度應(yīng)>30μg/L（>75nmol/L）！VitaminD參考范圍:正常人群參考值0204060人體維生素D缺乏的主要因素日光照射不足（季節(jié)、緯度、海拔、著裝）膳食攝入不足需要的量增高自身合成速度下降患疾病的影響其他因素年齡、膚色、空氣污染、肥胖、藥物。維生素D受到重視的關(guān)鍵原因維生素D即是維生素，又是內(nèi)分泌激素；在全身各組織器官表面發(fā)現(xiàn)維生素D的受體；在健康人群和相應(yīng)的患病人群中都發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的現(xiàn)象。人體維生素D缺乏的主要因素日光照射不足（季節(jié)、緯度、海拔、著維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）特殊人群妊娠和哺乳期女性有跌倒史和/或有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作）肥胖兒童和成人（BMI≧30kg/m2）接受減重手術(shù)的人群維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）特殊人群妊娠維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）疾病狀態(tài)佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松甲狀旁腺功能亢進癥慢性腎臟病肝功能衰竭小腸吸收不良這種綜合癥急慢性腹瀉、脂肪瀉炎癥反應(yīng)性腸病淋巴瘤形成肉芽腫的疾病結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、艾滋病等維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）疾病狀態(tài)佝僂維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）某些藥物抗癲癇藥物苯妥英鈉、苯巴比妥等。糖皮質(zhì)激素潑尼松等抗結(jié)核藥利福平等唑類抗真菌藥酮康唑等某些調(diào)脂藥物考來烯胺（消膽胺）等。維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）某些藥物抗癲維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述建議從小劑量開始，如骨化三醇0.尿鈣升高可能是監(jiān)測維生素D過量較為敏感的指標(biāo)。維生素D缺乏及其危險因素維生素D缺乏及其危險因素液循環(huán)中鈣、磷的平衡。主要用于CKD繼發(fā)甲旁亢治療，常用骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇，使血PTH、鈣、磷等維持在目標(biāo)范圍，需動態(tài)觀察三者變化，并綜合分析。維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識特殊人群妊娠和哺乳期女性如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。充足的維生素D在青少年期促進骨骼構(gòu)建于礦化，有助于獲得較高的峰值骨量。各種維生素D的使用劑量FGF23相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補充磷和使用活性維生素D。編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。生長板軟骨和類骨質(zhì)礦化障礙所致代謝性骨病。25μg/d或帕立骨化醇1.75μg/d時建議分次服用，停藥后作用消失也較快。尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。在體內(nèi)有25(OH)D（儲存形式）和1,25(OH)2D兩種形式。阿法骨化醇0.1,25雙羥維生素D是體內(nèi)維生素D的主要活性形式并發(fā)揮重要的生理作用。1.佝僂病/骨軟化癥生長板軟骨和類骨質(zhì)礦化障礙所致代謝性骨病。兒童期稱為佝僂病，表現(xiàn)為方顱、手腳鐲征、肋骨串珠、嚴(yán)重時出現(xiàn)雞胸、O型腿或X型腿，生長緩慢。成人后稱為骨軟化癥，早期癥狀不明顯，逐漸出現(xiàn)乏力、骨痛、行走困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢長骨、肋骨、骨盆和脊柱等處的病理性骨折，身高變矮，甚至臥床不起。建議從小劑量開始，如骨化三醇0.1.佝僂病/骨軟化癥生長2.維生素D缺乏性佝僂病/骨軟骨病又稱營養(yǎng)性佝僂病，主因是患者缺乏日照導(dǎo)致皮膚維生素D合成不足，其他原因有膳食中維生素D缺乏和消化道疾患致維生素D吸收不良。血25OHD<10μg/L時可引起維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥。1,25（OH）2D相對不足時，腸道鈣吸收減少，血鈣偏低，刺激甲狀旁腺分泌，從而增加腸鈣吸收及腎小管對鈣重吸收，但升高的甲狀旁腺激素抑制了腎小管對磷的重吸收，使血磷下降，骨骼礦化不良。2.維生素D缺乏性佝僂病/骨軟骨病又稱營養(yǎng)性佝僂病，主因3.維生素D代謝異常致佝僂病/骨軟化癥1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂?、裥停≒DDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥停╒DDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。出現(xiàn)低鈣血癥、繼發(fā)性甲旁亢、輕微低磷血癥。血清1,25（OH）2D顯著降低是特征性生化改變，活性維生素D治療良效。25羥化酶缺乏主要見于嚴(yán)重的肝功能損傷、藥物誘導(dǎo)25羥化酶和遺傳學(xué)25羥化酶缺乏，使25OHD生成障礙，導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥。3.維生素D代謝異常致佝僂病/骨軟化癥1α羥化酶缺陷常見4.維生素D作用異常致佝僂病/骨軟化癥維生素D依賴性佝僂病Ⅱ型（VDDRⅡ型），又稱遺傳性維生素D抵抗性佝僂病，為常染色體隱性遺傳疾病，因編碼維生素D受體的VDR基因突變，導(dǎo)致1,25（OH）2D不能發(fā)揮正常的生理作用。血液中1,25（OH）2D顯著升高，約有2/3患者并發(fā)禿發(fā)。4.維生素D作用異常致佝僂病/骨軟化癥維生素D依賴性佝僂5.低血磷性佝僂病/骨軟化癥的維生素D代謝異常與成纖維細胞生長因子23（FGF23）有關(guān)，包括遺傳性低血磷性佝僂病和腫瘤相關(guān)的骨軟化癥血循環(huán)中高水平的FGF23抑制腎小管鈉磷共轉(zhuǎn)運蛋白的表達和功能，使尿磷排出增加，血磷下降。同時FGF23抑制1α羥化酶的合成與活性，使血1,25（OH）2D水平不適當(dāng)降低，腸道鈣磷吸收減少，加重低磷血癥，導(dǎo)致礦化障礙，發(fā)生佝僂病/骨軟化癥。5.低血磷性佝僂病/骨軟化癥的維生素D代謝異常與成纖維細維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述1.骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是以骨密度降低、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致骨強度下降、骨折危險性增加為特征的全身性骨骼疾病。隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險顯著增加，同時以易伴少肌癥，使患者的生活質(zhì)量下降，甚至死亡風(fēng)險增加。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，取決于年輕時獲得的峰值骨量和中老年階段的骨丟失速率。充足的維生素D在青少年期促進骨骼構(gòu)建于礦化，有助于獲得較高的峰值骨量。此后，充足的維生素D能幫助維持正鈣平衡，減少骨轉(zhuǎn)移失衡和骨丟失加速。1.骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是以骨密度降低、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)2.維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的作用1,25（OH）2D是重要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，增加腸道及腎臟鈣吸收，促進正鈣平衡。維生素D可通過升高血鈣水平或直接作用于甲狀旁腺，抑制甲狀旁腺素分泌減少繼發(fā)性甲旁亢發(fā)生，進而減輕后者引起的過度骨吸收。維生素D通過結(jié)合于成骨細胞和骨細胞核的VDR，作用于維生素D反應(yīng)元件，能調(diào)節(jié)多種基因表達，影響骨構(gòu)建、重建和礦化。維生素D還調(diào)節(jié)骨骼肌細胞的增生、分化、肌管的大小，對肌肉量與肌功能發(fā)揮重要作用。2.維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的作用1,25（OH）2D是重要的3.維生素D治療骨質(zhì)疏松癥研究表明補充維生素D800—1000IU/d，能夠降低骨轉(zhuǎn)換水平，減少骨丟失率，增加腰椎和髖部骨密度。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要誘因，我國70歲以上人群，跌倒的發(fā)生率超過20%，每天補充700—1000IU的維生素D，可明顯降低老年人群跌倒發(fā)生。Meta分析表明，維生素D及鈣劑聯(lián)合治療能夠降低老年人群骨折風(fēng)險。活性維生素D及其類似物在骨質(zhì)疏松癥治療中也發(fā)揮重要作用，能夠改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒風(fēng)險。尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。臨床常用有阿法骨化醇和骨化三醇。3.維生素D治療骨質(zhì)疏松癥研究表明補充維生素D800—100維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述1.維生素D與2性糖尿病人群研究表明維生素D不足與T2DM發(fā)生率增加有關(guān)，維生素D缺乏是T2DM患病的潛在危險因素。橫斷面研究提示在T2DM和代謝綜合征人群中，維生素D水平與胰島素敏感性及胰島β細胞功能具有獨立相關(guān)性。25OHD濃度高者，空腹及糖負(fù)荷后2h血糖水平較低?？v向隊列研究和Meta分析均顯示較高維生素D攝入與T2DM發(fā)生風(fēng)險降低有關(guān)聯(lián)性。目前對于補充維生素D是否能降低或預(yù)防T2DM的發(fā)生并無肯定結(jié)果。1.維生素D與2性糖尿病人群研究表明維生素D不足與T2DM發(fā)1.維生素D與2性糖尿病有關(guān)維生素D糖調(diào)節(jié)機制包括通過直接激活VDR或通過干擾胰島素受體啟動基因區(qū)域的維生素D反應(yīng)元件影響胰島素β細胞的功能；通過增強胰島素受體與胰島素反應(yīng)，改善胰島素敏感性和葡萄糖轉(zhuǎn)運；誘導(dǎo)胰島素原向胰島素轉(zhuǎn)換增加。維生素D可通過間接調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)影響疾病的進展。最新研究表明活性維生素D通過下丘腦旁核VDR，起到減少攝食、降低體重、改善糖耐量和胰島素敏感性的作用。

1.維生素D與2性糖尿病有關(guān)維生素D糖調(diào)節(jié)機制包括2.維生素D與心血管疾病心臟及血管平滑肌中表達VDR及1α羥化酶和24羥化酶，維生素D可能通過影響和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)細胞因子、血管鈣化、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)參與心血管保護作用。維生素D可通過抑制PTH（可降低脂肪分解）的分泌和增加鈣（降低肝臟三酰甘油的形成和分泌）水平等途徑改善血脂代謝。低維生素D水平與動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、心肌梗死、心力衰竭、卒中、心血管病死率和全因病死率等相關(guān)，是心血管疾病的獨立危險因素。補充維生素D對于血壓、人群總體的全因病死率及心血管發(fā)病率和病死率的影響存在爭議。2.維生素D與心血管疾病心臟及血管平滑肌中表達VDR及1α羥維生素D與佝僂病/骨軟化癥尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂?、裥停≒DDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥停╒DDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。在體內(nèi)有25(OH)D（儲存形式）和1,25(OH)2D兩種形式。過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。橫斷面研究提示在T2DM和代謝綜合征人群中，維生素D水平與胰島素敏感性及胰島β細胞功能具有獨立相關(guān)性。75μg/d時建議分次服用，停藥后作用消失也較快。維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予充足的普通維生素D和鈣劑干預(yù)后，常有顯著療效。維生素D及其類似物可促進腸道的鈣吸收，在甲旁減的長期治療中具有重要地位。不足:20–30μg/L尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。維生素D與佝僂病/骨軟化癥1,25（OH）2D是重要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，增加腸道及腎臟鈣吸收，促進正鈣平衡。編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。FGF23相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補充磷和使用活性維生素D。建議妊娠和哺乳期婦女補充維生素D1500~2000IU/d，而具有維生素D缺乏高風(fēng)險者可耐受上限是100000IU/d；25羥化酶缺乏主要見于嚴(yán)重的肝功能損傷、藥物誘導(dǎo)25羥化酶和遺傳學(xué)25羥化酶缺乏，使25OHD生成障礙，導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥。如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。抑制PTH合成和促進骨骼肌細胞鈣離子內(nèi)流等。普通維生素D半衰期長（2~3周），劑量較大時可在脂肪組織中蓄積，尤需警惕高鈣血癥風(fēng)險。肥胖兒童和成人（BMI≧30kg/m2）3.維生素D與肌力和跌倒肌力下降是跌倒的誘因之一，研究發(fā)現(xiàn)補充維生素D可以改善肌力、降低跌倒風(fēng)險。維生素D即可通過VDR調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，直接促進肌細胞發(fā)育，又可通過快速跨膜通路促進鈣離子內(nèi)流，增強肌肉收縮功能，也可調(diào)節(jié)血鈣和磷水平間接影響肌肉的功能。觀察性研究提示，嚴(yán)重維生素D缺乏者肌力下降，跌倒風(fēng)險增加。隨機對照試驗結(jié)果表明，適量補充維生素D可以改善肌力、降低跌倒風(fēng)險，尤其基礎(chǔ)維生素D水平較低的人群，若同時補充鈣劑效果顯著。維生素D與佝僂病/骨軟化癥3.維生素D與肌力和跌倒肌力下降是4.維生素D與免疫和腫瘤1,25（OH）2D能夠抑制T淋巴細胞的活化和增生，影響細胞因子的表達、誘導(dǎo)單核細胞的分化、增加中性粒細胞和單核細胞的抗菌肽生成、抑制樹突狀細胞的成熟和分化。動物實驗顯示1,25（OH）2D可預(yù)防T1DM、自身免疫性腦脊髓炎多發(fā)性硬化的發(fā)生。補充維生素D有助于緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性反應(yīng)性腸病的病情。動物實驗和體外細胞培養(yǎng)表明1,25（OH）2D可促進細胞分化和抑制腫瘤細胞增生，且具有抗炎、促凋亡、抑制血管生成的特性。多個對結(jié)、直腸癌患者的觀察性研究表明，血清25OHD水平與癌癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。4.維生素D與免疫和腫瘤1,25（OH）2D能夠抑制T淋巴細維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述1.維生素D缺乏預(yù)防維生素D缺乏的一般措施增加日照和富含維生素D的食物攝入是預(yù)防維生素D缺乏/不足的經(jīng)濟有效的方法。通常，春、夏和秋季11:00—15:00將面部和雙上臂暴露于陽光5~30min，每周3次即可達到預(yù)防目的。缺乏日照時建議補充維生素D，維生素D2或維生素D3均可，二者在療效和安全性方面無顯著差別。1.維生素D缺乏預(yù)防維生素D缺乏的一般措施增加日照和富含維生維生素D缺乏高危人群維生素D補充推薦年齡建議補充劑量（IU/d）年齡可耐受攝入上限（IU/d）0~1歲400~10000~6個月1000>1~18歲600~1000>6個月~1歲1500>18~50歲1500~2000>1~3歲2500>50~70歲1600~2000>3~8歲3000>70歲1600~2000>8歲4000維生素D缺乏高危人群維生素D補充推薦年齡建議補維生素D缺乏防治措施建議妊娠和哺乳期婦女補充維生素D1500~2000IU/d，而具有維生素D缺乏高風(fēng)險者可耐受上限是100000IU/d；建議肥胖兒童和成人及用抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥和抗艾滋病藥的至少需要同年齡段2~3倍的維生素D方能滿足需要。建議使用普通維生素D2或D3制劑。不推薦單次超大劑量的用法。不推薦用活性維生素D或其類似物糾正維生素D缺乏。啟動維生素D治療后3~6個月，再檢測血清25OHD水平，以判斷療效和調(diào)整劑量。維生素D缺乏防治措施建議妊娠和哺乳期婦女補充維生素D1500維生素D缺乏的治療劑量維生素D缺乏的治療劑量2.佝僂病/骨軟化癥維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予充足的普通維生素D和鈣劑干預(yù)后，常有顯著療效。將25OHD至少提高到20μg/L，最好達到30μg/L以上。監(jiān)測血鈣及尿鈣排出量，以便調(diào)整維生素D劑量。PDDRⅠ型或VDDRⅠ型治療常采用阿法骨化醇0.5~1.0μg/d或骨化三醇0.5~1.0μg/d治療，同時補充鈣劑?？墒筆DDRⅠ型佝僂病痊愈，而VDDRⅡ型患者由于體內(nèi)維生素D受體抵抗，需要更大劑量活性維生素D，甚至靜脈補充鈣劑維持血鈣穩(wěn)定。FGF23相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補充磷和使用活性維生素D。采用中性磷酸鹽溶液補充磷，骨化三醇0.5~0.75μg/d，分兩次服用，無需補鈣。注意監(jiān)測血鈣磷、尿鈣磷和血PTH水平。2.佝僂病/骨軟化癥維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予3.甲狀旁腺功能減退癥一種少見的內(nèi)分泌疾病，因PTH產(chǎn)生減少導(dǎo)致鈣、磷代謝異常，以低鈣血癥、高磷血癥伴PTH水平降低或在不適當(dāng)?shù)恼７秶鷥?nèi)為特征，臨床可表現(xiàn)為手足搐溺、癲癇發(fā)作，可并發(fā)顱內(nèi)鈣化及低鈣性白內(nèi)障等慢性并發(fā)癥。成人甲旁減最常見病因是甲狀腺手術(shù)。經(jīng)典治療為長期口服鈣劑和維生素D制劑。每日補充元素鈣1.0~3.0g，分次服用。維生素D及其類似物可促進腸道的鈣吸收，在甲旁減的長期治療中具有重要地位。鈣劑和維生素D劑量應(yīng)個體化，必須定期監(jiān)測血鈣磷水平及尿鈣排量，治療目標(biāo)為維持血鈣水平輕度低于正?；蛭挥谡５椭捣秶?，避免高鈣尿癥3.甲狀旁腺功能減退癥一種少見的內(nèi)分泌疾病，因PTH產(chǎn)生減少3.甲狀旁腺功能減退癥各種維生素D的使用劑量骨化三醇0.25~2.0μg/d，半衰期短，超過0.75μg/d時建議分次服用，停藥后作用消失也較快。阿法骨化醇0.5~4.0μg/d，升血鈣作用弱與前者，但半衰期長，可每日一次服用，停藥后作用消失需要一周。普通維生素D由于PTH作用缺乏，單獨使用需要很大劑量，且不同患者間劑量變異范圍較大，在1萬~20萬/d，維生素D3作用或強于維生素D2。普通維生素D半衰期長（2~3周），劑量較大時可在脂肪組織中蓄積，尤需警惕高鈣血癥風(fēng)險?；钚跃S生素D為主治療的患者，推薦每日補充普通維生素D400~800IU,以避免維生素D缺乏或不足。3.甲狀旁腺功能減退癥各種維生素D的使用劑量4.骨質(zhì)疏松癥建議骨質(zhì)疏松癥患者接受充足的陽光照射，促進皮膚合成內(nèi)源性維生素D。日照不足者可每天補充維生素D600~1000IU的普通維生素D。建議定期監(jiān)測患者血清25OHD和甲狀旁腺激素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補充劑量，25OHD濃度至少提高到20μg/L，最好在30μg/L以上，以防止維生素D缺乏引發(fā)的繼發(fā)性甲旁亢和骨密度的降低。部分研究顯示。每天補充700~1000IU普通維生素D，能夠降低跌倒風(fēng)險，不建議常規(guī)單次補充超大劑量（>500000IU/年）的普通維生素D。血清25OHD濃度超過150μg/L則可能出現(xiàn)維生素D中毒。4.骨質(zhì)疏松癥建議骨質(zhì)疏松癥患者接受充足的陽光照射，促進皮膚5μg/d，阿法骨化醇0.1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂病Ⅰ型（PDDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥停╒DDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKDMBD）維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥液循環(huán)中鈣、磷的平衡?；钚跃S生素D為主治療的患者，推薦每日補充普通維生素D400~800IU,以避免維生素D缺乏或不足。維生素D與佝僂病/骨軟化癥調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于骨骼礦化；然而，由于普通維生素D的安全范圍很廣，常規(guī)劑量補充不增加上述風(fēng)險，也不增加心血管事件風(fēng)險，甚至可能有保護作用。日照不足者可每天補充維生素D600~1000IU的普通維生素D。尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。有跌倒史和/或有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少?；钚跃S生素D及其類似物導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補充鈣劑時，劑量越大風(fēng)險越大。治療銀屑病一般2周起效，6~8周療效最佳，可使半數(shù)以上尋常銀屑病患者皮損完全消退或顯著改善。通常，春、夏和秋季11:00—15:00將面部和雙上臂暴露于陽光5~30min，每周3次即可達到預(yù)防目的。某些調(diào)脂藥物考來烯胺（消膽胺）等。4.骨質(zhì)疏松癥活性維生素D及其類似物屬于骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，推薦用于年齡在65歲以上或血清肌酐清除率小于60ml/min者。可以和其他抗骨質(zhì)疏松藥聯(lián)合使用。骨化三醇劑量0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇0.25~1.0μg/d。明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松癥患者，可以和普通維生素D聯(lián)合使用。使用普通維生素D或/和活性維生素D，都建議定期監(jiān)測血清鈣及24h尿鈣濃度，調(diào)整藥物劑量，以避免藥物過量所引發(fā)的高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。艾地骨化醇是新型維生素D類似物，與1,25（OH）2D相比，血清半衰期更長，抑制破骨細胞的活性更強，使骨密度增加的幅度更明顯。5μg/d，阿法骨化醇0.4.骨質(zhì)疏松癥活性維生素D及其類似5.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKDMBD）維生素D代謝異常是此病發(fā)生機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可發(fā)生于CKD早期，并貫穿于腎功能減退全過程，與患者并發(fā)癥及病死率增加密切相關(guān)，合理使用活性維生素D及類似物治療，改善患者生存質(zhì)量。主要用于CKD繼發(fā)甲旁亢治療，常用骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇，使血PTH、鈣、磷等維持在目標(biāo)范圍，需動態(tài)觀察三者變化，并綜合分析。建議從小劑量開始，如骨化三醇0.25μg/d或阿法骨化醇0.25μg/d或帕立骨化醇1.0μg/d，需結(jié)合CKD分期并根據(jù)PTH、鈣、磷水平調(diào)整劑量。5.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKDMBD）維生素D代謝異常6.維生素D類似物在皮膚疾病中的應(yīng)用人工合成維生素D類似物卡泊三醇是一種選擇性維生素D受體激動劑，與VDR結(jié)合發(fā)揮一系列生物學(xué)效應(yīng)。如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。外用制劑被廣泛應(yīng)用于銀屑病、魚鱗病、掌跖角化癥等皮膚病的治療。治療銀屑病一般2周起效，6~8周療效最佳，可使半數(shù)以上尋常銀屑病患者皮損完全消退或顯著改善。安全性按照規(guī)范使用，不會導(dǎo)致高鈣血癥，一旦發(fā)生，停藥3d即可緩解。孕婦及哺乳婦女外用應(yīng)控制在3~4周，每周25~50g以內(nèi)。兒童安全性目前尚未完全確定。6.維生素D類似物在皮膚疾病中的應(yīng)用人工合成維生素D類似物卡維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述維生素D的安全性普通維生素D的安全范圍寬，人群中極少會長期使用超過最大耐受量的維生素D，少有普通維生素D攝入過量導(dǎo)致中毒的報道。生理劑量補充普通維生素D導(dǎo)致高鈣血癥的風(fēng)險非常小，不需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。尿鈣升高可能是監(jiān)測維生素D過量較為敏感的指標(biāo)。（>7.5mmol/24h）典型維生素D中毒通常表現(xiàn)為高血鈣及其相關(guān)癥狀，如煩渴、多尿、嘔吐、食欲下降、腎結(jié)石等。通?？赏ㄟ^檢測血清25OHD濃度判斷是否存在維生素D中毒，導(dǎo)致維生素D中毒的血25OHD水平常在224μg/L以上，其對應(yīng)的維生素D補充劑量多超過每天30000IU，且應(yīng)用時間較長。（健康人群<150μg/L）維生素D的安全性普通維生素D的安全范圍寬，人群中極少會長期使維生素D的安全性

過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。然而，由于普通維生素D的安全范圍很廣，常規(guī)劑量補充不增加上述風(fēng)險，也不增加心血管事件風(fēng)險，甚至可能有保護作用?；钚跃S生素D及其類似物導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補充鈣劑時，劑量越大風(fēng)險越大。活性維生素D的半衰期短，一旦發(fā)現(xiàn)用藥期間出現(xiàn)高尿鈣或高血鈣，應(yīng)立即減量或停藥，特別需要注意同時減少鈣劑和含鈣食物的攝入，血鈣水平多數(shù)能很快恢復(fù)。維生素D的安全性

過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識46維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識20世紀(jì)初研究發(fā)現(xiàn)維生素D，其與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關(guān)聯(lián)不斷發(fā)現(xiàn)。維生素D及其類似物的應(yīng)用從根本上遏制了全球范圍內(nèi)佝僂病/骨軟化癥的廣泛流行趨勢。維生素D缺乏和營養(yǎng)不良仍普遍存在，全球約超過10億人血清25羥維生素D水平達不到維持骨骼肌肉健康所推薦的30μg/L水平。1,25雙羥維生素D是體內(nèi)維生素D的主要活性形式并發(fā)揮重要的生理作用。維生素D在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌癥、自身免疫和炎性反應(yīng)等中的作用也逐漸被關(guān)注。20世紀(jì)初研究發(fā)現(xiàn)維生素D，其與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關(guān)聯(lián)維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述維生素D是什么？維生素D屬于脂溶性維生素，又是一種內(nèi)分泌激素，基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇；維生素D主要由人體皮膚經(jīng)紫外線照射后合成，少部分從食物(深海魚、蛋黃等)或補充品中攝入，因此又稱“陽光維生素”；維生素D的主要形式1.主要形式是維生素D2（麥角固醇）與維生素D3（膽骨化醇）。2.在體內(nèi)有25(OH)D（儲存形式）和1,25(OH)2D兩種形式。維生素D是什么？維生素D屬于脂溶性維生素，又是一種內(nèi)分泌激素維生素D的經(jīng)典生理功能1.調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于骨骼礦化；促進腸道對鈣、磷的吸收促進腎小管內(nèi)鈣重吸收2.直接作用于成骨細胞，并通過其間接作用于破骨細胞，從而影響骨形成和骨吸收，并維持骨組織與血液循環(huán)中鈣、磷的平衡。維生素D的經(jīng)典生理功能1.調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于骨骼礦化；維生素D的非經(jīng)典生理功能通過分布在組織細胞中的VDR，發(fā)揮作用抑制細胞增殖刺激細胞分化抑制血管生成刺激胰島素合成抑制腎素合成刺激巨噬細胞內(nèi)抑菌肽合成抑制PTH合成和促進骨骼肌細胞鈣離子內(nèi)流等。維生素D的非經(jīng)典生理功能通過分布在組織細胞中的VDR，發(fā)揮作維生素D多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的生理功能維生素D多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的生理功能維生素D受到重視的關(guān)鍵原因普通維生素D由于PTH作用缺乏，單獨使用需要很大劑量，且不同患者間劑量變異范圍較大，在1萬~20萬/d，維生素D3作用或強于維生素D2。唑類抗真菌藥酮康唑等編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。甲狀旁腺功能亢進癥如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。刺激巨噬細胞內(nèi)抑菌肽合成隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險顯著增加，同時以易伴少肌癥，使患者的生活質(zhì)量下降，甚至死亡風(fēng)險增加。維生素D多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的生理功能1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂病Ⅰ型（PDDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥停╒DDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。維生素D與佝僂病/骨軟化癥又稱營養(yǎng)性佝僂病，主因是患者缺乏日照導(dǎo)致皮膚維生素D合成不足，其他原因有膳食中維生素D缺乏和消化道疾患致維生素D吸收不良。充足的維生素D在青少年期促進骨骼構(gòu)建于礦化，有助于獲得較高的峰值骨量。嚴(yán)重不足：<10μg/L1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂?、裥停≒DDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂病Ⅰ型（VDDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。更多的專家共識認(rèn)為維持基本健康所需維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D受到重視的關(guān)鍵原因維生素D概述VitaminD參考范圍:正常人群參考值020406080總VitaminD測定(μg/L)100嚴(yán)重不足：<10μg/L缺乏:<20μg/L不足:20–30μg/L充足:>30μg/L更多的專家共識認(rèn)為維持基本健康所需的維生素D濃度應(yīng)>30μg/L（>75nmol/L）！VitaminD參考范圍:正常人群參考值0204060人體維生素D缺乏的主要因素日光照射不足（季節(jié)、緯度、海拔、著裝）膳食攝入不足需要的量增高自身合成速度下降患疾病的影響其他因素年齡、膚色、空氣污染、肥胖、藥物。維生素D受到重視的關(guān)鍵原因維生素D即是維生素，又是內(nèi)分泌激素；在全身各組織器官表面發(fā)現(xiàn)維生素D的受體；在健康人群和相應(yīng)的患病人群中都發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的現(xiàn)象。人體維生素D缺乏的主要因素日光照射不足（季節(jié)、緯度、海拔、著維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）特殊人群妊娠和哺乳期女性有跌倒史和/或有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作）肥胖兒童和成人（BMI≧30kg/m2）接受減重手術(shù)的人群維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）特殊人群妊娠維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）疾病狀態(tài)佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松甲狀旁腺功能亢進癥慢性腎臟病肝功能衰竭小腸吸收不良這種綜合癥急慢性腹瀉、脂肪瀉炎癥反應(yīng)性腸病淋巴瘤形成肉芽腫的疾病結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、艾滋病等維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）疾病狀態(tài)佝僂維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）某些藥物抗癲癇藥物苯妥英鈉、苯巴比妥等。糖皮質(zhì)激素潑尼松等抗結(jié)核藥利福平等唑類抗真菌藥酮康唑等某些調(diào)脂藥物考來烯胺（消膽胺）等。維生素D缺乏的高危人群（建議25OHD篩查人群）某些藥物抗癲維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述建議從小劑量開始，如骨化三醇0.尿鈣升高可能是監(jiān)測維生素D過量較為敏感的指標(biāo)。維生素D缺乏及其危險因素維生素D缺乏及其危險因素液循環(huán)中鈣、磷的平衡。主要用于CKD繼發(fā)甲旁亢治療，常用骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇，使血PTH、鈣、磷等維持在目標(biāo)范圍，需動態(tài)觀察三者變化，并綜合分析。維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識特殊人群妊娠和哺乳期女性如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。充足的維生素D在青少年期促進骨骼構(gòu)建于礦化，有助于獲得較高的峰值骨量。各種維生素D的使用劑量FGF23相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補充磷和使用活性維生素D。編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。生長板軟骨和類骨質(zhì)礦化障礙所致代謝性骨病。25μg/d或帕立骨化醇1.75μg/d時建議分次服用，停藥后作用消失也較快。尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。在體內(nèi)有25(OH)D（儲存形式）和1,25(OH)2D兩種形式。阿法骨化醇0.1,25雙羥維生素D是體內(nèi)維生素D的主要活性形式并發(fā)揮重要的生理作用。1.佝僂病/骨軟化癥生長板軟骨和類骨質(zhì)礦化障礙所致代謝性骨病。兒童期稱為佝僂病，表現(xiàn)為方顱、手腳鐲征、肋骨串珠、嚴(yán)重時出現(xiàn)雞胸、O型腿或X型腿，生長緩慢。成人后稱為骨軟化癥，早期癥狀不明顯，逐漸出現(xiàn)乏力、骨痛、行走困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢長骨、肋骨、骨盆和脊柱等處的病理性骨折，身高變矮，甚至臥床不起。建議從小劑量開始，如骨化三醇0.1.佝僂病/骨軟化癥生長2.維生素D缺乏性佝僂病/骨軟骨病又稱營養(yǎng)性佝僂病，主因是患者缺乏日照導(dǎo)致皮膚維生素D合成不足，其他原因有膳食中維生素D缺乏和消化道疾患致維生素D吸收不良。血25OHD<10μg/L時可引起維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥。1,25（OH）2D相對不足時，腸道鈣吸收減少，血鈣偏低，刺激甲狀旁腺分泌，從而增加腸鈣吸收及腎小管對鈣重吸收，但升高的甲狀旁腺激素抑制了腎小管對磷的重吸收，使血磷下降，骨骼礦化不良。2.維生素D缺乏性佝僂病/骨軟骨病又稱營養(yǎng)性佝僂病，主因3.維生素D代謝異常致佝僂病/骨軟化癥1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂?、裥停≒DDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂?、裥停╒DDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。出現(xiàn)低鈣血癥、繼發(fā)性甲旁亢、輕微低磷血癥。血清1,25（OH）2D顯著降低是特征性生化改變，活性維生素D治療良效。25羥化酶缺乏主要見于嚴(yán)重的肝功能損傷、藥物誘導(dǎo)25羥化酶和遺傳學(xué)25羥化酶缺乏，使25OHD生成障礙，導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥。3.維生素D代謝異常致佝僂病/骨軟化癥1α羥化酶缺陷常見4.維生素D作用異常致佝僂病/骨軟化癥維生素D依賴性佝僂?、蛐停╒DDRⅡ型），又稱遺傳性維生素D抵抗性佝僂病，為常染色體隱性遺傳疾病，因編碼維生素D受體的VDR基因突變，導(dǎo)致1,25（OH）2D不能發(fā)揮正常的生理作用。血液中1,25（OH）2D顯著升高，約有2/3患者并發(fā)禿發(fā)。4.維生素D作用異常致佝僂病/骨軟化癥維生素D依賴性佝僂5.低血磷性佝僂病/骨軟化癥的維生素D代謝異常與成纖維細胞生長因子23（FGF23）有關(guān)，包括遺傳性低血磷性佝僂病和腫瘤相關(guān)的骨軟化癥血循環(huán)中高水平的FGF23抑制腎小管鈉磷共轉(zhuǎn)運蛋白的表達和功能，使尿磷排出增加，血磷下降。同時FGF23抑制1α羥化酶的合成與活性，使血1,25（OH）2D水平不適當(dāng)降低，腸道鈣磷吸收減少，加重低磷血癥，導(dǎo)致礦化障礙，發(fā)生佝僂病/骨軟化癥。5.低血磷性佝僂病/骨軟化癥的維生素D代謝異常與成纖維細維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述1.骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是以骨密度降低、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致骨強度下降、骨折危險性增加為特征的全身性骨骼疾病。隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險顯著增加，同時以易伴少肌癥，使患者的生活質(zhì)量下降，甚至死亡風(fēng)險增加。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，取決于年輕時獲得的峰值骨量和中老年階段的骨丟失速率。充足的維生素D在青少年期促進骨骼構(gòu)建于礦化，有助于獲得較高的峰值骨量。此后，充足的維生素D能幫助維持正鈣平衡，減少骨轉(zhuǎn)移失衡和骨丟失加速。1.骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是以骨密度降低、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)2.維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的作用1,25（OH）2D是重要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，增加腸道及腎臟鈣吸收，促進正鈣平衡。維生素D可通過升高血鈣水平或直接作用于甲狀旁腺，抑制甲狀旁腺素分泌減少繼發(fā)性甲旁亢發(fā)生，進而減輕后者引起的過度骨吸收。維生素D通過結(jié)合于成骨細胞和骨細胞核的VDR，作用于維生素D反應(yīng)元件，能調(diào)節(jié)多種基因表達，影響骨構(gòu)建、重建和礦化。維生素D還調(diào)節(jié)骨骼肌細胞的增生、分化、肌管的大小，對肌肉量與肌功能發(fā)揮重要作用。2.維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的作用1,25（OH）2D是重要的3.維生素D治療骨質(zhì)疏松癥研究表明補充維生素D800—1000IU/d，能夠降低骨轉(zhuǎn)換水平，減少骨丟失率，增加腰椎和髖部骨密度。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要誘因，我國70歲以上人群，跌倒的發(fā)生率超過20%，每天補充700—1000IU的維生素D，可明顯降低老年人群跌倒發(fā)生。Meta分析表明，維生素D及鈣劑聯(lián)合治療能夠降低老年人群骨折風(fēng)險。活性維生素D及其類似物在骨質(zhì)疏松癥治療中也發(fā)揮重要作用，能夠改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒風(fēng)險。尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。臨床常用有阿法骨化醇和骨化三醇。3.維生素D治療骨質(zhì)疏松癥研究表明補充維生素D800—100維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述1.維生素D與2性糖尿病人群研究表明維生素D不足與T2DM發(fā)生率增加有關(guān)，維生素D缺乏是T2DM患病的潛在危險因素。橫斷面研究提示在T2DM和代謝綜合征人群中，維生素D水平與胰島素敏感性及胰島β細胞功能具有獨立相關(guān)性。25OHD濃度高者，空腹及糖負(fù)荷后2h血糖水平較低?？v向隊列研究和Meta分析均顯示較高維生素D攝入與T2DM發(fā)生風(fēng)險降低有關(guān)聯(lián)性。目前對于補充維生素D是否能降低或預(yù)防T2DM的發(fā)生并無肯定結(jié)果。1.維生素D與2性糖尿病人群研究表明維生素D不足與T2DM發(fā)1.維生素D與2性糖尿病有關(guān)維生素D糖調(diào)節(jié)機制包括通過直接激活VDR或通過干擾胰島素受體啟動基因區(qū)域的維生素D反應(yīng)元件影響胰島素β細胞的功能；通過增強胰島素受體與胰島素反應(yīng)，改善胰島素敏感性和葡萄糖轉(zhuǎn)運；誘導(dǎo)胰島素原向胰島素轉(zhuǎn)換增加。維生素D可通過間接調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)影響疾病的進展。最新研究表明活性維生素D通過下丘腦旁核VDR，起到減少攝食、降低體重、改善糖耐量和胰島素敏感性的作用。

1.維生素D與2性糖尿病有關(guān)維生素D糖調(diào)節(jié)機制包括2.維生素D與心血管疾病心臟及血管平滑肌中表達VDR及1α羥化酶和24羥化酶，維生素D可能通過影響和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)細胞因子、血管鈣化、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)參與心血管保護作用。維生素D可通過抑制PTH（可降低脂肪分解）的分泌和增加鈣（降低肝臟三酰甘油的形成和分泌）水平等途徑改善血脂代謝。低維生素D水平與動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、心肌梗死、心力衰竭、卒中、心血管病死率和全因病死率等相關(guān)，是心血管疾病的獨立危險因素。補充維生素D對于血壓、人群總體的全因病死率及心血管發(fā)病率和病死率的影響存在爭議。2.維生素D與心血管疾病心臟及血管平滑肌中表達VDR及1α羥維生素D與佝僂病/骨軟化癥尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。1α羥化酶缺陷常見于慢性腎功能不全所致腎性骨營養(yǎng)不良，另可見于假性維生素D缺乏性佝僂病Ⅰ型（PDDRⅠ型），亦稱維生素D依賴性佝僂病Ⅰ型（VDDRⅠ型）,為常染色體隱性遺傳性疾病。在體內(nèi)有25(OH)D（儲存形式）和1,25(OH)2D兩種形式。過量補充維生素D可能導(dǎo)致尿鈣升高，尿鈣持續(xù)超過10mmol/d可能增加腎結(jié)石和腎臟鈣鹽沉著的風(fēng)險。橫斷面研究提示在T2DM和代謝綜合征人群中，維生素D水平與胰島素敏感性及胰島β細胞功能具有獨立相關(guān)性。75μg/d時建議分次服用，停藥后作用消失也較快。維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予充足的普通維生素D和鈣劑干預(yù)后，常有顯著療效。維生素D及其類似物可促進腸道的鈣吸收，在甲旁減的長期治療中具有重要地位。不足:20–30μg/L尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。維生素D與佝僂病/骨軟化癥1,25（OH）2D是重要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，增加腸道及腎臟鈣吸收，促進正鈣平衡。編碼1α羥化酶的CYP27B1基因突變，使酶功能缺陷，致1,25（OH）2D合成減少。FGF23相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補充磷和使用活性維生素D。建議妊娠和哺乳期婦女補充維生素D1500~2000IU/d，而具有維生素D缺乏高風(fēng)險者可耐受上限是100000IU/d；25羥化酶缺乏主要見于嚴(yán)重的肝功能損傷、藥物誘導(dǎo)25羥化酶和遺傳學(xué)25羥化酶缺乏，使25OHD生成障礙，導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥。如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。抑制PTH合成和促進骨骼肌細胞鈣離子內(nèi)流等。普通維生素D半衰期長（2~3周），劑量較大時可在脂肪組織中蓄積，尤需警惕高鈣血癥風(fēng)險。肥胖兒童和成人（BMI≧30kg/m2）3.維生素D與肌力和跌倒肌力下降是跌倒的誘因之一，研究發(fā)現(xiàn)補充維生素D可以改善肌力、降低跌倒風(fēng)險。維生素D即可通過VDR調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，直接促進肌細胞發(fā)育，又可通過快速跨膜通路促進鈣離子內(nèi)流，增強肌肉收縮功能，也可調(diào)節(jié)血鈣和磷水平間接影響肌肉的功能。觀察性研究提示，嚴(yán)重維生素D缺乏者肌力下降，跌倒風(fēng)險增加。隨機對照試驗結(jié)果表明，適量補充維生素D可以改善肌力、降低跌倒風(fēng)險，尤其基礎(chǔ)維生素D水平較低的人群，若同時補充鈣劑效果顯著。維生素D與佝僂病/骨軟化癥3.維生素D與肌力和跌倒肌力下降是4.維生素D與免疫和腫瘤1,25（OH）2D能夠抑制T淋巴細胞的活化和增生，影響細胞因子的表達、誘導(dǎo)單核細胞的分化、增加中性粒細胞和單核細胞的抗菌肽生成、抑制樹突狀細胞的成熟和分化。動物實驗顯示1,25（OH）2D可預(yù)防T1DM、自身免疫性腦脊髓炎多發(fā)性硬化的發(fā)生。補充維生素D有助于緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性反應(yīng)性腸病的病情。動物實驗和體外細胞培養(yǎng)表明1,25（OH）2D可促進細胞分化和抑制腫瘤細胞增生，且具有抗炎、促凋亡、抑制血管生成的特性。多個對結(jié)、直腸癌患者的觀察性研究表明，血清25OHD水平與癌癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。4.維生素D與免疫和腫瘤1,25（OH）2D能夠抑制T淋巴細維生素D概述維生素D缺乏及其危險因素維生素D與佝僂病/骨軟化癥維生素D與骨質(zhì)疏松癥維生素D骨骼外作用維生素D臨床應(yīng)用維生素D的安全性維生素D概述1.維生素D缺乏預(yù)防維生素D缺乏的一般措施增加日照和富含維生素D的食物攝入是預(yù)防維生素D缺乏/不足的經(jīng)濟有效的方法。通常，春、夏和秋季11:00—15:00將面部和雙上臂暴露于陽光5~30min，每周3次即可達到預(yù)防目的。缺乏日照時建議補充維生素D，維生素D2或維生素D3均可，二者在療效和安全性方面無顯著差別。1.維生素D缺乏預(yù)防維生素D缺乏的一般措施增加日照和富含維生維生素D缺乏高危人群維生素D補充推薦年齡建議補充劑量（IU/d）年齡可耐受攝入上限（IU/d）0~1歲400~10000~6個月1000>1~18歲600~1000>6個月~1歲1500>18~50歲1500~2000>1~3歲2500>50~70歲1600~2000>3~8歲3000>70歲1600~2000>8歲4000維生素D缺乏高危人群維生素D補充推薦年齡建議補維生素D缺乏防治措施建議妊娠和哺乳期婦女補充維生素D1500~2000IU/d，而具有維生素D缺乏高風(fēng)險者可耐受上限是100000IU/d；建議肥胖兒童和成人及用抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥和抗艾滋病藥的至少需要同年齡段2~3倍的維生素D方能滿足需要。建議使用普通維生素D2或D3制劑。不推薦單次超大劑量的用法。不推薦用活性維生素D或其類似物糾正維生素D缺乏。啟動維生素D治療后3~6個月，再檢測血清25OHD水平，以判斷療效和調(diào)整劑量。維生素D缺乏防治措施建議妊娠和哺乳期婦女補充維生素D1500維生素D缺乏的治療劑量維生素D缺乏的治療劑量2.佝僂病/骨軟化癥維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予充足的普通維生素D和鈣劑干預(yù)后，常有顯著療效。將25OHD至少提高到20μg/L，最好達到30μg/L以上。監(jiān)測血鈣及尿鈣排出量，以便調(diào)整維生素D劑量。PDDRⅠ型或VDDRⅠ型治療常采用阿法骨化醇0.5~1.0μg/d或骨化三醇0.5~1.0μg/d治療，同時補充鈣劑?？墒筆DDRⅠ型佝僂病痊愈，而VDDRⅡ型患者由于體內(nèi)維生素D受體抵抗，需要更大劑量活性維生素D，甚至靜脈補充鈣劑維持血鈣穩(wěn)定。FGF23相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補充磷和使用活性維生素D。采用中性磷酸鹽溶液補充磷，骨化三醇0.5~0.75μg/d，分兩次服用，無需補鈣。注意監(jiān)測血鈣磷、尿鈣磷和血PTH水平。2.佝僂病/骨軟化癥維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予3.甲狀旁腺功能減退癥一種少見的內(nèi)分泌疾病，因PTH產(chǎn)生減少導(dǎo)致鈣、磷代謝異常，以低鈣血癥、高磷血癥伴PTH水平降低或在不適當(dāng)?shù)恼７秶鷥?nèi)為特征，臨床可表現(xiàn)為手足搐溺、癲癇發(fā)作，可并發(fā)顱內(nèi)鈣化及低鈣性白內(nèi)障等慢性并發(fā)癥。成人甲旁減最常見病因是甲狀腺手術(shù)。經(jīng)典治療為長期口服鈣劑和維生素D制劑。每日補充元素鈣1.0~3.0g，分次服用。維生素D及其類似物可促進腸道的鈣吸收，在甲旁減的長期治療中具有重要地位。鈣劑和維生素D劑量應(yīng)個體化，必須定期監(jiān)測血鈣磷水平及尿鈣排量，治療目標(biāo)為維持血鈣水平輕度低于正常或位于正常低值范圍，避免高鈣尿癥3.甲狀旁腺功能減退癥一種少見的內(nèi)分泌疾病，因PTH產(chǎn)生減少3.甲狀旁腺功能減退癥各種維生素D的使用劑量骨化三醇0.25~2.0μg/d，半衰期短，超過0.75μg/d時建議分次服用，停藥后作用消失也較快。阿法骨化醇0.5~4.0μg/d，升血鈣作用弱與前者，但半衰期長，可每日一次服用，停藥后作用消失需要一周。普通維生素D由于PTH作用缺乏，單獨使用需要很大劑量，且不同患者間劑量變異范圍較大，在1萬~20萬/d，維生素D3作用或強于維生素D2。普通維生素D半衰期長（2~3周），劑量較大時可在脂肪組織中蓄積，尤需警惕高鈣血癥風(fēng)險。活性維生素D為主治療的患者，推薦每日補充普通維生素D400~800IU,以避免維生素D缺乏或不足。3.甲狀旁腺功能減退癥各種維生素D的使用劑量4.骨質(zhì)疏松癥建議骨質(zhì)疏松癥患者接受充足的陽光照射，促進皮膚合成內(nèi)源性維生素D。日照不足者可每天補充維生素D600~1000IU的普通維生素D。建議定期監(jiān)測患者血清25OHD和甲狀旁腺激素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補充劑量，25