電子病歷建設(shè)與應(yīng)用3上海課件

電子病歷的建設(shè)與應(yīng)用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院電子病歷的建設(shè)與應(yīng)用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬1匯報(bào)大綱應(yīng)用背景建設(shè)過(guò)程電子病歷的主要功能應(yīng)用效果存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施應(yīng)用體會(huì)電子病歷的進(jìn)一步應(yīng)用匯報(bào)大綱應(yīng)用背景2一應(yīng)用背景問(wèn)題：病人排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、診療時(shí)間短醫(yī)生護(hù)士手寫(xiě)病史時(shí)間長(zhǎng)，病史書(shū)寫(xiě)質(zhì)量難以控制醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本難以控制無(wú)法進(jìn)行精細(xì)化的管理基礎(chǔ)或前提條件：相關(guān)關(guān)鍵技術(shù)的解決醫(yī)療過(guò)程計(jì)算機(jī)化醫(yī)生工作站的建成使用醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視，合理的經(jīng)費(fèi)投入相關(guān)臨床科室醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)參與與配合一應(yīng)用背景問(wèn)題：3二建設(shè)過(guò)程初期從2000年開(kāi)始，與軟件公司一起探索《計(jì)算機(jī)輔助電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)》的研發(fā)完成由龐大醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)支持的、具有“結(jié)構(gòu)化電子病歷生成”、“計(jì)算機(jī)輔助診療”、“醫(yī)療質(zhì)量控制”、“醫(yī)療信息分析處理”等功能的早期《醫(yī)生工作站》軟件實(shí)現(xiàn)與HIS的有機(jī)聯(lián)系和數(shù)據(jù)交換2001年開(kāi)始試點(diǎn)住院部電子病歷的臨床應(yīng)用兩年的臨床應(yīng)用驗(yàn)證，為進(jìn)一步的研發(fā)和臨床使用奠定了基礎(chǔ)二建設(shè)過(guò)程初期從2000年開(kāi)始，與軟件公司一起探索4試點(diǎn)階段2003年住院醫(yī)生工作站全院應(yīng)用同時(shí)協(xié)助上海市衛(wèi)生局信息中心，產(chǎn)生了三個(gè)指導(dǎo)電子病歷應(yīng)用、控制軟件功能質(zhì)量的重要文件的初稿：《上海市醫(yī)院醫(yī)生工作站軟件功能規(guī)范》《醫(yī)生工作站模塊接口規(guī)范》《上海市電子病歷管理辦法（意見(jiàn)征求稿）》并于2003年底通過(guò)了上海市衛(wèi)生局主持的試點(diǎn)驗(yàn)收，完成了電子病歷臨床應(yīng)用的可行性研究試點(diǎn)階段2003年住院醫(yī)生工作站全院應(yīng)用5擴(kuò)大階段上海市衛(wèi)生局又設(shè)立《上海市電子病歷擴(kuò)大試點(diǎn)應(yīng)用》項(xiàng)目，組織五家醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行電子病歷的擴(kuò)大試點(diǎn)應(yīng)用考察不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)醫(yī)生工作站（臨床實(shí)施電子病歷）的接受程度；考察不同廠商的HIS通過(guò)模塊接口規(guī)范與“醫(yī)生工作站”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的可行性；考察不同規(guī)模醫(yī)院實(shí)施醫(yī)生工作站（電子病歷）的能力和實(shí)施周期。擴(kuò)大階段上海市衛(wèi)生局又設(shè)立《上海市電子病歷擴(kuò)大試點(diǎn)應(yīng)用》項(xiàng)目6擴(kuò)大試點(diǎn)順利完成擴(kuò)大試點(diǎn)工作進(jìn)行了7個(gè)月，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo).五家試點(diǎn)醫(yī)院從系統(tǒng)安裝、人員培訓(xùn)到全院開(kāi)通僅4個(gè)月就全部完成，穩(wěn)定運(yùn)行近3個(gè)月后通過(guò)上海市衛(wèi)生局主持的擴(kuò)大試點(diǎn)項(xiàng)目驗(yàn)收并完成了《上海市醫(yī)院醫(yī)生工作站軟件功能規(guī)范》等三個(gè)電子病歷指導(dǎo)性文件的編制為上海市電子病歷應(yīng)用的健康發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)擴(kuò)大試點(diǎn)順利完成擴(kuò)大試點(diǎn)工作進(jìn)行了7個(gè)月，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo).7三電子病歷的主要功能臨床上的功能管理上的功能質(zhì)量控制上的功能成本控制上的功能全面提升醫(yī)、教、研、管功能三電子病歷的主要功能臨床上的功能81完整的電子病歷生成系統(tǒng)系統(tǒng)提供病歷自動(dòng)生成的平臺(tái)，醫(yī)生可以用多種方式生成醫(yī)學(xué)文書(shū)術(shù)語(yǔ)積木式節(jié)段模板式整體模板式信息傳遞式減少了醫(yī)生的輸入，提高了效率和信息精確度病歷生成時(shí)用到的術(shù)語(yǔ)和模板常規(guī)可以由醫(yī)院和醫(yī)生自己維護(hù)，讓病歷在規(guī)范化的同時(shí)也可以做到個(gè)性化1完整的電子病歷生成系統(tǒng)系統(tǒng)提供病歷自動(dòng)生成的平臺(tái)，醫(yī)生可9住院病人信息控制臺(tái)病人基本信息概覽，如危重程度、任務(wù)完成情況、醫(yī)聯(lián)病人、醫(yī)保病人等標(biāo)識(shí)各類病歷文書(shū)導(dǎo)航欄住院病人信息控制臺(tái)病人基本信息概覽，如危重程度、任務(wù)完成情況102結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)病人信息有序化是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求。病人信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化處理，用到的術(shù)語(yǔ)都經(jīng)過(guò)了元件化、代碼化處理，一方面方便用戶與系統(tǒng)進(jìn)行交互的操作，另一方面為實(shí)現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了基礎(chǔ)。2結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)病人信息有序化是電子病歷信息后續(xù)處理11結(jié)構(gòu)化電子病歷元件化生成結(jié)構(gòu)化電子病歷元件化生成123支持病歷的連續(xù)打印需要連續(xù)書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)可以采用連續(xù)打印的功能，在上次打印出來(lái)的病歷上繼續(xù)打印。這樣使病歷的及時(shí)打印簽字成為可能，也減少了紙張的消耗。3支持病歷的連續(xù)打印需要連續(xù)書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)可以采用連續(xù)打印13控制頁(yè)碼與行號(hào)進(jìn)行續(xù)打控制頁(yè)碼與行號(hào)進(jìn)行續(xù)打144過(guò)程化的醫(yī)療質(zhì)量控制建立醫(yī)生診療行為與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》及衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的關(guān)系模型建立“入院時(shí)間”與“病歷文書(shū)完成期限”之間的關(guān)系模型可以自動(dòng)判別“診療行為”是否符合“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”等的規(guī)定，并自動(dòng)向本地醫(yī)師和醫(yī)務(wù)處發(fā)出提示和報(bào)警信號(hào)，使對(duì)每一個(gè)病人的每一個(gè)醫(yī)療行為都處于受控狀態(tài)之中，達(dá)到了過(guò)程化的醫(yī)療質(zhì)量控制4過(guò)程化的醫(yī)療質(zhì)量控制建立醫(yī)生診療行為與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例15對(duì)監(jiān)控目標(biāo)的設(shè)置，可進(jìn)行例如“14天確診”、“病危查房”、“手術(shù)簽字”、“書(shū)寫(xiě)簽字”、“病歷任務(wù)”等的提示和報(bào)警通知提醒通知提醒對(duì)監(jiān)控目標(biāo)的設(shè)置，可進(jìn)行例如“14天確診”、“病危查房”、“16嵌入式臨床藥物咨詢系統(tǒng)嵌入式臨床藥物咨詢系統(tǒng)17安全提醒安全提醒18通過(guò)醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)，可以一目了然的了解到全院住院人數(shù)、危重人數(shù)、手術(shù)人數(shù)等等點(diǎn)擊之后可以查看每個(gè)住院病人的基本信息、病歷文書(shū)、所開(kāi)醫(yī)囑等醫(yī)療管理質(zhì)量控制醫(yī)務(wù)處控臺(tái)通過(guò)醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)，可以一目了然的了解到全院住院人數(shù)、危重人數(shù)19院內(nèi)管理科室管理病歷設(shè)置治療安全管理院內(nèi)管理科室管理病歷設(shè)置治療安全管理205病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。醫(yī)療文書(shū)定稿后，系統(tǒng)將自動(dòng)記錄病歷的閱改痕跡，以便監(jiān)督三級(jí)查房和閱改制度的實(shí)施，同時(shí)也便于醫(yī)院內(nèi)部追查醫(yī)療責(zé)任。5病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查21生成病歷暫存允許醫(yī)生繼續(xù)修改打印或存檔只能打印不能修改定稿進(jìn)入三級(jí)閱改標(biāo)記修改位置修改瀏覽閱改記錄插入刪除原稿模式修改稿模式打印稿模式三級(jí)閱改示意圖生成病歷暫存打印或存檔定稿標(biāo)記修改位置修改瀏覽閱改記錄插22病歷三級(jí)審核閱改：原稿病歷三級(jí)審核閱改：原稿23病歷三級(jí)審核閱改：修改稿病歷三級(jí)審核閱改：修改稿24病歷三級(jí)審核閱改：打印稿病歷三級(jí)審核閱改：打印稿256實(shí)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用控制第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。6實(shí)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用控制第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)26醫(yī)藥費(fèi)用顯示與超標(biāo)報(bào)警功能醫(yī)藥費(fèi)用顯示與超標(biāo)報(bào)警功能277診療術(shù)語(yǔ)規(guī)范化處理功能將臨床上醫(yī)生使用的術(shù)語(yǔ)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，并賦予相應(yīng)的代碼。7診療術(shù)語(yǔ)規(guī)范化處理功能將臨床上醫(yī)生使用的術(shù)語(yǔ)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為國(guó)28ICD分類名稱與代碼對(duì)照查詢醫(yī)生通過(guò)點(diǎn)擊，即可規(guī)范診斷及編碼ICD分類名稱與代碼對(duì)照查詢醫(yī)生通過(guò)點(diǎn)擊，即可規(guī)范診斷及編碼298提供在線“知識(shí)庫(kù)”支持知識(shí)庫(kù)內(nèi)容包含統(tǒng)一的、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范化的中西醫(yī)術(shù)語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、標(biāo)準(zhǔn)代碼庫(kù)、行業(yè)規(guī)范、各學(xué)科的經(jīng)典著作等。8提供在線“知識(shí)庫(kù)”支持知識(shí)庫(kù)內(nèi)容包含統(tǒng)一的、符合國(guó)家標(biāo)30中醫(yī)知識(shí)庫(kù)

系統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容來(lái)源于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、大專院校統(tǒng)一教材、上海市診療常規(guī)等60多種出版物中醫(yī)病名國(guó)標(biāo)中醫(yī)證名國(guó)標(biāo)證情分析中醫(yī)治則國(guó)標(biāo)中醫(yī)方劑中藥名稱針灸腧穴5000條中醫(yī)病案中醫(yī)知識(shí)庫(kù)中醫(yī)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容來(lái)源于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、大專院校統(tǒng)一319與其他系統(tǒng)的融合－－化驗(yàn)影像9與其他系統(tǒng)的融合－－化驗(yàn)影像322005年9月護(hù)理電子病歷系統(tǒng)全面上線應(yīng)用上海市首家應(yīng)用單位，得到上海市護(hù)理學(xué)會(huì)的高度評(píng)價(jià)并準(zhǔn)備推廣應(yīng)用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)減輕了護(hù)士書(shū)寫(xiě)工作量，還時(shí)間給病人與醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)信息共享，有利于雙方更好地觀察病人護(hù)理部可實(shí)時(shí)監(jiān)控病人護(hù)理情況10護(hù)理電子病歷2005年9月護(hù)理電子病歷系統(tǒng)全面上線應(yīng)用10護(hù)理電子病歷33住院護(hù)理工作站：入院評(píng)估表住院護(hù)理工作站：入院評(píng)估表34一般護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄35體溫護(hù)理記錄單體溫護(hù)理記錄單3611與醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)的對(duì)接在醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)病人的數(shù)據(jù)共享，主要是臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)，以及相關(guān)診療數(shù)據(jù)、出院小結(jié)等急診助手，對(duì)于昏迷病人，快速了解病人以往信息治療安全警示信息系統(tǒng)，對(duì)跨醫(yī)院的用藥及診療行為進(jìn)行提醒與警示11與醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)的對(duì)接在醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)病人的數(shù)據(jù)共37電子病歷建設(shè)與應(yīng)用3上海課件3812單病種與臨床診療路徑探索混合痔帶狀皰疹特發(fā)性血小板減少性紫癜急性腦梗死椎間盤(pán)突出癥（非手術(shù)）上消化道出血腎盂腎炎（急性發(fā)作）子宮平滑肌瘤社區(qū)獲得性肺炎12單病種與臨床診療路徑探索混合痔39有中醫(yī)特點(diǎn)的單病種臨床路徑探索有中醫(yī)特點(diǎn)的單病種臨床路徑探索40四應(yīng)用效果規(guī)范醫(yī)療行為降低醫(yī)療差錯(cuò)提高工作效率提高醫(yī)療質(zhì)量提高管理水平提高病人滿意度四應(yīng)用效果規(guī)范醫(yī)療行為411．對(duì)醫(yī)生的效益：本系統(tǒng)有利于提高病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，減少醫(yī)師書(shū)寫(xiě)工作量；通過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)支持，獲得臨床輔助診療的幫助，提高診療質(zhì)量；警示系統(tǒng)可規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療活動(dòng)，有效地降低醫(yī)療差錯(cuò)，最大程度減少醫(yī)療責(zé)任事故；幫助醫(yī)師建立個(gè)人專家系統(tǒng)，有利于科研教學(xué)、論文撰寫(xiě)，提高醫(yī)師業(yè)務(wù)水平。1．對(duì)醫(yī)生的效益：本系統(tǒng)有利于提高病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平422．對(duì)病人的效益：可最大程度地避免醫(yī)療責(zé)任事故對(duì)病人造成的傷害；獲得更好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，避免因缺藥、預(yù)約醫(yī)技檢查、查閱檢查報(bào)告而往返奔波；減少醫(yī)療信息反饋時(shí)間，獲得更快更規(guī)范的疾病治療，提高手術(shù)、搶救成功率；縮短住院、手術(shù)周期，有效地降低醫(yī)療費(fèi)用。2．對(duì)病人的效益：可最大程度地避免醫(yī)療責(zé)任事故對(duì)病人造成的傷433．對(duì)醫(yī)院的效益：使醫(yī)療質(zhì)量終末控制轉(zhuǎn)為全過(guò)程質(zhì)量控制，有效地提高醫(yī)院質(zhì)控水平；警示系統(tǒng)可通過(guò)對(duì)診斷不明確病人加強(qiáng)監(jiān)控，提高三日確診率；通過(guò)對(duì)疑難、死亡病例討論的管理，對(duì)三級(jí)查房、告知制度的履行，加強(qiáng)對(duì)危重病人的觀察和處理，有效地防范醫(yī)療差錯(cuò)，切實(shí)避免醫(yī)療責(zé)任事故，減少醫(yī)患糾紛，坦然面對(duì)“舉證倒置”，加強(qiáng)醫(yī)院自身保護(hù)；有利貫徹執(zhí)行診療常規(guī)，提高診療水平；3．對(duì)醫(yī)院的效益：使醫(yī)療質(zhì)量終末控制轉(zhuǎn)為全過(guò)程質(zhì)量控制，有效44五存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施應(yīng)用初期，電子病歷如何被臨床一線人員接受電子病歷的法律效果，兩種介質(zhì)同時(shí)存儲(chǔ)復(fù)制與粘貼問(wèn)題數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制與數(shù)據(jù)更改等安全性問(wèn)題五存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施應(yīng)用初期，電子病歷如何被臨床一線45應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)電子病歷業(yè)務(wù)培訓(xùn)健全質(zhì)量監(jiān)督檢查機(jī)制提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)相應(yīng)的配套考核機(jī)制應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)電子病歷業(yè)務(wù)培訓(xùn)46六應(yīng)用體會(huì)領(lǐng)導(dǎo)重視，齊抓共管整體規(guī)劃，分步實(shí)施注重標(biāo)準(zhǔn)，正確引導(dǎo)穩(wěn)步發(fā)展，不斷完善六應(yīng)用體會(huì)領(lǐng)導(dǎo)重視，齊抓共管47七電子病歷的進(jìn)一步應(yīng)用發(fā)展專病?？齐娮硬v，與相關(guān)專業(yè)委員會(huì)結(jié)合，逐漸形成專病專科數(shù)據(jù)采集與交換標(biāo)準(zhǔn)單病種與臨床路徑的更進(jìn)一步深入應(yīng)用與區(qū)域健康檔案信息平臺(tái)接合，更全面地反映病人信息加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析功能、臨床智能決策功能區(qū)域一級(jí)的專家委員會(huì)對(duì)電子病歷研發(fā)、維護(hù)等功能的審核建議成立第三方存儲(chǔ)機(jī)制七電子病歷的進(jìn)一步應(yīng)用發(fā)展專病?？齐娮硬v，與相關(guān)專業(yè)委員48匯報(bào)完畢不當(dāng)之處請(qǐng)予指正謝謝大家匯報(bào)完畢49電子病歷的建設(shè)與應(yīng)用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院電子病歷的建設(shè)與應(yīng)用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬50匯報(bào)大綱應(yīng)用背景建設(shè)過(guò)程電子病歷的主要功能應(yīng)用效果存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施應(yīng)用體會(huì)電子病歷的進(jìn)一步應(yīng)用匯報(bào)大綱應(yīng)用背景51一應(yīng)用背景問(wèn)題：病人排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、診療時(shí)間短醫(yī)生護(hù)士手寫(xiě)病史時(shí)間長(zhǎng)，病史書(shū)寫(xiě)質(zhì)量難以控制醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本難以控制無(wú)法進(jìn)行精細(xì)化的管理基礎(chǔ)或前提條件：相關(guān)關(guān)鍵技術(shù)的解決醫(yī)療過(guò)程計(jì)算機(jī)化醫(yī)生工作站的建成使用醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視，合理的經(jīng)費(fèi)投入相關(guān)臨床科室醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)參與與配合一應(yīng)用背景問(wèn)題：52二建設(shè)過(guò)程初期從2000年開(kāi)始，與軟件公司一起探索《計(jì)算機(jī)輔助電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)》的研發(fā)完成由龐大醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)支持的、具有“結(jié)構(gòu)化電子病歷生成”、“計(jì)算機(jī)輔助診療”、“醫(yī)療質(zhì)量控制”、“醫(yī)療信息分析處理”等功能的早期《醫(yī)生工作站》軟件實(shí)現(xiàn)與HIS的有機(jī)聯(lián)系和數(shù)據(jù)交換2001年開(kāi)始試點(diǎn)住院部電子病歷的臨床應(yīng)用兩年的臨床應(yīng)用驗(yàn)證，為進(jìn)一步的研發(fā)和臨床使用奠定了基礎(chǔ)二建設(shè)過(guò)程初期從2000年開(kāi)始，與軟件公司一起探索53試點(diǎn)階段2003年住院醫(yī)生工作站全院應(yīng)用同時(shí)協(xié)助上海市衛(wèi)生局信息中心，產(chǎn)生了三個(gè)指導(dǎo)電子病歷應(yīng)用、控制軟件功能質(zhì)量的重要文件的初稿：《上海市醫(yī)院醫(yī)生工作站軟件功能規(guī)范》《醫(yī)生工作站模塊接口規(guī)范》《上海市電子病歷管理辦法（意見(jiàn)征求稿）》并于2003年底通過(guò)了上海市衛(wèi)生局主持的試點(diǎn)驗(yàn)收，完成了電子病歷臨床應(yīng)用的可行性研究試點(diǎn)階段2003年住院醫(yī)生工作站全院應(yīng)用54擴(kuò)大階段上海市衛(wèi)生局又設(shè)立《上海市電子病歷擴(kuò)大試點(diǎn)應(yīng)用》項(xiàng)目，組織五家醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行電子病歷的擴(kuò)大試點(diǎn)應(yīng)用考察不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)醫(yī)生工作站（臨床實(shí)施電子病歷）的接受程度；考察不同廠商的HIS通過(guò)模塊接口規(guī)范與“醫(yī)生工作站”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的可行性；考察不同規(guī)模醫(yī)院實(shí)施醫(yī)生工作站（電子病歷）的能力和實(shí)施周期。擴(kuò)大階段上海市衛(wèi)生局又設(shè)立《上海市電子病歷擴(kuò)大試點(diǎn)應(yīng)用》項(xiàng)目55擴(kuò)大試點(diǎn)順利完成擴(kuò)大試點(diǎn)工作進(jìn)行了7個(gè)月，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo).五家試點(diǎn)醫(yī)院從系統(tǒng)安裝、人員培訓(xùn)到全院開(kāi)通僅4個(gè)月就全部完成，穩(wěn)定運(yùn)行近3個(gè)月后通過(guò)上海市衛(wèi)生局主持的擴(kuò)大試點(diǎn)項(xiàng)目驗(yàn)收并完成了《上海市醫(yī)院醫(yī)生工作站軟件功能規(guī)范》等三個(gè)電子病歷指導(dǎo)性文件的編制為上海市電子病歷應(yīng)用的健康發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)擴(kuò)大試點(diǎn)順利完成擴(kuò)大試點(diǎn)工作進(jìn)行了7個(gè)月，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo).56三電子病歷的主要功能臨床上的功能管理上的功能質(zhì)量控制上的功能成本控制上的功能全面提升醫(yī)、教、研、管功能三電子病歷的主要功能臨床上的功能571完整的電子病歷生成系統(tǒng)系統(tǒng)提供病歷自動(dòng)生成的平臺(tái)，醫(yī)生可以用多種方式生成醫(yī)學(xué)文書(shū)術(shù)語(yǔ)積木式節(jié)段模板式整體模板式信息傳遞式減少了醫(yī)生的輸入，提高了效率和信息精確度病歷生成時(shí)用到的術(shù)語(yǔ)和模板常規(guī)可以由醫(yī)院和醫(yī)生自己維護(hù)，讓病歷在規(guī)范化的同時(shí)也可以做到個(gè)性化1完整的電子病歷生成系統(tǒng)系統(tǒng)提供病歷自動(dòng)生成的平臺(tái)，醫(yī)生可58住院病人信息控制臺(tái)病人基本信息概覽，如危重程度、任務(wù)完成情況、醫(yī)聯(lián)病人、醫(yī)保病人等標(biāo)識(shí)各類病歷文書(shū)導(dǎo)航欄住院病人信息控制臺(tái)病人基本信息概覽，如危重程度、任務(wù)完成情況592結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)病人信息有序化是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求。病人信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化處理，用到的術(shù)語(yǔ)都經(jīng)過(guò)了元件化、代碼化處理，一方面方便用戶與系統(tǒng)進(jìn)行交互的操作，另一方面為實(shí)現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了基礎(chǔ)。2結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)病人信息有序化是電子病歷信息后續(xù)處理60結(jié)構(gòu)化電子病歷元件化生成結(jié)構(gòu)化電子病歷元件化生成613支持病歷的連續(xù)打印需要連續(xù)書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)可以采用連續(xù)打印的功能，在上次打印出來(lái)的病歷上繼續(xù)打印。這樣使病歷的及時(shí)打印簽字成為可能，也減少了紙張的消耗。3支持病歷的連續(xù)打印需要連續(xù)書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)可以采用連續(xù)打印62控制頁(yè)碼與行號(hào)進(jìn)行續(xù)打控制頁(yè)碼與行號(hào)進(jìn)行續(xù)打634過(guò)程化的醫(yī)療質(zhì)量控制建立醫(yī)生診療行為與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》及衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的關(guān)系模型建立“入院時(shí)間”與“病歷文書(shū)完成期限”之間的關(guān)系模型可以自動(dòng)判別“診療行為”是否符合“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”等的規(guī)定，并自動(dòng)向本地醫(yī)師和醫(yī)務(wù)處發(fā)出提示和報(bào)警信號(hào)，使對(duì)每一個(gè)病人的每一個(gè)醫(yī)療行為都處于受控狀態(tài)之中，達(dá)到了過(guò)程化的醫(yī)療質(zhì)量控制4過(guò)程化的醫(yī)療質(zhì)量控制建立醫(yī)生診療行為與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例64對(duì)監(jiān)控目標(biāo)的設(shè)置，可進(jìn)行例如“14天確診”、“病危查房”、“手術(shù)簽字”、“書(shū)寫(xiě)簽字”、“病歷任務(wù)”等的提示和報(bào)警通知提醒通知提醒對(duì)監(jiān)控目標(biāo)的設(shè)置，可進(jìn)行例如“14天確診”、“病危查房”、“65嵌入式臨床藥物咨詢系統(tǒng)嵌入式臨床藥物咨詢系統(tǒng)66安全提醒安全提醒67通過(guò)醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)，可以一目了然的了解到全院住院人數(shù)、危重人數(shù)、手術(shù)人數(shù)等等點(diǎn)擊之后可以查看每個(gè)住院病人的基本信息、病歷文書(shū)、所開(kāi)醫(yī)囑等醫(yī)療管理質(zhì)量控制醫(yī)務(wù)處控臺(tái)通過(guò)醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)，可以一目了然的了解到全院住院人數(shù)、危重人數(shù)68院內(nèi)管理科室管理病歷設(shè)置治療安全管理院內(nèi)管理科室管理病歷設(shè)置治療安全管理695病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。醫(yī)療文書(shū)定稿后，系統(tǒng)將自動(dòng)記錄病歷的閱改痕跡，以便監(jiān)督三級(jí)查房和閱改制度的實(shí)施，同時(shí)也便于醫(yī)院內(nèi)部追查醫(yī)療責(zé)任。5病歷閱改痕跡保留第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查70生成病歷暫存允許醫(yī)生繼續(xù)修改打印或存檔只能打印不能修改定稿進(jìn)入三級(jí)閱改標(biāo)記修改位置修改瀏覽閱改記錄插入刪除原稿模式修改稿模式打印稿模式三級(jí)閱改示意圖生成病歷暫存打印或存檔定稿標(biāo)記修改位置修改瀏覽閱改記錄插71病歷三級(jí)審核閱改：原稿病歷三級(jí)審核閱改：原稿72病歷三級(jí)審核閱改：修改稿病歷三級(jí)審核閱改：修改稿73病歷三級(jí)審核閱改：打印稿病歷三級(jí)審核閱改：打印稿746實(shí)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用控制第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。6實(shí)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用控制第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)75醫(yī)藥費(fèi)用顯示與超標(biāo)報(bào)警功能醫(yī)藥費(fèi)用顯示與超標(biāo)報(bào)警功能767診療術(shù)語(yǔ)規(guī)范化處理功能將臨床上醫(yī)生使用的術(shù)語(yǔ)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，并賦予相應(yīng)的代碼。7診療術(shù)語(yǔ)規(guī)范化處理功能將臨床上醫(yī)生使用的術(shù)語(yǔ)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為國(guó)77ICD分類名稱與代碼對(duì)照查詢醫(yī)生通過(guò)點(diǎn)擊，即可規(guī)范診斷及編碼ICD分類名稱與代碼對(duì)照查詢醫(yī)生通過(guò)點(diǎn)擊，即可規(guī)范診斷及編碼788提供在線“知識(shí)庫(kù)”支持知識(shí)庫(kù)內(nèi)容包含統(tǒng)一的、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范化的中西醫(yī)術(shù)語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、標(biāo)準(zhǔn)代碼庫(kù)、行業(yè)規(guī)范、各學(xué)科的經(jīng)典著作等。8提供在線“知識(shí)庫(kù)”支持知識(shí)庫(kù)內(nèi)容包含統(tǒng)一的、符合國(guó)家標(biāo)79中醫(yī)知識(shí)庫(kù)

系統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容來(lái)源于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、大專院校統(tǒng)一教材、上海市診療常規(guī)等60多種出版物中醫(yī)病名國(guó)標(biāo)中醫(yī)證名國(guó)標(biāo)證情分析中醫(yī)治則國(guó)標(biāo)中醫(yī)方劑中藥名稱針灸腧穴5000條中醫(yī)病案中醫(yī)知識(shí)庫(kù)中醫(yī)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)中醫(yī)知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容來(lái)源于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、大專院校統(tǒng)一809與其他系統(tǒng)的融合－－化驗(yàn)影像9與其他系統(tǒng)的融合－－化驗(yàn)影像812005年9月護(hù)理電子病歷系統(tǒng)全面上線應(yīng)用上海市首家應(yīng)用單位，得到上海市護(hù)理學(xué)會(huì)的高度評(píng)價(jià)并準(zhǔn)備推廣應(yīng)用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)減輕了護(hù)士書(shū)寫(xiě)工作量，還時(shí)間給病人與醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)信息共享，有利于雙方更好地觀察病人護(hù)理部可實(shí)時(shí)監(jiān)控病人護(hù)理情況10護(hù)理電子病歷2005年9月護(hù)理電子病歷系統(tǒng)全面上線應(yīng)用10護(hù)理電子病歷82住院護(hù)理工作站：入院評(píng)估表住院護(hù)理工作站：入院評(píng)估表83一般護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄84體溫護(hù)理記錄單體溫護(hù)理記錄單8511與醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)的對(duì)接在醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)病人的數(shù)據(jù)共享，主要是臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)，以及相關(guān)診療數(shù)據(jù)、出院小結(jié)等急診助手，對(duì)于昏迷病人，快速了解病人以往信息治療安全警示信息系統(tǒng)，對(duì)跨醫(yī)院的用藥及診療行為進(jìn)行提醒與警示11與醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)的對(duì)接在醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)病人的數(shù)據(jù)共86電子病歷建設(shè)與應(yīng)用3上海課件8712單病種與臨床診療路徑探索混合痔帶狀皰疹特發(fā)性血小板減少性紫癜急性腦梗死椎間盤(pán)突出癥（非手術(shù)）上消化道出血腎盂腎炎（急性發(fā)作）子宮平滑肌瘤社區(qū)獲得性肺炎12單病種與臨床診療路徑探索混合痔88有中醫(yī)特點(diǎn)的單病種臨床路徑探索有中醫(yī)特點(diǎn)的單病種臨床路徑探索89四應(yīng)用效果規(guī)范醫(yī)療行為降低醫(yī)療差錯(cuò)提高工作效率提高醫(yī)療質(zhì)量提高管理水平提高病人滿意度四應(yīng)用效果規(guī)范醫(yī)療行為901．對(duì)醫(yī)生的效益：本系統(tǒng)有利于提高病史