肺血栓栓塞癥-1講解課件

肺血栓栓塞癥的診斷和治療肺血栓栓塞癥的診斷和治療1概念肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)是PE最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。概念肺栓塞(Pulmonaryembolism2急性PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，至一定程度導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。急性PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，至一定程3流行病學(xué)PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其發(fā)病率較高，病死率亦較高。西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰。我國目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。由于PTE的發(fā)病過程較為隱匿，癥狀亦無特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，使PTE的檢出率偏低。流行病學(xué)PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其4危險(xiǎn)因素原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性：指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、5病理和病理生理引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%～90%)。肺動(dòng)脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。病理和病理生理引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜6PTE的形成機(jī)制：外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，形成肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞PTE的形成機(jī)制：外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至7病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

◆低氧——肺動(dòng)脈高壓的形成病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響82.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加，右室擴(kuò)大，右心衰竭；右室擴(kuò)大，室間隔左移，左心功能受損，心輸出量下降，血壓下降，休克；主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右房壓升高,使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降,心肌血流減少,特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)。2.對(duì)心臟的影響9對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣，肺表面活性物質(zhì)減少，肺不張/出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足對(duì)肺及呼吸功能的影響10影響病情的因素栓子的大小和數(shù)量多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔是否存在其他心肺疾病個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢影響病情的因素栓子的大小和數(shù)量11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)12癥狀：多種多樣，但均缺乏特異性。常見：⑴不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見的癥狀⑵胸痛⑶暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀⑷煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑸咯血，常為小量咯血⑹咳嗽、心悸臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。癥狀：多種多樣，但均缺乏特異性。常見：13體征：

⑴呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見，發(fā)紺，肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，合并肺不張和胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體癥。⑵循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。⑶其他：可伴發(fā)熱，多為低熱。體征：14深靜脈血栓的癥狀與體征:⑴在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí),要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別是下肢DVT。⑵下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。⑶約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。深靜脈血栓的癥狀與體征:15診斷診斷16對(duì)存在危險(xiǎn)因素,特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例,需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。臨床癥狀、體征,特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克,或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。(一)根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑似）對(duì)存在危險(xiǎn)因素,特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例,需有較強(qiáng)的診斷17輔助檢查：

⑴動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）增大，但部分患者的血?dú)饨Y(jié)果也可以是正常的。

⑵心電圖：非特異性的心電圖異常，主要為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，包括V1～V4的ST-T改變,其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等,經(jīng)典的SIQIIITIII征（SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置）僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。

輔助檢查：18ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)19ECG示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1V3V2V4ECG示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1V3V2V420⑶X線胸片：PE多在發(fā)病后12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)胸部X線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示，80%PE患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但較少見。⑶X線胸片：21右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔積液；肺動(dòng)脈段凸出，右心房、室增大，為肺動(dòng)脈高壓征象。右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔積液；肺動(dòng)脈段凸出，右心22(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)(ELISA法)：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。其對(duì)PTE診斷的敏感性高達(dá)92%～100%,但其特異性低,僅為40%～43%。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。故目前主要用其作為PTE的排除診斷指標(biāo)，若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)(ELISA法)：23(5)超聲檢查：主要包括心臟超聲和下肢靜脈超聲，可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PTE診斷和排除其它疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。(5)超聲檢查：24PTE的確定診斷主要依靠臨床影像學(xué)技術(shù)，包括CT肺血管造影（CTPA）、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺血管造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影。

(二)對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查，以明確PTE的診斷（確診）CT肺血管造影（CTPA）核素肺通氣/灌注顯像磁共振肺血管造影（MRPA）肺動(dòng)脈造影PTE的確定診斷主要依靠臨床影像學(xué)技術(shù)，包括CT肺血管造影（25

CT肺血管造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PTE的確診手段之一。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或者呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%～89%,特異性為78%～100%)。

間接征象包括肺野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CT對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。CT肺血管造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PT26CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸CTA：左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸27右下肺動(dòng)脈栓塞右下肺動(dòng)脈栓塞28放射性核素肺通氣/灌注掃描：

是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜,需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類:⑴高度可能:其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常;⑵正?；蚪咏?⑶非診斷性異常:其征象介于高度可能與正常之間。放射性核素肺通氣/灌注掃描：29正常肺灌注顯像圖正常肺灌注顯像圖30肺梗塞治療前肺灌注顯像圖肺梗塞治療前肺灌注顯像圖31正常肺通氣顯像圖正常肺通氣顯像圖32異常肺通氣顯像圖（COPD）異常肺通氣顯像圖（COPD）33肺梗塞患者肺通氣/灌注顯像不匹配肺梗塞患者肺通氣/灌注顯像不匹配34

磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受。適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：35

肺動(dòng)脈造影：

為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法。其敏感性約為98%,特異性為95%～98%。直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏直接征象，則不能診斷肺梗塞。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。如果其它無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。肺動(dòng)脈造影：36右肺動(dòng)脈外圍分支梗阻上葉1、3段后回歸支中葉4、5段下葉基底段，截?cái)酄钣曳蝿?dòng)脈外圍分支梗阻上葉1、3段后回歸支中葉4、5段下葉基底37右肺動(dòng)脈上葉分支（呈杯口狀，外圍呈枯枝狀）、下葉基底干支完全梗阻，外圍呈枯枝狀。右肺動(dòng)脈上葉分支（呈杯口狀，外圍呈枯枝狀）、下葉基底干支完全38(三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素(求因)對(duì)某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影等檢查，以幫助明確是否存在DVT及栓子。無論患者單獨(dú)或同時(shí)存在PTE與DVT，應(yīng)針對(duì)該例情況進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。(三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素(求因)對(duì)某一病例只要疑診P39臨床征象與診斷小結(jié)疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床征象與診斷小結(jié)疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征40動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體：——排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法動(dòng)脈血?dú)夥治龃_診方法41肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)臨床可能性肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）肺栓塞臨床可能性分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.042急性肺梗塞規(guī)范化診療程序

急性肺梗塞規(guī)范化診療程序43鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┓窝自l(fā)性肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?4急性PTE的臨床診斷分型1.大面積PTE：休克和低血壓病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。須排除其它致血壓下降原因；解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段

急性PTE的臨床診斷分型1.大面積PTE：休克和低血壓452.非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中,一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型。超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn):右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑等2.非大面積PTE：46關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)-臨床高度懷疑-缺乏確診依據(jù)處理原則-“寧信其有，勿信其無”-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray47慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)的診斷：病史：隱匿，緩慢，長(zhǎng)期,進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)的診斷：病史：隱匿，緩48治療治療49急性PTE的治療一般處理:

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療:

1.經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2.呼吸支持：無創(chuàng)面罩或氣管插管，勿做氣管切開，盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響3.血管活性藥物的應(yīng)用4.液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)急性PTE的治療一般處理:50溶栓治療：適應(yīng)證：主要適用于大面積PTE；次大面積PTE若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。主要并發(fā)癥為出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。溶栓前宜留置外周靜脈套管針,以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè),避免反復(fù)穿刺血管。溶栓治療：51禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌癥。

禁忌證：52溶栓方法：溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。

UK：4400IU/kg靜注10min，之后2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，之后100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rt－PA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓方法：53使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT),當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫。注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,評(píng)估溶栓療效。使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需54抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林1.普通肝素用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg·h持續(xù)靜滴；盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。皮下：負(fù)荷量2000～5000IU，繼以250IU/kgq12h，調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6～8h的APTT達(dá)到治療水平?？鼓委?5

肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

APTT，有效血漿肝素水平0.2-0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法肝素的副反應(yīng)：出血，血小板減少（HIT）肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：562.低分子肝素：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。對(duì)于大多數(shù)病例,按體重給藥是有效的,不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。2.低分子肝素：57名稱使用方法alteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉（克賽）1mg/kg皮下注射，1次/12h；或1.5mg/kg皮下注射，1次/日，單次<180mg。nadroparin鈣(速避凝)86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h，連用10天；或171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日。單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日。名稱使用方法alteparin鈉200anti-XaIU58由于不需要監(jiān)測(cè)和出血的發(fā)生率較低，低分子肝素尚可用于在院外治療PTE和DVT。當(dāng)療程長(zhǎng)于7d時(shí)，才需開始每隔2～3d檢查血小板計(jì)數(shù)。低分子肝素由腎臟清除，對(duì)于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例須慎用。若應(yīng)用需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。肝素或低分子肝素須至少應(yīng)用5d，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PTE或髂股靜脈血栓,肝素約需用至10d或更長(zhǎng)。由于不需要監(jiān)測(cè)和出血的發(fā)生率較低，低分子肝素尚可用于在院外治593.華法林：使用方法：⑴低分子肝素開始應(yīng)用的第1-3天加用，⑵初始劑量3-5mg/d，⑶與肝素/低分子肝素重疊至少4-5d，⑷當(dāng)INR達(dá)到2.5時(shí)，或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5-2.5倍時(shí)，可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林。

3.華法林：60監(jiān)測(cè)方法：根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量，在達(dá)到治療水平前,應(yīng)每日測(cè)定INR,其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次,以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療,約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，通常＞3～6個(gè)月。并發(fā)癥：出血，可以用維生素K拮抗。INR高于3.0，一般無助于提高療效,但出血的機(jī)會(huì)增加。禁忌癥：妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林,可用肝素或低分子量肝素治療。監(jiān)測(cè)方法：根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量，在達(dá)到治療水平61肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況；風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。需符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)大面積PTE,肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者(盡可能通過血管造影確診);(2)有溶栓禁忌證者;(3)經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況；風(fēng)62介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者，經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效;缺乏手術(shù)條件者。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓63腔靜脈濾器：為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈,可于下腔靜脈安裝濾器。-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前-伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例腔靜脈濾器：為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈,可于64對(duì)于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置入濾器后,如無禁忌證,宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝;定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。對(duì)于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。65慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評(píng)價(jià)口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)66DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施67謝謝！謝謝！68肺血栓栓塞癥的診斷和治療肺血栓栓塞癥的診斷和治療69概念肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)是PE最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。概念肺栓塞(Pulmonaryembolism70急性PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，至一定程度導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。急性PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，至一定程71流行病學(xué)PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其發(fā)病率較高，病死率亦較高。西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰。我國目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。由于PTE的發(fā)病過程較為隱匿，癥狀亦無特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，使PTE的檢出率偏低。流行病學(xué)PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其72危險(xiǎn)因素原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性：指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、73病理和病理生理引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%～90%)。肺動(dòng)脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。病理和病理生理引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜74PTE的形成機(jī)制：外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，形成肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞PTE的形成機(jī)制：外周深靜脈血栓形成后脫落，隨靜脈血流移行至75病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

◆低氧——肺動(dòng)脈高壓的形成病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響762.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加，右室擴(kuò)大，右心衰竭；右室擴(kuò)大，室間隔左移，左心功能受損，心輸出量下降，血壓下降，休克；主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右房壓升高,使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降,心肌血流減少,特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)。2.對(duì)心臟的影響77對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣，肺表面活性物質(zhì)減少，肺不張/出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足對(duì)肺及呼吸功能的影響78影響病情的因素栓子的大小和數(shù)量多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔是否存在其他心肺疾病個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢影響病情的因素栓子的大小和數(shù)量79臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)80癥狀：多種多樣，但均缺乏特異性。常見：⑴不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見的癥狀⑵胸痛⑶暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀⑷煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑸咯血，常為小量咯血⑹咳嗽、心悸臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。癥狀：多種多樣，但均缺乏特異性。常見：81體征：

⑴呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見，發(fā)紺，肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，合并肺不張和胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體癥。⑵循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。⑶其他：可伴發(fā)熱，多為低熱。體征：82深靜脈血栓的癥狀與體征:⑴在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí),要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別是下肢DVT。⑵下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。⑶約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。深靜脈血栓的癥狀與體征:83診斷診斷84對(duì)存在危險(xiǎn)因素,特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例,需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。臨床癥狀、體征,特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克,或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。(一)根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑似）對(duì)存在危險(xiǎn)因素,特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例,需有較強(qiáng)的診斷85輔助檢查：

⑴動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）增大，但部分患者的血?dú)饨Y(jié)果也可以是正常的。

⑵心電圖：非特異性的心電圖異常，主要為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，包括V1～V4的ST-T改變,其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等,經(jīng)典的SIQIIITIII征（SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置）僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。

輔助檢查：86ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)87ECG示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1V3V2V4ECG示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1V3V2V488⑶X線胸片：PE多在發(fā)病后12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)胸部X線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示，80%PE患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但較少見。⑶X線胸片：89右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔積液；肺動(dòng)脈段凸出，右心房、室增大，為肺動(dòng)脈高壓征象。右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔積液；肺動(dòng)脈段凸出，右心90(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)(ELISA法)：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。其對(duì)PTE診斷的敏感性高達(dá)92%～100%,但其特異性低,僅為40%～43%。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。故目前主要用其作為PTE的排除診斷指標(biāo)，若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)(ELISA法)：91(5)超聲檢查：主要包括心臟超聲和下肢靜脈超聲，可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PTE診斷和排除其它疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。(5)超聲檢查：92PTE的確定診斷主要依靠臨床影像學(xué)技術(shù)，包括CT肺血管造影（CTPA）、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺血管造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影。

(二)對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查，以明確PTE的診斷（確診）CT肺血管造影（CTPA）核素肺通氣/灌注顯像磁共振肺血管造影（MRPA）肺動(dòng)脈造影PTE的確定診斷主要依靠臨床影像學(xué)技術(shù)，包括CT肺血管造影（93

CT肺血管造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PTE的確診手段之一。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或者呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%～89%,特異性為78%～100%)。

間接征象包括肺野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CT對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。CT肺血管造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PT94CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸CTA：左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸95右下肺動(dòng)脈栓塞右下肺動(dòng)脈栓塞96放射性核素肺通氣/灌注掃描：

是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜,需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類:⑴高度可能:其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常;⑵正?；蚪咏?⑶非診斷性異常:其征象介于高度可能與正常之間。放射性核素肺通氣/灌注掃描：97正常肺灌注顯像圖正常肺灌注顯像圖98肺梗塞治療前肺灌注顯像圖肺梗塞治療前肺灌注顯像圖99正常肺通氣顯像圖正常肺通氣顯像圖100異常肺通氣顯像圖（COPD）異常肺通氣顯像圖（COPD）101肺梗塞患者肺通氣/灌注顯像不匹配肺梗塞患者肺通氣/灌注顯像不匹配102

磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受。適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：103

肺動(dòng)脈造影：

為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法。其敏感性約為98%,特異性為95%～98%。直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏直接征象，則不能診斷肺梗塞。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。如果其它無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。肺動(dòng)脈造影：104右肺動(dòng)脈外圍分支梗阻上葉1、3段后回歸支中葉4、5段下葉基底段，截?cái)酄钣曳蝿?dòng)脈外圍分支梗阻上葉1、3段后回歸支中葉4、5段下葉基底105右肺動(dòng)脈上葉分支（呈杯口狀，外圍呈枯枝狀）、下葉基底干支完全梗阻，外圍呈枯枝狀。右肺動(dòng)脈上葉分支（呈杯口狀，外圍呈枯枝狀）、下葉基底干支完全106(三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素(求因)對(duì)某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影等檢查，以幫助明確是否存在DVT及栓子。無論患者單獨(dú)或同時(shí)存在PTE與DVT，應(yīng)針對(duì)該例情況進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。(三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素(求因)對(duì)某一病例只要疑診P107臨床征象與診斷小結(jié)疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床征象與診斷小結(jié)疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征108動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體：——排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法動(dòng)脈血?dú)夥治龃_診方法109肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)臨床可能性肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）肺栓塞臨床可能性分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0110急性肺梗塞規(guī)范化診療程序

急性肺梗塞規(guī)范化診療程序111鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┓窝自l(fā)性肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?12急性PTE的臨床診斷分型1.大面積PTE：休克和低血壓病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。須排除其它致血壓下降原因；解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段

急性PTE的臨床診斷分型1.大面積PTE：休克和低血壓1132.非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中,一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型。超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn):右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑等2.非大面積PTE：114關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)-臨床高度懷疑-缺乏確診依據(jù)處理原則-“寧信其有，勿信其無”-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray115慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)的診斷：病史：隱匿，緩慢，長(zhǎng)期,進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)的診斷：病史：隱匿，緩116治療治療117急性PTE的治療一般處理:

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療:

1.經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2.呼吸支持：無創(chuàng)面罩或氣管插管，勿做氣管切開，盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響3.血管活性藥物的應(yīng)用4.液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)急性PTE的治療一般處理:118溶栓治療：適應(yīng)證：主要適用于大面積PTE；次大面積PTE若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。主要并發(fā)癥為出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。溶栓前宜留置外周靜脈套管針,以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè),避免反復(fù)穿刺血管。溶栓治療：119禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌癥。

禁忌證：120溶栓方法：溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。

UK：4400IU/kg靜注10min，之后2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，之后100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rt－PA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓方法：121使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT),當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫。注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,評(píng)估溶栓療效。使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需122抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林1.普通肝素用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg·h持續(xù)靜滴；盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。皮下：負(fù)荷量2000～5000IU，繼以250IU/kgq12h，調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6～8h的APTT達(dá)到治療水平?？鼓委?23

肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：