冠脈閉塞病變：保守？介入治療-課件

冠脈閉塞病變：保守？介入治療？大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科周旭晨冠脈閉塞病變：保守？介入治療？大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)冠脈至少有一支血管慢性完全閉塞(時間>30天)PumaJA,SketchJrMH,TchengJE,etal.Percutaneousrevascularizationofchroniccoronaryocclusions:anoverview.JAmCollCardiol2019;26(1):1–11.Question是否有臨床癥狀?閉塞的血管是否是優(yōu)勢血管?有側(cè)枝循環(huán)否?CTO病變：慢性完全閉塞性病變冠脈至少有一支血管慢性完全閉塞2

正常人冠脈供血的正常平衡CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)正常人冠脈供血的正常平衡CTO病變：慢性完全閉塞性病變3冠心病病人的病態(tài)平衡正常1支病變(CTO)死亡1+1支病變2支(CTO)病變2+1支病變病態(tài)冠脈血管病變的臨床意義CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)冠心病病人的病態(tài)平衡正常1支病變(CTO)4臨床表現(xiàn)1支CTO病變(側(cè)枝循環(huán)好/差)LAD:心絞痛/左心功能不全LCX,RCA優(yōu)勢:無癥狀/不穩(wěn)定心絞痛LCX,RCA非優(yōu)勢:無癥狀/癥狀不典型10年生存率>90%CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)臨床表現(xiàn)CTO病變：慢性完全閉塞性病變51支CTO病變(側(cè)枝循環(huán)良好)常見于:陳舊性下壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死陳舊性側(cè)壁心肌梗死心電圖遺留定位性病理性Q波無明顯臨床癥狀穩(wěn)態(tài)如能保持,可長期生存CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)1支CTO病變(側(cè)枝循環(huán)良好)常見于:心電圖遺留定位性病理性61支CTO的危險性1+1支新病變不穩(wěn)定心絞痛/左心功能不全NSTEMISTEMI猝死!5年生存率<50%心電圖遺留定位性病理性Q波新出現(xiàn)ST-T變化有明顯臨床癥狀不能保持穩(wěn)態(tài),危險分層很高CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)1支CTO的危險性心電圖遺留定位性病理性Q波CTO病變：慢性71支CTO的危險性:冠脈造影常見模式LAD(CTO)+RCA(DonatedArtery)新病變Orviseversa：嚴(yán)重的左心功能受損,A-VBlock,心臟驟停LAD(CTO)+LCX(DonatedArtery)新病變Orviseversa：嚴(yán)重的左心功能不全,A-VBlock,心臟驟停RCA(CTO)+LCX(DonatedArtery)新病變Orviseversa：嚴(yán)重的右心功能不全,A-VBlock,心臟驟停CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)1支CTO的危險性:冠脈造影常見模式CTO病變：慢性完全閉塞8臨床表現(xiàn)2+1支新病變不穩(wěn)定心絞痛/左心功能不全NSTEMISTEMI猝死!!!5年生存率<10%心電圖遺留定位性病理性Q波新出現(xiàn)ST-T變化臨床癥狀非常不穩(wěn)定,心源性休克常見造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題，難以搶救.CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)臨床表現(xiàn)心電圖遺留定位性病理性Q波CTO病變：慢性完全閉塞性9CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO的臨床證據(jù)CTO病變：慢性完全閉塞性病變CTO的臨床證據(jù)10CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)

CTO病變非常普遍CTO病變：慢性完全閉塞性病變CTO病變非常11CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變12CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變13CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變14CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變15CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變16CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變17CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變18CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變19CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變20CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變21CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變22“一個不能少!”O(jiān)AT試驗(yàn):“少一個能怎地?”目前的爭論CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)HochmanJS,LamasGA,BullerCE,etal.Coronaryinterventionforpersistentocclusionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed2019;355:2395-407.QuestionDebate開通閉塞血管是否有用？“一個不能少!”O(jiān)AT試驗(yàn):“少一個能怎地?”目前的爭論CT23DrHochmanlamented."Itriedtogetmorethan217sites,butmanymajormedicalcenterswouldn'tparticipatebecausetheydidn'twanttoleavethearteryclosed."SheemphasizedthattheresultsofOATdonotapplytopatientsinthe

acutephaseofMI,whoareknowntobenefitfromearlyreperfusion,orthosewithunstabledisease.CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)DrHochmanlamented."Itri24"Theseresultschallengethelong-standingbeliefthatopeningablockedarteryisalwaysgood.Instead,thestudysuggeststhatlateangioplastyisunnecessaryinthiscircumstance.Thegoodnewsistherehavebeentremendousadvancesindrugtherapyforheartattackpatients.Drugtherapyisanimportanttreatmentoption."NationalInstitutesofHealth,NHLBIDirectorElizabethG.Nabel,MDCTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)"Theseresultschallengethel25但,臨床實(shí)際出現(xiàn)這樣的結(jié)果怎么辦?…下壁OMI,RCACTO10年突發(fā)心前區(qū)痛,V2-V6ST壓低,II,III,aVFST抬高男,65歲時心梗,藥物治療75歲時,…但,臨床實(shí)際出現(xiàn)這樣的結(jié)果怎么辦?…下壁OMI,RCACT26經(jīng)介入醫(yī)生的手,轉(zhuǎn)危為安FB3.0/33mmx2植入病變血管FB3.0x29mm植入病變血管經(jīng)介入醫(yī)生的手,轉(zhuǎn)危為安FB3.0/33mmx2植入27LADRCALCX冠狀動脈,三足鼎立,桃園三結(jié)義,缺一不可CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)LADRCALCX冠狀動脈,三足鼎立,桃園三結(jié)義,缺一不可C28我軍主力部隊敵軍主力部隊嚴(yán)重失衡逢戰(zhàn)必敗!CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)我軍主力部隊敵軍主力部隊嚴(yán)重失衡CTO病變：慢性完全閉塞性病29開通CTO病變的臨床意義心內(nèi)科醫(yī)生的目標(biāo)冠脈0支病變CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)心內(nèi)科醫(yī)生的目標(biāo)保持介入的治療成果病態(tài)平衡正常穩(wěn)態(tài)開通CTO病變的臨床意義心內(nèi)科醫(yī)生的目標(biāo)CTO病變：慢性完全30ThankYouforYourAttention!1stHospitalDalianMedicalUniversity1stDepartment2ndDepartmentThankYouforYourAttention!131冠脈閉塞病變：保守？介入治療？大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科周旭晨冠脈閉塞病變：保守？介入治療？大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院32CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)冠脈至少有一支血管慢性完全閉塞(時間>30天)PumaJA,SketchJrMH,TchengJE,etal.Percutaneousrevascularizationofchroniccoronaryocclusions:anoverview.JAmCollCardiol2019;26(1):1–11.Question是否有臨床癥狀?閉塞的血管是否是優(yōu)勢血管?有側(cè)枝循環(huán)否?CTO病變：慢性完全閉塞性病變冠脈至少有一支血管慢性完全閉塞33

正常人冠脈供血的正常平衡CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)正常人冠脈供血的正常平衡CTO病變：慢性完全閉塞性病變34冠心病病人的病態(tài)平衡正常1支病變(CTO)死亡1+1支病變2支(CTO)病變2+1支病變病態(tài)冠脈血管病變的臨床意義CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)冠心病病人的病態(tài)平衡正常1支病變(CTO)35臨床表現(xiàn)1支CTO病變(側(cè)枝循環(huán)好/差)LAD:心絞痛/左心功能不全LCX,RCA優(yōu)勢:無癥狀/不穩(wěn)定心絞痛LCX,RCA非優(yōu)勢:無癥狀/癥狀不典型10年生存率>90%CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)臨床表現(xiàn)CTO病變：慢性完全閉塞性病變361支CTO病變(側(cè)枝循環(huán)良好)常見于:陳舊性下壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死陳舊性側(cè)壁心肌梗死心電圖遺留定位性病理性Q波無明顯臨床癥狀穩(wěn)態(tài)如能保持,可長期生存CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)1支CTO病變(側(cè)枝循環(huán)良好)常見于:心電圖遺留定位性病理性371支CTO的危險性1+1支新病變不穩(wěn)定心絞痛/左心功能不全NSTEMISTEMI猝死!5年生存率<50%心電圖遺留定位性病理性Q波新出現(xiàn)ST-T變化有明顯臨床癥狀不能保持穩(wěn)態(tài),危險分層很高CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)1支CTO的危險性心電圖遺留定位性病理性Q波CTO病變：慢性381支CTO的危險性:冠脈造影常見模式LAD(CTO)+RCA(DonatedArtery)新病變Orviseversa：嚴(yán)重的左心功能受損,A-VBlock,心臟驟停LAD(CTO)+LCX(DonatedArtery)新病變Orviseversa：嚴(yán)重的左心功能不全,A-VBlock,心臟驟停RCA(CTO)+LCX(DonatedArtery)新病變Orviseversa：嚴(yán)重的右心功能不全,A-VBlock,心臟驟停CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)1支CTO的危險性:冠脈造影常見模式CTO病變：慢性完全閉塞39臨床表現(xiàn)2+1支新病變不穩(wěn)定心絞痛/左心功能不全NSTEMISTEMI猝死!!!5年生存率<10%心電圖遺留定位性病理性Q波新出現(xiàn)ST-T變化臨床癥狀非常不穩(wěn)定,心源性休克常見造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題，難以搶救.CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)臨床表現(xiàn)心電圖遺留定位性病理性Q波CTO病變：慢性完全閉塞性40CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO的臨床證據(jù)CTO病變：慢性完全閉塞性病變CTO的臨床證據(jù)41CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)

CTO病變非常普遍CTO病變：慢性完全閉塞性病變CTO病變非常42CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變43CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變44CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變45CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變46CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變47CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變48CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變49CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變50CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變51CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變52CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)CTO病變：慢性完全閉塞性病變53“一個不能少!”O(jiān)AT試驗(yàn):“少一個能怎地?”目前的爭論CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)HochmanJS,LamasGA,BullerCE,etal.Coronaryinterventionforpersistentocclusionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed2019;355:2395-407.QuestionDebate開通閉塞血管是否有用？“一個不能少!”O(jiān)AT試驗(yàn):“少一個能怎地?”目前的爭論CT54DrHochmanlamented."Itriedtogetmorethan217sites,butmanymajormedicalcenterswouldn'tparticipatebecausetheydidn'twanttoleavethearteryclosed."SheemphasizedthattheresultsofOATdonotapplytopatientsinthe

acutephaseofMI,whoareknowntobenefitfromearlyreperfusion,orthosewithunstabledisease.CTO病變：慢性完全閉塞性病變(ChronicTotalCoronaryOcclusions)DrHochmanlamented."Itri55"Theseresultschallengethelong-standingbeliefthatopeningablockedarteryisalwaysgood.Instead,thestudysuggeststhatlateangioplastyisunnecessaryinthiscircumstance.Thegoodnewsistherehavebeentremendousadvancesindrugtherapyforheartattackpatients.