特種設備事故報告和調查處理導則解讀課件

特種設備事故報告和

調查處理導則2016.1.12特種設備事故報告和

調查處理導則2016.1.121第一章總則1.1為了規(guī)范特種設備事故報告、調查處理和統(tǒng)計分析工作，提高事故報告、調查處理和統(tǒng)計分析的及時性、科學性與準確性，根據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，制定本導則。1.2本導則適用于《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》范圍內特種設備事故的報告、調查處理和統(tǒng)計分析等相關工作。1.3國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局（以下簡稱國家質檢總局）和地方人民政府負責特種設備安全監(jiān)督管理的部門（以下簡稱特種設備安全監(jiān)管部門），依據本導則開展特種設備事故的報告、調查處理和統(tǒng)計分析工作，其委托的特種設備應急管理機構或事故調查處理機構（以下簡稱為事故調查機構），可以承擔事故報告、調查和統(tǒng)計分析的具體工作。第一章總則1.1為了規(guī)范特種設備事故報告、調查處理2第二章事故定義、分級和調查范圍2.1事故定義特種設備事故定義按照《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》確定。其中，特種設備的不安全狀態(tài)造成的特種設備事故，是指特種設備本體或者安全附件、安全保護裝置失效或者損壞，具有爆炸、爆燃、泄露、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控或者故障等特征（現(xiàn)象）的事故；特種設備相關人員的不安全行為造成的特種設備事故，是指與特種設備作業(yè)活動相關的行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤等直接造成人員傷害或者特種設備損壞的事故。第二章事故定義、分級和調查范圍2.1事故定義3第二章事故定義、分級和調查范圍2.2事故分級特種設備事故等級按照《特種設備安全監(jiān)察條例》確定。自事故發(fā)生之日起30日內，事故造成的傷亡人數或者直接經濟損失發(fā)生變化的，應當按照變化后的傷亡人數或者直接經濟損失重新確定事故等級。其中，事故中的死亡人員應依據公安機關或者具有資質的醫(yī)療機構出具證明材料進行確定；受傷人員依據具有資質的醫(yī)療機構出具證明材料進行確定。自事故發(fā)生之日起30日外，事故造成的傷亡人數或者直接經濟損失發(fā)生變化的，按原有事故等級調查處理。第二章事故定義、分級和調查范圍2.2事故分級4第二章事故定義、分級和調查范圍2.3相關術語及含義本導則相關術語及含義見附件A2.4傷亡與經濟損失界定2.4.1傷亡特種設備事故造成的人員死亡、重傷、輕傷分類按照GB6441《企業(yè)職工傷亡事故分類》和GB/T15499《事故傷害損失工作日標準》界定。2.4.2事故經濟損失特種設備事故造成的經濟損失，有關含義見本導則附件A，具體計算方法可參照GB6721《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》第二章事故定義、分級和調查范圍2.3相關術語及含義5第二章事故定義、分級和調查范圍2.5相關事故2.5.1范圍

(1)自然災害、戰(zhàn)爭等不可抗力引發(fā)的事故，例如發(fā)生超過設計防范范圍的臺風、地震等；(2)人為破壞或者利用特種設備實施違法犯罪、恐怖活動或者自殺的事故；(3)特種設備作業(yè)人員、檢驗、檢測人員因勞動保護措施缺失或者不當而發(fā)生的人員傷害事故；(4)移動式壓力容器、氣瓶因交通事故且非本體原因導致撞擊、傾覆及其引發(fā)爆炸、泄漏等特征的事故；(5)火災引發(fā)的特種設備爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓等的事故；(6)起重機械、場（廠）內專用機動車輛非作業(yè)轉移過程中發(fā)生的交通事故；(7)額定使用參數在《特種設備目錄》規(guī)定范圍之外的設備，非法作為特種設備使用而引發(fā)的事故；(8)因市政、建筑等土建施工或者交通運輸破壞以及其他等外力導致壓力管道破損而發(fā)生的事故；(9)因起重機械索具原因而引發(fā)被起吊物品墜落的事故。第二章事故定義、分級和調查范圍2.5相關事故6第二章事故定義、分級和調查范圍2.5.2調查處理特種設備相關事故由對其負有安全監(jiān)督管理職責的政府部門依據有關法律法規(guī)進行調查處理，或者由當地人民政府指定的部門進行調查處理。房屋建筑工地和市政工程工地使用的起重機械和場（廠）內專用機動車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于特種設備安全監(jiān)管部門組織調查處理的特種設備事故。2.6特殊情況特種設備安全監(jiān)管部門接到事故報告后，經過現(xiàn)場初步判斷，無法確定為特種設備事故的，應當及時報告當地人民政府，由人民政府或者其指定的部門組織事故調查組進行調查。第二章事故定義、分級和調查范圍2.5.2調查處理7第三章事故報告3.1事故報告程序與要求3.1.1事故發(fā)生單位的報告特種設備發(fā)生事故后，事故發(fā)生單位應當按照規(guī)定啟動應急預案，采取措施組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，履行保護事故現(xiàn)場和有關證據的義務；事故發(fā)生單位的負責人接到事故報告后，應當與1小時內向事故發(fā)生地特種設備安全監(jiān)管部門和有關部門報告。3.1.2事故核實與上報地方特種設備安全監(jiān)管部門接到事故報告，應當盡快核實有關情況，及時向本級人民政府報告，并逐級報告上級特種設備安全監(jiān)管部門直至國家質檢總局。各級特種設備安全監(jiān)督管理部門每級上報的時間不得超過2小時；必要時，可以越級上報事故情況。

第三章事故報告3.1事故報告程序與要求8第三章事故報告3.1.3跨區(qū)域事故的通報對事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地的特種設備安全監(jiān)管部門應當及時通知事故發(fā)生單位所在地特種設備安全監(jiān)管部門。事故發(fā)生單位所在地特種設備安全監(jiān)管部門應當做好事故調查處理的相關配合工作。3.1.4續(xù)報報告事故后出現(xiàn)新情況以及對事故情況尚未報告清楚的，應當及時逐級續(xù)報。第三章事故報告3.1.3跨區(qū)域事故的通報9第三章事故報告3.2事故報告內容報告事故應當包括以下內容：1.事故發(fā)生的時間、地點、單位概況以及特種設備種類；2.事故發(fā)生初步情況，包括事故簡要經過、現(xiàn)場破壞情況、已經造成或者可能造成的傷亡和涉險人數、初步估計的直接經濟損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因；3.已經采取的措施；4.報告人姓名、聯(lián)系電話；5.其他有必要報告的情況。第三章事故報告3.2事故報告內容10第三章事故報告3.3事故續(xù)報內容續(xù)報內容應當包括事故發(fā)生單位詳細情況、事故詳細經過、設備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險人數變化情況、直接經濟損失、防止發(fā)生次生災害的應急處置措施和其他有必要報告的情況等。在30天內受傷人員轉為重傷的（因醫(yī)療事故而轉為重傷的除外，但必須得到醫(yī)療事故鑒定部門的確認），按照重傷進行報告、統(tǒng)計。超過30天的，不再補報和統(tǒng)計。在30天內受傷人員死亡的（因醫(yī)療事故死亡的除外，但必須得到醫(yī)療事故鑒定部門的確認），按照死亡進行報告、統(tǒng)計。超過30天死亡的，不再補報和統(tǒng)計。失蹤超過30天的，按照死亡進行統(tǒng)計。第三章事故報告3.3事故續(xù)報內容11第三章事故報告3.4報告形式可以采用傳真、電子郵件等方式進行事故快報、續(xù)報，并且在其后予以電話確認。格式應當滿足本導則附件D的要求。特殊情況下可以直接采用電話方式報告事故情況，但是應當在24小時內補報文字材料。3.5相關事故信息收集本導則2.5規(guī)定的特種設備相關事故以及其他特種設備突發(fā)事件信息，事故發(fā)生地特種設備安全監(jiān)管部門應當及時收集，并且參照本導則逐級上報直至國家質檢總局。格式可以參照附件D的要求。第三章事故報告3.4報告形式12第四章事故調查組織4.1調查組的成立特種設備事故得到控制，事故場地安全秩序恢復后，特種設備安全監(jiān)管部門應當根據事故調查處理權限，依法開展事故調查處理工作。按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》要求，由國家質檢總局負責組織事故調查的，商有關部門組成調查組，并且報告國務院；由地方特種設備安全監(jiān)管部門負責組織事故調查的，商有關部門組成調查組，并且報告本級人民政府。第四章事故調查組織4.1調查組的成立13第四章事故調查組織根據事故調查處理工作需要，組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門，依法提請事故發(fā)生地人民政府及有關部門派員參加事故調查。有關部門和單位一般包括安全生產監(jiān)管、監(jiān)察、公安、工會等，必要時可邀請人民檢察院派員參加。事故調查組可以聘請有關專家參與事故調查。調查組組長由組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門負責人或者由其指定的人員擔任。組織和參加事故調查的單位及其工作人員，在事故調查過程中不得擅自對外泄露事故調查情況和有關信息資料。第四章事故調查組織根據事故調查處理工作需要，組織事故調查14第四章事故調查組織自事故發(fā)生30日內，因事故造成的傷亡人數或者直接經濟損失發(fā)生變化導致事故等級發(fā)生變化的，事故調查組應立即向負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門報告。負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門應立即向上級特種設備安全監(jiān)管部門報告，上級特種設備安全監(jiān)管部門可以重新組織事故調查組開展事故調查，也可以派員指導下級特種設備安全監(jiān)管部門報告繼續(xù)進行事故調查。第四章事故調查組織自事故發(fā)生30日內，因事故造成的傷亡人15第四章事故調查組織4.2調查組職責事故調查組應履行以下職責：(1)查清事故發(fā)生前的特種設備狀況；(2)查明事故經過（含應急救援情況）和人員傷亡、設備損壞、經濟損失情況以及其他后果；(3)查找事故原因；(4)認定事故性質和事故責任；(5)提出對事故責任單位和責任人員（以下統(tǒng)稱責任者）的處理建議；(6)提出事故預防措施和整改建議；(7)提交事故調查報告。(8)整理并向組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門移交有關事故調查的資料。第四章事故調查組織4.2調查組職責16第四章事故調查組織4.3調查組的構成與職責分工調查組根據需要，一般可設管理組、技術組、綜合組等工作小組。各工作小組組長由事故調查組組長指定。各工作小組在工作中應當服從事故調查組組長的指揮，相互支持配合，及時完成調查工作。各工作小組職責如下：(1)管理組，主要負責管理方面的原因調查、取證，查明導致事故發(fā)生的管理方面的原因、應急處置情況、相關人員活動情況、事故造成的人員傷亡和經濟損失，認定事故相關責任，提出管理方面的事故分析意見或者報告，提出管理方面的事故預防措施和整改建議，匯總整理事故調查工作資料，完成事故調查報告初稿，整理移交事故調查資料；(2)技術組，主要負責技術方面的原因調查、取證、分析工作，提出必要的鑒定需求，在技術分析的基礎上查明事故發(fā)生過程，分析事故的技術原因，提出技術方面的事故分析意見或者報告，提出技術方面的事故預防措施和整改建議；(3)綜合組，主要負責事故調查過程中的與各個部門單位的協(xié)調工作，負責與事故發(fā)生地人民政府進行溝通匯報工作，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，配合管理組、技術組開展事故調查，安排事故調查過程中的保障工作。第四章事故調查組織4.3調查組的構成與職責分工17第四章事故調查組織4.4調查組成員一般要求調查組成員（含調查組所聘請的專家）應當符合《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》的條件要求。調查組成員在事故調查過程中，應當恪盡職守、客觀公正、實事求是，遵守事故調查組的紀律，保守事故調查的秘密，不得擅自對外發(fā)表意見。事故調查過程中，發(fā)現(xiàn)調查組成員與所調查的事故有直接利害關系時，調查組應當予以調整。第四章事故調查組織4.4調查組成員一般要求18第四章事故調查組織4.5調查組各級組長職責調查組組長以及各小組組長職責如下：(1)調查組組長，負責組織事故調查處理工作，確定調查組各工作小組組長、成員及其分工，組織召開調查組工作會議，督促、協(xié)調各工作小組的工作，在出現(xiàn)意見分歧時做出判定，確定事故信息發(fā)布的內容，召集調查組審核涉嫌犯罪的證據資料，負責落實技術鑒定和損失評估，負責向組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管理門匯報，按照規(guī)定期限組織完成事故調查工作；(2)管理組組長，由具有安全管理工作經驗的行政人員擔任，負責管理組的工作，組織管理組對事故在管理等方面的原因調查、取證工作，提出管理方面的事故分析意見或者報告，結合技術組等方面的調查意見，組織起草事故調查報告；(3)技術組組長，由具有特種設備專業(yè)技術工作經驗的技術人員或行政人員擔任，負責技術組的工作，組織技術方面的原因調查、取證，提出必要的鑒定需求，提出技術方面的事故分析意見，提出技術方面的事故預防措施和整改建議，組織完成技術調查分析意見或者報告；(4)綜合組組長，由事故發(fā)生地人民政府委派的人員擔任，負責綜合組的工作，在事故調查過程中負責與相關部門協(xié)調，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，安排事故調查過程中的后勤保障。第四章事故調查組織4.5調查組各級組長職責19第四章事故調查組織4.6善后工作事故的善后工作，由事發(fā)地人民政府依據有關法律法規(guī)的規(guī)定組織實施，保證事故調查工作不受影響。4.7簡易程序對無重大社會影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設備事故，地方特種設備安全監(jiān)管部門可以商有關部門，并且報同級人民政府批準后，在保證調查質量前提下，可以采用簡易程序，單獨組織事故調查處理。4.8調查工作協(xié)調對于輿論關注和群眾反響強烈、調查處理情形復雜、跨區(qū)域發(fā)生或者需要國家質檢總局、省級特種設備安全監(jiān)管部門協(xié)調指導的事故，下一級特種設備安全監(jiān)督管理部門可以提請上級特種設備安全監(jiān)管部門派員指導開展事故調查處理工作。第四章事故調查組織4.6善后工作20第四章事故調查組織4.9事故調查機構職責與人員條件4.9.1機構職責特種設備事故調查機構，可以承擔以下工作：(1)開展特種設備事故相關的技術分析工作；(2)協(xié)助委托部門進行特種設備事故的接報工作，并做好事故快報、續(xù)報、結報工作的監(jiān)督統(tǒng)計工作；(3)進行與事故調查有關部門溝通協(xié)調工作，做好事故調查前的準備、事故調查中的協(xié)調、指導或者參與事故調查處理工作，事故調查后的統(tǒng)計分析、資料歸檔等工作；(4)組織事故調查人員、專家的教育和培訓，開展事故預防的專題調查研究；(5)協(xié)助委托部門開展事故檔案的管理工作，建立事故數據庫，定期做好事故情況統(tǒng)計分析，研究提出特種設備事故預防措施；(6)接受委托部門交辦的其他事項。第四章事故調查組織4.9事故調查機構職責與人員條件21第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.1調查程序事故調查工作程序如下：(1)成立事故調查組；(2)明確各工作小組及其分工，確訂調查工作計劃；(3)查封與事故相關的設備、場地、財務等相關資料，提出監(jiān)控事故責任人員、保護重要證人的建議；(4)開展事故現(xiàn)場調查工作；(5)分析事故發(fā)生的原因，認定事故性質；(6)認定事故責任，提出對事故責任者的處理建議；(7)提出事故預防措施和整改建議；(8)匯總調查資料，形成事故調查報告；(9)整理移交事故調查資料。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.1調查程序22第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2現(xiàn)場調查現(xiàn)場調查工作應包括現(xiàn)場情況了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查和資料查閱，必要時進行相關技術鑒定。調查時應當做好記錄，調查人員不應少于2人。5.2.1現(xiàn)場情況了解現(xiàn)場情況了解應當包含以下內容：(1)現(xiàn)場基本情況，包括事故發(fā)生的單位、時間、地點，事故發(fā)生的經過情況，事故的應急處置情況，事故傷亡人員及相關人員情況；(2)巡視現(xiàn)場，了解事故現(xiàn)場的整體情況；(3)直接詢問當事人和報案人，掌握重要現(xiàn)場知情人員，并且做好記錄；(4)聽取有關人員的介紹，檢查現(xiàn)場保護情況，做出標識，繪制現(xiàn)場簡圖，記錄現(xiàn)場了解的有關情況,調閱現(xiàn)場影像資料。

第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2現(xiàn)場調查23第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.2現(xiàn)場詢問調查組開展現(xiàn)場詢問工作，各工作小組應當準備現(xiàn)場詢問工作計劃與內容,并且注意相互之間的銜接與配合。5.2.2.1詢問步驟現(xiàn)場詢問工作主要步驟如下：(1)根據事故的初步狀況，確定和落實調查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序。(2)了解被調查對象的基本情況，確定詢問的方式方法。(3)根據調查的目的和對象，擬定調查提綱，指定現(xiàn)場詢問人員。(4)按照提綱詢問有關當事人，包括事故發(fā)生順序、現(xiàn)場目擊狀況、現(xiàn)場人員情況、設備運行狀況、異常變化情況以及與事故有關聯(lián)的其他情況。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.2現(xiàn)場詢問24第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.3現(xiàn)場勘查根據事故調查需要，現(xiàn)場勘查工作一般包含下列內容：(1)事故現(xiàn)場破壞情況的調查，調查、測量并且記錄設備及系統(tǒng)的總體損壞情況、周圍建筑物及其他破壞情況與范圍，以及可能被清除或者損壞的痕跡，繪制事故現(xiàn)場示意圖、傷亡者位置圖，對事故現(xiàn)場進行拍照攝像等取證工作，必要時還應當繪制模擬工藝流程圖等；(2)設備本體損壞或者失效情況（包括設備整體、失效部位、殘骸）的檢查，檢查爆炸、爆燃、泄漏、變形、斷裂、損傷、碰撞、剪切、擠壓、故障記錄等部位形狀、尺寸、內外表面情況、故障代碼等，測量并且記錄其位置、方向等數據，同時做好關鍵部位、故障代碼等保護和取證工作；(3)安全附件、安全保護裝置、附屬設備失效或者損壞情況的調查，測量并且記錄其位置、方向和失效或者損壞情況，同時做好重要部位的保護和拍照攝像等取證工作；(4)現(xiàn)場傷亡人員情況的調查，調查死亡、重傷、輕傷人數，傷亡狀況及其基本情況，受傷住院治療人員病情變化情況，個人防護措施狀況，事故發(fā)生前受害人、肇事者的身體狀況等；(5)收集參與事故應急救援相關部門對事故現(xiàn)場處置的有關的資料。(6)必要時，對當事人或者見證人員提供的情況進行現(xiàn)場比對核實。

第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.3現(xiàn)場勘查25第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4資料查閱5.2.4.1安全管理資料開展現(xiàn)場調查工作時，調查組根據需要有權要求事故發(fā)生單位及相關單位提供以下資料：（1）營業(yè)執(zhí)照或者相關的法定資格文件；（2）特種設備生產（設計、制造、安裝、改造、維修、充裝等）許可證、使用登記證和相關資格證書；（3）特種設備安全管理制度、操作規(guī)程及其運行、操作記錄，應急預案及演練情況；（4）單位負責人、特種設備安全管理人員、特種設備作業(yè)人員以及相關人員的教育培訓情況及其有關資格的證書；（5）特種設備安全檢驗、檢測報告；（6）工程、經營項目承包合同以及安全生產管理協(xié)議書；（7）廠房、場所、設備租賃合同以及安全生產管理協(xié)議書；（8）施工組織設計或者方案；（9）傷亡者醫(yī)院診斷書、死亡證明書、醫(yī)學鑒定報告或者尸檢報告；（11）傷亡勞動合同或者單位用工證明；（12）其他有助于開展事故調查處理的相關資料。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4資料查閱26第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4.2事故相關檔案資料查閱并且了解與事故相關特種設備生產、使用、充裝、檢驗、檢測、采購、租賃、經營管理等檔案資料情況。根據事故調查需要，一般包含以下內容：(一)生產方面，設計文件、制造出廠資料和安裝、改造、修理資料；(二)使用和充裝方面，生產操作工藝文件資料、運行記錄、自檢記錄（報告）、充裝資料、維護保養(yǎng)記錄、安全附件檢定記錄、注冊登記等；(三)檢驗、檢測方面，監(jiān)督檢驗和定期檢驗的檢測報告與記錄；(四)采購、租賃方面，設備及其相關主要零部件訂購或者租賃合同、驗收記錄；(五)經營管理方面，崗位職責、應急預案等制度以及操作規(guī)程等方面的資料及其執(zhí)行情況，作業(yè)人員的培訓、教育、持證上崗以及現(xiàn)場安全防護等情況。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4.2事故相關檔案27第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.3調查過程中的記錄調查過程中的記錄，包括事故調查的會議記錄、現(xiàn)場情況了解記錄、現(xiàn)場詢問記錄、現(xiàn)場勘查記錄、檔案資料審查記錄等。記錄應當及時、規(guī)范、全面、客觀、準確，并由調查人員、記錄人員及相關人員簽字確認。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.3調查過程中的記錄28第六章技術鑒定和損失評估6.1技術鑒定通過現(xiàn)場調查還不能確定事故原因，需要進一步進行技術分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，應該進行技術檢驗、試驗和鑒定（以下統(tǒng)稱技術鑒定）。6.1.1現(xiàn)場取樣技術鑒定的現(xiàn)場取樣，應當在專業(yè)人員的指導下進行，并且對樣品予以保護處理。取樣時必須有調查組的2名以上人員在現(xiàn)場進行監(jiān)督并且做出標記，進行封存。6.1.2鑒定組織和委托調查組提出技術鑒定項目、技術要求，組織專家（不少于3人）進行鑒定。必要時，調查組可以提出建議，由負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門書面委托有關單位進行鑒定。第六章技術鑒定和損失評估6.1技術鑒定29第六章技術鑒定和損失評估6.2經濟損失評估調查組可以根據相關技術資料和事故發(fā)生單位提供的事故經濟損失情況報告確定事故經濟損失，調查組認為需要對事故造成的經濟損失進行評估的，應當提出委托的項目、要求和被委托單位，由負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門進行書面委托。對有人員傷亡的事故，可參照GB6721《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》進行估算，并且還應當評估事故應急救援等費用。6.3資質要求承擔技術鑒定以及經濟損失評估的單位應當按照國家規(guī)定具有相關專業(yè)資質，并且與事故各方無利害關系。第六章技術鑒定和損失評估6.2經濟損失評估30第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.1事故調查結果匯總分析調查組應當在技術組完成事故技術分析報告、管理組完成事故管理調查報告后，由調查組組長主持，召開調查組全體會議，分析事故原因、認定事故性質和事故責任，必要時邀請有關專家參加。調查組組長任務必要時，可以先行鑿開各小組組長會議，進行有關事項協(xié)商。7.2事故原因分析調查事故時，可以采用技術鑒定、分析、論證等手段，通過對事故發(fā)生的征兆、時刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像、詢問筆錄、生產過程記錄等事實證據資料進行分析和確認，找出與事故有關的各種因素之間的因果關系和邏輯關系，確定事故的直接原因、間接原因以及主要原因、次要原因。調查組成員對事故成因有不同意見，調查組長應當予以認真研究，必要時可以委托有關技術組織、技術機構或者專家進一步分析、論證。不同意見仍然需要保留時，在事故調查報告中應當如實陳述。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.1事故調查結31第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.3事故性質認定事故性質分自然事故、技術事故和責任事故。依據《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，根據事故調查的情況，認定事故性質。7.4事故責任認定屬于責任事故的，責任認定原則如下：(1)根據事故的直接原因和間接原因，找出事故的主要原因者和次要原因，進而認定事故的全部責任者或者主要責任者、次要責任者；(2)故意破壞、偽造事故現(xiàn)場、毀滅證據資料或者未及時報告事故等導致事故原因不清、責任無法認定的，責任者應當承擔全部責任。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.3事故性質認32第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.5事故責任追究調查組按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，根據責任者應當承擔的全部責任、主要責任、次要責任，提出以下事故責任追究建議：(1)刑事責任，責任者被認定為涉嫌犯罪的，應當移交司法部門依法追究刑事責任；(2)行政處罰，責任者被認定違反法律規(guī)范應當承擔法律后果的，給予行政處罰；(3)行政處分，責任者被認定違反法律規(guī)范應當承擔法律后果的，給予行政處分；(4)其他應當給予的處理措施。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.5事故責任追33第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.6防范措施調查組應當在認定事故性質和事故責任的基礎上，從技術、教育、管理等方面，針對事故責任單位和人員、監(jiān)督管理機構和人員、社會公眾以及法規(guī)、標準制定等方面提出有效的事故預防和整改措施建議，具體包括以下內容：(一)技術方面，針對設備的不安全因素，改善生產條件、生產工藝和技術措施等。(二)教育方面，針對人的不安全行為，進行日常宣傳教育、培訓演練，采取必要的方法和措施，提高安全意識和技能等；(三)管理方面，針對特種設備特點，完善特種設備安全管理制度，明確崗位責任，配置安全管理機構和人員，保證安全生產投入，完善安全檢查機制、改進檢驗檢測方法、制定或修改相關標準法規(guī)等。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.6防范措施34第八章事故調查報告及相關資料8.1事故調查報告8.1.1調查報告內容(1)事故基本情況；(2)事故發(fā)生單位及設備概況；(3)事故發(fā)生過程和應急救援情況；(4)人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況；(5)事故原因及性質；(6)責任認定及處理建議；(7)事故預防措施和整改建議。第八章事故調查報告及相關資料8.1事故調查報告35第八章事故調查報告及相關資料8.1.2調查報告形成調查組應當在原因分清、責任認定的基礎上，由管理組匯總整理事故調查資料（必要時可由調查組長先行召開小組長會議，匯集各小組意見），形成事故調查報告初稿后，召開調查組全體會議，對事故調查報告初稿進行討論、修改，形成事故調查報告。實施簡易程序時，調查組也應當在原因分清、責任認定的基礎上，召開調查組全體會議，對事故調查報告進行討論，修改、形成事故調查報告。事故調查報告具體格式和編寫說明見本導則附件B第八章事故調查報告及相關資料8.1.2調查報告形成36第八章事故調查報告及相關資料8.2調查相關資料8.2.1資料內容（1）事故基本情況表；（2）調查組人員名單；（3）調查組成員的不同意見；（4）有關證據資料；（5）其他所必須的材料。有關證據資料，包括現(xiàn)場勘查記錄、技術鑒定報告、重大技術問題鑒定結論、檢測檢驗報告、人員傷亡證明、調查筆錄、物證和證人證言、直接經濟損失文件、相關圖紙照片、視聽資料等有關資料和文函，事故調查重要會議紀要或者記錄等。第八章事故調查報告及相關資料8.2調查相關資料37第八章事故調查報告及相關資料8.2.2資料形成調查組應當整理事故調查過程中用于支持調查報告結論所必須的有關證據資料及其他資料。調查組全體成員簽名后形成專頁，同時應當填寫《事故基本情況表》并且又調查組長簽名。調查組成員的不同意見可以單獨形成專頁并由本人簽名。事故調查相關資料所包含的人員名、有關證據資料和涉其他資料有保密要求的，應當依法保密。事故調查相關資料整理和收集見本導則附件C第八章事故調查報告及相關資料8.2.2資料形成38第八章事故調查報告及相關資料8.3制作數量事故調查報告及相關資料制作數量應當滿足報批和存檔要求。8.4調查時限按照《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》要求，特種設備事故調查期限為60日。特殊情況下，經過負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門批準可以延長，延長的期限最長不超過60天，計算調查期限時應當考慮以下幾種情形：(1)因事故搶險救災無法進行事故現(xiàn)場勘查的，事故調查期限從具備現(xiàn)場勘查條件之日起計算；(2)瞞報事故自查實之日起計算；(3)技術鑒定、損失評估時間不計入事故調查期限。第八章事故調查報告及相關資料8.3制作數量39第九章事故批復與處理9.1事故調查報告提交與處理事故調查組向負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門提交事故調查報告后，事故調查工作即可以結束，根據工作需要，負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門也可以向事故調查組提出追加調查的要求。負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門在接到事故調查報告后，應當及時向本級人民政府提出申請批復的報告。報送批復的事故調查處理資料，一般包括負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門向本級人民政府提出申請批復的報告、事故調查報告，并且附具事故調查相關資料。第九章事故批復與處理9.1事故調查報告提交與處理40第九章事故批復與處理9.2事故調查報告送達負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門應當在接到事故報告批復之日起10日內，將事故調查報告及批復意見，主送有關地方人民政府及其有關部門，送達事故發(fā)生單位、責任單位和責任人員，并抄送事故調查組成員單位。9.3事故處理特種設備安全監(jiān)管部門及有關部門應當按照事故調查報告及批復意見，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權限和程序，對事故責任單位和責任人員予以處罰。事故發(fā)生單位應當按照事故調查報告及批復意見，對本單位負有事故責任的人員進行處理。事故調查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，負責事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門應當核實涉嫌犯罪的證據資料，經過與有關部門和事故發(fā)生地人民政府協(xié)商后，形成書面報告，按照國務院《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》及時將相關材料移送司法機關處理。第九章事故批復與處理9.2事故調查報告送達41第九章事故批復與處理9.4整改落實與監(jiān)督檢查事故責任單位應當落實事故防范和整改措施。事故防范和整改措施的落實情況應當接受工會和職工的監(jiān)督。事故發(fā)生地特種設備安全監(jiān)管部門應當對事故責任單位落實事故防范和整改措施的情況進行監(jiān)督檢查。9.5事故結案報告負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門在接到事故調查報告批復后，自通報相關部門、有關單位之日起30日內，撰寫事故結案報告，特殊情況可以適當延長，但最長不得超過45日。負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門應當及時將事故結案報告逐級上報直至國家質檢總局。事故結案報告，主要包括事故調查報告批復意見、送達等情況。第九章事故批復與處理9.4整改落實與監(jiān)督檢查42第九章事故批復與處理9.6信息公開事故發(fā)生地政府或者負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門，應當根據政府信息公開的有關規(guī)定，適時向社會公布事故調查處理的情況（依法應當保密的除外）。9.7事故檔案管理9.7.1檔案建立負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門應當按照相關規(guī)定，建立特種設備事故檔案，將事故調查的有關資料及時歸檔，并且長期保存。事故檔案應當適應信息化管理要求。第九章事故批復與處理9.6信息公開43第九章事故批復與處理9.7.2檔案內容事故檔案包括以下內容：（1）事故調查報告；（2）調查相關資料；（3）結案資料，包括調查報告批復、送達情況、對相關人員處理、落實事故防范和整改措施情況、結案報告等；（4）影響較大的媒體報道等資料。9.7.3檔案保存負責事故檔案管理工作的特種設備安全監(jiān)管部門，應當具有符合檔案管理要求的保存場所、保管條件，確保事故檔案安全，并且由專人負責事故檔案管理。第九章事故批復與處理9.7.2檔案內容44第九章事故批復與處理9.7.4檔案借閱特種設備安全監(jiān)管部門應當建立健全事故檔案借閱制度，明確借閱范圍和審批程序。9.8結案材料報送負責事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門應當在政府批復調查報告后45天內，將事故調查、調查相關資料以及政府批復報告等資料通過信息報送系統(tǒng)，并且同時以紙質版（復印件形式）、電子版（光盤或U盤存儲形式）報送至質檢總局。

第九章事故批復與處理9.7.4檔案借閱45第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.1執(zhí)法文書負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門在特種設備事故調查處理過程中所需要的立案、現(xiàn)場勘查、詢問筆錄、封存、委托技術鑒定、案件移交、結案審批、行政處罰等文書，可以采用統(tǒng)一的執(zhí)法文書，也可以參照本導則附件D的內容。10.2事故統(tǒng)計負責事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門，應當按照本節(jié)要求進行特種設備事故和相關事故的統(tǒng)計分析。10.2.1統(tǒng)計范圍特種設備事故統(tǒng)計工作包括特種設備事故、特種設備相關事故。其中特種設備相關事故不列入年度特種設備事故考核指標。第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.1執(zhí)法文書46第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.2.2統(tǒng)計內容特種設備事故統(tǒng)計應當按照事故分類進行統(tǒng)計，統(tǒng)計應當包含事故設備種類、事故等級、事故發(fā)生環(huán)節(jié)、事故特征、損壞程度、事故原因、直接經濟損失、死亡人數、受傷人數、負責組織事故調查部門、事故調查處理結案情況等信息。特種設備事故統(tǒng)計格式與內容，應當滿足國家質檢總局的相關要求。10.2.3統(tǒng)計上報時限各省、自治區(qū)、直轄市特種設備安全監(jiān)管部門應當在每月5日之前，按照國家質檢總局要求完成上月轄區(qū)內的特種設備事故、相關事故和突發(fā)事件信息的確認與統(tǒng)計，并上報國家質檢總局，當月因故未能及時納入統(tǒng)計上報的，應當在下月補報。第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.2.2統(tǒng)計內容47第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.3統(tǒng)計劃分統(tǒng)計劃分如下：(1)跨地區(qū)進行生產經營活動的單位發(fā)生特種設備事故后，由事故發(fā)生地的特種設備監(jiān)管部門負責統(tǒng)計；(2)甲單位人員參加乙單位生產經營活動中發(fā)生的特種設備傷亡事故，納入乙單位統(tǒng)計；(3)兩個以上單位交叉作業(yè)時發(fā)生的特種設備事故，納入主要責任單位統(tǒng)計；(4)分承包工程單位在施工過程中發(fā)生特種設備事故，凡分承包單位在經濟上實行獨立核算的，納入承包單位統(tǒng)計；沒有實行獨立核算的，納入總承包單位統(tǒng)計；凡沒有履行分包合同承包的，不管經濟上是否獨立核算，都納入總承包單位統(tǒng)計；(5)生產經營單位人員參加社會上的搶險救災時發(fā)生傷亡事故，不納入本單位事故統(tǒng)計；(6)因設備不合格造成使用單位發(fā)生事故的，不論其責任在哪一方，均納入使用單位統(tǒng)計；(7)特種設備生產過程中檢驗、試驗時發(fā)生事故的，列入事故發(fā)生單位統(tǒng)計；(8)擁有相關資質的專業(yè)救護隊伍的救援人員參加事故搶險救援時發(fā)生的人員傷亡，列入次生事故另行統(tǒng)計第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.3統(tǒng)計劃分48第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.4統(tǒng)計分析與事故預防特種設備安全監(jiān)管部門應當定期對本行政區(qū)域內特種設備事故情況、特點、原因等信息進行統(tǒng)計分析。根據特種設備的管理和技術特點、事故情況，研究制定有針對性的工作措施，防止和減少事故的發(fā)生。特種設備突發(fā)事件信息應當列入統(tǒng)計分析范疇。第十章調查文書與數據統(tǒng)計10.4統(tǒng)計分析與事故預防49特種設備事故報告和

調查處理導則2016.1.12特種設備事故報告和

調查處理導則2016.1.1250第一章總則1.1為了規(guī)范特種設備事故報告、調查處理和統(tǒng)計分析工作，提高事故報告、調查處理和統(tǒng)計分析的及時性、科學性與準確性，根據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，制定本導則。1.2本導則適用于《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》范圍內特種設備事故的報告、調查處理和統(tǒng)計分析等相關工作。1.3國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局（以下簡稱國家質檢總局）和地方人民政府負責特種設備安全監(jiān)督管理的部門（以下簡稱特種設備安全監(jiān)管部門），依據本導則開展特種設備事故的報告、調查處理和統(tǒng)計分析工作，其委托的特種設備應急管理機構或事故調查處理機構（以下簡稱為事故調查機構），可以承擔事故報告、調查和統(tǒng)計分析的具體工作。第一章總則1.1為了規(guī)范特種設備事故報告、調查處理51第二章事故定義、分級和調查范圍2.1事故定義特種設備事故定義按照《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》確定。其中，特種設備的不安全狀態(tài)造成的特種設備事故，是指特種設備本體或者安全附件、安全保護裝置失效或者損壞，具有爆炸、爆燃、泄露、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控或者故障等特征（現(xiàn)象）的事故；特種設備相關人員的不安全行為造成的特種設備事故，是指與特種設備作業(yè)活動相關的行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤等直接造成人員傷害或者特種設備損壞的事故。第二章事故定義、分級和調查范圍2.1事故定義52第二章事故定義、分級和調查范圍2.2事故分級特種設備事故等級按照《特種設備安全監(jiān)察條例》確定。自事故發(fā)生之日起30日內，事故造成的傷亡人數或者直接經濟損失發(fā)生變化的，應當按照變化后的傷亡人數或者直接經濟損失重新確定事故等級。其中，事故中的死亡人員應依據公安機關或者具有資質的醫(yī)療機構出具證明材料進行確定；受傷人員依據具有資質的醫(yī)療機構出具證明材料進行確定。自事故發(fā)生之日起30日外，事故造成的傷亡人數或者直接經濟損失發(fā)生變化的，按原有事故等級調查處理。第二章事故定義、分級和調查范圍2.2事故分級53第二章事故定義、分級和調查范圍2.3相關術語及含義本導則相關術語及含義見附件A2.4傷亡與經濟損失界定2.4.1傷亡特種設備事故造成的人員死亡、重傷、輕傷分類按照GB6441《企業(yè)職工傷亡事故分類》和GB/T15499《事故傷害損失工作日標準》界定。2.4.2事故經濟損失特種設備事故造成的經濟損失，有關含義見本導則附件A，具體計算方法可參照GB6721《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》第二章事故定義、分級和調查范圍2.3相關術語及含義54第二章事故定義、分級和調查范圍2.5相關事故2.5.1范圍

(1)自然災害、戰(zhàn)爭等不可抗力引發(fā)的事故，例如發(fā)生超過設計防范范圍的臺風、地震等；(2)人為破壞或者利用特種設備實施違法犯罪、恐怖活動或者自殺的事故；(3)特種設備作業(yè)人員、檢驗、檢測人員因勞動保護措施缺失或者不當而發(fā)生的人員傷害事故；(4)移動式壓力容器、氣瓶因交通事故且非本體原因導致撞擊、傾覆及其引發(fā)爆炸、泄漏等特征的事故；(5)火災引發(fā)的特種設備爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓等的事故；(6)起重機械、場（廠）內專用機動車輛非作業(yè)轉移過程中發(fā)生的交通事故；(7)額定使用參數在《特種設備目錄》規(guī)定范圍之外的設備，非法作為特種設備使用而引發(fā)的事故；(8)因市政、建筑等土建施工或者交通運輸破壞以及其他等外力導致壓力管道破損而發(fā)生的事故；(9)因起重機械索具原因而引發(fā)被起吊物品墜落的事故。第二章事故定義、分級和調查范圍2.5相關事故55第二章事故定義、分級和調查范圍2.5.2調查處理特種設備相關事故由對其負有安全監(jiān)督管理職責的政府部門依據有關法律法規(guī)進行調查處理，或者由當地人民政府指定的部門進行調查處理。房屋建筑工地和市政工程工地使用的起重機械和場（廠）內專用機動車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于特種設備安全監(jiān)管部門組織調查處理的特種設備事故。2.6特殊情況特種設備安全監(jiān)管部門接到事故報告后，經過現(xiàn)場初步判斷，無法確定為特種設備事故的，應當及時報告當地人民政府，由人民政府或者其指定的部門組織事故調查組進行調查。第二章事故定義、分級和調查范圍2.5.2調查處理56第三章事故報告3.1事故報告程序與要求3.1.1事故發(fā)生單位的報告特種設備發(fā)生事故后，事故發(fā)生單位應當按照規(guī)定啟動應急預案，采取措施組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，履行保護事故現(xiàn)場和有關證據的義務；事故發(fā)生單位的負責人接到事故報告后，應當與1小時內向事故發(fā)生地特種設備安全監(jiān)管部門和有關部門報告。3.1.2事故核實與上報地方特種設備安全監(jiān)管部門接到事故報告，應當盡快核實有關情況，及時向本級人民政府報告，并逐級報告上級特種設備安全監(jiān)管部門直至國家質檢總局。各級特種設備安全監(jiān)督管理部門每級上報的時間不得超過2小時；必要時，可以越級上報事故情況。

第三章事故報告3.1事故報告程序與要求57第三章事故報告3.1.3跨區(qū)域事故的通報對事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地的特種設備安全監(jiān)管部門應當及時通知事故發(fā)生單位所在地特種設備安全監(jiān)管部門。事故發(fā)生單位所在地特種設備安全監(jiān)管部門應當做好事故調查處理的相關配合工作。3.1.4續(xù)報報告事故后出現(xiàn)新情況以及對事故情況尚未報告清楚的，應當及時逐級續(xù)報。第三章事故報告3.1.3跨區(qū)域事故的通報58第三章事故報告3.2事故報告內容報告事故應當包括以下內容：1.事故發(fā)生的時間、地點、單位概況以及特種設備種類；2.事故發(fā)生初步情況，包括事故簡要經過、現(xiàn)場破壞情況、已經造成或者可能造成的傷亡和涉險人數、初步估計的直接經濟損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因；3.已經采取的措施；4.報告人姓名、聯(lián)系電話；5.其他有必要報告的情況。第三章事故報告3.2事故報告內容59第三章事故報告3.3事故續(xù)報內容續(xù)報內容應當包括事故發(fā)生單位詳細情況、事故詳細經過、設備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險人數變化情況、直接經濟損失、防止發(fā)生次生災害的應急處置措施和其他有必要報告的情況等。在30天內受傷人員轉為重傷的（因醫(yī)療事故而轉為重傷的除外，但必須得到醫(yī)療事故鑒定部門的確認），按照重傷進行報告、統(tǒng)計。超過30天的，不再補報和統(tǒng)計。在30天內受傷人員死亡的（因醫(yī)療事故死亡的除外，但必須得到醫(yī)療事故鑒定部門的確認），按照死亡進行報告、統(tǒng)計。超過30天死亡的，不再補報和統(tǒng)計。失蹤超過30天的，按照死亡進行統(tǒng)計。第三章事故報告3.3事故續(xù)報內容60第三章事故報告3.4報告形式可以采用傳真、電子郵件等方式進行事故快報、續(xù)報，并且在其后予以電話確認。格式應當滿足本導則附件D的要求。特殊情況下可以直接采用電話方式報告事故情況，但是應當在24小時內補報文字材料。3.5相關事故信息收集本導則2.5規(guī)定的特種設備相關事故以及其他特種設備突發(fā)事件信息，事故發(fā)生地特種設備安全監(jiān)管部門應當及時收集，并且參照本導則逐級上報直至國家質檢總局。格式可以參照附件D的要求。第三章事故報告3.4報告形式61第四章事故調查組織4.1調查組的成立特種設備事故得到控制，事故場地安全秩序恢復后，特種設備安全監(jiān)管部門應當根據事故調查處理權限，依法開展事故調查處理工作。按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》要求，由國家質檢總局負責組織事故調查的，商有關部門組成調查組，并且報告國務院；由地方特種設備安全監(jiān)管部門負責組織事故調查的，商有關部門組成調查組，并且報告本級人民政府。第四章事故調查組織4.1調查組的成立62第四章事故調查組織根據事故調查處理工作需要，組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門，依法提請事故發(fā)生地人民政府及有關部門派員參加事故調查。有關部門和單位一般包括安全生產監(jiān)管、監(jiān)察、公安、工會等，必要時可邀請人民檢察院派員參加。事故調查組可以聘請有關專家參與事故調查。調查組組長由組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門負責人或者由其指定的人員擔任。組織和參加事故調查的單位及其工作人員，在事故調查過程中不得擅自對外泄露事故調查情況和有關信息資料。第四章事故調查組織根據事故調查處理工作需要，組織事故調查63第四章事故調查組織自事故發(fā)生30日內，因事故造成的傷亡人數或者直接經濟損失發(fā)生變化導致事故等級發(fā)生變化的，事故調查組應立即向負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門報告。負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門應立即向上級特種設備安全監(jiān)管部門報告，上級特種設備安全監(jiān)管部門可以重新組織事故調查組開展事故調查，也可以派員指導下級特種設備安全監(jiān)管部門報告繼續(xù)進行事故調查。第四章事故調查組織自事故發(fā)生30日內，因事故造成的傷亡人64第四章事故調查組織4.2調查組職責事故調查組應履行以下職責：(1)查清事故發(fā)生前的特種設備狀況；(2)查明事故經過（含應急救援情況）和人員傷亡、設備損壞、經濟損失情況以及其他后果；(3)查找事故原因；(4)認定事故性質和事故責任；(5)提出對事故責任單位和責任人員（以下統(tǒng)稱責任者）的處理建議；(6)提出事故預防措施和整改建議；(7)提交事故調查報告。(8)整理并向組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門移交有關事故調查的資料。第四章事故調查組織4.2調查組職責65第四章事故調查組織4.3調查組的構成與職責分工調查組根據需要，一般可設管理組、技術組、綜合組等工作小組。各工作小組組長由事故調查組組長指定。各工作小組在工作中應當服從事故調查組組長的指揮，相互支持配合，及時完成調查工作。各工作小組職責如下：(1)管理組，主要負責管理方面的原因調查、取證，查明導致事故發(fā)生的管理方面的原因、應急處置情況、相關人員活動情況、事故造成的人員傷亡和經濟損失，認定事故相關責任，提出管理方面的事故分析意見或者報告，提出管理方面的事故預防措施和整改建議，匯總整理事故調查工作資料，完成事故調查報告初稿，整理移交事故調查資料；(2)技術組，主要負責技術方面的原因調查、取證、分析工作，提出必要的鑒定需求，在技術分析的基礎上查明事故發(fā)生過程，分析事故的技術原因，提出技術方面的事故分析意見或者報告，提出技術方面的事故預防措施和整改建議；(3)綜合組，主要負責事故調查過程中的與各個部門單位的協(xié)調工作，負責與事故發(fā)生地人民政府進行溝通匯報工作，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，配合管理組、技術組開展事故調查，安排事故調查過程中的保障工作。第四章事故調查組織4.3調查組的構成與職責分工66第四章事故調查組織4.4調查組成員一般要求調查組成員（含調查組所聘請的專家）應當符合《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》的條件要求。調查組成員在事故調查過程中，應當恪盡職守、客觀公正、實事求是，遵守事故調查組的紀律，保守事故調查的秘密，不得擅自對外發(fā)表意見。事故調查過程中，發(fā)現(xiàn)調查組成員與所調查的事故有直接利害關系時，調查組應當予以調整。第四章事故調查組織4.4調查組成員一般要求67第四章事故調查組織4.5調查組各級組長職責調查組組長以及各小組組長職責如下：(1)調查組組長，負責組織事故調查處理工作，確定調查組各工作小組組長、成員及其分工，組織召開調查組工作會議，督促、協(xié)調各工作小組的工作，在出現(xiàn)意見分歧時做出判定，確定事故信息發(fā)布的內容，召集調查組審核涉嫌犯罪的證據資料，負責落實技術鑒定和損失評估，負責向組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管理門匯報，按照規(guī)定期限組織完成事故調查工作；(2)管理組組長，由具有安全管理工作經驗的行政人員擔任，負責管理組的工作，組織管理組對事故在管理等方面的原因調查、取證工作，提出管理方面的事故分析意見或者報告，結合技術組等方面的調查意見，組織起草事故調查報告；(3)技術組組長，由具有特種設備專業(yè)技術工作經驗的技術人員或行政人員擔任，負責技術組的工作，組織技術方面的原因調查、取證，提出必要的鑒定需求，提出技術方面的事故分析意見，提出技術方面的事故預防措施和整改建議，組織完成技術調查分析意見或者報告；(4)綜合組組長，由事故發(fā)生地人民政府委派的人員擔任，負責綜合組的工作，在事故調查過程中負責與相關部門協(xié)調，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，安排事故調查過程中的后勤保障。第四章事故調查組織4.5調查組各級組長職責68第四章事故調查組織4.6善后工作事故的善后工作，由事發(fā)地人民政府依據有關法律法規(guī)的規(guī)定組織實施，保證事故調查工作不受影響。4.7簡易程序對無重大社會影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設備事故，地方特種設備安全監(jiān)管部門可以商有關部門，并且報同級人民政府批準后，在保證調查質量前提下，可以采用簡易程序，單獨組織事故調查處理。4.8調查工作協(xié)調對于輿論關注和群眾反響強烈、調查處理情形復雜、跨區(qū)域發(fā)生或者需要國家質檢總局、省級特種設備安全監(jiān)管部門協(xié)調指導的事故，下一級特種設備安全監(jiān)督管理部門可以提請上級特種設備安全監(jiān)管部門派員指導開展事故調查處理工作。第四章事故調查組織4.6善后工作69第四章事故調查組織4.9事故調查機構職責與人員條件4.9.1機構職責特種設備事故調查機構，可以承擔以下工作：(1)開展特種設備事故相關的技術分析工作；(2)協(xié)助委托部門進行特種設備事故的接報工作，并做好事故快報、續(xù)報、結報工作的監(jiān)督統(tǒng)計工作；(3)進行與事故調查有關部門溝通協(xié)調工作，做好事故調查前的準備、事故調查中的協(xié)調、指導或者參與事故調查處理工作，事故調查后的統(tǒng)計分析、資料歸檔等工作；(4)組織事故調查人員、專家的教育和培訓，開展事故預防的專題調查研究；(5)協(xié)助委托部門開展事故檔案的管理工作，建立事故數據庫，定期做好事故情況統(tǒng)計分析，研究提出特種設備事故預防措施；(6)接受委托部門交辦的其他事項。第四章事故調查組織4.9事故調查機構職責與人員條件70第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.1調查程序事故調查工作程序如下：(1)成立事故調查組；(2)明確各工作小組及其分工，確訂調查工作計劃；(3)查封與事故相關的設備、場地、財務等相關資料，提出監(jiān)控事故責任人員、保護重要證人的建議；(4)開展事故現(xiàn)場調查工作；(5)分析事故發(fā)生的原因，認定事故性質；(6)認定事故責任，提出對事故責任者的處理建議；(7)提出事故預防措施和整改建議；(8)匯總調查資料，形成事故調查報告；(9)整理移交事故調查資料。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.1調查程序71第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2現(xiàn)場調查現(xiàn)場調查工作應包括現(xiàn)場情況了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查和資料查閱，必要時進行相關技術鑒定。調查時應當做好記錄，調查人員不應少于2人。5.2.1現(xiàn)場情況了解現(xiàn)場情況了解應當包含以下內容：(1)現(xiàn)場基本情況，包括事故發(fā)生的單位、時間、地點，事故發(fā)生的經過情況，事故的應急處置情況，事故傷亡人員及相關人員情況；(2)巡視現(xiàn)場，了解事故現(xiàn)場的整體情況；(3)直接詢問當事人和報案人，掌握重要現(xiàn)場知情人員，并且做好記錄；(4)聽取有關人員的介紹，檢查現(xiàn)場保護情況，做出標識，繪制現(xiàn)場簡圖，記錄現(xiàn)場了解的有關情況,調閱現(xiàn)場影像資料。

第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2現(xiàn)場調查72第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.2現(xiàn)場詢問調查組開展現(xiàn)場詢問工作，各工作小組應當準備現(xiàn)場詢問工作計劃與內容,并且注意相互之間的銜接與配合。5.2.2.1詢問步驟現(xiàn)場詢問工作主要步驟如下：(1)根據事故的初步狀況，確定和落實調查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序。(2)了解被調查對象的基本情況，確定詢問的方式方法。(3)根據調查的目的和對象，擬定調查提綱，指定現(xiàn)場詢問人員。(4)按照提綱詢問有關當事人，包括事故發(fā)生順序、現(xiàn)場目擊狀況、現(xiàn)場人員情況、設備運行狀況、異常變化情況以及與事故有關聯(lián)的其他情況。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.2現(xiàn)場詢問73第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.3現(xiàn)場勘查根據事故調查需要，現(xiàn)場勘查工作一般包含下列內容：(1)事故現(xiàn)場破壞情況的調查，調查、測量并且記錄設備及系統(tǒng)的總體損壞情況、周圍建筑物及其他破壞情況與范圍，以及可能被清除或者損壞的痕跡，繪制事故現(xiàn)場示意圖、傷亡者位置圖，對事故現(xiàn)場進行拍照攝像等取證工作，必要時還應當繪制模擬工藝流程圖等；(2)設備本體損壞或者失效情況（包括設備整體、失效部位、殘?。┑臋z查，檢查爆炸、爆燃、泄漏、變形、斷裂、損傷、碰撞、剪切、擠壓、故障記錄等部位形狀、尺寸、內外表面情況、故障代碼等，測量并且記錄其位置、方向等數據，同時做好關鍵部位、故障代碼等保護和取證工作；(3)安全附件、安全保護裝置、附屬設備失效或者損壞情況的調查，測量并且記錄其位置、方向和失效或者損壞情況，同時做好重要部位的保護和拍照攝像等取證工作；(4)現(xiàn)場傷亡人員情況的調查，調查死亡、重傷、輕傷人數，傷亡狀況及其基本情況，受傷住院治療人員病情變化情況，個人防護措施狀況，事故發(fā)生前受害人、肇事者的身體狀況等；(5)收集參與事故應急救援相關部門對事故現(xiàn)場處置的有關的資料。(6)必要時，對當事人或者見證人員提供的情況進行現(xiàn)場比對核實。

第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.3現(xiàn)場勘查74第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4資料查閱5.2.4.1安全管理資料開展現(xiàn)場調查工作時，調查組根據需要有權要求事故發(fā)生單位及相關單位提供以下資料：（1）營業(yè)執(zhí)照或者相關的法定資格文件；（2）特種設備生產（設計、制造、安裝、改造、維修、充裝等）許可證、使用登記證和相關資格證書；（3）特種設備安全管理制度、操作規(guī)程及其運行、操作記錄，應急預案及演練情況；（4）單位負責人、特種設備安全管理人員、特種設備作業(yè)人員以及相關人員的教育培訓情況及其有關資格的證書；（5）特種設備安全檢驗、檢測報告；（6）工程、經營項目承包合同以及安全生產管理協(xié)議書；（7）廠房、場所、設備租賃合同以及安全生產管理協(xié)議書；（8）施工組織設計或者方案；（9）傷亡者醫(yī)院診斷書、死亡證明書、醫(yī)學鑒定報告或者尸檢報告；（11）傷亡勞動合同或者單位用工證明；（12）其他有助于開展事故調查處理的相關資料。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4資料查閱75第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4.2事故相關檔案資料查閱并且了解與事故相關特種設備生產、使用、充裝、檢驗、檢測、采購、租賃、經營管理等檔案資料情況。根據事故調查需要，一般包含以下內容：(一)生產方面，設計文件、制造出廠資料和安裝、改造、修理資料；(二)使用和充裝方面，生產操作工藝文件資料、運行記錄、自檢記錄（報告）、充裝資料、維護保養(yǎng)記錄、安全附件檢定記錄、注冊登記等；(三)檢驗、檢測方面，監(jiān)督檢驗和定期檢驗的檢測報告與記錄；(四)采購、租賃方面，設備及其相關主要零部件訂購或者租賃合同、驗收記錄；(五)經營管理方面，崗位職責、應急預案等制度以及操作規(guī)程等方面的資料及其執(zhí)行情況，作業(yè)人員的培訓、教育、持證上崗以及現(xiàn)場安全防護等情況。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.2.4.2事故相關檔案76第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.3調查過程中的記錄調查過程中的記錄，包括事故調查的會議記錄、現(xiàn)場情況了解記錄、現(xiàn)場詢問記錄、現(xiàn)場勘查記錄、檔案資料審查記錄等。記錄應當及時、規(guī)范、全面、客觀、準確，并由調查人員、記錄人員及相關人員簽字確認。第五章事故調查程序和現(xiàn)場調查5.3調查過程中的記錄77第六章技術鑒定和損失評估6.1技術鑒定通過現(xiàn)場調查還不能確定事故原因，需要進一步進行技術分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，應該進行技術檢驗、試驗和鑒定（以下統(tǒng)稱技術鑒定）。6.1.1現(xiàn)場取樣技術鑒定的現(xiàn)場取樣，應當在專業(yè)人員的指導下進行，并且對樣品予以保護處理。取樣時必須有調查組的2名以上人員在現(xiàn)場進行監(jiān)督并且做出標記，進行封存。6.1.2鑒定組織和委托調查組提出技術鑒定項目、技術要求，組織專家（不少于3人）進行鑒定。必要時，調查組可以提出建議，由負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門書面委托有關單位進行鑒定。第六章技術鑒定和損失評估6.1技術鑒定78第六章技術鑒定和損失評估6.2經濟損失評估調查組可以根據相關技術資料和事故發(fā)生單位提供的事故經濟損失情況報告確定事故經濟損失，調查組認為需要對事故造成的經濟損失進行評估的，應當提出委托的項目、要求和被委托單位，由負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門進行書面委托。對有人員傷亡的事故，可參照GB6721《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》進行估算，并且還應當評估事故應急救援等費用。6.3資質要求承擔技術鑒定以及經濟損失評估的單位應當按照國家規(guī)定具有相關專業(yè)資質，并且與事故各方無利害關系。第六章技術鑒定和損失評估6.2經濟損失評估79第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.1事故調查結果匯總分析調查組應當在技術組完成事故技術分析報告、管理組完成事故管理調查報告后，由調查組組長主持，召開調查組全體會議，分析事故原因、認定事故性質和事故責任，必要時邀請有關專家參加。調查組組長任務必要時，可以先行鑿開各小組組長會議，進行有關事項協(xié)商。7.2事故原因分析調查事故時，可以采用技術鑒定、分析、論證等手段，通過對事故發(fā)生的征兆、時刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像、詢問筆錄、生產過程記錄等事實證據資料進行分析和確認，找出與事故有關的各種因素之間的因果關系和邏輯關系，確定事故的直接原因、間接原因以及主要原因、次要原因。調查組成員對事故成因有不同意見，調查組長應當予以認真研究，必要時可以委托有關技術組織、技術機構或者專家進一步分析、論證。不同意見仍然需要保留時，在事故調查報告中應當如實陳述。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.1事故調查結80第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.3事故性質認定事故性質分自然事故、技術事故和責任事故。依據《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，根據事故調查的情況，認定事故性質。7.4事故責任認定屬于責任事故的，責任認定原則如下：(1)根據事故的直接原因和間接原因，找出事故的主要原因者和次要原因，進而認定事故的全部責任者或者主要責任者、次要責任者；(2)故意破壞、偽造事故現(xiàn)場、毀滅證據資料或者未及時報告事故等導致事故原因不清、責任無法認定的，責任者應當承擔全部責任。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.3事故性質認81第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.5事故責任追究調查組按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》和《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》，根據責任者應當承擔的全部責任、主要責任、次要責任，提出以下事故責任追究建議：(1)刑事責任，責任者被認定為涉嫌犯罪的，應當移交司法部門依法追究刑事責任；(2)行政處罰，責任者被認定違反法律規(guī)范應當承擔法律后果的，給予行政處罰；(3)行政處分，責任者被認定違反法律規(guī)范應當承擔法律后果的，給予行政處分；(4)其他應當給予的處理措施。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.5事故責任追82第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.6防范措施調查組應當在認定事故性質和事故責任的基礎上，從技術、教育、管理等方面，針對事故責任單位和人員、監(jiān)督管理機構和人員、社會公眾以及法規(guī)、標準制定等方面提出有效的事故預防和整改措施建議，具體包括以下內容：(一)技術方面，針對設備的不安全因素，改善生產條件、生產工藝和技術措施等。(二)教育方面，針對人的不安全行為，進行日常宣傳教育、培訓演練，采取必要的方法和措施，提高安全意識和技能等；(三)管理方面，針對特種設備特點，完善特種設備安全管理制度，明確崗位責任，配置安全管理機構和人員，保證安全生產投入，完善安全檢查機制、改進檢驗檢測方法、制定或修改相關標準法規(guī)等。第七章事故原因分析、責任認定與預防措施7.6防范措施83第八章事故調查報告及相關資料8.1事故調查報告8.1.1調查報告內容(1)事故基本情況；(2)事故發(fā)生單位及設備概況；(3)事故發(fā)生過程和應急救援情況；(4)人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況；(5)事故原因及性質；(6)責任認定及處理建議；(7)事故預防措施和整改建議。第八章事故調查報告及相關資料8.1事故調查報告84第八章事故調查報告及相關資料8.1.2調查報告形成調查組應當在原因分清、責任認定的基礎上，由管理組匯總整理事故調查資料（必要時可由調查組長先行召開小組長會議，匯集各小組意見），形成事故調查報告初稿后，召開調查組全體會議，對事故調查報告初稿進行討論、修改，形成事故調查報告。實施簡易程序時，調查組也應當在原因分清、責任認定的基礎上，召開調查組全體會議，對事故調查報告進行討論，修改、形成事故調查報告。事故調查報告具體格式和編寫說明見本導則附件B第八章事故調查報告及相關資料8.1.2調查報告形成85第八章事故調查報告及相關資料8.2調查相關資料8.2.1資料內容（1）事故基本情況表；（2）調查組人員名單；（3）調查組成員的不同意見；（4）有關證據資料；（5）其他所必須的材料。有關證據資料，包括現(xiàn)場勘查記錄、技術鑒定報告、重大技術問題鑒定結論、檢測檢驗報告、人員傷亡證明、調查筆錄、物證和證人證言、直接經濟損失文件、相關圖紙照片、視聽資料等有關資料和文函，事故調查重要會議紀要或者記錄等。第八章事故調查報告及相關資料8.2調查相關資料86第八章事故調查報告及相關資料8.2.2資料形成調查組應當整理事故調查過程中用于支持調查報告結論所必須的有關證據資料及其他資料。調查組全體成員簽名后形成專頁，同時應當填寫《事故基本情況表》并且又調查組長簽名。調查組成員的不同意見可以單獨形成專頁并由本人簽名。事故調查相關資料所包含的人員名、有關證據資料和涉其他資料有保密要求的，應當依法保密。事故調查相關資料整理和收集見本導則附件C第八章事故調查報告及相關資料8.2.2資料形成87第八章事故調查報告及相關資料8.3制作數量事故調查報告及相關資料制作數量應當滿足報批和存檔要求。8.4調查時限按照《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》要求，特種設備事故調查期限為60日。特殊情況下，經過負責組織事故調查的特種設備安全監(jiān)管部門批準可以延長，延長的期限最長不超過60天，計算調查期限時應當考慮以下幾種情形：(1)因事故搶險救災無法進行事故現(xiàn)場勘查的，事故調查期限從具備現(xiàn)場勘查條件之日起計算；(2)瞞報事故自查實之日起計算；(3)技