CRRT在危重患者中的應(yīng)用-課件

CRRT

在危重患者中的應(yīng)用1CRRT

在危重患者中的應(yīng)用1

提綱

定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝方法血濾器選擇置換液治療并發(fā)癥及處理2提綱定義及概述2連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要3連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈4Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）5主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousult血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定代謝紊亂糾正理想緩慢清除過(guò)多的體液保證營(yíng)養(yǎng)支持治療能部分清除和吸附致病的炎癥因子有利于急性腎臟損傷后的恢復(fù)CRRT技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)臨床應(yīng)用CRRT的基本理念體外循環(huán)干預(yù)方式清除循環(huán)中存在的致病性介質(zhì)有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”血流動(dòng)力學(xué)酸堿水、電解質(zhì)免疫功能細(xì)胞功能7臨床應(yīng)用CRRT的基本理念體外循環(huán)干預(yù)方式7適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等8適應(yīng)證腎性疾病8復(fù)雜AKI常作為MODS的一部分多見(jiàn)于ICU，死亡率在50%～70%

SevereAKICriticalAKI單純AKI無(wú)需進(jìn)入ICU治療，預(yù)后良好，死亡率<10%急性腎損傷AcuteKidneyInjury9復(fù)雜AKI單純AKI急性腎損傷9重癥AKI的腎臟替代治療腎臟替代治療連續(xù)性間歇性

CRRT（CBP）主要用于血流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者CAPD/APD主要用于非高分解代謝，小兒和老年患者IHD適用于大多數(shù)AKI患者10重癥AKI的腎臟替代治療腎臟替代治療連續(xù)性間歇性適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱11適應(yīng)證非腎性疾病慢性心力衰竭11禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用

無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血12禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用12AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

BellomoR,etal.CritCare.2004,8(4):R204-12.MolitorisBA,etal.NatClinPractNephrol.2007,3(8):439-442.預(yù)后判斷13AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)BellomoR,重癥AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）合并存在，其它器官功能障礙又加重了AKI重癥AKI患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量過(guò)負(fù)荷、合并癥多ICU需腎臟替代治療的AKI是維持性血液透析的高危人群,死亡率>50%重癥AKI的臨床特點(diǎn)14重癥AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）合并存在，其重癥AKI流行病學(xué)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率20%ICU內(nèi)AKI患者死亡率>50%15重癥AKI流行病學(xué)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率20%ICU內(nèi)AKI患IntensiveCareMed.2000,26:915-21.急性腎衰竭是ICU死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素生存率ICU治療天數(shù)AKI患者n=348無(wú)AKI患者n=1063重癥AKI流行病學(xué)16IntensiveCareMed.2000,26:重癥AKI流行病學(xué)17重癥AKI流行病學(xué)17RIFLE/AKIN與腎臟替代治療時(shí)機(jī)207例ARF行RIFLE分級(jí)觀察30天死亡率風(fēng)險(xiǎn)（Risk）22%損傷（Injury）24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD53%國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究90天死亡率風(fēng)險(xiǎn)組25%損傷組36%衰竭組60%RIFLE不能用于判斷患者是否需要行RRT，但可在一定程度上評(píng)估RRT后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。18RIFLE/AKIN與腎臟替代治療時(shí)機(jī)207例ARF行RIF開(kāi)始CRRT治療時(shí)機(jī)的流程

—“3ASteps”絕對(duì)指征（absoluteindication)AKT和輔助治療（adjuvantroleofRRT)評(píng)估（access)BagshawSM,etal.CritCare,2009,13(6):31719開(kāi)始CRRT治療時(shí)機(jī)的流程

—“3ASteps第一步：RRT的絕對(duì)指征20第一步：RRT的絕對(duì)指征20第二步：AKI的RRT若患者無(wú)RRT的絕對(duì)指征，需評(píng)估AKI是否存在？如果存在，首先進(jìn)行復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量、心排出量、平均動(dòng)脈壓和減低腹內(nèi)壓，停用腎毒性藥物和影響腎功能的降壓藥減少腎功能進(jìn)一步損壞。評(píng)估病情嚴(yán)重程度RIFLE-R/I或AKIN-Ⅰ/Ⅱ級(jí)為輕中度RIFLE-F或AKIN-Ⅲ為重度重度AKI行RRT治療，輕度患者根據(jù)整體病情決定。治療過(guò)程中及時(shí)評(píng)估病情變化。21第二步：AKI的RRT若患者無(wú)RRT的絕對(duì)指征，需評(píng)估AKI第三步：輔助治療對(duì)無(wú)RRT絕對(duì)指征和AKI的患者，評(píng)估是否有“非腎指征”。這些指征和輕度AKI評(píng)估范圍類(lèi)似，并不矛盾。合理使用不同RRT方法。22第三步：輔助治療對(duì)無(wú)RRT絕對(duì)指征和AKI的患者，評(píng)估是否有2323治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)24治療時(shí)機(jī)單純性AKI24治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等25治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病建議：開(kāi)始治療時(shí)機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥AKI單純型AKI26建議：開(kāi)始治療時(shí)機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥AKI單純CRRT治療時(shí)機(jī)早期治療及標(biāo)準(zhǔn)27CRRT治療時(shí)機(jī)早期治療及標(biāo)準(zhǔn)27

血流動(dòng)力學(xué)器官低灌注膿毒血癥內(nèi)皮細(xì)胞衰竭凝血功能酸堿平衡紊亂ARF，心衰肝衰、ARDS急性肺損傷骨髓功能抑制腦損傷多臟器衰竭死亡CRRT治療良好時(shí)機(jī)CRRT不良時(shí)機(jī).I:BerlT,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.R:BernnerB-M,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.治療時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系要改變以往的習(xí)慣思路

一定要等到特別的代謝或是生化異常了才進(jìn)行腎臟替代治療。應(yīng)當(dāng)早期CRRT干預(yù)，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。

感染性因素非感染因素內(nèi)毒素28

血流動(dòng)力學(xué)ARF，心衰多臟器衰竭死亡CRRT治療CRR2929治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH30治療模式AccessReturnEffluentReplac治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF31治療模式SAccessReturnEffluentDial治療模式32治療模式32治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)33治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主33透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)34透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位ml/CRRT治療劑量35CRRT治療劑量35建議：治療劑量超濾率至少達(dá)到35ml/(h·kg)，尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等情況血流量前置換：建議QB>150ml/min，高容量血液濾過(guò)（HVHF）時(shí)，提倡高血流量>300ml/min后置換：為防止血液濃縮增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)，一般控制濾過(guò)分?jǐn)?shù)<0.3，血流量至少200ml/min36建議：治療劑量超濾率至少達(dá)到35ml/(h·kg)，尤給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol201037給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRRoncoetal,Lancent200038Roncoetal,Lancent200038治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式39治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(血管通路臨時(shí)導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈40血管通路臨時(shí)導(dǎo)管40抗凝治療前：評(píng)估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測(cè)，處理并發(fā)癥41抗凝治療前：評(píng)估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案41抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少42抗凝方案：普通肝素前稀釋42抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30minIV追加劑量30～40IU/kg，每4～6hIV治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量43抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10%氯化鈣80ml+NS1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度44抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量45抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持抗凝方案：無(wú)抗凝劑治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保留灌注20minNS500ml沖洗治療中每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器46抗凝方案：無(wú)抗凝劑治療前46血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇推薦高通量膜，需要進(jìn)行大量液體清除推薦低通量膜，需要進(jìn)行以彌散為主的清除47血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器47置換液電解質(zhì)：應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時(shí)，要配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液糖濃度通常為100～200mg/dl無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無(wú)菌置換液高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液48置換液電解質(zhì)：48CRRT置換液置換液堿基分類(lèi)：乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液枸櫞酸鹽置換液根據(jù)生產(chǎn)方式分類(lèi)：自行配制商品置換液On-line血濾機(jī)生產(chǎn)49CRRT置換液置換液堿基分類(lèi)：49置換液處方－Port配方Port配方第一組：等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣10ml第二組：等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1.6ml第三組：等滲鹽水1000ml；第四組：5%葡萄糖1000ml＋5%碳酸氫鈉150ml此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將等滲鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19mmol/L。改良Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋5%氯化鈣20ml＋25%硫酸鎂3.2ml第二組：5%碳酸氫鈉150-250ml。兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。終離子濃度為：鈉離子143mmol/L氯離子112mmol/L碳酸氫根34.8mmol/L鈣離子2.11mmol/L鎂離子1.56mmol/L葡萄糖65.0mmol/L根據(jù)需要加入15%氯化鉀50置換液處方－Port配方Port配方改良Port配方5置換液處方-南京軍區(qū)總醫(yī)院第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖170ml＋注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml。兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。終離子濃度為：鈉離子143mmol/L氯離子112mmol/L碳酸氫根35mmol/LCRRT配方.xls鈣離子2.11mmol/L鎂離子1.56mmol/L葡萄糖11.0mmol/L根據(jù)需要加入15%氯化鉀51置換液處方-南京軍區(qū)總醫(yī)院第一組：等滲鹽水3000ml＋5%前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動(dòng)脈管路輸入優(yōu)點(diǎn)：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋?zhuān)宄式档瓦m用于每日清除液體超過(guò)25L或基礎(chǔ)血粘度相對(duì)較高（Hct>35％）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%52前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式52主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥如低血壓、管路凝血、過(guò)敏、空氣栓塞等，處理同血液透析致熱源反應(yīng)透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無(wú)菌若治療過(guò)程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液對(duì)剩余的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查濾器凝血當(dāng)濾器的濾過(guò)率下降50％以上，無(wú)其他臨床或技術(shù)性原因時(shí)，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器營(yíng)養(yǎng)丟失酌情補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物53主要并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥53延長(zhǎng)的每日透析1993年中華腎臟病學(xué)會(huì)在無(wú)錫召開(kāi)的ARF會(huì)議上，上海中山醫(yī)院提出了日間連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)透析，即日間透析8-12小時(shí)，以后寫(xiě)入《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》一書(shū)中。Thomas提出了延長(zhǎng)的每日透析（ExtentedDailyDialysis）一詞，每日透析8小時(shí)，每周透析6天。（BloodPurification1999；17：28）。還有作者采用每日治療12小時(shí)，稱(chēng)為SustainedLow-EfficiencyDailyHemodialysisSLEDD。54延長(zhǎng)的每日透析1993年中華腎臟病學(xué)會(huì)在無(wú)錫召開(kāi)的ARF會(huì)議CRRT為危重病患者提供了一個(gè)可供選擇的、穩(wěn)定和改善內(nèi)環(huán)境的治療模式。重癥AKI的血液凈化治療不要拘泥于一種方式，應(yīng)根據(jù)病因與病情變化，醫(yī)生的知識(shí)/臨床經(jīng)驗(yàn)，及設(shè)備條件靈活采用各種方式。

目的：降低尿毒癥合并癥，實(shí)現(xiàn)多器官功能支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，早日脫離透析。

提倡應(yīng)用更多更靈活的治療方式

小結(jié)55CRRT為危重病患者提供了一個(gè)可供選擇的、穩(wěn)定和改善內(nèi)環(huán)境的謝謝！56謝謝！56CRRT

在危重患者中的應(yīng)用57CRRT

在危重患者中的應(yīng)用1

提綱

定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝方法血濾器選擇置換液治療并發(fā)癥及處理58提綱定義及概述2連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要59連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈60Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）61主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousult血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定代謝紊亂糾正理想緩慢清除過(guò)多的體液保證營(yíng)養(yǎng)支持治療能部分清除和吸附致病的炎癥因子有利于急性腎臟損傷后的恢復(fù)CRRT技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)臨床應(yīng)用CRRT的基本理念體外循環(huán)干預(yù)方式清除循環(huán)中存在的致病性介質(zhì)有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”血流動(dòng)力學(xué)酸堿水、電解質(zhì)免疫功能細(xì)胞功能63臨床應(yīng)用CRRT的基本理念體外循環(huán)干預(yù)方式7適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等64適應(yīng)證腎性疾病8復(fù)雜AKI常作為MODS的一部分多見(jiàn)于ICU，死亡率在50%～70%

SevereAKICriticalAKI單純AKI無(wú)需進(jìn)入ICU治療，預(yù)后良好，死亡率<10%急性腎損傷AcuteKidneyInjury65復(fù)雜AKI單純AKI急性腎損傷9重癥AKI的腎臟替代治療腎臟替代治療連續(xù)性間歇性

CRRT（CBP）主要用于血流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者CAPD/APD主要用于非高分解代謝，小兒和老年患者IHD適用于大多數(shù)AKI患者66重癥AKI的腎臟替代治療腎臟替代治療連續(xù)性間歇性適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱67適應(yīng)證非腎性疾病慢性心力衰竭11禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用

無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血68禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用12AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

BellomoR,etal.CritCare.2004,8(4):R204-12.MolitorisBA,etal.NatClinPractNephrol.2007,3(8):439-442.預(yù)后判斷69AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)BellomoR,重癥AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）合并存在，其它器官功能障礙又加重了AKI重癥AKI患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量過(guò)負(fù)荷、合并癥多ICU需腎臟替代治療的AKI是維持性血液透析的高危人群,死亡率>50%重癥AKI的臨床特點(diǎn)70重癥AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）合并存在，其重癥AKI流行病學(xué)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率20%ICU內(nèi)AKI患者死亡率>50%71重癥AKI流行病學(xué)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率20%ICU內(nèi)AKI患IntensiveCareMed.2000,26:915-21.急性腎衰竭是ICU死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素生存率ICU治療天數(shù)AKI患者n=348無(wú)AKI患者n=1063重癥AKI流行病學(xué)72IntensiveCareMed.2000,26:重癥AKI流行病學(xué)73重癥AKI流行病學(xué)17RIFLE/AKIN與腎臟替代治療時(shí)機(jī)207例ARF行RIFLE分級(jí)觀察30天死亡率風(fēng)險(xiǎn)（Risk）22%損傷（Injury）24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD53%國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究90天死亡率風(fēng)險(xiǎn)組25%損傷組36%衰竭組60%RIFLE不能用于判斷患者是否需要行RRT，但可在一定程度上評(píng)估RRT后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。74RIFLE/AKIN與腎臟替代治療時(shí)機(jī)207例ARF行RIF開(kāi)始CRRT治療時(shí)機(jī)的流程

—“3ASteps”絕對(duì)指征（absoluteindication)AKT和輔助治療（adjuvantroleofRRT)評(píng)估（access)BagshawSM,etal.CritCare,2009,13(6):31775開(kāi)始CRRT治療時(shí)機(jī)的流程

—“3ASteps第一步：RRT的絕對(duì)指征76第一步：RRT的絕對(duì)指征20第二步：AKI的RRT若患者無(wú)RRT的絕對(duì)指征，需評(píng)估AKI是否存在？如果存在，首先進(jìn)行復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量、心排出量、平均動(dòng)脈壓和減低腹內(nèi)壓，停用腎毒性藥物和影響腎功能的降壓藥減少腎功能進(jìn)一步損壞。評(píng)估病情嚴(yán)重程度RIFLE-R/I或AKIN-Ⅰ/Ⅱ級(jí)為輕中度RIFLE-F或AKIN-Ⅲ為重度重度AKI行RRT治療，輕度患者根據(jù)整體病情決定。治療過(guò)程中及時(shí)評(píng)估病情變化。77第二步：AKI的RRT若患者無(wú)RRT的絕對(duì)指征，需評(píng)估AKI第三步：輔助治療對(duì)無(wú)RRT絕對(duì)指征和AKI的患者，評(píng)估是否有“非腎指征”。這些指征和輕度AKI評(píng)估范圍類(lèi)似，并不矛盾。合理使用不同RRT方法。78第三步：輔助治療對(duì)無(wú)RRT絕對(duì)指征和AKI的患者，評(píng)估是否有7923治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)80治療時(shí)機(jī)單純性AKI24治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等81治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病建議：開(kāi)始治療時(shí)機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥AKI單純型AKI82建議：開(kāi)始治療時(shí)機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥AKI單純CRRT治療時(shí)機(jī)早期治療及標(biāo)準(zhǔn)83CRRT治療時(shí)機(jī)早期治療及標(biāo)準(zhǔn)27

血流動(dòng)力學(xué)器官低灌注膿毒血癥內(nèi)皮細(xì)胞衰竭凝血功能酸堿平衡紊亂ARF，心衰肝衰、ARDS急性肺損傷骨髓功能抑制腦損傷多臟器衰竭死亡CRRT治療良好時(shí)機(jī)CRRT不良時(shí)機(jī).I:BerlT,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.R:BernnerB-M,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.治療時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系要改變以往的習(xí)慣思路

一定要等到特別的代謝或是生化異常了才進(jìn)行腎臟替代治療。應(yīng)當(dāng)早期CRRT干預(yù)，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。

感染性因素非感染因素內(nèi)毒素84

血流動(dòng)力學(xué)ARF，心衰多臟器衰竭死亡CRRT治療CRR8529治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH86治療模式AccessReturnEffluentReplac治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF87治療模式SAccessReturnEffluentDial治療模式88治療模式32治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)89治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主33透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)90透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位ml/CRRT治療劑量91CRRT治療劑量35建議：治療劑量超濾率至少達(dá)到35ml/(h·kg)，尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等情況血流量前置換：建議QB>150ml/min，高容量血液濾過(guò)（HVHF）時(shí)，提倡高血流量>300ml/min后置換：為防止血液濃縮增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)，一般控制濾過(guò)分?jǐn)?shù)<0.3，血流量至少200ml/min92建議：治療劑量超濾率至少達(dá)到35ml/(h·kg)，尤給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol201093給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRRoncoetal,Lancent200094Roncoetal,Lancent200038治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式95治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(血管通路臨時(shí)導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈96血管通路臨時(shí)導(dǎo)管40抗凝治療前：評(píng)估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測(cè)，處理并發(fā)癥97抗凝治療前：評(píng)估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案41抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少98抗凝方案：普通肝素前稀釋42抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30minIV追加劑量30～40IU/kg，每4～6hIV治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量99抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10%氯化鈣80ml+NS1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度100抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量101抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持抗凝方案：無(wú)抗凝劑治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保留灌注20minNS500ml沖洗治療中每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器102抗凝方案：無(wú)抗凝劑治療前46血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇推薦高通量膜，需要進(jìn)行大量液體清除推薦低通量膜，需要進(jìn)行以彌散為主的清除103血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器47置換液電解質(zhì)：應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時(shí)，要配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液糖濃度通常為100～200mg/dl無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無(wú)菌置換液高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液104置換液電解質(zhì)：48CRRT置換液置換液堿基分類(lèi)：乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液枸櫞酸鹽置換液根據(jù)生產(chǎn)方式分類(lèi)：自行配制商品置換液On-line血濾機(jī)生產(chǎn)105CRRT置換液置換液堿基分類(lèi)：49置換液處方－Port配方Port配方第一組：等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣10ml第二組：等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1.6ml第三組：等滲鹽水1000ml；第四組：5%葡萄糖1000ml＋5%碳酸氫鈉150ml此配