重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值課件

重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值綿陽市第三人民醫(yī)院重急診科李銀先重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值綿陽市第三人民醫(yī)院重急診科1內(nèi)容提要一、序言二、監(jiān)護(hù)概念和主要成分三、監(jiān)護(hù)的宗旨和三個(gè)注意四、臨床數(shù)據(jù)的作用五、監(jiān)護(hù)能救命六、監(jiān)護(hù)在治療和其它介入中的作用七、非侵入性監(jiān)護(hù)內(nèi)容提要2一、序言重癥監(jiān)護(hù)用于那些臨床可能迅速發(fā)生變化的病人，以及那些患有顯著威脅生命和健康的疾病的病人。它的使用同樣有可能引起很高發(fā)病率和病人快速、明顯的生理學(xué)變化。病人住進(jìn)ICU可能有三個(gè)原因：他們需要監(jiān)護(hù)而在其它地方無法實(shí)施；他們需要的治療和處理在其它地方不能得到最佳的執(zhí)行；或者他們所需的監(jiān)護(hù)在醫(yī)院的其它部門做不到。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值3基于ICU特點(diǎn)，ICU的工作人員，會(huì)努力地、積極地工作。但在確定ICU治療和處理效果很難明確和花費(fèi)很大的情況下，很多臨床決策是基于生理學(xué)原理而不是科學(xué)根據(jù)。近年來新程序、設(shè)備和方法，大量地投入使用。在過去的25年鑒于大多數(shù)新的介入方法重點(diǎn)在于挽救生命和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，因此這些新的介入方法雖然增加了侵入性、復(fù)雜性，尤其是增加了重癥監(jiān)護(hù)的費(fèi)用，還是被接受了。20世紀(jì)90年代后期，習(xí)慣把大量的設(shè)備和技術(shù)投入到ICU監(jiān)護(hù)方面，把從相對(duì)小量樣本得來的數(shù)據(jù)作為判定對(duì)病人整體好壞的確實(shí)證據(jù)?；贗CU特點(diǎn)，ICU的工作人員，會(huì)努力地、4

然而，今天大家仍在努力改變這種狀況。ICU從“它也許有幫助，所以盡管增加了花費(fèi)我們還是要用它”這種觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變到“如果增加花費(fèi)，且尚未證實(shí)改善結(jié)果，我們一定不能用它”?，F(xiàn)正在發(fā)生三個(gè)深刻的變化：費(fèi)用不是首要因素，對(duì)病人可能產(chǎn)生好處正成為作臨床決定的主要決定因素；監(jiān)護(hù)的重心正從單一病人轉(zhuǎn)移到危重病人群體，特別重要的是，由“監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和病人病情”而不是單個(gè)人員的經(jīng)驗(yàn)作出病人該使用哪些治療和其它介入的決定。

5二、監(jiān)護(hù)概念和主要成分

LeonardHudson曾提出監(jiān)護(hù)的定義(WorkingDefinition)：“監(jiān)護(hù)是以指導(dǎo)（目的）治療方案為目的的，對(duì)病人和他們的生理功能以及生命支持設(shè)備的功能（對(duì)象）進(jìn)行的重復(fù)性或者連續(xù)（方法）不間斷的觀察和測(cè)量（手段）。包括何時(shí)進(jìn)行治療性的介入，以及評(píng)估那些介入的效果”。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值6

盡管醫(yī)學(xué)界很難就監(jiān)護(hù)的定義達(dá)成共識(shí)，但多數(shù)臨床醫(yī)師都認(rèn)同如下的監(jiān)護(hù)的組成部分：活動(dòng)本身(測(cè)量或者其它評(píng)估手段)；活動(dòng)的中心(病人和機(jī)器對(duì)象)；活動(dòng)的可重復(fù)性和進(jìn)行活動(dòng)的目的。Hudson進(jìn)一步指出監(jiān)護(hù)必須包括的成分，即使當(dāng)測(cè)量和數(shù)據(jù)記錄是由機(jī)器執(zhí)行，人的因素包括吸收消化數(shù)據(jù)和由臨床有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師隨后進(jìn)行判定。這些已經(jīng)包括在定義的部分，提示監(jiān)護(hù)可以完全由臨床醫(yī)師或者由臨床醫(yī)師加上機(jī)器進(jìn)行，但是決不會(huì)完全由機(jī)器進(jìn)行。不管這最后一句是否有一天因?yàn)槿斯ぶ悄芎汀伴]環(huán)”設(shè)備的出現(xiàn)而被修改，這句話在當(dāng)今仍然適用于重癥監(jiān)護(hù)。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值7以后，DeanHess把實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)這一概念補(bǔ)充到監(jiān)護(hù)定義中，他指出以前記錄在磁帶上的數(shù)據(jù)(例如Holter心電圖監(jiān)護(hù)儀得到的數(shù)據(jù))盡管是連續(xù)記錄的生理學(xué)數(shù)據(jù)，但仍同隨時(shí)指導(dǎo)護(hù)理治療有不同的含義。Hess的定義如下：“監(jiān)護(hù)就是連續(xù)不斷地，或者幾乎是連續(xù)不斷地、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病人的生理功能，以指導(dǎo)治療，包括何時(shí)進(jìn)行治療性的介入，以及評(píng)估那些介入”。當(dāng)然方式是“以適當(dāng)?shù)念l率和非損傷性地在臨床上進(jìn)行?！敝匕Y監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值8

雖然術(shù)語被定義下來了，然而卻難以肯定地指出監(jiān)護(hù)的界限。很難區(qū)別診斷性測(cè)試和監(jiān)護(hù)或治療，而且差異是隨臨床具體情況而變動(dòng)的。例如對(duì)住在ICU的危重病人所作的每日胸部X射線照片屬不屬于監(jiān)護(hù)？還有怎樣看待對(duì)出血性病人作的系列紅細(xì)胞壓積測(cè)定或者對(duì)導(dǎo)尿管內(nèi)尿液做的每小時(shí)尿量測(cè)定。測(cè)量頻率相應(yīng)地是由所測(cè)功能的可能變化頻率所決定的(例如：血漿鈉濃度與動(dòng)脈血壓對(duì)靜脈使用抗高血壓藥物的反應(yīng))。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值9

診斷過程和監(jiān)護(hù)可能重疊。例如，為了鑒別心源性和非心源性肺水腫可能插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管并把它留在那里監(jiān)護(hù)心輸出量或者肺動(dòng)脈阻斷壓對(duì)治療的反應(yīng)性變化。對(duì)監(jiān)護(hù)的組成成分沒有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)。然而，這里提到的兩個(gè)定義和其它定義的基本概念是一樣的：監(jiān)護(hù)是重癥護(hù)理的必要組成部分；它是用于病人和他們的生命支持系統(tǒng)的正在進(jìn)行的醫(yī)療行為；它是以疾病的生理學(xué)和病理學(xué)為基礎(chǔ)；它的成分和強(qiáng)度是由病人的病情和醫(yī)生的介入方法所決定的。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值10三、監(jiān)護(hù)的宗旨和三個(gè)注意

以上引用的兩個(gè)監(jiān)護(hù)的定義都包括指導(dǎo)治療決定和介入這兩個(gè)根本宗旨。為了最好地實(shí)現(xiàn)這個(gè)宗旨，監(jiān)護(hù)有三個(gè)注意。

第一，只要有可能就要以生理學(xué)為基礎(chǔ)而不要憑經(jīng)驗(yàn)或者任意測(cè)量。基于生理學(xué)方面的考慮，使監(jiān)護(hù)滿足疾病的病理生理學(xué)過程，臨床醫(yī)師能與疾病本身保持最密切的可能的聯(lián)系，而且使介入相關(guān)和有益的可能性最大。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值11

第二，臨床醫(yī)師應(yīng)該設(shè)法監(jiān)護(hù)影響疾病過程的最關(guān)鍵的功能和參數(shù)。例如，如果組織缺氧是傷害病人的最主要的原因，最好的監(jiān)護(hù)就是直接測(cè)量組織氧合。但通常是，臨床醫(yī)師所能使用的監(jiān)護(hù)只能間接地評(píng)價(jià)組織氧合。最常用來跟蹤組織氧合變化的混合靜脈氧含量(或者飽和度)，充其量只不過給出了發(fā)生在最有利害關(guān)系的組織床，如心肌和大腦的模糊的圖像。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值12

如果技術(shù)允許的話也應(yīng)對(duì)介入的直接生理變化進(jìn)行監(jiān)護(hù)。例如，呼氣末正壓(PEEP)在急性肺損傷時(shí)的有利的影響主要是由于它對(duì)呼氣末和吸氣末肺活量的影響。因此，最好監(jiān)護(hù)肺活量本身。不幸的是，雖然有可能在ICU直接進(jìn)行肺活量測(cè)定，而現(xiàn)有的技術(shù)對(duì)臨床來說太繁瑣，太費(fèi)時(shí)間或者太不準(zhǔn)確。監(jiān)護(hù)的第三個(gè)注意是不對(duì)病人造成傷害及過多的副作用。理想的監(jiān)護(hù)除了在心理學(xué)方面適當(dāng)和有器官針對(duì)性外，還最好能需要最少的人和物力，以及最好不打擾ICU的工作人員和病人，不幸的是，沒有幾個(gè)監(jiān)護(hù)儀完全滿足這個(gè)目的。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值13

重癥監(jiān)護(hù)的總目的

1，評(píng)估關(guān)鍵器官的功能；2，追蹤急性病的發(fā)展過程；3，評(píng)估病人的不適和測(cè)量對(duì)解除疼痛和不安的影響；4，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥和其它不良反應(yīng)和跟蹤它們的嚴(yán)重性；5，決定是否需要介入例如插管和機(jī)械通氣；6，跟蹤治療性介入的效果；7，評(píng)估通氣設(shè)備，其它支持設(shè)備和它們的監(jiān)護(hù)設(shè)備的運(yùn)行情況；8，測(cè)定能否減少和撤除治療性介入和支持設(shè)備以及預(yù)測(cè)其能否成功；9評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀態(tài)

14現(xiàn)在市場(chǎng)上銷售的監(jiān)護(hù)設(shè)備和技術(shù)滿足這些目的和以上討論的整體目的的能力差別相當(dāng)大。重癥監(jiān)護(hù)大量地依靠技術(shù)，在有些情況下是受技術(shù)而不是受臨床指征的驅(qū)動(dòng)。雖然仍有一些器官的功能和疾病的影響很需要監(jiān)護(hù)但是技術(shù)上達(dá)不到。即使監(jiān)護(hù)儀測(cè)得的生理學(xué)功能既準(zhǔn)確又精確，臨床醫(yī)師對(duì)數(shù)據(jù)的含義的理解仍是至關(guān)重要的。理解這個(gè)病理生理學(xué)現(xiàn)象的臨床醫(yī)師能使病人得益于監(jiān)護(hù)，相反地，如果這個(gè)病理生理學(xué)現(xiàn)象沒有被正確理解，病人的狀況就很容易因此而惡化。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值15四、臨床數(shù)據(jù)的作用

現(xiàn)在可以買到的一些監(jiān)護(hù)設(shè)備能以規(guī)定的時(shí)間間隔在特定的條件下自動(dòng)地反復(fù)進(jìn)行測(cè)量。監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)能以電子方式進(jìn)行處理，并以與臨床醫(yī)師所面臨的選擇相關(guān)的方式顯示出來。監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)日益被存儲(chǔ)，以備日后查閱或者處理。在有些情況下，需要臨床醫(yī)師輸入的監(jiān)護(hù)步驟已經(jīng)被標(biāo)準(zhǔn)化和簡(jiǎn)單化，使最后的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確和更適用。指導(dǎo)治療、回顧、核對(duì)、取證。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值16五、監(jiān)護(hù)能救命

這一點(diǎn)在冠心病監(jiān)護(hù)病房最明顯。在那兒，監(jiān)護(hù)儀能測(cè)出一個(gè)幾乎肯定會(huì)致命的心律失常，促使醫(yī)務(wù)人員即時(shí)除顫或者采取其它措施，甚至不需要人來操作，就自動(dòng)除顫。同樣地，在呼吸或者外科ICU，由于癱瘓病人的通氣設(shè)備上的警報(bào)提示吸氣系統(tǒng)的中斷從而避免了致命的后果或者嚴(yán)重的并發(fā)癥的例子并非少見。在其它一些情況下，凡乎能直接改變治療。例如，在氣道阻塞的情況下，通氣設(shè)備的高壓監(jiān)護(hù)能干擾氧氣的輸送，因此避免了剩余潮氣量對(duì)病人的影響。監(jiān)護(hù)以一種不可缺少的方式推動(dòng)著教育。波形的顯示能幫助人們更好地理解通氣設(shè)備和他們對(duì)肺、氣道的影響。一些作用迅速的藥物，如硝普鹽的正確使用，可以通過監(jiān)護(hù)儀直接地觀察他們的效果。監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)也可以用于使病人自己參與他們的治療，有時(shí)可以提高療效。例如，HollidayandHyers證明生物反饋——使用潮氣量和前額肌電圖提高難治性病人自主通氣的效率和減少焦慮，能幫助縮短這些病人所需通氣支持的時(shí)間。五、監(jiān)護(hù)能救命17六、監(jiān)護(hù)在治療和其它介入中的作用現(xiàn)代重癥護(hù)理如果沒有監(jiān)護(hù)就太過時(shí)了。ICU環(huán)境和在其中得到看護(hù)的病人出于幾個(gè)原因需要監(jiān)護(hù)。需要收住ICU的病人本身就意味著病人的狀況有可能發(fā)生變化，無論是由于原發(fā)的醫(yī)療紊亂或者是由于介入的結(jié)果。那些不能得益于ICU的護(hù)理和它的監(jiān)護(hù)的病人不應(yīng)該收入ICU。如以前提到的，ICU的工作人員不同于那些工作在其它病房和辦公室的工作人員，ICU的工作：重復(fù)的工作，單調(diào)，疲勞，需要快速作出反應(yīng)以避免災(zāi)難，ICU需要有預(yù)警系統(tǒng)(有些豐富到相當(dāng)?shù)某潭?、許多警告設(shè)備和監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。重癥監(jiān)護(hù)的性質(zhì)使監(jiān)護(hù)成為必須。六、監(jiān)護(hù)在治療和其它介入中的作用18

重癥護(hù)理對(duì)任何個(gè)人來說是一個(gè)過于復(fù)雜的工作：根據(jù)定義，它是多學(xué)科的。它涉及列經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的知識(shí)和技術(shù)，以及呼吸治療師，和其它非醫(yī)師的專家和好幾種醫(yī)師的知識(shí)和技術(shù)。肺病專家、心臟病專家，其它內(nèi)科部門專家，麻醉師，外科醫(yī)師和在其它學(xué)科沒有經(jīng)過全面培訓(xùn)的危重病專家都關(guān)心ICU的病人，而且越來越多的全科醫(yī)生，初級(jí)保健內(nèi)科醫(yī)師和家庭醫(yī)師也關(guān)心ICU的病人。在這種情況下，監(jiān)護(hù)在交流、跟蹤疾病的影響和疾病的管理中起到了重要的作用。ICU中使用的介入能引起病人相當(dāng)快速的反應(yīng)和產(chǎn)生嚴(yán)重的生理學(xué)影響，以至于使密切監(jiān)護(hù)成為必須而不只是一種選擇。這些介入包括診斷性操作和那些能引起突然低血壓，心律失常和精神狀態(tài)改變的治療技術(shù)，特別是會(huì)對(duì)需要機(jī)械通氣的病人或者危重病人引起這些改變。

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臨床使用中需要監(jiān)護(hù)的藥物和其它介入的例子

藥物/介入

目的

監(jiān)護(hù)類型

監(jiān)護(hù)目的

硝普鹽快速降低血壓保持BP在希望的范圍血壓計(jì)手動(dòng)/自動(dòng)動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定探索性治療的影響，測(cè)定滴定藥物的輸入，避免過量多巴酚丁胺提高心輸出量心輸出量，系統(tǒng)氧輸送測(cè)定探索性治療的影響測(cè)定藥物的輸出入神經(jīng)肌肉阻斷劑改善機(jī)構(gòu)械通氣，降低氧的消耗神經(jīng)刺激器(系統(tǒng)監(jiān)護(hù))評(píng)估阻斷劑是否適當(dāng)，主動(dòng)呼氣未壓力(>10cmH2O提高動(dòng)脈氧化，動(dòng)脈氧分壓，靜態(tài)順應(yīng)性，BP或者心輸出量，探測(cè)肺過度膨脹，探測(cè)受限的心功能)臨床使用中需要監(jiān)護(hù)的藥物和其它介入的例子藥物/介入目的20七、非侵入性監(jiān)護(hù)

非侵入性監(jiān)護(hù)不穿透病人的身體。用于非侵入性監(jiān)護(hù)的設(shè)備接觸病人皮膚或者評(píng)估病人分泌的氣體或液體。非侵入性監(jiān)護(hù)可以是探測(cè)和處理電機(jī)或者機(jī)械性信號(hào)，也可以只是簡(jiǎn)單地評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)，例如使用攝像或者紅外探測(cè)器。MacIntyre在他的“無機(jī)械的呼吸監(jiān)護(hù)”綜述中列舉了一些臨床觀察優(yōu)于機(jī)械設(shè)備的好處。臨床觀察不需要外部的力量或者“定標(biāo)”，而是靠觀察者的教育、經(jīng)驗(yàn)和判斷得出結(jié)論。這樣的觀察不依賴于機(jī)械探測(cè)器，處理器，或者顯示器，他們能被立即合成整體臨床“印象”。不需要評(píng)估技術(shù)監(jiān)護(hù)儀的假陽性、假陰性，簡(jiǎn)化了作決定的過程，因?yàn)椤氨O(jiān)護(hù)者”通過監(jiān)護(hù)過程了解了整個(gè)病人。七、非侵入性監(jiān)護(hù)21

然而，就像Tobin指出的，機(jī)器和設(shè)備有兩點(diǎn)是優(yōu)于人的監(jiān)護(hù)的：前者能比人的觀察更準(zhǔn)確和更精確的探測(cè)和量化許多生理學(xué)變化，相對(duì)于斷續(xù)的觀察，他們能連續(xù)地發(fā)揮作用。此外，目前在重癥監(jiān)護(hù)中許多被認(rèn)為相當(dāng)重要的監(jiān)護(hù)功能只有通過監(jiān)測(cè)技術(shù)才能探測(cè)到。后者的例子包括病人治療過程中血清電解質(zhì)或者藥物濃度的監(jiān)護(hù)，氧耗，或者心理圖或腦電圖的監(jiān)護(hù)。雖然近年來傾向于非侵入性監(jiān)護(hù)，但對(duì)危重、不穩(wěn)定的病人進(jìn)行非侵入技術(shù)的監(jiān)護(hù)有一個(gè)度的范圍。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值22重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值綿陽市第三人民醫(yī)院重急診科李銀先重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值綿陽市第三人民醫(yī)院重急診科23內(nèi)容提要一、序言二、監(jiān)護(hù)概念和主要成分三、監(jiān)護(hù)的宗旨和三個(gè)注意四、臨床數(shù)據(jù)的作用五、監(jiān)護(hù)能救命六、監(jiān)護(hù)在治療和其它介入中的作用七、非侵入性監(jiān)護(hù)內(nèi)容提要24一、序言重癥監(jiān)護(hù)用于那些臨床可能迅速發(fā)生變化的病人，以及那些患有顯著威脅生命和健康的疾病的病人。它的使用同樣有可能引起很高發(fā)病率和病人快速、明顯的生理學(xué)變化。病人住進(jìn)ICU可能有三個(gè)原因：他們需要監(jiān)護(hù)而在其它地方無法實(shí)施；他們需要的治療和處理在其它地方不能得到最佳的執(zhí)行；或者他們所需的監(jiān)護(hù)在醫(yī)院的其它部門做不到。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值25基于ICU特點(diǎn)，ICU的工作人員，會(huì)努力地、積極地工作。但在確定ICU治療和處理效果很難明確和花費(fèi)很大的情況下，很多臨床決策是基于生理學(xué)原理而不是科學(xué)根據(jù)。近年來新程序、設(shè)備和方法，大量地投入使用。在過去的25年鑒于大多數(shù)新的介入方法重點(diǎn)在于挽救生命和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，因此這些新的介入方法雖然增加了侵入性、復(fù)雜性，尤其是增加了重癥監(jiān)護(hù)的費(fèi)用，還是被接受了。20世紀(jì)90年代后期，習(xí)慣把大量的設(shè)備和技術(shù)投入到ICU監(jiān)護(hù)方面，把從相對(duì)小量樣本得來的數(shù)據(jù)作為判定對(duì)病人整體好壞的確實(shí)證據(jù)?；贗CU特點(diǎn)，ICU的工作人員，會(huì)努力地、26

然而，今天大家仍在努力改變這種狀況。ICU從“它也許有幫助，所以盡管增加了花費(fèi)我們還是要用它”這種觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變到“如果增加花費(fèi)，且尚未證實(shí)改善結(jié)果，我們一定不能用它”?，F(xiàn)正在發(fā)生三個(gè)深刻的變化：費(fèi)用不是首要因素，對(duì)病人可能產(chǎn)生好處正成為作臨床決定的主要決定因素；監(jiān)護(hù)的重心正從單一病人轉(zhuǎn)移到危重病人群體，特別重要的是，由“監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和病人病情”而不是單個(gè)人員的經(jīng)驗(yàn)作出病人該使用哪些治療和其它介入的決定。

27二、監(jiān)護(hù)概念和主要成分

LeonardHudson曾提出監(jiān)護(hù)的定義(WorkingDefinition)：“監(jiān)護(hù)是以指導(dǎo)（目的）治療方案為目的的，對(duì)病人和他們的生理功能以及生命支持設(shè)備的功能（對(duì)象）進(jìn)行的重復(fù)性或者連續(xù)（方法）不間斷的觀察和測(cè)量（手段）。包括何時(shí)進(jìn)行治療性的介入，以及評(píng)估那些介入的效果”。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值28

盡管醫(yī)學(xué)界很難就監(jiān)護(hù)的定義達(dá)成共識(shí)，但多數(shù)臨床醫(yī)師都認(rèn)同如下的監(jiān)護(hù)的組成部分：活動(dòng)本身(測(cè)量或者其它評(píng)估手段)；活動(dòng)的中心(病人和機(jī)器對(duì)象)；活動(dòng)的可重復(fù)性和進(jìn)行活動(dòng)的目的。Hudson進(jìn)一步指出監(jiān)護(hù)必須包括的成分，即使當(dāng)測(cè)量和數(shù)據(jù)記錄是由機(jī)器執(zhí)行，人的因素包括吸收消化數(shù)據(jù)和由臨床有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師隨后進(jìn)行判定。這些已經(jīng)包括在定義的部分，提示監(jiān)護(hù)可以完全由臨床醫(yī)師或者由臨床醫(yī)師加上機(jī)器進(jìn)行，但是決不會(huì)完全由機(jī)器進(jìn)行。不管這最后一句是否有一天因?yàn)槿斯ぶ悄芎汀伴]環(huán)”設(shè)備的出現(xiàn)而被修改，這句話在當(dāng)今仍然適用于重癥監(jiān)護(hù)。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值29以后，DeanHess把實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)這一概念補(bǔ)充到監(jiān)護(hù)定義中，他指出以前記錄在磁帶上的數(shù)據(jù)(例如Holter心電圖監(jiān)護(hù)儀得到的數(shù)據(jù))盡管是連續(xù)記錄的生理學(xué)數(shù)據(jù)，但仍同隨時(shí)指導(dǎo)護(hù)理治療有不同的含義。Hess的定義如下：“監(jiān)護(hù)就是連續(xù)不斷地，或者幾乎是連續(xù)不斷地、實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病人的生理功能，以指導(dǎo)治療，包括何時(shí)進(jìn)行治療性的介入，以及評(píng)估那些介入”。當(dāng)然方式是“以適當(dāng)?shù)念l率和非損傷性地在臨床上進(jìn)行?！敝匕Y監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值30

雖然術(shù)語被定義下來了，然而卻難以肯定地指出監(jiān)護(hù)的界限。很難區(qū)別診斷性測(cè)試和監(jiān)護(hù)或治療，而且差異是隨臨床具體情況而變動(dòng)的。例如對(duì)住在ICU的危重病人所作的每日胸部X射線照片屬不屬于監(jiān)護(hù)？還有怎樣看待對(duì)出血性病人作的系列紅細(xì)胞壓積測(cè)定或者對(duì)導(dǎo)尿管內(nèi)尿液做的每小時(shí)尿量測(cè)定。測(cè)量頻率相應(yīng)地是由所測(cè)功能的可能變化頻率所決定的(例如：血漿鈉濃度與動(dòng)脈血壓對(duì)靜脈使用抗高血壓藥物的反應(yīng))。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值31

診斷過程和監(jiān)護(hù)可能重疊。例如，為了鑒別心源性和非心源性肺水腫可能插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管并把它留在那里監(jiān)護(hù)心輸出量或者肺動(dòng)脈阻斷壓對(duì)治療的反應(yīng)性變化。對(duì)監(jiān)護(hù)的組成成分沒有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)。然而，這里提到的兩個(gè)定義和其它定義的基本概念是一樣的：監(jiān)護(hù)是重癥護(hù)理的必要組成部分；它是用于病人和他們的生命支持系統(tǒng)的正在進(jìn)行的醫(yī)療行為；它是以疾病的生理學(xué)和病理學(xué)為基礎(chǔ)；它的成分和強(qiáng)度是由病人的病情和醫(yī)生的介入方法所決定的。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值32三、監(jiān)護(hù)的宗旨和三個(gè)注意

以上引用的兩個(gè)監(jiān)護(hù)的定義都包括指導(dǎo)治療決定和介入這兩個(gè)根本宗旨。為了最好地實(shí)現(xiàn)這個(gè)宗旨，監(jiān)護(hù)有三個(gè)注意。

第一，只要有可能就要以生理學(xué)為基礎(chǔ)而不要憑經(jīng)驗(yàn)或者任意測(cè)量?；谏韺W(xué)方面的考慮，使監(jiān)護(hù)滿足疾病的病理生理學(xué)過程，臨床醫(yī)師能與疾病本身保持最密切的可能的聯(lián)系，而且使介入相關(guān)和有益的可能性最大。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值33

第二，臨床醫(yī)師應(yīng)該設(shè)法監(jiān)護(hù)影響疾病過程的最關(guān)鍵的功能和參數(shù)。例如，如果組織缺氧是傷害病人的最主要的原因，最好的監(jiān)護(hù)就是直接測(cè)量組織氧合。但通常是，臨床醫(yī)師所能使用的監(jiān)護(hù)只能間接地評(píng)價(jià)組織氧合。最常用來跟蹤組織氧合變化的混合靜脈氧含量(或者飽和度)，充其量只不過給出了發(fā)生在最有利害關(guān)系的組織床，如心肌和大腦的模糊的圖像。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值34

如果技術(shù)允許的話也應(yīng)對(duì)介入的直接生理變化進(jìn)行監(jiān)護(hù)。例如，呼氣末正壓(PEEP)在急性肺損傷時(shí)的有利的影響主要是由于它對(duì)呼氣末和吸氣末肺活量的影響。因此，最好監(jiān)護(hù)肺活量本身。不幸的是，雖然有可能在ICU直接進(jìn)行肺活量測(cè)定，而現(xiàn)有的技術(shù)對(duì)臨床來說太繁瑣，太費(fèi)時(shí)間或者太不準(zhǔn)確。監(jiān)護(hù)的第三個(gè)注意是不對(duì)病人造成傷害及過多的副作用。理想的監(jiān)護(hù)除了在心理學(xué)方面適當(dāng)和有器官針對(duì)性外，還最好能需要最少的人和物力，以及最好不打擾ICU的工作人員和病人，不幸的是，沒有幾個(gè)監(jiān)護(hù)儀完全滿足這個(gè)目的。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值35

重癥監(jiān)護(hù)的總目的

1，評(píng)估關(guān)鍵器官的功能；2，追蹤急性病的發(fā)展過程；3，評(píng)估病人的不適和測(cè)量對(duì)解除疼痛和不安的影響；4，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥和其它不良反應(yīng)和跟蹤它們的嚴(yán)重性；5，決定是否需要介入例如插管和機(jī)械通氣；6，跟蹤治療性介入的效果；7，評(píng)估通氣設(shè)備，其它支持設(shè)備和它們的監(jiān)護(hù)設(shè)備的運(yùn)行情況；8，測(cè)定能否減少和撤除治療性介入和支持設(shè)備以及預(yù)測(cè)其能否成功；9評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀態(tài)

36現(xiàn)在市場(chǎng)上銷售的監(jiān)護(hù)設(shè)備和技術(shù)滿足這些目的和以上討論的整體目的的能力差別相當(dāng)大。重癥監(jiān)護(hù)大量地依靠技術(shù)，在有些情況下是受技術(shù)而不是受臨床指征的驅(qū)動(dòng)。雖然仍有一些器官的功能和疾病的影響很需要監(jiān)護(hù)但是技術(shù)上達(dá)不到。即使監(jiān)護(hù)儀測(cè)得的生理學(xué)功能既準(zhǔn)確又精確，臨床醫(yī)師對(duì)數(shù)據(jù)的含義的理解仍是至關(guān)重要的。理解這個(gè)病理生理學(xué)現(xiàn)象的臨床醫(yī)師能使病人得益于監(jiān)護(hù)，相反地，如果這個(gè)病理生理學(xué)現(xiàn)象沒有被正確理解，病人的狀況就很容易因此而惡化。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值37四、臨床數(shù)據(jù)的作用

現(xiàn)在可以買到的一些監(jiān)護(hù)設(shè)備能以規(guī)定的時(shí)間間隔在特定的條件下自動(dòng)地反復(fù)進(jìn)行測(cè)量。監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)能以電子方式進(jìn)行處理，并以與臨床醫(yī)師所面臨的選擇相關(guān)的方式顯示出來。監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)日益被存儲(chǔ)，以備日后查閱或者處理。在有些情況下，需要臨床醫(yī)師輸入的監(jiān)護(hù)步驟已經(jīng)被標(biāo)準(zhǔn)化和簡(jiǎn)單化，使最后的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確和更適用。指導(dǎo)治療、回顧、核對(duì)、取證。重癥監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值38五、監(jiān)護(hù)能救命

這一點(diǎn)在冠心病監(jiān)護(hù)病房最明顯。在那兒，監(jiān)護(hù)儀能測(cè)出一個(gè)幾乎肯定會(huì)致命的心律失常，促使醫(yī)務(wù)人員即時(shí)除顫或者采取其它措施，甚至不需要人來操作，就自動(dòng)除顫。同樣地，在呼吸或者外科ICU，由于癱瘓病人的通氣設(shè)備上的警報(bào)提示吸氣系統(tǒng)的中斷從而避免了致命的后果或者嚴(yán)重的并發(fā)癥的例子并非少見。在其它一些情況下，凡乎能直接改變治療。例如，在氣道阻塞的情況下，通氣設(shè)備的高壓監(jiān)護(hù)能干擾氧氣的輸送，因此避免了剩余潮氣量對(duì)病人的影響。監(jiān)護(hù)以一種不可缺少的方式推動(dòng)著教育。波形的顯示能幫助人們更好地理解通氣設(shè)備和他們對(duì)肺、氣道的影響。一些作用迅速的藥物，如硝普鹽的正確使用，可以通過監(jiān)護(hù)儀直接地觀察他們的效果。監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)也可以用于使病人自己參與他們的治療，有時(shí)可以提高療效。例如，HollidayandHyers證明生物反饋——使用潮氣量和前額肌電圖提高難治性病人自主通氣的效率和減少焦慮，能幫助縮短這些病人所需通氣支持的時(shí)間。五、監(jiān)護(hù)能救命39六、監(jiān)護(hù)在治療和其它介入中的作用現(xiàn)代重癥護(hù)理如果沒有監(jiān)護(hù)就太過時(shí)了。ICU環(huán)境和在其中得到看護(hù)的病人出于幾個(gè)原因需要監(jiān)護(hù)。需要收住ICU的病人本身就意味著病人的狀況有可能發(fā)生變化，無論是由于原發(fā)的醫(yī)療紊亂或者是由于介入的結(jié)果。那些不能得益于ICU的護(hù)理和它的監(jiān)護(hù)的病人不應(yīng)該收入ICU。如以前提到的，ICU的工作人員不同于那些工作在其它病房和辦公室的工作人員，ICU的工作：重復(fù)的工作，單調(diào)，疲勞，需要快速作出反應(yīng)以避免災(zāi)難，ICU需要有預(yù)警系統(tǒng)(有些豐富到相當(dāng)?shù)某潭?、許多警告設(shè)備和監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。重癥監(jiān)護(hù)的性質(zhì)使監(jiān)護(hù)成為必須。六、監(jiān)護(hù)在治療和其它介入中的作用40

重癥護(hù)理對(duì)任何個(gè)人來說是一個(gè)過于復(fù)雜的工作：根據(jù)定義，它是多學(xué)科的。它涉及列經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的知識(shí)和技術(shù)，以及呼吸治療師，和其它非醫(yī)師的專家和好幾種醫(yī)師的知識(shí)和技術(shù)。肺病專家、心臟病專家，其它內(nèi)科部門專家，麻醉師，外科醫(yī)師和在其它學(xué)科沒有經(jīng)過全面培訓(xùn)的危重病專家都關(guān)心ICU的病人，而且越來越多的全科醫(yī)生，初級(jí)保健內(nèi)科醫(yī)師和家庭醫(yī)師也關(guān)心ICU的病人。在這種情況下，監(jiān)護(hù)在交流、跟