部分脾動脈栓塞的臨床應(yīng)用

（優(yōu)選）部分脾動脈栓塞的臨床應(yīng)用第一頁，共二十一頁。歷史背景脾切除術(shù)治療內(nèi)科治療無效的脾功能亢進，術(shù)后往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍。1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動脈，成功治療了一例反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來治療脾功能亢進。1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少栓塞面積，術(shù)后細心的護理，可減低脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應(yīng)用，PSE術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。該方法保留了部分脾組織及脾臟的免疫功能,優(yōu)于傳統(tǒng)的外科脾切除術(shù)。目前已廣泛用于脾功能亢進的治療,逐步成為外科脾切除術(shù)的替代療法。第二頁，共二十一頁。PSE治療脾亢的機制PSE是采用脾動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進的同時又保留了脾臟的免疫功能,對機體細胞免疫和體液免疫均不會造成影響。盡管脾栓塞術(shù)有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對門脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。PSE在門脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。第三頁，共二十一頁。PSE相關(guān)的脾臟應(yīng)用解剖脾動脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣呈波浪形走行，在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動脈。93.8%脾葉動脈呈上、下兩支型，6.2%呈上、中、下3支型。每支進一步分為2～3支脾段動脈。脾動脈中段發(fā)出許多分支供應(yīng)胰體尾部，最大分支為胰背動脈，其次為胰大動脈，必須使胰腺動脈顯影以減少異位栓塞的風險。脾動脈平均管徑6.5mm(4～10mm），長度12.5mm(5.7～23.1mm）。偶見兩支脾動脈，較細一支為副脾動脈。第四頁，共二十一頁。介入治療脾動脈主干栓塞法（TSAE）：在脾動脈主干釋放不銹鋼彈簧圈或可脫離球囊，以減少脾臟的血供。此方法與脾動脈結(jié)扎術(shù)類似，可用于臨時性降低門靜脈壓力，以防止胃底食管靜脈曲張破裂出血。脾臟下極動脈栓塞法：通過超選擇性插管插至脾下極動脈后，注入栓塞劑使之閉塞以控制栓塞范圍。目的是避免脾臟過度栓塞，亦可防止栓塞脾上極動脈后并發(fā)的左下肺炎。

脾紅髓小動脈栓塞術(shù)：4/0～5/0號手術(shù)絲線剪成2mm線段，經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈，隨血流至脾臟紅髓小動脈并停留于此形成血栓。lmm脾內(nèi)動脈栓塞法(PSE)：該方法對脾栓塞程度具有預(yù)見性，不致造成過度或不足栓塞，栓塞程度偏差較小(-6.3％～6.8%)。其它：雙重介入方法（PATO+PSE，TIPS+PSE，TACE+PSE）；B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺無水酒精脾栓塞；射頻消融術(shù)(RFA)。第五頁，共二十一頁。主干栓塞第六頁，共二十一頁。栓塞材料明膠海綿：以1～2mm明膠海綿顆粒100～150顆為安全栓塞的上限，栓塞面積大多數(shù)可達50%～70%。缺點很少能進入脾臟紅髓小動脈內(nèi)，不易達到功能區(qū)栓塞。不銹鋼圈：永久閉塞血管，用于脾動脈主干或較大分支的栓塞。缺點是價格昂貴。聚乙烯醇(PVA)顆粒：永久性末梢栓塞材料，栓塞水平可達脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗塞，不易發(fā)生再通，術(shù)后疼痛較顯著且出現(xiàn)時間早持續(xù)時間長。其他：可脫球囊、無水乙醇、碘化油、魚肝油酸鈉、真絲線段等。第七頁，共二十一頁。適應(yīng)證和禁忌證肝硬化門脈高壓相關(guān)疾?。嚎蓡为毣蚺c其它方法聯(lián)合治療血液系統(tǒng)疾病腫瘤性疾?。喝绺伟?，脾腫瘤等肝移植輔助治療脾外傷及脾血管性病變其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。凝血機制明顯障礙有嚴重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎肝功能ChildC級心肺腎重要臟器嚴重功能不全者繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進病人，其原發(fā)性疾病已達終末期患者膿毒血癥，為絕對禁忌脾動脈超選擇插管失敗時不可在腹腔動脈干注入栓塞劑第八頁，共二十一頁。栓塞術(shù)（1）第九頁，共二十一頁。栓塞術(shù)（2）術(shù)中評估栓塞范圍1.目測法一般認為當造影劑流速稍有減慢，栓塞范圍達30％~40％，明顯減慢，栓塞范圍達50％～60％，造影劑短暫停留呈蠕動前進時，栓塞范圍達70％～80％，造影劑長時間停滯時，栓塞范圍達90％。易受主觀因素影響，與實際栓塞范圍偏差較大。（一般觀察到血流速度開始減慢栓塞范圍至少50%，明顯減慢可能已經(jīng)栓塞80%以上，可采用脾周圍實質(zhì)不顯影面積所占比例判斷）2.梅雀林等研究了直徑lmm脾內(nèi)動脈分支數(shù)與明膠海綿顆粒用量的關(guān)系，認為脾栓塞程度相同時，脾內(nèi)動脈分支數(shù)的多少直接影響著明膠海綿的用量，兩者高度正相關(guān)，脾內(nèi)動脈分支數(shù)是確定明膠海綿用量的依據(jù)之，以此可達到控制栓寒范用的目的。G=(E-11.45)*A/50.79。3.VDT法使用DSA配備軟件計算。第十頁，共二十一頁。栓塞術(shù)（3）第十一頁，共二十一頁。栓塞范圍的要求

栓塞范圍的選擇過小→達不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥增加。對各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無統(tǒng)一標準，但絕大多數(shù)認為：為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應(yīng)超過70％（80%）。根據(jù)病人的疾病、全身情況及耐受程度考慮栓塞范圍。門脈高壓引起的脾亢：60%-70%。

肝癌病人合并脾亢：30%～40%為宜，盡量不超過50%。對于巨脾和肝癌提倡分次PSE，一次栓塞范圍應(yīng)<50％，以少量多次PSE術(shù)的方法為宜。連續(xù)2～3次，每次40％左右。兒童病人：兒童進行部分性脾栓塞術(shù)時，應(yīng)較成人相同情況下增加10％的栓塞量。少見病種。地貧70-75%；遺傳性球形細胞增多70-80%；特發(fā)性血小板減少性紫癜60-80%；遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、慢性粒細胞性白血病、高雪氏病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血等報道較少，栓塞范圍宜控制在30％一70％。第十二頁，共二十一頁。脾栓塞綜合征（1）脾栓塞綜合征（splenic

embolizationsyndrome，SES）：包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。疼痛(82.4％）：①所栓塞脾組織缺血壞死導(dǎo)致局部的血管擴張,毛細血管通透性增高,產(chǎn)生充血和滲出,組織滲出增多而引起脾臟腫脹增大、緊張、牽拉包膜、引起疼痛②前列腺素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等致痛因子和5-羥色胺、緩激肽、K＋等炎癥介質(zhì)釋放，作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。發(fā)熱（94.1%）：PSE后壞死物質(zhì)的吸收,大量內(nèi)生致熱源進入血液，透過血腦屏障并作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,使體溫調(diào)定點上升,機體產(chǎn)熱多于散熱而引起體溫上升。另外，局部比較明顯的炎癥反應(yīng)及植物神經(jīng)功能紊亂也是發(fā)熱的可能原因之一。呃逆：主要由于PSE后脾組織腫脹及栓塞后局部炎性反應(yīng)，脾周滲出液刺激隔肌或隔神經(jīng)引起隔肌陣發(fā)性痙攣。第十三頁，共二十一頁。第十四頁，共二十一頁。脾栓塞綜合征（2）脾栓塞綜合征（SES）：常見，且不可避免，臨床治療重點在于盡量減輕患者術(shù)后的不適。強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥，盡量減少患者的痛苦。原則：術(shù)前、術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染；術(shù)中嚴格無菌操作；術(shù)后激素的短時間使用；補液、退熱、鎮(zhèn)痛等對癥處理。發(fā)熱：術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生,多在前3d,可持續(xù)1～2周甚至更長時間,體溫多在38.5℃以內(nèi)。中、低熱予以物理降溫等對癥處理即可；預(yù)防:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松5～10mg靜推或靜滴3～5d,不僅可以減輕炎性水腫,還可以控制體溫。疼痛：止痛劑不必按三階梯用藥。曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口服或者靜脈用藥均可。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)予以制酸劑保護胃粘膜。嘔吐劇烈者,可適當用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐劑。呃逆：輕度者不需特殊處理，3天左右自然緩解。頑固性呃逆：較少見，但處理相對麻煩；適當給予氯丙嗪、奮乃靜；針灸有一定的作用。第十五頁，共二十一頁。術(shù)后并發(fā)癥栓塞成功率達87%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥。脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。脾膿腫：是PSE較嚴重的并發(fā)癥。脾破裂：術(shù)后4周是脾破裂最危險的時期。脾靜脈或門靜脈血栓形成：術(shù)后紅細胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。誤栓：肝、胰及胃腸道誤栓等臟器：導(dǎo)管插入深度不夠，選擇性不強或注射壓力過高致栓塞劑反流。其它：細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。第十六頁，共二十一頁。第十七頁，共二十一頁。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前8～12小時應(yīng)用廣譜抗生素至術(shù)后1～2周。嚴格的無菌操作。選擇性插管越過主要胰腺動脈分支開口防止誤栓。有效的疼痛控制。避免過度栓塞。第十八