炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用課件

炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用1

《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！?/p>

《金匱要略?虛勞》、《金匱要略?肺痿》附方。《千金翼方》“炙甘草湯一云復(fù)脈湯。治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死?！薄锻馀_秘要》“炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。”其一·炙甘草湯來源《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之2

組成甘草四兩（炙）、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。其二·炙甘草湯組成組成其二·炙甘草湯組成3

（1）心動悸心悸是一種自覺癥狀，患者感覺到自己的心臟跳動的一種不適現(xiàn)象。心跳可能過快，也可能過慢，或不規(guī)則，或是以正常的速度跳動。其三·炙甘草湯方證（2）脈結(jié)代“脈結(jié)代”是間歇脈的并稱《傷寒論》178條對結(jié)代脈作了很淸楚的注釋：“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。”（3）《傷寒論》177條以“傷寒”二字冠首，故可治“傷寒”之證。（1）心動悸其三·炙甘草湯方證（2）脈結(jié)代（4

本方證病機(jī)及臨床使用指征：本方證的病機(jī)為陰陽氣血倶虛。但氣血陰陽之虛又應(yīng)以陰虛血虛為主。其四·炙甘草湯病機(jī)本方證病機(jī)及臨床使用指征：其四·炙甘草湯病機(jī)5

《經(jīng)方實驗錄》曰：“本方有七方分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用?！贝朔絼屿o結(jié)合，陰陽兼?zhèn)?，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，面面俱到，劑量特重，用宏效彰，用得恰當(dāng)，每收奇效。其五·炙甘草湯組方特點

此方可以說桂枝湯的衍化方。即桂枝去芍藥湯，更加人參，生地黃，麥門冬，阿膠，麻仁，連同淸酒合共十味，在仲景方中堪稱大方。《經(jīng)方實驗錄》曰：“本方有七方分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，6

（1）此方名炙甘草湯，用甘草四兩。大多學(xué)者認(rèn)為本方君藥應(yīng)為炙甘草。如丹波元簡說：“《名醫(yī)別錄》，甘草通經(jīng)脈，利血氣……此所以命曰炙甘草湯也?！逼淞ぶ烁什轀幮∽h

（2）本方用生地黃重達(dá)一斤，多有認(rèn)為本方君藥為生地黃者，如清?柯琴就指出本方：“用生地為君?！保?）此方名炙甘草湯，用甘草四兩。大多學(xué)者認(rèn)為本方君藥應(yīng)為7

(1)炙甘草湯是桂枝去芍藥湯??化而來，此方離開桂枝則通陽復(fù)脈無從說起。其七·炙甘草湯之桂枝（2）仲景條文中涉及“悸”或類似“悸”的條文約有二十多處。方劑近二十首，其中十六首用上桂枝。（3）《傷寒論》與“脈結(jié)代，心動悸”最為近似的是第21條：“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”(1)炙甘草湯是桂枝去芍藥湯??化而來，此方離開桂枝則8

（1）大多注家認(rèn)為芍藥陰寒酸斂，不利于胸陽的伸展。故傷寒第21條方證要去芍藥。但現(xiàn)代研究表明心悸（胸滿）而又與間歇脈并見才是必去芍藥的原因。其八·炙甘草湯之芍藥

（2）胸滿可謂心悸的不同表述，但有些胸滿未必就是心悸，故應(yīng)酌用芍藥，如柴胡桂枝湯之“心下支結(jié)”，大柴胡湯之“心下急，郁郁微煩”，“心下滿痛”，都不忌芍藥。即使心悸如果沒有與間歇并見，也未必一定要去芍藥。（1）大多注家認(rèn)為芍藥陰寒酸斂，不利于胸陽的伸展。故傷寒第9

（1）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一個特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黃、麥冬等有效成分析出。其九·炙甘草湯其它用藥

（2）麻仁不應(yīng)以為麻仁只是潤燥通便而怱略之。也不應(yīng)以為不可解而以他藥代之。徐靈胎曰：“一藥有一藥之性情功效”。（3）大棗大棗也是容易被人忽視的一味，此方用三十枚是仲景方中用大棗最重者。

（4）生地、麥冬等在本方尚有一個作用是制約桂枝、生姜等辛燥之品。唐容川《血證論》：“桂枝入心化氣，變化而赤，然桂枝辛烈能傷血，故重使生地、麥冬、芝麻以清潤之，使桂枝雄烈之氣變?yōu)槿岷?，生血而不傷血。?）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一個特10按丘氏所考1兩=13.75g來折算：生地1斤約=220g，炙甘草4兩=55g，人參3兩=41.25g，桂枝3兩=41.25g，生姜3兩=41.25g，阿膠2兩=27.5g，麥冬半升約=45g，麻仁1升約=50g，大棗30枚約=75g（按1枚2.5g計算）其十·炙甘草湯劑量按丘氏所考1兩=13.75g來折算：其十·炙甘草湯劑11本方的臨床用量可根據(jù)病情結(jié)合醫(yī)者的用量習(xí)慣而定。但不宜與原量相差太遠(yuǎn)?？筛鶕?jù)病情調(diào)整各藥之間的比例。如腹瀉便溏可減生地、麥冬、麻仁的用量。如真陰虧損嚴(yán)重者可減輕桂枝、生姜用量。心悸重者可加大桂枝用量。其十一·炙甘草湯臨床用量本方的臨床用量可根據(jù)病情結(jié)合醫(yī)者的用量習(xí)慣而定。但不宜與12

（1）本方經(jīng)典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服?！逼涫ぶ烁什轀宸?/p>

（2）本方水酒同煎，大多醫(yī)者認(rèn)為不用酒，效果稍遜，臨床實踐經(jīng)驗表明病重者可酌加酒。

煎好的藥液稠厚香甜，酒精已揮發(fā)殆盡，即使不能飲酒者也無妨。（1）本方經(jīng)典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八13臨床案例一：傅振雄，男，80歲，因“右側(cè)肢體乏力12天”于2014.07.25入院。心電圖示：1.心房纖顫伴長R-R間期2.提示心肌缺血3.異常Q波。既往冠心病、陳舊性心肌梗塞、心房纖顫、PCI手術(shù)病史10余年。癥見：神清，反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體乏力，行走不能，言語不量力，飲水偶有嗆咳，吞咽差，氣促，動則加重，無胸悶，咳嗽咯白痰，雙下肢水腫，納差，眠尚可，小便調(diào)，大便失禁。舌紅少苔，脈細(xì)結(jié)。診斷：中：中風(fēng)恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)）西：1.腦梗塞恢復(fù)期2.心房纖顫3.冠心病PCI術(shù)后心功能3級臨床案例一：傅振雄，男，80歲，因“右側(cè)肢體乏力12天”于14臨床案例一：R1：予炙甘草湯加減，處方如下：炙甘草9生地黃10麥冬10薤白6火麻仁10大棗20桂枝12阿膠6黨參20瓜蔞10生姜6萊菔子20雞內(nèi)金20×4劑，取等劑量顆粒劑，400ml開水沖服，分早晚兩次空腹溫服。R2：地高辛0.125gqd

速尿20mgqd

安體舒通40mgbid

鹽酸曲美他嗪20mgtid

另外予小牛血去蛋白提取物針、尼莫地平及基礎(chǔ)疾病的對癥處理。臨床案例一：R1：予炙甘草湯加減，處方如下：R2：地高辛015臨床案例一：8/8患者仍氣促，冷汗出，動則加重，雙下肢水腫較前稍消退。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。復(fù)查心電圖：1.心房纖顫伴長R-R間期2.提示心肌缺血3.異常Q波；地高辛濃度：0.25ng/ml；BNP：226pg/ml。R1：中藥繼續(xù)予炙甘草湯加減，處方如下：升麻12大棗20生姜6炙甘草6桂枝12白芍10太子參30白術(shù)10玄參10生地黃30麥冬10阿膠6×3劑，取等劑量顆粒劑，400ml開水沖服，分早晚兩次空腹溫服。R2：地高辛0.25ng/ml，丹參酮Ⅱ針靜滴，余同前。臨床案例一：8/8患者仍氣促，冷汗出，動則加重，雙下肢水腫較16臨床案例一：18/8患者氣促明顯緩解，可行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。復(fù)查地高辛濃度：1.02ng/ml；BNP：142.4pg/ml。臨床案例一：18/8患者氣促明顯緩解，可行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。復(fù)查17按語：本例患者證侯的基本病機(jī)是是氣血兩虛，脈道不充，脈道不能夠充盈，就出現(xiàn)了脈結(jié)代，氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，則心動悸。而心動悸有別于心下悸及心悸，心動悸者，心悸程度較甚。炙甘草湯可奏陰陽雙補(bǔ)之效，具有通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血的作用。按語：本例患者證侯的基本病機(jī)是是氣血兩虛，脈道不充，脈道不能18謝謝觀看！廣東省第二中醫(yī)院針一黃凡謝謝觀看！19炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用20

《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！?/p>

《金匱要略?虛勞》、《金匱要略?肺痿》附方?！肚Ы鹨矸健贰爸烁什轀辉茝?fù)脈湯。治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死?！薄锻馀_秘要》“炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。”其一·炙甘草湯來源《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之21

組成甘草四兩（炙）、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。其二·炙甘草湯組成組成其二·炙甘草湯組成22

（1）心動悸心悸是一種自覺癥狀，患者感覺到自己的心臟跳動的一種不適現(xiàn)象。心跳可能過快，也可能過慢，或不規(guī)則，或是以正常的速度跳動。其三·炙甘草湯方證（2）脈結(jié)代“脈結(jié)代”是間歇脈的并稱《傷寒論》178條對結(jié)代脈作了很淸楚的注釋：“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治?！保?）《傷寒論》177條以“傷寒”二字冠首，故可治“傷寒”之證。（1）心動悸其三·炙甘草湯方證（2）脈結(jié)代（23

本方證病機(jī)及臨床使用指征：本方證的病機(jī)為陰陽氣血倶虛。但氣血陰陽之虛又應(yīng)以陰虛血虛為主。其四·炙甘草湯病機(jī)本方證病機(jī)及臨床使用指征：其四·炙甘草湯病機(jī)24

《經(jīng)方實驗錄》曰：“本方有七方分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用?！贝朔絼屿o結(jié)合，陰陽兼?zhèn)?，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，面面俱到，劑量特重，用宏效彰，用得恰當(dāng)，每收奇效。其五·炙甘草湯組方特點

此方可以說桂枝湯的衍化方。即桂枝去芍藥湯，更加人參，生地黃，麥門冬，阿膠，麻仁，連同淸酒合共十味，在仲景方中堪稱大方?！督?jīng)方實驗錄》曰：“本方有七方分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，25

（1）此方名炙甘草湯，用甘草四兩。大多學(xué)者認(rèn)為本方君藥應(yīng)為炙甘草。如丹波元簡說：“《名醫(yī)別錄》，甘草通經(jīng)脈，利血氣……此所以命曰炙甘草湯也?！逼淞ぶ烁什轀幮∽h

（2）本方用生地黃重達(dá)一斤，多有認(rèn)為本方君藥為生地黃者，如清?柯琴就指出本方：“用生地為君?！保?）此方名炙甘草湯，用甘草四兩。大多學(xué)者認(rèn)為本方君藥應(yīng)為26

(1)炙甘草湯是桂枝去芍藥湯??化而來，此方離開桂枝則通陽復(fù)脈無從說起。其七·炙甘草湯之桂枝（2）仲景條文中涉及“悸”或類似“悸”的條文約有二十多處。方劑近二十首，其中十六首用上桂枝。（3）《傷寒論》與“脈結(jié)代，心動悸”最為近似的是第21條：“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”(1)炙甘草湯是桂枝去芍藥湯??化而來，此方離開桂枝則27

（1）大多注家認(rèn)為芍藥陰寒酸斂，不利于胸陽的伸展。故傷寒第21條方證要去芍藥。但現(xiàn)代研究表明心悸（胸滿）而又與間歇脈并見才是必去芍藥的原因。其八·炙甘草湯之芍藥

（2）胸滿可謂心悸的不同表述，但有些胸滿未必就是心悸，故應(yīng)酌用芍藥，如柴胡桂枝湯之“心下支結(jié)”，大柴胡湯之“心下急，郁郁微煩”，“心下滿痛”，都不忌芍藥。即使心悸如果沒有與間歇并見，也未必一定要去芍藥。（1）大多注家認(rèn)為芍藥陰寒酸斂，不利于胸陽的伸展。故傷寒第28

（1）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一個特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黃、麥冬等有效成分析出。其九·炙甘草湯其它用藥

（2）麻仁不應(yīng)以為麻仁只是潤燥通便而怱略之。也不應(yīng)以為不可解而以他藥代之。徐靈胎曰：“一藥有一藥之性情功效”。（3）大棗大棗也是容易被人忽視的一味，此方用三十枚是仲景方中用大棗最重者。

（4）生地、麥冬等在本方尚有一個作用是制約桂枝、生姜等辛燥之品。唐容川《血證論》：“桂枝入心化氣，變化而赤，然桂枝辛烈能傷血，故重使生地、麥冬、芝麻以清潤之，使桂枝雄烈之氣變?yōu)槿岷?，生血而不傷血。?）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一個特29按丘氏所考1兩=13.75g來折算：生地1斤約=220g，炙甘草4兩=55g，人參3兩=41.25g，桂枝3兩=41.25g，生姜3兩=41.25g，阿膠2兩=27.5g，麥冬半升約=45g，麻仁1升約=50g，大棗30枚約=75g（按1枚2.5g計算）其十·炙甘草湯劑量按丘氏所考1兩=13.75g來折算：其十·炙甘草湯劑30本方的臨床用量可根據(jù)病情結(jié)合醫(yī)者的用量習(xí)慣而定。但不宜與原量相差太遠(yuǎn)?？筛鶕?jù)病情調(diào)整各藥之間的比例。如腹瀉便溏可減生地、麥冬、麻仁的用量。如真陰虧損嚴(yán)重者可減輕桂枝、生姜用量。心悸重者可加大桂枝用量。其十一·炙甘草湯臨床用量本方的臨床用量可根據(jù)病情結(jié)合醫(yī)者的用量習(xí)慣而定。但不宜與31

（1）本方經(jīng)典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服?！逼涫ぶ烁什轀宸?/p>

（2）本方水酒同煎，大多醫(yī)者認(rèn)為不用酒，效果稍遜，臨床實踐經(jīng)驗表明病重者可酌加酒。

煎好的藥液稠厚香甜，酒精已揮發(fā)殆盡，即使不能飲酒者也無妨。（1）本方經(jīng)典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八32臨床案例一：傅振雄，男，80歲，因“右側(cè)肢體乏力12天”于2014.07.25入院。心電圖示：1.心房纖顫伴長R-R間期2.提示心肌缺血3.異常Q波。既往冠心病、陳舊性心肌梗塞、心房纖顫、PCI手術(shù)病史10余年。癥見：神清，反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體乏力，行走不能，言語不量力，飲水偶有嗆咳，吞咽差，氣促，動則加重，無胸悶，咳嗽咯白痰，雙下肢水腫，納差，眠尚可，小便調(diào)，大便失禁。舌紅少苔，脈細(xì)結(jié)。診斷：中：中風(fēng)恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)）西：1.腦梗塞恢復(fù)期2.心房纖顫3.冠心病PCI術(shù)后心功能3級臨床案例一：傅振雄，男，80歲，因“右側(cè)肢體乏力12天”于33臨床案例一：R1：予炙甘草湯加減，處方如下：炙甘草9生地黃10麥冬10薤白6火麻仁10大棗20桂枝12阿膠6黨參20瓜蔞10生姜6萊菔子20雞內(nèi)金20×4劑，取等劑量顆粒劑，400ml開水沖服，分早晚兩次空腹溫服。R2：地高辛0.125gqd

速尿20m