多發(fā)性骨髓瘤課件

多發(fā)性骨髓瘤

(multiplemyeloma,MM)1編輯版ppt多發(fā)性骨髓瘤

(multiplemyeloma,MM)1編總論定義：以骨髓中單克隆漿細(xì)胞大量增生為特征的惡性疾病?？寺⌒詽{細(xì)胞直接浸潤組織和器官及其分泌的M蛋白直接導(dǎo)致臨床上的各種癥狀流行病學(xué)：MM發(fā)病率占造血系統(tǒng)腫瘤的10%，多發(fā)于中、老年人，中位發(fā)病年齡約為65歲，男女比例2:1.2編輯版ppt總論定義：以骨髓中單克隆漿細(xì)胞大量增生為特征的惡性疾病。2編發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)?！岸未驌簟睂W(xué)說3編輯版ppt發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)。3編輯版ppt臨床表象多數(shù)慢性起病，早期無癥狀，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)各種不同的癥狀。1.骨骼破壞（骨痛）2.貧血3.腎功能不全4.高鈣血癥5.發(fā)熱與感染6.出血傾向7.髓外浸潤8.淀粉樣變性（IgD&輕鏈）9.多發(fā)的周圍神經(jīng)病變10.高黏滯血癥（IgA、IgM、IgG)4編輯版ppt臨床表象多數(shù)慢性起病，早期無癥狀，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)各種不同的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血象正細(xì)胞正色素性貧血。血片中紅細(xì)胞排列成錢串狀（緡錢狀疊迭），可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細(xì)胞。血沉顯著增快。晚期全血細(xì)胞減少，骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，形成漿細(xì)胞白血病，5編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血象5編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）骨髓象：特征漿細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的異常，瘤細(xì)胞形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)，多為未成熟、分化較差的漿細(xì)胞。（三）組織病理學(xué)：漿細(xì)胞瘤成散在、成片、結(jié)節(jié)或肉瘤樣增生。存在淀粉樣變性的組織，剛果紅染色陽性。6編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）骨髓象：特征漿細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的異常，瘤（四）免疫表型：1、細(xì)胞質(zhì)中限制性表達(dá)單一類型輕鏈K或λ2、CD38&CD138呈較低水平表達(dá)；3、CD19&CD20雙陰性4、CD56陽性，CD45陰性或弱表達(dá)漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）——獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)

PCLI≥3%——預(yù)后差（五）M蛋白測(cè)定——血清&尿血清蛋白電泳免疫固定電泳M蛋白血清游離輕鏈測(cè)定法血漿游離輕鏈7編輯版ppt（四）免疫表型：1、細(xì)胞質(zhì)中限制性表達(dá)單一類型輕鏈K或λ血清（六）細(xì)胞遺傳學(xué)分析（FISH）13染色體單體、亞二倍體、t(4;14)、

t（14；16）、17p-（七）生化檢查：1、白蛋白減少，球蛋白升高（IgG、IgA、IgM型）2、Cr&BUN3、血鈣、磷測(cè)定4、堿性磷酸酶（AKP)5、β2-MG6、CRP和IL-67、LDH反應(yīng)腫瘤負(fù)荷，具有一定的預(yù)后價(jià)值。8、影像學(xué)檢查——確定溶骨性損害腎功能正常時(shí)，提示瘤細(xì)胞增值快，病情迅速進(jìn)展腎功能受損8編輯版ppt（六）細(xì)胞遺傳學(xué)分析（FISH）腎功能正常時(shí)，提示瘤細(xì)胞增值診斷主要依據(jù)：1、骨髓單克隆漿細(xì)胞

2、血或尿M蛋白

3、骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷（CRAB）CRAB:1、血鈣＞正常上限0.25mmol/L,或＞2.75mmol/L2、Cr＞173umol/L3、HGB＜正常下限20g/L,或者＜100g/L4、骨質(zhì)病變：溶骨性破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折5、其他：高黏滯血癥、淀粉樣變或反復(fù)細(xì)菌感染（12個(gè)月中發(fā)作＞2次）9編輯版ppt診斷主要依據(jù)：1、骨髓單克隆漿細(xì)胞9編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)類型診斷標(biāo)準(zhǔn)MM骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%，或活檢證實(shí)存在漿細(xì)胞瘤血清和（或）尿液中存在M蛋白IgG＞35g/L,IgA＞20g/L，IgM＞15g/L，IgD＞2g/L,IgE＞2g/L,尿輕鏈＞1g/24h存在CRAB冒煙型MM血清M蛋白（IgG＞35g/L,IgA＞20g/L）和（或）骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%無CRAB不分泌型MM血、尿免疫固定電泳M蛋白陰性骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%或出現(xiàn)漿細(xì)胞瘤存在CRABPCL符合MM的診斷條件外周血克隆性漿細(xì)胞占有核細(xì)胞20%或以上，或絕對(duì)計(jì)數(shù)≥2X109/L10編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)類型診斷標(biāo)準(zhǔn)MM骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%，或活檢證實(shí)臨床分期Durie-salmon分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷分期分期標(biāo)準(zhǔn)瘤細(xì)胞數(shù)（X1012/L）I期HGB＞100g/L＜0.6血清鈣正常X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)低M蛋白量IgG＜50g/L,IgA＜30g/L，本-周蛋白＜4g/24hII期既不符合I也不符合III0.6~1.2III期HGB＜85g/L＞1.2血清鈣＞2.75mmol/LX線檢查示溶骨性病灶＞3個(gè)高M(jìn)蛋白量IgG＞70g/L,IgA＞50g/L，本-周蛋白＞12g/24hA組：血Cr濃度＜173umol/LB組：血Cr濃度≥173umol/L11編輯版ppt臨床分期Durie-salmon分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷分期分期標(biāo)臨床分期國際分期系統(tǒng)和中位生存期分期分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）I期血清β2-MG＜3.5mg/L血清白蛋白＞35g/L62II期血清β2-MG＜3.5mg/L血清白蛋白＜35g/L44血清β2-MG≥3.5mg/L但＜5.5g/LIII期血清β2-MG＞5.5mg/L2912編輯版ppt臨床分期國際分期系統(tǒng)和中位生存期分期分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)MGUS骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%血清M蛋白（IgG＜35g/L,IgA＜20g/L）不存在CRAB或其他WM血清中存在單克隆IgM骨髓中克隆性淋巴樣漿細(xì)胞≥10%瘤細(xì)胞具有典型的免疫表型（sIgM(+)、CD(+/-）、CD10（-）、CD19（+）、CD20（+）、CD23(-),以排除其他淋巴增殖性疾病13編輯版ppt鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)MGUS骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%血清鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)孤立性漿細(xì)胞瘤活檢證實(shí)孤立性骨或軟組織病灶存在克隆性漿細(xì)胞骨髓正常，無克隆性漿細(xì)胞除原發(fā)孤立病灶外，骨骼檢查（包括脊柱和骨盆的MRI）正常無淋巴漿細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)的終末器官損傷系統(tǒng)性淀粉樣變存在淀粉樣變相關(guān)的系統(tǒng)綜合征（心、肝、腎、PNS)任何組織（即脂肪、骨髓或器官活檢）剛果紅染色陽性淀粉樣物質(zhì)相關(guān)檢查（免疫組化染色和測(cè)序等）證實(shí)為輕鏈相關(guān)單克隆漿細(xì)胞病的依據(jù)（血或尿M蛋白、異常游離輕鏈比率或骨髓克隆性漿細(xì)胞）14編輯版ppt鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)孤立性漿細(xì)胞瘤活檢證實(shí)孤立性骨或軟組織病治療原則無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植。

15編輯版ppt治療原則無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案

VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)16編輯版ppt年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案VAD±T(長年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

VAD(阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)17編輯版ppt年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mo年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

以上方案MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)18編輯版ppt年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期19編輯版ppt誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球維持治療維持治療時(shí)機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行維持治療藥物：反應(yīng)停50~200mg/d，QN強(qiáng)的松50mg/d,QOD干擾素3MU,QOD20編輯版ppt維持治療維持治療時(shí)機(jī)：維持治療藥物：20編輯版ppt維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理

維持階段如無ROTI的證據(jù)第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)；第二年以上每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。21編輯版ppt維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理維持階段如無ROTI的證據(jù)21編輯自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。22編輯版ppt自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。23編輯版ppt原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；23編輯MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。③進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）移植后復(fù)發(fā):①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植24編輯版pptMM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):移植后復(fù)發(fā):24編輯版ppt骨病的治療①雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，使用時(shí)間目前沒有定論，一般不少于2年。②手術(shù)治療：在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。25編輯版ppt骨病的治療25編輯版ppt其他并發(fā)癥處理高鈣血癥水化、利尿：使用雙膦酸鹽；糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素貧血可考慮促紅細(xì)胞生成素治療高粘滯血癥血漿置換感染積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理腎功能不全水化利尿，（減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄）有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥避免靜脈腎盂造影26編輯版ppt其他并發(fā)癥處理高鈣血癥貧血感染腎功能不全26編輯版ppt27編輯版ppt27編輯版ppt中國MM療效標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無變化(NC)平臺(tái)期疾病進(jìn)展(PD)完全緩解后復(fù)發(fā)28編輯版ppt中國MM療效標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）無變化(NC)2完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加；骨髓漿細(xì)胞<5％（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均<5％）。29編輯版ppt完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：29編輯版ppt嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。nCR除免疫固定電泳陽性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。30編輯版ppt嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）sCR非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）VGPR：血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降≥50％（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小≥50％；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加。31編輯版ppt非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）VGPR：微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒有增加。32編輯版ppt微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：32編輯版ppt無變化（NC）、平臺(tái)期NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。

平臺(tái)期：無進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個(gè)月以上。33編輯版ppt無變化（NC）、平臺(tái)期NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。疾病進(jìn)展（PD）在治療過程中或在平臺(tái)期重新出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清M蛋白水平上升>基線水平的25％和/或絕對(duì)值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線水平的25％和/或絕對(duì)值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加>基線水平的25％，絕對(duì)值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dL）。34編輯版ppt疾病進(jìn)展（PD）在治療過程中或在平臺(tái)期重新出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多CR后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細(xì)胞比例≥5％；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細(xì)胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L）。35編輯版pptCR后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：35多發(fā)性骨髓瘤

(multiplemyeloma,MM)36編輯版ppt多發(fā)性骨髓瘤

(multiplemyeloma,MM)1編總論定義：以骨髓中單克隆漿細(xì)胞大量增生為特征的惡性疾病。克隆性漿細(xì)胞直接浸潤組織和器官及其分泌的M蛋白直接導(dǎo)致臨床上的各種癥狀流行病學(xué)：MM發(fā)病率占造血系統(tǒng)腫瘤的10%，多發(fā)于中、老年人，中位發(fā)病年齡約為65歲，男女比例2:1.37編輯版ppt總論定義：以骨髓中單克隆漿細(xì)胞大量增生為特征的惡性疾病。2編發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)?！岸未驌簟睂W(xué)說38編輯版ppt發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)。3編輯版ppt臨床表象多數(shù)慢性起病，早期無癥狀，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)各種不同的癥狀。1.骨骼破壞（骨痛）2.貧血3.腎功能不全4.高鈣血癥5.發(fā)熱與感染6.出血傾向7.髓外浸潤8.淀粉樣變性（IgD&輕鏈）9.多發(fā)的周圍神經(jīng)病變10.高黏滯血癥（IgA、IgM、IgG)39編輯版ppt臨床表象多數(shù)慢性起病，早期無癥狀，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)各種不同的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血象正細(xì)胞正色素性貧血。血片中紅細(xì)胞排列成錢串狀（緡錢狀疊迭），可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細(xì)胞。血沉顯著增快。晚期全血細(xì)胞減少，骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，形成漿細(xì)胞白血病，40編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血象5編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）骨髓象：特征漿細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的異常，瘤細(xì)胞形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)，多為未成熟、分化較差的漿細(xì)胞。（三）組織病理學(xué)：漿細(xì)胞瘤成散在、成片、結(jié)節(jié)或肉瘤樣增生。存在淀粉樣變性的組織，剛果紅染色陽性。41編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）骨髓象：特征漿細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的異常，瘤（四）免疫表型：1、細(xì)胞質(zhì)中限制性表達(dá)單一類型輕鏈K或λ2、CD38&CD138呈較低水平表達(dá)；3、CD19&CD20雙陰性4、CD56陽性，CD45陰性或弱表達(dá)漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）——獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)

PCLI≥3%——預(yù)后差（五）M蛋白測(cè)定——血清&尿血清蛋白電泳免疫固定電泳M蛋白血清游離輕鏈測(cè)定法血漿游離輕鏈42編輯版ppt（四）免疫表型：1、細(xì)胞質(zhì)中限制性表達(dá)單一類型輕鏈K或λ血清（六）細(xì)胞遺傳學(xué)分析（FISH）13染色體單體、亞二倍體、t(4;14)、

t（14；16）、17p-（七）生化檢查：1、白蛋白減少，球蛋白升高（IgG、IgA、IgM型）2、Cr&BUN3、血鈣、磷測(cè)定4、堿性磷酸酶（AKP)5、β2-MG6、CRP和IL-67、LDH反應(yīng)腫瘤負(fù)荷，具有一定的預(yù)后價(jià)值。8、影像學(xué)檢查——確定溶骨性損害腎功能正常時(shí)，提示瘤細(xì)胞增值快，病情迅速進(jìn)展腎功能受損43編輯版ppt（六）細(xì)胞遺傳學(xué)分析（FISH）腎功能正常時(shí)，提示瘤細(xì)胞增值診斷主要依據(jù)：1、骨髓單克隆漿細(xì)胞

2、血或尿M蛋白

3、骨髓瘤相關(guān)的終末器官損傷（CRAB）CRAB:1、血鈣＞正常上限0.25mmol/L,或＞2.75mmol/L2、Cr＞173umol/L3、HGB＜正常下限20g/L,或者＜100g/L4、骨質(zhì)病變：溶骨性破壞、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折5、其他：高黏滯血癥、淀粉樣變或反復(fù)細(xì)菌感染（12個(gè)月中發(fā)作＞2次）44編輯版ppt診斷主要依據(jù)：1、骨髓單克隆漿細(xì)胞9編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)類型診斷標(biāo)準(zhǔn)MM骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%，或活檢證實(shí)存在漿細(xì)胞瘤血清和（或）尿液中存在M蛋白IgG＞35g/L,IgA＞20g/L，IgM＞15g/L，IgD＞2g/L,IgE＞2g/L,尿輕鏈＞1g/24h存在CRAB冒煙型MM血清M蛋白（IgG＞35g/L,IgA＞20g/L）和（或）骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%無CRAB不分泌型MM血、尿免疫固定電泳M蛋白陰性骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%或出現(xiàn)漿細(xì)胞瘤存在CRABPCL符合MM的診斷條件外周血克隆性漿細(xì)胞占有核細(xì)胞20%或以上，或絕對(duì)計(jì)數(shù)≥2X109/L45編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)類型診斷標(biāo)準(zhǔn)MM骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%，或活檢證實(shí)臨床分期Durie-salmon分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷分期分期標(biāo)準(zhǔn)瘤細(xì)胞數(shù)（X1012/L）I期HGB＞100g/L＜0.6血清鈣正常X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)低M蛋白量IgG＜50g/L,IgA＜30g/L，本-周蛋白＜4g/24hII期既不符合I也不符合III0.6~1.2III期HGB＜85g/L＞1.2血清鈣＞2.75mmol/LX線檢查示溶骨性病灶＞3個(gè)高M(jìn)蛋白量IgG＞70g/L,IgA＞50g/L，本-周蛋白＞12g/24hA組：血Cr濃度＜173umol/LB組：血Cr濃度≥173umol/L46編輯版ppt臨床分期Durie-salmon分期系統(tǒng)和腫瘤負(fù)荷分期分期標(biāo)臨床分期國際分期系統(tǒng)和中位生存期分期分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）I期血清β2-MG＜3.5mg/L血清白蛋白＞35g/L62II期血清β2-MG＜3.5mg/L血清白蛋白＜35g/L44血清β2-MG≥3.5mg/L但＜5.5g/LIII期血清β2-MG＞5.5mg/L2947編輯版ppt臨床分期國際分期系統(tǒng)和中位生存期分期分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)MGUS骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%血清M蛋白（IgG＜35g/L,IgA＜20g/L）不存在CRAB或其他WM血清中存在單克隆IgM骨髓中克隆性淋巴樣漿細(xì)胞≥10%瘤細(xì)胞具有典型的免疫表型（sIgM(+)、CD(+/-）、CD10（-）、CD19（+）、CD20（+）、CD23(-),以排除其他淋巴增殖性疾病48編輯版ppt鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)MGUS骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%血清鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)孤立性漿細(xì)胞瘤活檢證實(shí)孤立性骨或軟組織病灶存在克隆性漿細(xì)胞骨髓正常，無克隆性漿細(xì)胞除原發(fā)孤立病灶外，骨骼檢查（包括脊柱和骨盆的MRI）正常無淋巴漿細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)的終末器官損傷系統(tǒng)性淀粉樣變存在淀粉樣變相關(guān)的系統(tǒng)綜合征（心、肝、腎、PNS)任何組織（即脂肪、骨髓或器官活檢）剛果紅染色陽性淀粉樣物質(zhì)相關(guān)檢查（免疫組化染色和測(cè)序等）證實(shí)為輕鏈相關(guān)單克隆漿細(xì)胞病的依據(jù)（血或尿M蛋白、異常游離輕鏈比率或骨髓克隆性漿細(xì)胞）49編輯版ppt鑒別診斷疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)孤立性漿細(xì)胞瘤活檢證實(shí)孤立性骨或軟組織病治療原則無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植。

50編輯版ppt治療原則無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案

VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)51編輯版ppt年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案VAD±T(長年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

VAD(阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)52編輯版ppt年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mo年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

以上方案MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)53編輯版ppt年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期54編輯版ppt誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球維持治療維持治療時(shí)機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行維持治療藥物：反應(yīng)停50~200mg/d，QN強(qiáng)的松50mg/d,QOD干擾素3MU,QOD55編輯版ppt維持治療維持治療時(shí)機(jī)：維持治療藥物：20編輯版ppt維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理

維持階段如無ROTI的證據(jù)第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)；第二年以上每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。56編輯版ppt維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理維持階段如無ROTI的證據(jù)21編輯自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。57編輯版ppt自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。58編輯版ppt原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；23編輯MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。③進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）移植后復(fù)發(fā):①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植59編輯版pptMM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):移植后復(fù)發(fā):24編輯版ppt骨病的治療①雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，使用時(shí)間目前沒有定論，一般不少于2年。②手術(shù)治療：在有長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。60編輯版ppt骨病的治療25編輯版ppt其他并發(fā)癥處理高鈣血癥水化、利尿：使用雙膦酸鹽；糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素貧血可考慮促紅細(xì)胞生成素治療高粘滯血癥血漿置換感染積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理腎功能不全水化利尿，（減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄）有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥避免靜脈腎盂造影61編輯版ppt其他并發(fā)癥處理高鈣血癥貧血感染腎功能不全26編輯版ppt62編輯版ppt27編輯版ppt中國MM療效標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無變化(NC)平臺(tái)期疾病進(jìn)展(PD)完