丙肝流行趨勢和診斷治療課件

丙肝流行趨勢和

診斷治療

感染科黨雙鎖丙肝流行趨勢和

診斷治療感染科黨雙鎖丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)220世紀(jì)60～70年代，隨著乙型肝炎病毒（HBV）和甲型肝炎病毒（HAV）相繼被發(fā)現(xiàn)。大量的傳染性肝炎的病因被闡明。非甲非乙型肝炎（NANBH）。在排除其他可能導(dǎo)致肝功能損害的因素之后，仍有大約50%的輸血后發(fā)生肝炎研究人員發(fā)現(xiàn)這種輸血后肝炎的潛伏期大約為7周，介于甲型肝炎（3-4周）和乙型肝炎（12-14周）感染之間，當(dāng)時因為無法做出病原學(xué)診斷，暫時將其稱為NANBH。20世紀(jì)60～70年代，隨著乙型肝炎病毒（HBV）和甲型肝炎320世紀(jì)80年代后，1988年底，美國CDC科學(xué)家Chiron等從100多萬個克隆中篩選到了5-1-1的陽性克隆，發(fā)現(xiàn)該基因序列不同于人體基因庫中的已知基因序列，揭開了丙型肝炎病毒核酸序列的序幕，到1995年，HCV的5’端序列才最終確定，完整的HCV基因序列得以公布于世-HCV的發(fā)現(xiàn)。源于分子生物學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展和科研思路的改變，科學(xué)家放棄了以往的“先看到病毒，再研究其核酸和蛋白”的傳統(tǒng)思路，而是改由核酸開始著手。20世紀(jì)80年代后，1988年底，美國CDC科學(xué)家Chiro4丙肝病毒特征丙肝病毒特征單股正鏈RNA病毒，黃病毒屬基因組長約9.6Kb，有衣殼蛋白包裹

病毒基因組具有高度變異性形成不同基因構(gòu)成的病毒亞群或準(zhǔn)種1,4增殖速度：1012個/天經(jīng)體液或血液傳播HCV病毒學(xué)特征1.PurcellR.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997;2.NeumannA,etal.Science1998;282:103;3.LauerG&WalkerB.NEnglJMed2001;345:41;4.HoofnagleJ.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997衣殼RNA基因組病毒顆粒核心蛋白單股正鏈RNA病毒，黃病毒屬HCV病毒學(xué)特征1.PurceHCV基因高度變異致死突變株——消亡HCVRNA復(fù)制的RNA聚合酶缺乏“校讀”功能不同突變株獨(dú)立演化形成大量的亞型和準(zhǔn)種非致死性突變——獲益：更強(qiáng)的增殖能力逃脫宿主的免疫清除產(chǎn)生耐藥機(jī)制無影響：對病毒毒力、增殖能力無明顯影響MajorME.Viruses.2009;1(2):144-165.HCV復(fù)制酶缺乏校正功能，易于錯配，從而導(dǎo)致頻繁的基因變異。在自然情況下，HCVRNA每年的突變率高達(dá)1920堿基對，是DNA病毒自然突變率的10萬倍，其變異性之大甚至超過了HIV。已知6種基因型>80個亞型HCV基因高度變異致死突變株——消亡HCVRNA復(fù)制的RN丙肝目前尚無預(yù)防性疫苗

丙肝預(yù)防性疫苗的研究面臨重重困難HCVRNA和病毒蛋白存在高度變異性，彼此之間的抗體可能缺乏足夠的交叉保護(hù)在宿主免疫壓力的作用下，HCV基因高變區(qū)很容易形成免疫逃逸突變株缺乏理想的動物和細(xì)胞感染模型丙肝目前尚無預(yù)防性疫苗丙肝預(yù)防性疫苗的研究面臨重重困難丙肝疾病特征丙肝疾病特征丙肝為經(jīng)血傳播疾病

傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式輸血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露—10%（職業(yè)暴露、透析、家庭傳播、性接觸）未知形式的HCV傳播模式—20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必須引起重視的丙肝傳播途徑醫(yī)源性感染(牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù))不潔注射生活方式相關(guān)(文身、美容、美甲、修腳)丙肝為經(jīng)血傳播疾病傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式JViralHHCV感染者的疾病進(jìn)展與預(yù)后

丙肝起病隱匿，部分患者無明顯癥狀，30%慢性丙肝患者ALT正常丙肝感染的慢性化率非常高，并且將導(dǎo)致肝硬化、肝癌等嚴(yán)重后果50～80%慢性HCV感染

60～70%慢性肝臟病變

5～20%肝硬化1～5%死亡HCV感染者的疾病進(jìn)展與預(yù)后丙肝起病隱匿，部分患者無明顯癥1999年-2006年共檢測1097例肝癌：男性925例;女性172例感染HCV的肝癌患者:男性81.5%;女性18.4%;平均年齡66.5歲中國HCV感染相關(guān)肝癌發(fā)生率呈上升趨勢0.012.80246810121419992000200120022003200420052006感染HCV的肝癌患者比例(%)Weietal.Dataonfile1999年-2006年共檢測1097例肝癌：男性925例;中國丙肝流行趨勢中國丙肝流行趨勢中國丙肝臨床報告病例逐年遞增中國衛(wèi)生部公告.莊輝.2012世界肝炎日全國丙肝專題會議.

“中國約有4000萬人感染丙肝病毒，約占全球總感染人數(shù)的1/4，居世界之首?！敝袊闻R床報告病例逐年遞增中國衛(wèi)生部公告.莊輝.20中國部分地區(qū)丙肝報告率甚至超過乙肝0102030405060702005200620072008林潮雙,等.中華肝臟病雜志.2010;18(1):63-4.李宗芬,等.中華傳染病雜志.2009;27(12):746-8.廣東省廣州市丙肝病例／病毒性肝炎總數(shù)（%）010203040506070809020032004200520062007發(fā)病率（/10萬）遼寧省建平縣丙肝乙肝中國部分地區(qū)丙肝報告率甚至超過乙肝010203040506中國一線城市丙肝發(fā)病模式丙肝發(fā)病率率呈青年（30歲左右）與老年（>60歲）的雙峰分布早篩查、早診斷、早治療對青年丙肝患者尤為重要，可減少遠(yuǎn)期疾病危害發(fā)病率（/10萬）北京市不同年齡組丙肝報告發(fā)病率韋懿蕓,等.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2010;37(20):3917-21.年齡分布中國一線城市丙肝發(fā)病模式丙肝發(fā)病率率呈青年（30歲左右）與老中國部分農(nóng)村地區(qū)HCV流行率亦較高中國部分農(nóng)村地區(qū)HCV流行率亦較高中國沿海地區(qū)自然村落丙肝發(fā)病模式抗-HCV陽性率隨年齡增長而顯著上升68.3%的患者呈明顯家庭聚集現(xiàn)象，≥2例抗-HCV陽性者的家庭有84個抗-HCV陽性者與普通村民的生活背景、疾病史等各方面均無顯著差異早篩查、早診斷、早治療對于控制此類丙肝傳播模式尤為關(guān)鍵林國賢,等.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版).2009;3(4):28-31.<10歲≥10歲≥2O歲≥30歲≥40歲≥50歲≥60歲≥70歲≥80歲01020304050607080抗-HCV陽性率(%)中國沿海地區(qū)自然村落丙肝發(fā)病模式抗-HCV陽性率隨年齡增長而中國丙肝高危人群中國丙肝高危人群HCV陽性患者有較高比例曾接受有創(chuàng)操作JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.接受有創(chuàng)操作的患者比例(%)0102030405060708090100HCV陽性組HCV陰性對照組153/427136/74962/42755/749257/427319/74968/42754/74962/42762/749內(nèi)鏡檢查流產(chǎn)肌注靜注美容美甲、修腳36%18%P<0.000115%7%P=0.02560%43%P=0.02716%7%P=0.02715%8%P=0.00624%14%P=0.007104/427101/749HCV陽性患者有較高比例曾接受有創(chuàng)操作JViralHep青年人群感染HCV的主要風(fēng)險因素MMWRMorbMortalWklyRep.2011;60(17):537-41.張曉紅,等.中華肝臟病雜志.2011;19(2):146-7.0%20%40%60%80%吸毒史血液暴露紋身監(jiān)禁服刑史美國麻省0%10%20%30%40%50%60%輸血及血制品吸毒史手術(shù)性接觸不明途徑中國廣東省青年人群感染HCV的主要風(fēng)險因素MMWRMorbMort中國HIV人群中HCV合并感染率非常高HeN,etal.BiosciTrends.2011;5(1):1-9.中國4個地區(qū)HIV人群合并感染其他病毒的橫斷面調(diào)查，共1110例HIV/AID患者。Anti–HCV陽性率（%）結(jié)果：HIV感染者總體anti-HCV陽性率為59%中國HIV人群中HCV合并感染率非常高HeN,etalThomasDL,etal.Medicine(Baltimore).1995;74:212-220.DesJarlaisDC,etal.AIDS.2005;19(suppl3):S20-S25.VassilevZP,etal.IntJSTDAIDS.2006;17:621-626.KempR,etal.NZMedJ.1998;111:50-53.020406080100

HCV(%)898067647463BulgariaNewZealandRussiaAmsterdamBaltimoreNewYork注射毒品者HCV感染率非常高ThomasDL,etal.Medicine(Ba中國高危人群抗-HCV陽性率

遠(yuǎn)高于一般人群余為民,等.肝臟.2008;13(2):112-4.史小楚,等.中國公共衛(wèi)生.1998;14(1):8-9.朱宏斌,等.疾病控制雜志.2007;11(1):55-7.0.9838.31.4562.26P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01人數(shù)比例%83.87P<0.0112.2160.712.3865.2921.50P<0.01有償獻(xiàn)血者性病門診患者一般人群(孕婦)安徽職業(yè)獻(xiàn)血員一般人群廣東吸毒者一般人群上海透析患者吸毒者

未輸血性工作者輸血

吸毒者非靜脈注射靜脈注射中國高危人群抗-HCV陽性率

遠(yuǎn)高于一般人群余為民,等.醫(yī)護(hù)人員抗-HCV陽性率高于一般人群余為民,等.肝臟.2008;13(2):112-4.洪楷,等.放射免疫學(xué)雜志.2004;17(6):471-3.CatalaniC,etal.EurJEpidemiol.2004;19(1):73-7.醫(yī)護(hù)人員一般人群中國廣東12其他科室口腔科醫(yī)護(hù)人員一般人群P<0.01P<0.01人數(shù)比例%0.984.6210.42.622.930.98中國上海11醫(yī)護(hù)人員一般人群意大利13P<0.014.71.6外科醫(yī)技6.35.7醫(yī)護(hù)人員抗-HCV陽性率高于一般人群余為民,等.肝臟.HCV高危人群匯總

大量接受輸血者血液透析治療者靜脈注射毒品者性亂行為者合并HIV感染者母嬰傳播曾經(jīng)使用非一次性注射器和針頭曾經(jīng)接受未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械進(jìn)行侵入性操作曾經(jīng)接受傳統(tǒng)方式治療導(dǎo)致皮膚破損出血接受創(chuàng)傷性美容操作，例如紋身、穿耳洞HCV高危人群匯總大量接受輸血者26丙肝是我國漏報率最高的法定傳染病的原因之一

就診率低：丙肝本身的癥狀比較隱匿，患者可無癥狀地發(fā)展數(shù)年容易被忽視，我國丙肝患者就診率僅為1.6%。就診科室非?？疲阂蚴秤麥p退、惡心、腹部不適等癥狀到普通內(nèi)科看病，因丙肝的肝外表現(xiàn)首先到皮膚科、腎內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科或風(fēng)濕科看病。非?？漆t(yī)生認(rèn)知度：一項針對非傳染科臨床醫(yī)生的調(diào)查顯示，只有38%的醫(yī)生會把丙肝抗體篩查作為住院常規(guī)檢測，在發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性后，僅有56%的醫(yī)生會請患者到?？凭驮\。醫(yī)院管理：大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)缺乏連續(xù)性的管理制度。丙肝是我國漏報率最高的法定傳染病的原因之一

就診率低：丙肝27強(qiáng)化高危人群臨床篩查、診療高危人群抗HCV陽性率遠(yuǎn)高于一般人群此類患者及早確診、治療，避免其作為傳染源有創(chuàng)操作仍是HCV傳播的重要途徑操作前篩查可盡量減少HCV傳播，避免醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員注意自身防護(hù)及暴露后規(guī)范處理強(qiáng)化高危人群的HCV篩查、診療，有利于控制院內(nèi)傳染源，減少醫(yī)療糾紛，降低職業(yè)暴露風(fēng)險強(qiáng)化高危人群臨床篩查、診療高危人群抗HCV陽性率遠(yuǎn)高于一般人丙型病毒性肝炎的檢測丙型病毒性肝炎的檢測HCV各項檢測的臨床意義鑒別患者基線特征制定治療方案治療過程抗HCV檢測評價病毒學(xué)應(yīng)答篩查診斷評估病變程度評估預(yù)后HCV

RNA定性檢測肝活檢HCV

RNA定量檢測HCV基因型檢測HCV

RNA定量檢測HCV各項檢測的臨床意義鑒別患者基線特征治療過程抗HCV檢測各國指南均明確指出抗-HCV檢測

對于丙肝篩查的重要意義2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——50%～85%HCV急性感染者無法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于HCV篩查第三代EIA檢測的特異度可達(dá)99%1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.各國指南均明確指出抗-HCV檢測

對于丙肝篩查的重要意義20HCV抗體檢測是理想的篩查手段HCV抗體檢測作為篩選工具較理想廉價重現(xiàn)性好對于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特異(99%)HCV抗體檢測可以發(fā)現(xiàn)>95%的慢性感染者50%-70%的急性感染者HCV抗體檢測是理想的篩查手段HCV抗體檢測作為篩選工具較理各國指南均推薦HCV

RNA檢測

用于丙肝的確診2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——有必要進(jìn)行HCVRNA檢測的人群：抗-HCV陽性者出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.各國指南均推薦HCVRNA檢測

用于丙肝的確診2004年中2009年美肝會指南對抗-HCV

和HCVRNA檢測結(jié)果的詳細(xì)解讀抗-HCVHCVRNA解讀陽性陽性急性或慢性HCV感染陽性陰性康復(fù)；低病毒血癥感染陰性陽性急性HCV感染早期；免疫抑制狀態(tài)慢性感染；HCVRNA假陽性陰性陰性無HCV感染2009年美肝會指南對抗-HCV

和HCVRNA檢測結(jié)果的丙型病毒性肝炎的診斷丙型病毒性肝炎的診斷急性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2-16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究臨床表現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染實驗室檢查ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者丙型肝炎防治指南急性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史丙型肝炎防治指南慢性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化丙型肝炎防治指南慢性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露慢性丙肝各種肝外表現(xiàn)應(yīng)給予重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎扁平苔蘚腎小球腎炎混合型冷球蛋白血癥惡性淋巴瘤遲發(fā)性皮膚卟啉癥抑郁等精神癥狀丙型肝炎防治指南慢性丙肝各種肝外表現(xiàn)應(yīng)給予重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎丙型肝炎防治指南全面落實丙肝篩查、診療流程

有利于院內(nèi)丙肝疾病的防控血液中心手術(shù)科室住院部透析中心健康體檢中心獻(xiàn)血者手術(shù)患者住院患者透析患者體檢者采血前HCV抗體檢測術(shù)前HCV抗體檢測住院時HCV抗體檢測初次透析前和透析療程中HCV抗體檢測重視HCV抗體檢測結(jié)果HCV抗體陽性者應(yīng)及早前往?？崎T診確診、治療全面落實丙肝篩查、診療流程

有利于院內(nèi)丙肝疾病的防控血液中心規(guī)范檢測、診斷是

邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步篩查咨詢檢測評估治愈治療規(guī)范檢測、診斷是

邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步篩查咨詢檢測評估治慢性丙型肝炎的診斷途徑具有HCV感染高危因素或ALT增高者

檢測抗-HCV(EIA)丙型肝炎<5%丙型肝炎>95%?？漆t(yī)生評估和治療陰性陽性EIA=enzymeimmunoassayHCVRNA(viralload)和HCV基因型慢性丙型肝炎的診斷途徑具有HCV感染高危因素或ALT增高者丙肝必須規(guī)范治療

確保最終治愈丙肝必須規(guī)范治療

確保最終治愈干擾素+利巴韋林丙肝是一種可治愈的疾病。美國、歐洲和中國的丙肝防治指南均明確指出：長效干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前最有效的丙肝治療方案之一，在足劑量足療程治療下，中國丙肝的治愈率可達(dá)70%～80%。丙肝流行趨勢和診斷治療43新的治療策略：RGT策略RGT策略：ResponseGuidedTherapy

治療中的應(yīng)答指導(dǎo)用藥可以更精確的預(yù)測治療轉(zhuǎn)歸，從而提高SVR率有助于對所有的慢性丙肝患者開展有針對性的個體化治療通過強(qiáng)化治療方案提高難治性患者的SVR率新的治療策略：RGT策略RGT策略：可以更精確的預(yù)測治療轉(zhuǎn)歸RGT策略對病毒學(xué)應(yīng)答的定義病毒學(xué)反應(yīng)定義RVR治療4周時，HCVRNA轉(zhuǎn)陰(<50IU/mL)EVRcEVR(完全EVR)治療4周時，HCVRNA陽性，但是12周時轉(zhuǎn)陰（低于檢測低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治療12周時，HCVRNA陽性，但是相對于治療前基線下降≥2log10Non-EVR治療12周時，HCVRNA下降<2log10

值RVR，rapidvirologicalresponse=快速病毒學(xué)應(yīng)答EVR，earlyvirologicalresponse=早期病毒學(xué)應(yīng)答pEVR：partialEVRcEVR：completeEVR,SVR,SustainedVirologicalResponse

RGT策略對病毒學(xué)應(yīng)答的定義病毒學(xué)反應(yīng)定RGT治療策略延長療程至72周cEVRHCVRNA(–)HCV基因型檢測HCV-1型HCV-2/3型聚乙二醇干擾素+利巴韋林800mg/天治療聚乙二醇干擾素+利巴韋林1000–1200mg/天治療非EVR下降<2logpEVR下降≥2log，HCVRNA(+)治療48周基線時RVR檢測(4周)EVR檢測(12周)延長療程或使用新的化合物RVRHCVRNA(–)非RVRHCVRNA(+)治療24周延長療程至48周RGT治療策略延長療程至72周cEVRHCV基因型檢測HCV丙肝規(guī)范治療可以達(dá)到真正的病毒學(xué)治愈SwainMG,etal.Gastroenterology.2010.所有PEG-IFN治療后獲得SVR的患者，平均隨訪3.9年(0.8-7.1年)，超過99%維持HCVRNA陰性

維持SVR的患者比例(%)020406080100單藥治療

(ALT異常)HIV–HCV

合并感染99.198.899.110099.0所有患者HCV單獨(dú)感染(24/48周療程)134316699879100聯(lián)合治療

(ALT異常)聯(lián)合治療

(ALT正常)丙肝規(guī)范治療可以達(dá)到真正的病毒學(xué)治愈SwainMG,et各國指南均以清除HCV

RNA

作為丙肝治療的首要目標(biāo)2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCVRNA治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)即為病毒學(xué)治愈達(dá)到SVR從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.各國指南均以清除HCVRNA

作為丙肝治療的首要目標(biāo)200各國指南均推薦的首選用藥

——PEG-IFNα+利巴韋林2004年中國指南、2009年美肝會指南—慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFNα-2a+利巴韋林2011年歐肝會指南—慢性丙肝的一線治療方案是PEG-IFNα-2a+利巴韋林1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.各國指南均推薦的首選用藥

——PEG-IFNα+利巴韋林20規(guī)范治療是丙肝患者獲得治愈的關(guān)鍵規(guī)范治療規(guī)范聯(lián)合用藥規(guī)范用藥劑量規(guī)范臨床療程規(guī)范治療是丙肝患者獲得治愈的關(guān)鍵規(guī)范治療職業(yè)暴露如病人Anti-HCV（+）

(1)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV（+）:繼續(xù)追蹤肝功能；

(2)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV（-）:注射干擾素3天，暴露后3個月、6個月、7個月、1年定期追蹤肝功能、Anti-HCV。職業(yè)暴露如病人Anti-HCV（+）51謝謝！謝謝！丙肝流行趨勢和

診斷治療

感染科黨雙鎖丙肝流行趨勢和

診斷治療感染科黨雙鎖丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)5420世紀(jì)60～70年代，隨著乙型肝炎病毒（HBV）和甲型肝炎病毒（HAV）相繼被發(fā)現(xiàn)。大量的傳染性肝炎的病因被闡明。非甲非乙型肝炎（NANBH）。在排除其他可能導(dǎo)致肝功能損害的因素之后，仍有大約50%的輸血后發(fā)生肝炎研究人員發(fā)現(xiàn)這種輸血后肝炎的潛伏期大約為7周，介于甲型肝炎（3-4周）和乙型肝炎（12-14周）感染之間，當(dāng)時因為無法做出病原學(xué)診斷，暫時將其稱為NANBH。20世紀(jì)60～70年代，隨著乙型肝炎病毒（HBV）和甲型肝炎5520世紀(jì)80年代后，1988年底，美國CDC科學(xué)家Chiron等從100多萬個克隆中篩選到了5-1-1的陽性克隆，發(fā)現(xiàn)該基因序列不同于人體基因庫中的已知基因序列，揭開了丙型肝炎病毒核酸序列的序幕，到1995年，HCV的5’端序列才最終確定，完整的HCV基因序列得以公布于世-HCV的發(fā)現(xiàn)。源于分子生物學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展和科研思路的改變，科學(xué)家放棄了以往的“先看到病毒，再研究其核酸和蛋白”的傳統(tǒng)思路，而是改由核酸開始著手。20世紀(jì)80年代后，1988年底，美國CDC科學(xué)家Chiro56丙肝病毒特征丙肝病毒特征單股正鏈RNA病毒，黃病毒屬基因組長約9.6Kb，有衣殼蛋白包裹

病毒基因組具有高度變異性形成不同基因構(gòu)成的病毒亞群或準(zhǔn)種1,4增殖速度：1012個/天經(jīng)體液或血液傳播HCV病毒學(xué)特征1.PurcellR.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997;2.NeumannA,etal.Science1998;282:103;3.LauerG&WalkerB.NEnglJMed2001;345:41;4.HoofnagleJ.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997衣殼RNA基因組病毒顆粒核心蛋白單股正鏈RNA病毒，黃病毒屬HCV病毒學(xué)特征1.PurceHCV基因高度變異致死突變株——消亡HCVRNA復(fù)制的RNA聚合酶缺乏“校讀”功能不同突變株獨(dú)立演化形成大量的亞型和準(zhǔn)種非致死性突變——獲益：更強(qiáng)的增殖能力逃脫宿主的免疫清除產(chǎn)生耐藥機(jī)制無影響：對病毒毒力、增殖能力無明顯影響MajorME.Viruses.2009;1(2):144-165.HCV復(fù)制酶缺乏校正功能，易于錯配，從而導(dǎo)致頻繁的基因變異。在自然情況下，HCVRNA每年的突變率高達(dá)1920堿基對，是DNA病毒自然突變率的10萬倍，其變異性之大甚至超過了HIV。已知6種基因型>80個亞型HCV基因高度變異致死突變株——消亡HCVRNA復(fù)制的RN丙肝目前尚無預(yù)防性疫苗

丙肝預(yù)防性疫苗的研究面臨重重困難HCVRNA和病毒蛋白存在高度變異性，彼此之間的抗體可能缺乏足夠的交叉保護(hù)在宿主免疫壓力的作用下，HCV基因高變區(qū)很容易形成免疫逃逸突變株缺乏理想的動物和細(xì)胞感染模型丙肝目前尚無預(yù)防性疫苗丙肝預(yù)防性疫苗的研究面臨重重困難丙肝疾病特征丙肝疾病特征丙肝為經(jīng)血傳播疾病

傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式輸血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露—10%（職業(yè)暴露、透析、家庭傳播、性接觸）未知形式的HCV傳播模式—20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必須引起重視的丙肝傳播途徑醫(yī)源性感染(牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù))不潔注射生活方式相關(guān)(文身、美容、美甲、修腳)丙肝為經(jīng)血傳播疾病傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式JViralHHCV感染者的疾病進(jìn)展與預(yù)后

丙肝起病隱匿，部分患者無明顯癥狀，30%慢性丙肝患者ALT正常丙肝感染的慢性化率非常高，并且將導(dǎo)致肝硬化、肝癌等嚴(yán)重后果50～80%慢性HCV感染

60～70%慢性肝臟病變

5～20%肝硬化1～5%死亡HCV感染者的疾病進(jìn)展與預(yù)后丙肝起病隱匿，部分患者無明顯癥1999年-2006年共檢測1097例肝癌：男性925例;女性172例感染HCV的肝癌患者:男性81.5%;女性18.4%;平均年齡66.5歲中國HCV感染相關(guān)肝癌發(fā)生率呈上升趨勢0.012.80246810121419992000200120022003200420052006感染HCV的肝癌患者比例(%)Weietal.Dataonfile1999年-2006年共檢測1097例肝癌：男性925例;中國丙肝流行趨勢中國丙肝流行趨勢中國丙肝臨床報告病例逐年遞增中國衛(wèi)生部公告.莊輝.2012世界肝炎日全國丙肝專題會議.

“中國約有4000萬人感染丙肝病毒，約占全球總感染人數(shù)的1/4，居世界之首?！敝袊闻R床報告病例逐年遞增中國衛(wèi)生部公告.莊輝.20中國部分地區(qū)丙肝報告率甚至超過乙肝0102030405060702005200620072008林潮雙,等.中華肝臟病雜志.2010;18(1):63-4.李宗芬,等.中華傳染病雜志.2009;27(12):746-8.廣東省廣州市丙肝病例／病毒性肝炎總數(shù)（%）010203040506070809020032004200520062007發(fā)病率（/10萬）遼寧省建平縣丙肝乙肝中國部分地區(qū)丙肝報告率甚至超過乙肝010203040506中國一線城市丙肝發(fā)病模式丙肝發(fā)病率率呈青年（30歲左右）與老年（>60歲）的雙峰分布早篩查、早診斷、早治療對青年丙肝患者尤為重要，可減少遠(yuǎn)期疾病危害發(fā)病率（/10萬）北京市不同年齡組丙肝報告發(fā)病率韋懿蕓,等.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2010;37(20):3917-21.年齡分布中國一線城市丙肝發(fā)病模式丙肝發(fā)病率率呈青年（30歲左右）與老中國部分農(nóng)村地區(qū)HCV流行率亦較高中國部分農(nóng)村地區(qū)HCV流行率亦較高中國沿海地區(qū)自然村落丙肝發(fā)病模式抗-HCV陽性率隨年齡增長而顯著上升68.3%的患者呈明顯家庭聚集現(xiàn)象，≥2例抗-HCV陽性者的家庭有84個抗-HCV陽性者與普通村民的生活背景、疾病史等各方面均無顯著差異早篩查、早診斷、早治療對于控制此類丙肝傳播模式尤為關(guān)鍵林國賢,等.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版).2009;3(4):28-31.<10歲≥10歲≥2O歲≥30歲≥40歲≥50歲≥60歲≥70歲≥80歲01020304050607080抗-HCV陽性率(%)中國沿海地區(qū)自然村落丙肝發(fā)病模式抗-HCV陽性率隨年齡增長而中國丙肝高危人群中國丙肝高危人群HCV陽性患者有較高比例曾接受有創(chuàng)操作JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.接受有創(chuàng)操作的患者比例(%)0102030405060708090100HCV陽性組HCV陰性對照組153/427136/74962/42755/749257/427319/74968/42754/74962/42762/749內(nèi)鏡檢查流產(chǎn)肌注靜注美容美甲、修腳36%18%P<0.000115%7%P=0.02560%43%P=0.02716%7%P=0.02715%8%P=0.00624%14%P=0.007104/427101/749HCV陽性患者有較高比例曾接受有創(chuàng)操作JViralHep青年人群感染HCV的主要風(fēng)險因素MMWRMorbMortalWklyRep.2011;60(17):537-41.張曉紅,等.中華肝臟病雜志.2011;19(2):146-7.0%20%40%60%80%吸毒史血液暴露紋身監(jiān)禁服刑史美國麻省0%10%20%30%40%50%60%輸血及血制品吸毒史手術(shù)性接觸不明途徑中國廣東省青年人群感染HCV的主要風(fēng)險因素MMWRMorbMort中國HIV人群中HCV合并感染率非常高HeN,etal.BiosciTrends.2011;5(1):1-9.中國4個地區(qū)HIV人群合并感染其他病毒的橫斷面調(diào)查，共1110例HIV/AID患者。Anti–HCV陽性率（%）結(jié)果：HIV感染者總體anti-HCV陽性率為59%中國HIV人群中HCV合并感染率非常高HeN,etalThomasDL,etal.Medicine(Baltimore).1995;74:212-220.DesJarlaisDC,etal.AIDS.2005;19(suppl3):S20-S25.VassilevZP,etal.IntJSTDAIDS.2006;17:621-626.KempR,etal.NZMedJ.1998;111:50-53.020406080100

HCV(%)898067647463BulgariaNewZealandRussiaAmsterdamBaltimoreNewYork注射毒品者HCV感染率非常高ThomasDL,etal.Medicine(Ba中國高危人群抗-HCV陽性率

遠(yuǎn)高于一般人群余為民,等.肝臟.2008;13(2):112-4.史小楚,等.中國公共衛(wèi)生.1998;14(1):8-9.朱宏斌,等.疾病控制雜志.2007;11(1):55-7.0.9838.31.4562.26P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01人數(shù)比例%83.87P<0.0112.2160.712.3865.2921.50P<0.01有償獻(xiàn)血者性病門診患者一般人群(孕婦)安徽職業(yè)獻(xiàn)血員一般人群廣東吸毒者一般人群上海透析患者吸毒者

未輸血性工作者輸血

吸毒者非靜脈注射靜脈注射中國高危人群抗-HCV陽性率

遠(yuǎn)高于一般人群余為民,等.醫(yī)護(hù)人員抗-HCV陽性率高于一般人群余為民,等.肝臟.2008;13(2):112-4.洪楷,等.放射免疫學(xué)雜志.2004;17(6):471-3.CatalaniC,etal.EurJEpidemiol.2004;19(1):73-7.醫(yī)護(hù)人員一般人群中國廣東12其他科室口腔科醫(yī)護(hù)人員一般人群P<0.01P<0.01人數(shù)比例%0.984.6210.42.622.930.98中國上海11醫(yī)護(hù)人員一般人群意大利13P<0.014.71.6外科醫(yī)技6.35.7醫(yī)護(hù)人員抗-HCV陽性率高于一般人群余為民,等.肝臟.HCV高危人群匯總

大量接受輸血者血液透析治療者靜脈注射毒品者性亂行為者合并HIV感染者母嬰傳播曾經(jīng)使用非一次性注射器和針頭曾經(jīng)接受未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械進(jìn)行侵入性操作曾經(jīng)接受傳統(tǒng)方式治療導(dǎo)致皮膚破損出血接受創(chuàng)傷性美容操作，例如紋身、穿耳洞HCV高危人群匯總大量接受輸血者78丙肝是我國漏報率最高的法定傳染病的原因之一

就診率低：丙肝本身的癥狀比較隱匿，患者可無癥狀地發(fā)展數(shù)年容易被忽視，我國丙肝患者就診率僅為1.6%。就診科室非?？疲阂蚴秤麥p退、惡心、腹部不適等癥狀到普通內(nèi)科看病，因丙肝的肝外表現(xiàn)首先到皮膚科、腎內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科或風(fēng)濕科看病。非專科醫(yī)生認(rèn)知度：一項針對非傳染科臨床醫(yī)生的調(diào)查顯示，只有38%的醫(yī)生會把丙肝抗體篩查作為住院常規(guī)檢測，在發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性后，僅有56%的醫(yī)生會請患者到?？凭驮\。醫(yī)院管理：大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)缺乏連續(xù)性的管理制度。丙肝是我國漏報率最高的法定傳染病的原因之一

就診率低：丙肝79強(qiáng)化高危人群臨床篩查、診療高危人群抗HCV陽性率遠(yuǎn)高于一般人群此類患者及早確診、治療，避免其作為傳染源有創(chuàng)操作仍是HCV傳播的重要途徑操作前篩查可盡量減少HCV傳播，避免醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員注意自身防護(hù)及暴露后規(guī)范處理強(qiáng)化高危人群的HCV篩查、診療，有利于控制院內(nèi)傳染源，減少醫(yī)療糾紛，降低職業(yè)暴露風(fēng)險強(qiáng)化高危人群臨床篩查、診療高危人群抗HCV陽性率遠(yuǎn)高于一般人丙型病毒性肝炎的檢測丙型病毒性肝炎的檢測HCV各項檢測的臨床意義鑒別患者基線特征制定治療方案治療過程抗HCV檢測評價病毒學(xué)應(yīng)答篩查診斷評估病變程度評估預(yù)后HCV

RNA定性檢測肝活檢HCV

RNA定量檢測HCV基因型檢測HCV

RNA定量檢測HCV各項檢測的臨床意義鑒別患者基線特征治療過程抗HCV檢測各國指南均明確指出抗-HCV檢測

對于丙肝篩查的重要意義2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——50%～85%HCV急性感染者無法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于HCV篩查第三代EIA檢測的特異度可達(dá)99%1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.各國指南均明確指出抗-HCV檢測

對于丙肝篩查的重要意義20HCV抗體檢測是理想的篩查手段HCV抗體檢測作為篩選工具較理想廉價重現(xiàn)性好對于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特異(99%)HCV抗體檢測可以發(fā)現(xiàn)>95%的慢性感染者50%-70%的急性感染者HCV抗體檢測是理想的篩查手段HCV抗體檢測作為篩選工具較理各國指南均推薦HCV

RNA檢測

用于丙肝的確診2004年中國指南、2009年美肝會指南、2011年歐肝會指南——有必要進(jìn)行HCVRNA檢測的人群：抗-HCV陽性者出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者1.中華內(nèi)科雜志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.各國指南均推薦HCVRNA檢測

用于丙肝的確診2004年中2009年美肝會指南對抗-HCV

和HCVRNA檢測結(jié)果的詳細(xì)解讀抗-HCVHCVRNA解讀陽性陽性急性或慢性HCV感染陽性陰性康復(fù)；低病毒血癥感染陰性陽性急性HCV感染早期；免疫抑制狀態(tài)慢性感染；HCVRNA假陽性陰性陰性無HCV感染2009年美肝會指南對抗-HCV

和HCVRNA檢測結(jié)果的丙型病毒性肝炎的診斷丙型病毒性肝炎的診斷急性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2-16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究臨床表現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染實驗室檢查ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者丙型肝炎防治指南急性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史丙型肝炎防治指南慢性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化丙型肝炎防治指南慢性丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露慢性丙肝各種肝外表現(xiàn)應(yīng)給予重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎扁平苔蘚腎小球腎炎混合型冷球蛋白血癥惡性淋巴瘤遲發(fā)性皮膚卟啉癥抑郁等精神癥狀丙型肝炎防治指南慢性丙肝各種肝外表現(xiàn)應(yīng)給予重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎丙型肝炎防治指南全面落實丙肝篩查、診療流程

有利于院內(nèi)丙肝疾病的防控血液中心手術(shù)科室住院部透析中心健康體檢中心獻(xiàn)血者手術(shù)患者住院患者透析患者體檢者采血前HCV抗體檢測術(shù)前HCV抗體檢測住院時HCV抗體檢測初次透析前和透析療程中HCV抗體檢測重視HCV抗體檢測結(jié)果HCV抗體陽性者應(yīng)及早前往?？崎T診確診、治療全面落實丙肝篩查、診療流程

有利于院內(nèi)丙肝疾病的防控血液中心規(guī)范檢測、診斷是

邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步篩查咨詢檢測評估治愈治療規(guī)范檢測、診斷是

邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步篩查咨詢檢測評估治慢性丙型肝炎的診斷途徑具有HCV感染高危因素或ALT增高者

檢測抗-HCV(EIA)丙型肝炎<5%丙型肝炎>95%?？漆t(yī)生評估和治療陰性陽性EIA=enzymeimmunoassayHCVRNA(viralload)和HCV基因型慢性丙型肝炎的診斷途徑具有HCV感染高危因素或ALT增高者丙肝必須規(guī)范治療

確保最終治愈丙肝必須規(guī)范治療

確保最終治愈干擾素+利巴韋林丙肝是一種可治愈的疾病。美國、歐洲和中國的丙肝防治指南均明確指出：長效干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前最有效的丙肝治療方案之一，在足劑量足療程治療下，中國丙肝的治愈率可達(dá)70%～80%。丙肝流行趨勢和診斷治療95新的治療策略：RGT策略RGT策略：ResponseGuidedTherapy

治療中的應(yīng)答指導(dǎo)