社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件

社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會1（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會2CAP是威脅人類健康的重要疾病發(fā)病率、死亡率較高消耗了大量的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)資源CAP是威脅人類健康的重要疾病發(fā)病率、死亡率較高3發(fā)病率上升的原因免疫受損宿主增加病原體的變遷社會人口老齡化抗生素耐藥率上升發(fā)病率上升的原因免疫受損宿主增加4CAP的流行病學(xué)發(fā)病率年發(fā)病數(shù):250萬人/年（美國）650萬1500萬/年（中國）不同人群年發(fā)病率有所不同普通人群:111.6/1000>65歲:2544/1000（美國）CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）CAP的流行病學(xué)發(fā)病率年發(fā)病數(shù):250萬人/年5CAP流行病學(xué):死亡率1～3％（歐美國家）20萬人/年（中國）(中國實(shí)際數(shù)字可能為其57倍）門診治療<1～5％需住院治療4～14％需住ICU22～50％

CAP流行病學(xué):死亡率1～3％（歐美國家）6治療CAP的費(fèi)用美國170億美元/年中國300900億元人民幣FileTMJrAndMarrieTJ.Postgrad.Med2010;122(2):130-41.劉又寧全國第六屆抗菌藥物臨床藥理學(xué)術(shù)會議論文集2006治療CAP的費(fèi)用美國170億美元/年FileTM7內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)8CAP常見病原菌歐洲肺炎鏈球菌、病毒、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和嗜肺軍團(tuán)菌WoodheadM．EurRespirJ，2002，2O(Suppl36)：20s-27s．CAP常見病原菌歐洲WoodheadM．EurRe9我國CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata我國CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBij10頭孢曲松 100 0.或惡唑烷酮類如利奈唑胺PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性流感嗜血桿菌的耐藥狀況2007;44:S27-S722001;45:1037-1042.中華結(jié)核和呼吸雜志2006；8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌的耐藥狀況血培養(yǎng)陽性或DIC證據(jù)；我國CAP流調(diào)——何禮賢等S% MIC50 MIC90 MIC范圍0230.我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8頭孢曲松 100 0.我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等劉又11總的趨勢非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在我國CAP中占據(jù)重要地位，已成為首位致病原肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病菌混合感染較常見，以細(xì)菌合并非典型病原體感染為最常見總的趨勢非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在我國CAP中占據(jù)重12肺炎鏈球菌耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件13全球肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥狀況第1個(gè)數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個(gè)數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788全球肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥狀況第1個(gè)數(shù)字表示14美國PRSP分離率的變化趨勢ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.2001;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis2005;41:139–148美國PRSP分離率的變化趨勢ThornsberryC,e152005.92006.9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性2005.92006.9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素16呼吸增速≥30次/min加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。消耗了大量的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)資源AmJMed1999;106:385需住院治療的CAP或少量生長，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）02899抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg);9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniae0230.380.68株流感嗜血桿菌對抗生素的敏感性

（Agardilution,2000)頭孢噻肟 100 0.或莫西沙星（左氟沙星、44%(22/54)CM檢測陽性病例的病原體獲得證實(shí);中華結(jié)核和呼吸雜志2006；ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72阿齊霉素 100 0.青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）呼吸增速≥30次/min青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年17亞洲各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.199.3)國家或地區(qū)菌株數(shù)中介率(I,%)耐藥率（R，%）韓國991.077.8斯里蘭卡1185.110.2越南1043.887.5新加坡44054.1泰國2043.432.8中國大陸1003.071.0馬來西亞86011.4印度9800菲律賓10000LeeNY,etal.CID,2001;32:1463亞洲各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.118各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,2001–2002;Year4,2002–2003;Year5,2003–2004).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況Regionalpreval19肺鏈對其它抗菌藥細(xì)菌耐藥率藥物R%MIC90S%青霉素G2.50.577.5氨芐西林0.5080.0頭孢唑琳>25625.075.0頭孢膚辛1.0087.5頭孢曲松0.1250100.0頭孢噻肟0.125097.5紅霉素>2564057.5,環(huán)丙沙星164535.0氧氟沙星1615.077.5司帕沙星1615.080.0莫西沙星81585.0

李家泰等，年中華醫(yī)學(xué)雜志.2001:1肺鏈對其它抗菌藥細(xì)菌耐藥率藥物R%MIC90S%青霉素G20成人肺鏈對其它抗生素敏感性注：N=34，菌株分離自全國12家醫(yī)院的CAP患者，分離時(shí)間為2003年11月30日~2004年5月31日成人肺鏈對其它抗生素敏感性注：N=34，菌株分離自全21流感嗜血桿菌的耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件22國外流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率國家受試菌株數(shù)產(chǎn)酶率（%）日本38415.4英國50217.7德國3165.7西班牙57832.0法國30827.6意大利4017.7SahmDF,etal.JAntimicrobChemother2000;45:457-66國外流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率國家受試菌株23我國流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率醫(yī)院-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率%1999年2000年北京協(xié)和醫(yī)院11.1(21/190)11.2(19/169)華西醫(yī)大附一院11.4(29/255)20.0(8/40)中國醫(yī)大附二院—10.2(5/49)中山醫(yī)大附三院5.6(12/213)—總計(jì)9.4(62/658)12.4(32/258)王輝等.中國抗感染化療雜志,2001,1(3):142-146我國流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率醫(yī)院-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率24WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；或莫西沙星（左氟沙星、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（銅綠假單胞菌感染可能）抗生素MIC(ug/ml)敏感率 MIC50MIC90幾何均值采集抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?我國對CAP診斷的分層S% MIC50 MIC90 MIC范圍各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等2007;44:S27-S72CAP流行病學(xué):死亡率特治星0.第1個(gè)數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個(gè)數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率或莫西沙星（左氟沙星、流感嗜血桿菌的耐藥狀況02899或莫西沙星（左氟沙星、中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）SahmDF,etal.19962005我國流感嗜血桿菌內(nèi)酰胺酶發(fā)生率WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x252005.92006.9我國9家醫(yī)院

208株流感嗜血桿菌的耐藥性2005.92006.9我國9家醫(yī)院

208株流感嗜血桿菌2668株流感嗜血桿菌對抗生素的敏感性

（Agardilution,2000)抗生素MIC(ug/ml)敏感率 MIC50MIC90幾何均值舒普深0.0230.190.034100特治星0.0230.1250.035100阿莫/棒酸0.380.750.43399頭孢曲松0.0230.0940.02899頭孢吡肟0.0640.1250.06896頭孢呋辛0.0230.190.0389668株流感嗜血桿菌對抗生素的敏感性

（Agardilut27卡他莫拉菌的耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件28抗生素對606株卡他莫拉菌的活性抗生素MIC范圍MIC50MIC90敏感率%氨卞西林0.016-256148.5阿莫/棒酸0.016-40.190.38100頭孢呋辛酯.047-161.53.097.3頭孢曲松.003－3.00.250.75100左氧氟沙星.002-0.380.0640.094100抗生素對606株卡他莫拉菌的活性抗生素MIC范圍MIC50292000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性抗生素 MIC(ug/ml)S%MIC50MIC90 MIC范圍阿莫西林/克拉維酸1000.032 0.1250.008-0.25頭孢克羅1000.510.008-2 頭孢呋肟1000.251.50.008-2 頭孢曲松1000.0320.50.008-1左氧氟沙星1000.0230.0640.002-0.12左氧氟沙星1000.023 0.064 0.002-0.12阿齊霉素1000.016 0.50.008-4 2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性抗生素 MI302000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性

抗生素 MIC(ug/ml) S% MIC50 MIC90 MIC范圍阿莫西林/ 100 0.032 0.1250.0080.25 克拉維酸 頭孢克羅 100 0.5 1 0.0082 頭孢呋肟 100 0.25 1.5 0.0082 頭孢噻肟 100 0.064 0.5 0.0082頭孢曲松 100 0.032 0.5 0.0081左氧氟沙星 100 0.023 0.064 0.0020.12 阿齊霉素 100 0.016 0.5 0.0084 2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性 抗生素 31非ICU腸道陰性桿菌的耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件32頭孢曲松對非ICU腸道陰性桿菌的敏感率%

全國13家醫(yī)院監(jiān)測資料頭孢曲松對非ICU腸道陰性桿菌的敏感率%

全國13家醫(yī)院監(jiān)測33內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)34

CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征或濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

14項(xiàng)中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他肺部疾病，可確定診斷。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655

CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有35CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查采集抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。送檢盡量在0.5h內(nèi)送檢，最長不得>2h接種鏡檢篩選合格標(biāo)本鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查36細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少IIIIIII細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本IIIIIII37檢測結(jié)果判斷（1）確定血、胸液培養(yǎng)出相同病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高，同時(shí)肺炎支原體抗體≥164，肺炎支原體抗體≥132，軍團(tuán)菌抗體≥1320呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出非典型病原體軍團(tuán)菌抗體I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫）陽性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體呈4倍可4倍以上變化肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析）陽性

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655檢測結(jié)果判斷（1）確定中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（1038檢測結(jié)果判斷（2）有意義合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）或少量生長，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）入院三天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎衣原體抗體IgG≥1512，或IgM≥1:16(微量免疫熒光法）軍團(tuán)菌抗體試管凝集試驗(yàn)抗體滴度≥1320，或間接免疫熒光法IgG≥11024無意義培養(yǎng)上呼吸道正常菌群如草綠鏈，非致病奈瑟菌，類白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)為多種少量生長菌（+—++）中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655檢測結(jié)果判斷（2）有意義中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（139不同采樣方法對結(jié)果的影響傳統(tǒng)的臨床微生物學(xué)檢測方法(CM)約50%(54/109)的病例結(jié)果陽性，55例陰性經(jīng)胸壁細(xì)針抽吸活檢標(biāo)本培養(yǎng):44%(22/54)CM檢測陽性病例的病原體獲得證實(shí);65%(36/55)CM檢測陰性病例分離出病原體在CM檢測陰性的55例中,32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385不同采樣方法對結(jié)果的影響傳統(tǒng)的臨床微生物學(xué)檢測方法(CM)A40入選前抗生素使用對病原菌分離率的影響

入選前抗生素使用對病原菌分離率的影響

41內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)42經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)

CAP最可能的致病菌本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)抗菌藥物PK/PD如半衰期、組織濃度等是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下，有無肝、腎功能減退經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)CAP最可能的致病菌43我國對CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者門診Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可能住院Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）我國對CAP診斷的分層Ⅰ組青壯年、無44或莫西沙星（左氟沙星、各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況需住院治療的CAPCAP流行病學(xué):死亡率本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)0230.LeeNY,etal.不同采樣方法對結(jié)果的影響瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)CAP流行病學(xué):死亡率接種鏡檢篩選合格標(biāo)本鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?19962005我國流感嗜血桿菌內(nèi)酰胺酶發(fā)生率青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）ClinInfectDis2005;41:139–148(中國實(shí)際數(shù)字可能為其57倍）經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；收縮壓BP≤90mmHg0230.肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?

需住院治療的CAP以下情況之一，尤其是≥2項(xiàng)者，建議住院治療年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素COPD；糖尿?。宦孕?、腎功能不全；易發(fā)生誤吸；近1年因CAP住院；精神??；脾切除，酗酒；營養(yǎng)不良體溫≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；動脈收縮壓<90mmHg；意識障礙；存在肺外感染，如敗血癥等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培養(yǎng)陽性或DIC證據(jù)；X片顯示大于2葉，出現(xiàn)空洞，擴(kuò)散或胸水。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655或莫西沙星（左氟沙星、

需住院治療的CAP以下情況之45重癥肺炎（需住ICU）意識障礙呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行機(jī)械通氣治療雙側(cè)或多葉肺炎，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%以上收縮壓BP≤90mmHg并發(fā)膿毒性休克，少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性腎衰需透析

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655具備至少1項(xiàng)或以上者重癥肺炎（需住ICU）意識障礙中華結(jié)核和呼吸雜志2006；246門診病人既往健康，無多重耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險(xiǎn)因素的阿奇霉素（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥物應(yīng)用或3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗生素*或有其他DRSP感染的危險(xiǎn)因素呼吸喹諾酮（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）?內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）在大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥性(MIC≥16μg/ml)肺炎鏈球菌感染率較高>25%)的地區(qū),無合并癥患者,也可考慮使用以上第2條中所列舉的可選藥物(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-S72

門診病人既往健康，無多重耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險(xiǎn)因47CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——非ICU住院者病人/病原體首選備選住院（非ICU）伴危險(xiǎn)因素或合并癥（COPD，肺炎史，糖尿病等）莫西沙星或左氟沙星或加替沙星頭孢曲松＋阿奇霉素護(hù)理院獲得性CAP（G-B如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌可能性增加）頭孢曲松＋阿奇霉素頭孢曲松＋多西環(huán)素或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——非ICU住院者病人/病原體首48β內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ級證據(jù))

或β內(nèi)酰胺類+呼吸氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦,Ⅰ級證據(jù))

青霉素過敏者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南

ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者β內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ級證49抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg);或上述β內(nèi)酰胺+氨基糖苷類+阿奇霉素;或上述β內(nèi)酰胺+氨基糖苷類+抗假單胞菌的氟喹諾酮類青霉素過敏者可用氨曲南替代β內(nèi)酰胺類(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（銅綠假單胞菌感染可能）抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺50380.RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniae抗菌藥物PK/PD如半衰期、組織濃度等李家泰等，年中華醫(yī)學(xué)雜志.HeLixian,HuBijie,etal.0230.PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；?內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）CAP的流行病學(xué)發(fā)病率約50%(54/109)的病例結(jié)果陽性，55例陰性2001;45:1037-1042.消耗了大量的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)資源中國抗感染化療雜志,2001,1(3):142-146SahmDF,etal.或莫西沙星（左氟沙星、各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況中國300900億元人民幣注：N=34，菌株分離自全國12家醫(yī)院的CAP患者，分離時(shí)間為2003年11月30日~2004年5月31日PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行機(jī)械通氣治療免疫受損宿主增加WoodheadM．EurRespirJ，2002，2O(Suppl36)：20s-27s．CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（銅綠假單胞菌感染可能）發(fā)病率、死亡率較高1999;44:749–759.ClinInfectDis2005;41:139–148Ⅲ組需要住院患者CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（銅綠假單胞菌感染可能）或惡唑烷酮類如利奈唑胺重癥肺炎（需住ICU）CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者我國對CAP診斷的分層29（10）651-655650萬1500萬/年（中國）20萬人/年（中國）免疫受損宿主增加變，伴或不伴胸腔積液19962005我國流感嗜血桿菌內(nèi)酰胺酶發(fā)生率加用糖肽類如萬古霉素、替考拉寧經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；加用糖肽類如萬古霉素、替考拉寧

或惡唑烷酮類如利奈唑胺(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（CAMRSA感染可能者）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72380.WoodheadM．EurR51社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會52（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會53CAP是威脅人類健康的重要疾病發(fā)病率、死亡率較高消耗了大量的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)資源CAP是威脅人類健康的重要疾病發(fā)病率、死亡率較高54發(fā)病率上升的原因免疫受損宿主增加病原體的變遷社會人口老齡化抗生素耐藥率上升發(fā)病率上升的原因免疫受損宿主增加55CAP的流行病學(xué)發(fā)病率年發(fā)病數(shù):250萬人/年（美國）650萬1500萬/年（中國）不同人群年發(fā)病率有所不同普通人群:111.6/1000>65歲:2544/1000（美國）CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）CAP的流行病學(xué)發(fā)病率年發(fā)病數(shù):250萬人/年56CAP流行病學(xué):死亡率1～3％（歐美國家）20萬人/年（中國）(中國實(shí)際數(shù)字可能為其57倍）門診治療<1～5％需住院治療4～14％需住ICU22～50％

CAP流行病學(xué):死亡率1～3％（歐美國家）57治療CAP的費(fèi)用美國170億美元/年中國300900億元人民幣FileTMJrAndMarrieTJ.Postgrad.Med2010;122(2):130-41.劉又寧全國第六屆抗菌藥物臨床藥理學(xué)術(shù)會議論文集2006治療CAP的費(fèi)用美國170億美元/年FileTM58內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)59CAP常見病原菌歐洲肺炎鏈球菌、病毒、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和嗜肺軍團(tuán)菌WoodheadM．EurRespirJ，2002，2O(Suppl36)：20s-27s．CAP常見病原菌歐洲WoodheadM．EurRe60我國CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata我國CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBij61頭孢曲松 100 0.或惡唑烷酮類如利奈唑胺PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性流感嗜血桿菌的耐藥狀況2007;44:S27-S722001;45:1037-1042.中華結(jié)核和呼吸雜志2006；8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌的耐藥狀況血培養(yǎng)陽性或DIC證據(jù)；我國CAP流調(diào)——何禮賢等S% MIC50 MIC90 MIC范圍0230.我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8頭孢曲松 100 0.我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等劉又62總的趨勢非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在我國CAP中占據(jù)重要地位，已成為首位致病原肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病菌混合感染較常見，以細(xì)菌合并非典型病原體感染為最常見總的趨勢非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在我國CAP中占據(jù)重63肺炎鏈球菌耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件64全球肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥狀況第1個(gè)數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個(gè)數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788全球肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥狀況第1個(gè)數(shù)字表示65美國PRSP分離率的變化趨勢ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.2001;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis2005;41:139–148美國PRSP分離率的變化趨勢ThornsberryC,e662005.92006.9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性2005.92006.9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素67呼吸增速≥30次/min加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。消耗了大量的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)資源AmJMed1999;106:385需住院治療的CAP或少量生長，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）02899抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg);9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniae0230.380.68株流感嗜血桿菌對抗生素的敏感性

（Agardilution,2000)頭孢噻肟 100 0.或莫西沙星（左氟沙星、44%(22/54)CM檢測陽性病例的病原體獲得證實(shí);中華結(jié)核和呼吸雜志2006；ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72阿齊霉素 100 0.青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）呼吸增速≥30次/min青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年68亞洲各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.199.3)國家或地區(qū)菌株數(shù)中介率(I,%)耐藥率（R，%）韓國991.077.8斯里蘭卡1185.110.2越南1043.887.5新加坡44054.1泰國2043.432.8中國大陸1003.071.0馬來西亞86011.4印度9800菲律賓10000LeeNY,etal.CID,2001;32:1463亞洲各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.169各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,2001–2002;Year4,2002–2003;Year5,2003–2004).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況Regionalpreval70肺鏈對其它抗菌藥細(xì)菌耐藥率藥物R%MIC90S%青霉素G2.50.577.5氨芐西林0.5080.0頭孢唑琳>25625.075.0頭孢膚辛1.0087.5頭孢曲松0.1250100.0頭孢噻肟0.125097.5紅霉素>2564057.5,環(huán)丙沙星164535.0氧氟沙星1615.077.5司帕沙星1615.080.0莫西沙星81585.0

李家泰等，年中華醫(yī)學(xué)雜志.2001:1肺鏈對其它抗菌藥細(xì)菌耐藥率藥物R%MIC90S%青霉素G71成人肺鏈對其它抗生素敏感性注：N=34，菌株分離自全國12家醫(yī)院的CAP患者，分離時(shí)間為2003年11月30日~2004年5月31日成人肺鏈對其它抗生素敏感性注：N=34，菌株分離自全72流感嗜血桿菌的耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件73國外流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率國家受試菌株數(shù)產(chǎn)酶率（%）日本38415.4英國50217.7德國3165.7西班牙57832.0法國30827.6意大利4017.7SahmDF,etal.JAntimicrobChemother2000;45:457-66國外流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率國家受試菌株74我國流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率醫(yī)院-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率%1999年2000年北京協(xié)和醫(yī)院11.1(21/190)11.2(19/169)華西醫(yī)大附一院11.4(29/255)20.0(8/40)中國醫(yī)大附二院—10.2(5/49)中山醫(yī)大附三院5.6(12/213)—總計(jì)9.4(62/658)12.4(32/258)王輝等.中國抗感染化療雜志,2001,1(3):142-146我國流感嗜血桿菌的內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率醫(yī)院-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率75WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；或莫西沙星（左氟沙星、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者

（銅綠假單胞菌感染可能）抗生素MIC(ug/ml)敏感率 MIC50MIC90幾何均值采集抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?我國對CAP診斷的分層S% MIC50 MIC90 MIC范圍各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等2007;44:S27-S72CAP流行病學(xué):死亡率特治星0.第1個(gè)數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個(gè)數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率或莫西沙星（左氟沙星、流感嗜血桿菌的耐藥狀況02899或莫西沙星（左氟沙星、中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）SahmDF,etal.19962005我國流感嗜血桿菌內(nèi)酰胺酶發(fā)生率WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x762005.92006.9我國9家醫(yī)院

208株流感嗜血桿菌的耐藥性2005.92006.9我國9家醫(yī)院

208株流感嗜血桿菌7768株流感嗜血桿菌對抗生素的敏感性

（Agardilution,2000)抗生素MIC(ug/ml)敏感率 MIC50MIC90幾何均值舒普深0.0230.190.034100特治星0.0230.1250.035100阿莫/棒酸0.380.750.43399頭孢曲松0.0230.0940.02899頭孢吡肟0.0640.1250.06896頭孢呋辛0.0230.190.0389668株流感嗜血桿菌對抗生素的敏感性

（Agardilut78卡他莫拉菌的耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件79抗生素對606株卡他莫拉菌的活性抗生素MIC范圍MIC50MIC90敏感率%氨卞西林0.016-256148.5阿莫/棒酸0.016-40.190.38100頭孢呋辛酯.047-161.53.097.3頭孢曲松.003－3.00.250.75100左氧氟沙星.002-0.380.0640.094100抗生素對606株卡他莫拉菌的活性抗生素MIC范圍MIC50802000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性抗生素 MIC(ug/ml)S%MIC50MIC90 MIC范圍阿莫西林/克拉維酸1000.032 0.1250.008-0.25頭孢克羅1000.510.008-2 頭孢呋肟1000.251.50.008-2 頭孢曲松1000.0320.50.008-1左氧氟沙星1000.0230.0640.002-0.12左氧氟沙星1000.023 0.064 0.002-0.12阿齊霉素1000.016 0.50.008-4 2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性抗生素 MI812000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性

抗生素 MIC(ug/ml) S% MIC50 MIC90 MIC范圍阿莫西林/ 100 0.032 0.1250.0080.25 克拉維酸 頭孢克羅 100 0.5 1 0.0082 頭孢呋肟 100 0.25 1.5 0.0082 頭孢噻肟 100 0.064 0.5 0.0082頭孢曲松 100 0.032 0.5 0.0081左氧氟沙星 100 0.023 0.064 0.0020.12 阿齊霉素 100 0.016 0.5 0.0084 2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性 抗生素 82非ICU腸道陰性桿菌的耐藥狀況社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會課件83頭孢曲松對非ICU腸道陰性桿菌的敏感率%

全國13家醫(yī)院監(jiān)測資料頭孢曲松對非ICU腸道陰性桿菌的敏感率%

全國13家醫(yī)院監(jiān)測84內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)85

CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征或濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

14項(xiàng)中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他肺部疾病，可確定診斷。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655

CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有86CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查采集抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。送檢盡量在0.5h內(nèi)送檢，最長不得>2h接種鏡檢篩選合格標(biāo)本鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查87細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少IIIIIII細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本IIIIIII88檢測結(jié)果判斷（1）確定血、胸液培養(yǎng)出相同病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高，同時(shí)肺炎支原體抗體≥164，肺炎支原體抗體≥132，軍團(tuán)菌抗體≥1320呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出非典型病原體軍團(tuán)菌抗體I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫）陽性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體呈4倍可4倍以上變化肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析）陽性

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655檢測結(jié)果判斷（1）確定中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（1089檢測結(jié)果判斷（2）有意義合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）或少量生長，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）入院三天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎衣原體抗體IgG≥1512，或IgM≥1:16(微量免疫熒光法）軍團(tuán)菌抗體試管凝集試驗(yàn)抗體滴度≥1320，或間接免疫熒光法IgG≥11024無意義培養(yǎng)上呼吸道正常菌群如草綠鏈，非致病奈瑟菌，類白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)為多種少量生長菌（+—++）中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655檢測結(jié)果判斷（2）有意義中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（190不同采樣方法對結(jié)果的影響傳統(tǒng)的臨床微生物學(xué)檢測方法(CM)約50%(54/109)的病例結(jié)果陽性，55例陰性經(jīng)胸壁細(xì)針抽吸活檢標(biāo)本培養(yǎng):44%(22/54)CM檢測陽性病例的病原體獲得證實(shí);65%(36/55)CM檢測陰性病例分離出病原體在CM檢測陰性的55例中,32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385不同采樣方法對結(jié)果的影響傳統(tǒng)的臨床微生物學(xué)檢測方法(CM)A91入選前抗生素使用對病原菌分離率的影響

入選前抗生素使用對病原菌分離率的影響

92內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)93經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)

CAP最可能的致病菌本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)抗菌藥物PK/PD如半衰期、組織濃度等是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下，有無肝、腎功能減退經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)CAP最可能的致病菌94我國對CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者門診Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可能住院Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）我國對CAP診斷的分層Ⅰ組青壯年、無95或莫西沙星（左氟沙星、各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況需住院治療的CAPCAP流行病學(xué):死亡率本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)0230.LeeNY,etal.不同采樣方法對結(jié)果的影響瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)CAP流行病學(xué):死亡率接種鏡檢篩選合格標(biāo)本鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?19962005我國流感嗜血桿菌內(nèi)酰胺酶發(fā)生率青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）ClinInfectDis2005;41:139–148(中國實(shí)際數(shù)字可能為其57倍）經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；收縮壓BP≤90mmHg0230.肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?

需住院治療的CAP以下情況之一，尤其是≥2項(xiàng)者，建議住院治療年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素COPD；糖尿??；慢性心、腎功能不全；易發(fā)生誤吸；近1年因CAP住院；精神??；脾切除，酗酒；營養(yǎng)不良體溫≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；動脈收縮壓<90mmHg；意識障礙；存在肺外感染，如敗血癥等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培養(yǎng)陽性或DIC證據(jù)；X片顯示大于2葉，出現(xiàn)空洞，擴(kuò)散或胸水。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655或莫西沙星（左氟沙星、

需住院治療的CAP以下情況之96重癥肺炎（需住ICU）意識障礙呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行機(jī)械通氣治療雙側(cè)或多葉肺炎，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%以上收縮壓BP≤90mmHg并發(fā)膿毒性休克，少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性腎衰需透析

中華結(jié)核和