2023年歐洲腸外營養(yǎng)指南

〔ASH〕、肝纖維化〔LC〕和急性肝衰竭〔ALF〕作為代表性肝1985ESPEN網(wǎng)站。ABC三級：A級為多個隨機臨床試驗或薈萃分析，B級為一個隨機比照或非隨機臨床試驗，C級為專家共識、病例觀看或醫(yī)療標準?，F(xiàn)將指南要點介紹如下。ClinNutr.2023Aug;28(4):436-44.Epub2023Jun11.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:hepatology.PlauthM,CabreE,CampilloB,KondrupJ,MarchesiniG,SchutzT,ShenkinA,WendonJ;ESPEN.指南首先給出了總體意見：腸外養(yǎng)分可改善養(yǎng)分不良的ASH患者養(yǎng)分狀況和肝功能；腸外養(yǎng)分對于患有肝〔含肝移植〕腸外養(yǎng)分是安全的，并可削減并發(fā)癥；對于腸內(nèi)養(yǎng)分缺乏或禁忌的急性肝衰竭患者，腸外養(yǎng)分也是安全的二線選擇。一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者應(yīng)用腸外養(yǎng)分的指征和時機推舉：對于中度或者重度養(yǎng)分不良ASH患者，經(jīng)口或腸內(nèi)養(yǎng)分方〔A〕；ASH患者能夠經(jīng)口或經(jīng)腸道獵取足夠養(yǎng)分，但必需12h以上的〔包括夜間禁食〕，應(yīng)當賜予葡萄糖每日2～3g/kg靜注；假設(shè)禁食超過72h，須賜予全胃腸外養(yǎng)分支持〔C〕。已有文獻指出ASHⅢ度患者推斷養(yǎng)分不良狀態(tài)的預(yù)后價值。推舉使用簡潔的床旁方法如“客觀整體評估法〔SGA〕”7個臨床試驗承受常規(guī)氨35～130g氨基酸，供給200～3000kcal/d熱量。全部爭論結(jié)果均說明，患者死亡率沒有變化〔這可能是因為受試者中包括了病情一般的低風險患者〕。假設(shè)僅僅用臨床評價對肝性腦病進展分級的話，增加氮質(zhì)攝入并沒有不良作用。多數(shù)受試者養(yǎng)分狀態(tài)在內(nèi)臟蛋白〔visceralproteins〕指標方面有改善，肝功能〔半乳糖去除、血清膽紅素〕亦有進步。肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原貯存即耗竭，代謝狀態(tài)類似安康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)。有爭論說明肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助于改善蛋白質(zhì)代謝，因此推舉靜脈賜予此類禁食患者以葡萄糖，速率等同于內(nèi)源性肝糖合成?！捕衬芰繑z入ASH1.3倍〔C〕。一項爭論說明，ASH患者靜息能量消耗的推想值和測量值之間的差異，與安康比照人群并無不同。然而，ASH患者的總肌肉量下降，使能量消耗相對上升。公式計算肝硬化患者的根底代謝率，無腹水時應(yīng)當以實際體重為準，有腹水時則通常weight〕104名患者全面測量的結(jié)果提示，計算能量消耗時不應(yīng)當無視腹水量?！踩惩耆c外養(yǎng)分時的養(yǎng)分素攝入50%～60%的非蛋白質(zhì)能量需求〔C〕；n26非40%～50%的非蛋白質(zhì)能量需求〔C〕；輕中度養(yǎng)分不1.2g/kg1.5g/kg〔C〕；水溶性和脂溶性維生素、礦物質(zhì)、微量元素必需從腸外養(yǎng)分開頭時即每日賜予〔C〕；上述推舉意見類似于肝硬化患者的腸外養(yǎng)分——ASH患者已存在肝硬化。目前還沒有關(guān)于ASH患者腸外養(yǎng)分劑數(shù)量、成分的系統(tǒng)評價試驗。/炎調(diào)整因子的可能。〔B1〕、吡哆辛〔B6〕、煙堿〔PP〕和葉酸，以〔TPN〕Wernicke”s腦病的風險，在賜予B1B1Wernicke”s腦病〔250mg肌注，1/d，3～5d〕或者治療〔500mg肌注，3次/d，2～3d〕。黃疸患者往往由于膽汁淤KK以訂正。TPN劑量每日賜予。推舉每日賜予2次正常需求量的鋅離子〔2×5mg/d〕。養(yǎng)分不良〔refeedingsyndrome〕”的風險很高，故需要額外的磷酸鹽、鉀離子、鎂離子以及水溶性維生素。二、肝硬化〔一〕肝硬化患者應(yīng)用腸外養(yǎng)分的指征和時機ASH患者，經(jīng)口或腸內(nèi)養(yǎng)分方法不能滿足需求，應(yīng)馬上開頭腸外養(yǎng)分支持〔C〕；12h以上的〔包括夜間禁食〕，2～3g/kg72h，須賜予全胃腸外養(yǎng)分支持〔C〕；伴有咳嗽、吞〔C〕；經(jīng)口或腸內(nèi)養(yǎng)分方法不能滿足需求的〔A〕；肝移植后應(yīng)盡早開頭術(shù)后養(yǎng)分供給，首選腸內(nèi)養(yǎng)分，腸外養(yǎng)分〔〔。已有很多描述性爭論說明，蛋白質(zhì)養(yǎng)分不良肝硬化患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率都更高，且肝移植后的生存率也降低。除了無家可歸的酗酒者之外，養(yǎng)分不良的發(fā)生率、嚴峻程度與肝病病因?qū)W無關(guān)，但確實與肝病程度成正相Child-PughA20%C60%。經(jīng)口攝入較少是死亡率上升的推想因素——多項關(guān)于腸道養(yǎng)分的爭論說明，自發(fā)進食最少的肝硬化患者，其死亡率ASH的肝硬化患者系統(tǒng)性腸外養(yǎng)分的臨床試驗。SGA或者人體測量學即可鑒別養(yǎng)分不良狀態(tài)，使用更簡潔的計分系統(tǒng)并未表現(xiàn)出優(yōu)勢。于內(nèi)源性肝糖合成。〔Ⅰ～Ⅱ度〕患者的經(jīng)口攝食也往往缺乏，故可能需要管飼以保證足有爭論系統(tǒng)比照肝性腦病患者中腸道養(yǎng)分和腸外養(yǎng)分的差異。解質(zhì)，賜予內(nèi)臟手術(shù)后的肝硬化患者以腸外養(yǎng)分有助于削減并發(fā)癥。ICU住院時間。一項直接比照12h內(nèi)即賜予腸道養(yǎng)分者，其病毒感染率更低，氮質(zhì)保持〔nitrogenretention〕較好。目前還不明確靜脈賜予大劑量谷氨酰胺或精氨酸，在削減供體或者器官的缺血再灌注損傷方面的價值?！捕衬芰繑z入1.3倍〔C〕。一般來說，靜息能量消耗測量值和公式推想值〔Harris-Benedict，Schofield等〕根本全都；但是在肝硬化30%～35%患者的測量值高于推想值〔代謝亢進〕，18%患者的測量值低于推想值。假設(shè)可移植后不良結(jié)局和生存率降低有關(guān)，并隨著機體改善而回歸正常。診斷代謝亢進需要間接測熱法，然而絕大多數(shù)臨床醫(yī)師都無法常規(guī)開展這種方法。對肝硬化患者的整體能量消耗測量值，大約為根底代謝率的狀態(tài)惡化。公式計算肝硬化患者的根底代謝率，無腹水時應(yīng)當以實際體重為準，有腹水時則通常以身高計算其抱負體重〔idealweight〕。不過，在一組10例肝硬化患者隊列中，對4例患者全面測量的結(jié)果提示，計算能量消耗時不應(yīng)當無視腹水量。1.3倍10d到達頂峰，大約為理論124%；6～12個月之后，測量值和理論值之間就不存在差異了?！踩仇B(yǎng)分素攝入——一般原則50%～60%的非蛋白質(zhì)能量需求〔C〕；應(yīng)盡力避開腸外養(yǎng)分相關(guān)性高血糖〔A〕；假設(shè)發(fā)生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為每日2～3g/kg，并賜予靜脈胰島素〔C〕；n2640%～50%的非蛋白質(zhì)能量需求〔C〕；島素抵抗。胰島素抵抗對骨骼肌代謝的影響如下：葡萄糖攝取削減，非氧化性葡萄糖加工如糖原合成亦下降，同時葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。15%～37%患者進展為顯性糖尿病，預(yù)后不良。無論何種病因，保持正常血糖水平均有助于提高重病患者的存活率；但同時應(yīng)盡力避開低血糖。術(shù)后早期往往由于胰島素抵抗導致的血糖波動，此時應(yīng)削減葡萄糖輸入以把握高血糖〔更大劑量的胰島素3～8ng/ml的底限，同時亦不致引發(fā)排斥反響。只有少數(shù)臨床試驗涉及靜脈輸入氧化燃料中碳水化合物和脂肪的最正確比例。肝硬化患者的脂質(zhì)氧化和血漿40～50∶50～60進展配比。一項爭論認為同時輸入葡萄糖和脂肪，比單獨賜予葡萄糖更好。相對于純大豆油乳劑，更低的n26非飽和脂肪酸含量〔MCT/LCT乳劑〕有助于改善肝移植患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。與傳統(tǒng)基于大豆油的長鏈甘油三酯乳劑〔n26∶n23=8∶1〕相比，由于參與了中鏈甘油三酯和/或橄欖油和或/魚油，型脂肪乳有著較低的n26不飽和脂肪酸，削減了對白細胞和免疫功能的抑制，也削減了模擬促炎調(diào)整因子的可能。〔四〕養(yǎng)分素攝入——氨基酸1.5g/kg〔A〕；輕度肝性腦病患者〔≤Ⅱ度〕可以直接使用標準氨基酸制劑；重度肝性腦病患者〔Ⅲ～Ⅳ度〕則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制劑〔A〕。代償性肝硬化患者的腸外養(yǎng)分中，無需特地使用“肝病配方”的氨基酸制劑；各項爭論中，伴有嚴峻肝性腦0.8g/kg的最低蛋白需求量，穩(wěn)定肝硬化患者需要更多的蛋白質(zhì)，1.2g/kg?！?5%～45%〕，而色氨酸、芳香氨基酸和含硫基氨基酸比例較低，有助于訂正肝硬化氨基酸比例失衡。某些國家”——不完整，僅可用于臨時藥物性訂正氨基酸失衡，而不能作為腸外養(yǎng)分的氮質(zhì)來源局部。7個不同性質(zhì)的臨床試驗對支鏈氨基酸治療肝性腦病的作用進展了爭論，結(jié)論相互沖突。對這些爭論進行薈萃分析覺察，支鏈氨基酸制劑有助于改善意識狀態(tài)，但沒有明確提高生存率。肝硬化患者的更致命的嚴峻并發(fā)癥如感染、出血可導致肝性腦病惡化，故基于支鏈氨基酸的腸外養(yǎng)分不能改善短期生存率并不驚異〔397個急性肝性腦病患者〕的系統(tǒng)分析說明，靜脈賜予支鏈氨基酸能夠明顯改善腦病進程，但不能降低死亡率。近覺察，由于血紅蛋白中缺乏異亮氨酸，上消化道出血后腸道吸取血紅蛋白可導致高血氨；單獨賜予異亮氨酸，即可訂正這種高血氨狀態(tài)。雖然還沒有市售異亮氨酸制劑，但某些特別的肝病配方里包括了高濃度的異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸。進展肝切除術(shù)、食道截斷術(shù)或者脾臟分流術(shù)的肝硬化患者，即使在術(shù)后腸外養(yǎng)分中使用常規(guī)氨基酸制劑而不是支鏈氨基酸配方制劑〔40g/d〕，并未增加肝性腦病發(fā)生率。肝移植術(shù)后使用常規(guī)氨基酸或者支鏈氨基酸，也沒有明顯差異。28d的負氮平衡狀態(tài)，故有必要增加蛋白或者氨基酸供給，報道1.0～1.5g/kg。檢測術(shù)后尿氮排出量有助于評估個體氮質(zhì)需求。〔長鏈脂肪酸和魚油〕及氨基酸保持腦死亡肝臟供體的養(yǎng)分者器官的缺血再灌注損傷方面的價值?！参濉乘?、電解質(zhì)、維生素、微量元素〔C〕?！鞍琢魇А⒖傮w水分增加，因此雖然同時發(fā)生鹽分潴留，卻未必消滅高血鈉。另一方面，鉀離子、鎂離子、磷酸鹽和其他細胞內(nèi)電解質(zhì)常常缺乏。一份早期爭論認為，伴有腹水的肝硬化患者假設(shè)承受腸外養(yǎng)分，其對利尿劑的敏感性低于承受經(jīng)口養(yǎng)分的患者。沒有其他被證明的治療作用。賜予鋅離子和維生素A，可能通過改善味覺障礙間接地提高食物攝取和養(yǎng)分狀態(tài)。已在酒精性和非酒精性肝病患者中覺察鋅離子和硒元素的缺乏，個案報道也認為，肝性腦病和鋅缺乏有明顯關(guān)聯(lián)。但是，比照爭論未能證明補充鋅離子對肝性腦病有治療作用。通過口服補鋅訂正血漿鋅離子水平，有助于增加尿量?！睟族維生素〕；淤膽相關(guān)的脂肪瀉、D，但對于原發(fā)性膽汁性肝硬化者不會增加其骨密度；女性患者進展雌激素替代療法會更加有效。實際操作中，試驗室診斷某種微量元素或維生素缺乏往往費時費力，因此在腸外養(yǎng)分的頭兩個星期推舉補較高，可能需要額外補充磷酸鹽、鉀離子和鎂離子。司時應(yīng)檢測血鎂水平，避開低鎂血癥。某些爭論覺察活體右半肝切除術(shù)后可能發(fā)生低磷酸鹽血癥。三、急性肝衰竭根本學問：由于肝細胞功能的大量缺失，急性肝衰竭的特點是嚴峻的代謝紊亂和并發(fā)多器官功能衰竭。依據(jù)黃疸初起至發(fā)生肝性腦病的時間不同，ALF分為超急性〔<8d〕、急性〔<29d〕和亞急性〔29～72d〕三類，超急性肝衰竭的預(yù)后好于急性和亞急性肝衰竭。學數(shù)據(jù)，缺乏臨床試驗依據(jù)，難以制定有效的代謝干預(yù)措施如養(yǎng)分療法?！惨弧硲?yīng)用腸外養(yǎng)分的指征和時機5～7d內(nèi)不行能恢復(fù)2個通過分別供給足夠蛋白質(zhì)或氨基酸，以保證機體蛋白合成的最正確速率?！捕衬芰繑z入1.2～1.3倍；只要可能，應(yīng)使用間接測熱法測量個體能量需求〔C〕。3312.5%的中心會用間接測熱法測量患者公式，1/3的中心沒有記錄患者的能量需求。2組爭論使用間接測熱法的結(jié)果是，相對于安康比照，急性肝衰竭患者靜息能量消耗分別上升了18%和30%；就能量消耗而言，急性肝衰竭患者和其他病因的重癥患者無明顯差異。〔三〕養(yǎng)分素攝入2～3g/kg對于預(yù)防和治療低血糖是必需的〔C〕；用木糖醇或山梨糖醇替換事實上，在真正被利用之前，上述替代品必需經(jīng)過肝臟代謝；0.8～1.2g/kg可同時賜予；在存在胰島素抵抗時，脂肪代謝尤其有用；超急性肝衰竭患者，未必需要輸入氨基酸；急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，則應(yīng)賜予氨基酸〔每日0.8～〔0.8～1.2g/kg，腸道養(yǎng)分〕，以支持蛋白合成代謝。由于肝糖原異生力氣損失、缺乏糖原和高胰島素血癥，低血糖是肝衰竭患者常見問題。作為低血糖標準療10mmol/L以下。與此同時，爭論覺察保持正常血糖水平有助于提高不同病因的重癥患者生存率，固然也要盡力避開低血糖。由于腦水腫在急性肝衰竭患者預(yù)后中扮演重要角色，嚴格的血糖把握尤為必要——缺血相關(guān)的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷、白細胞功能下降、氧化應(yīng)激都與高血糖有關(guān)。肝細胞的主要能量生產(chǎn)過程是脂肪酸氧化和生酮作用，因此假設(shè)有足夠供氧的狀況下，供給足夠的脂肪是β氧化力氣受損。這種狀況下，外源性脂肪〔甚至是來自于麻醉用丙泊酚的脂肪成分〕將無法被代謝使用，甚至有害。不像膿毒癥患者，急性肝衰竭患者內(nèi)臟不攝入脂肪酸，而是釋放游離脂肪酸