2023年版下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南

2023版下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南一、概述(一〕指南制定的方法2023年衛(wèi)生部公布的下肢動(dòng)脈硬〔WS339-2023)及2023〔征求稿〕2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔ESC)和2023年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)〔ACCF/AHA)公布的相關(guān)指南，結(jié)合中國下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診治特點(diǎn)修改而制定。(二〕定義下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥〔ASO):指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，，引起下肢間歇性行、皮溫降低、苦痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性病變肢體血液供給缺乏疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。間歇性跛行：下肢ASO的主要臨床表現(xiàn)之一。是一種由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的病癥，指下肢運(yùn)動(dòng)后〔常少于10min)苦痛和不適感可以緩解，再次運(yùn)動(dòng)后又消滅。跛行距離可以提示缺血的程度。缺血性靜息痛:ASO引起肢體嚴(yán)峻缺血的主要〔CLI):指患ASO〔持續(xù)2周以上<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收縮壓<30mmHg等。糖尿病足：發(fā)生在糖尿病足部感染、潰瘍和〔或〕深層組織破壞。糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的先后，只要?jiǎng)用}粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化:前者引起動(dòng)脈狹窄和閉塞:后者使血管形成堅(jiān)硬的管道。微血管病變不是皮膚損傷的主要緣由。踝肱指數(shù)〔ABI):指踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂(肱動(dòng)脈〕收縮壓的比值，通過肢體的節(jié)段性壓力測量獲得，為無損傷動(dòng)脈供血狀態(tài)評(píng)估方法。該比值有助于對(duì)缺血程度的推斷。趾肱指數(shù)〔TBI):指足趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，與ABI—樣，是評(píng)估下肢缺血ABI常不能有效評(píng)估血管病變程度，可通過測量TBI評(píng)估血管供血狀態(tài)，由于這些患者趾端動(dòng)脈通常鈣化不嚴(yán)峻。三〕發(fā)病相關(guān)危急因素下肢ASO70歲以上人群的發(fā)病率15%?20%。男性發(fā)病率略高于女性。吸煙：吸煙和下肢ASO的發(fā)生明顯相關(guān)。吸煙可以削減運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的間歇性跛行距離，增加外周動(dòng)脈缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危急，增加CLI和截肢的危急。疾病的嚴(yán)峻程度和吸煙量呈正相關(guān)。糖尿病:糖尿病使本病發(fā)生率增加2?42?31%，相應(yīng)ASO26%。糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)峻下肢動(dòng)脈缺血的危急高于非糖尿病患者，截肢率較之高7?15倍。高血壓:高血壓是下肢ASO的主要危急因子之一，收縮期血壓相關(guān)性更高，危急性相對(duì)弱于吸煙和糖尿病。高脂血癥:高脂血癥使下肢ASO的患病率增高，消滅間歇性跛行的危急增加。高同型半胱氨酸血癥：相對(duì)于一般人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明顯增30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血癥。慢性腎功能不全:有爭論說明慢性腎功能不全與AS0相關(guān)，對(duì)于絕經(jīng)后女性，慢性腎功能不全是AS0的獨(dú)立危急推想因素。炎性指標(biāo):動(dòng)脈粥樣硬化是涉及多種炎性細(xì)胞和因子的慢性炎性反響。與同齡無病癥人群相比，炎性指標(biāo)〔如C反響蛋白〕5年后進(jìn)展為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的概率明顯增高。二、診斷下肢AS0的診斷必需通過病史詢問、體格檢查和相關(guān)特別檢查的結(jié)合確立。一〕臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人。大局部早期下肢ASO病例沒有間歇性跛行等典型的肢體缺血病癥，〔如運(yùn)動(dòng)后ABI降低〕，且心血管缺血性大事的風(fēng)險(xiǎn)增加。下肢ASO的主要病癥有間歇性跛行、靜息痛等。下肢ASO的體征主要有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等養(yǎng)分障礙性轉(zhuǎn)變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消逝，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。間歇性跛行:歇性跛行，通常表現(xiàn)為小腿苦痛。當(dāng)血管病變位于近心端時(shí)〔如主髂動(dòng)脈閉塞、髂內(nèi)或股深動(dòng)脈病變可嚴(yán)峻影響患者的生活質(zhì)量，局部患者因其他病變導(dǎo)致日常活動(dòng)受限時(shí)病癥可不典型。因此間歇性跛行的病因需要鑒別診斷〔表1)。嚴(yán)峻下肢缺血：下肢消滅缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等病癥和體征，病程超過2周，嚴(yán)峻程度取決于下肢缺血程度、起病時(shí)間以及有無誘發(fā)加重的因素。靜息痛為在間歇性跛行根底上消滅的休息時(shí)照舊持續(xù)存在的肢體缺血性苦痛以改善病癥，如屈膝位或者將患足垂于床邊。，在直立或后伸等體位變化時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重。不典型的部位。下肢內(nèi)踝上方〔足靴區(qū)〕膚色素冷靜。四周神經(jīng)病變也可導(dǎo)致下肢潰瘍的形成。由于代謝性疾病(如糖尿病〕、腎功能衰竭、創(chuàng)傷或手術(shù)等因素導(dǎo)致外周神經(jīng)受損，患肢保護(hù)性感覺喪失，局部壓力負(fù)荷過大，〔表2)。急性下肢缺血:下肢ASO的起病過程一般較緩慢，但當(dāng)其合并急性血栓形成或動(dòng)脈栓塞時(shí)，由于肢體動(dòng)脈灌注突然快速削減，可消滅急性下肢缺血。急性下肢缺血即可發(fā)生在已有ASO臨床表現(xiàn)的患者，也可發(fā)生在既往無典型病癥的患者。急性肢體缺血的典型表現(xiàn)為“5P”〔Pain)(Pallor)〔Pulselessness)、麻癖〔Paralysis)和感覺特別〔Paresthesia)，也有將冰冷〔poikilothermia)6個(gè)“P”。病癥的嚴(yán)峻程度常常取決于血管閉塞的位置和側(cè)支代償狀況。能消滅患肢感覺減退。輕觸覺、兩點(diǎn)間區(qū)分覺、振動(dòng)覺和本體感覺的受累常早于深部痛覺。覺喪失和內(nèi)側(cè)足趾活動(dòng)障礙則提示患肢存在極為嚴(yán)峻的缺血。在患肢缺血程度評(píng)估過程中，與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)展比較格外重要〔3)。(二〕試驗(yàn)室檢查在首次診斷下肢ASO時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)展適當(dāng)?shù)脑囼?yàn)室檢查，以覺察是否存在可以治療的高危因素(糖尿病、高脂血癥等〕和相關(guān)動(dòng)脈硬化所致的器官損害〔腎功能〕。血細(xì)胞計(jì)數(shù)：血紅蛋白增多癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥。血糖：空腹和〔或〕餐后血糖，糖化血紅蛋白。尿液常規(guī)：了解有無血尿、蛋白尿等。酐去除率代表腎小球?yàn)V過率，當(dāng)?shù)陀?0ml/min，血清肌酐開頭上升。血清肌酐>265mol/L，尿素氮>8.9mmol/L-放射性升降曲線對(duì)單/雙腎功能進(jìn)展評(píng)估。留意不應(yīng)為檢查而延誤急診手術(shù)時(shí)機(jī)。血清脂質(zhì):血清脂質(zhì)成分主要是低密度脂蛋白〔LDL)、高密度脂蛋白〔HDL)及甘油三酯?？崭鼓懝檀妓剑?mmol/L人群中間歇性跛行的發(fā)病率成倍增加，總血脂濃度與HDL的比值是反映下肢動(dòng)脈硬化發(fā)生的最正確推想指標(biāo)之一。LDL增高是獨(dú)立危急因素，與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率呈正相關(guān)，而HDL呈負(fù)相關(guān)?？赡苄?，如炎癥，高凝狀態(tài)或代謝缺陷〔心磷脂抗體綜合征、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等〕。(二〕關(guān)心檢查ABI測定：ABI測定是最根本的無損傷血管檢查方法，易操作、可重復(fù)，可以初步評(píng)估動(dòng)脈堵塞和肢體缺血程度。ABI計(jì)算方法是踝部動(dòng)脈〔脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈〕收縮壓與上臂收縮壓〔取左右手臂數(shù)值高的一側(cè)〕的比值。正常值為1.00?1.40，0.91?0.99為臨界值。ABI≤0.90可診斷為下肢缺血。CLI時(shí)ABI常<0.40。當(dāng)高度疑心下肢缺血，但靜息ABI正常時(shí)，測量運(yùn)動(dòng)后ABI(平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)〕對(duì)確定診斷有幫助。方法是先測定患者靜息狀態(tài)下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度為12%的平ABABI明顯降低提示下肢缺血。ABI應(yīng)證的選擇供給客觀依據(jù)、作為術(shù)后或藥物治療后療效的評(píng)價(jià)以及術(shù)后隨訪的重要手段。動(dòng)脈壁鈣化或彈性降低會(huì)導(dǎo)致假性高壓的發(fā)生，從而影響ABI的準(zhǔn)確性，常見于長期糖尿斷下肢缺血。超聲檢查:變近心端的峰值流速比值實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、便利快捷、可重復(fù)，門診即可完成。但超聲檢查的準(zhǔn)確性依靠儀器及操作者的水平，因此尚有確定的局限性?！睠TA〕:CTA是術(shù)前常用的無創(chuàng)性診斷方式，隨著機(jī)器性能提高和軟件的更，在確定程度上可以替代DSA。CTA圖像由于動(dòng)脈壁的錦化影響動(dòng)脈的有效顯影，對(duì)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的顯影有時(shí)不抱負(fù)。通過閱讀橫斷面原始圖像，可以提高診斷準(zhǔn)確性。核磁共振動(dòng)脈造影〔MRA):MRAASOMRA圖像MRA老年或幼兒患者耐受性差。數(shù)字減影血管造影〔DSA):DSAASO的金標(biāo)準(zhǔn)。但作為一種有創(chuàng)檢查，有確定的并發(fā)癥發(fā)生率。隨著CTAMRA成像技術(shù)的提高，DSA較少單DSACTA和MRADSA的可能性大，則首選無損傷診斷，血管造影明確病變部位及性質(zhì)后，同期進(jìn)展腔內(nèi)治療。(四〕診斷標(biāo)準(zhǔn)下肢ASO的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞40歲；(2)有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素;(3)有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；(4)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消逝；(5)ABI≤0.9;(6)CTAMRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以做出下肢ASO的臨床診斷。ABI和彩色超聲可以推斷下肢的MRACTADSA等檢查。(五〕分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分期:下肢ASO的嚴(yán)峻程度可依據(jù)Fontaine分期和Rutherford分類法〔4)。分級(jí):依據(jù)影像學(xué)檢查所見動(dòng)脈狹窄或閉塞程度，可按20232版泛大西洋協(xié)作組〔TASC)分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主髂動(dòng)脈病變和股腘動(dòng)脈病變進(jìn)展分型(表5,6)，對(duì)臨床治療及預(yù)后具有指導(dǎo)意義。六〕診斷流程下肢AS0的診斷需要針對(duì)每位患者的具體狀況進(jìn)展綜合分析，首先是危急因素的評(píng)估，如高齡、吸煙、高血脂、糖尿病以及其他部位是否存在動(dòng)脈粥樣硬化〔如冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等〕合臨床病癥和體征，有助于推斷肢體缺血的嚴(yán)峻程度。通過節(jié)段性動(dòng)脈壓測定和ABI1項(xiàng)或1項(xiàng)以上ASOABKO.9徑狹窄率超過50%〔假測得的動(dòng)脈壓特別增高，最常見于糖尿病患者〕。此外雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或雙上肢動(dòng)脈狹窄/閉塞導(dǎo)致的上肢血壓降低，如頭臂干型大動(dòng)脈炎患者，也可以導(dǎo)致ABI特別增高。因此，對(duì)于ABI>1.4的患者，需結(jié)合多普勒超聲容積波記錄和波形進(jìn)展分析，少數(shù)特別病例需要測定趾動(dòng)脈壓力和經(jīng)皮氧分壓以助診斷。ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于下肢動(dòng)脈搏動(dòng)可及，踝肱指數(shù)根本正?！?.91 1.40)，但與間歇性跛行等臨床病癥嚴(yán)峻程度不相稱的患者假設(shè)ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果正常可排解嚴(yán)峻下肢ASO。假設(shè)運(yùn)動(dòng)后ABI顯著下降，則可診斷下肢ASO。依據(jù)節(jié)段性壓力和ABI測定的結(jié)果，可打算患者是否需要進(jìn)一步的檢查措施。隨訪。CTA檢查是術(shù)前制定血管重建方案的最重要檢查CTA需要使用較多的腎毒性造影劑，并且在血管嚴(yán)峻鈣化時(shí)評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度存在閑難CTA的成像質(zhì)量。MRA檢查可避開CTA使用的碘離子造影劑對(duì)腎功能特別患者剩余腎功能的進(jìn)一步損害癥等為MRA檢查禁忌。腎功能不全患者慎用含釓磁共振造影劑，因檢查后有消滅腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。DSADSA很大程度上已被CTA、MRA所代替，但照舊是排解檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。承受傳統(tǒng)外科手術(shù)或血管腔內(nèi)治療的患者應(yīng)行DSA檢查〔1)。三、治療一〕針對(duì)心血管危急因素的治療降脂藥物治療肩議下肢ASO患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽同醇(LDL-C)增高為主的患者。以多項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)爭論結(jié)果為〔1〔>4.9)者；(3)40?75歲、LDL-C1.8?4.9mmol/L的糖尿病患者4無ASCVD10年ASCVD>7.5〔LDL)<2.6mmol/ASOLDL<1.8mmol/。纖維酸衍生物類降脂藥可用于合并低高密度脂蛋白〔HDL)LDL及高甘油三酯血癥的下肢ASO患者?？垢哐獕核幬镏委煟褐委熢瓌t:小劑量開頭，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI)、血管緊急素受體阻滯劑〔ARB)、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的同定配比復(fù)方制劑。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。對(duì)于僅合并高血壓的下肢ASO患者建議把握血壓<140/90mmHg。對(duì)于有高血壓同時(shí)合并糖尿病或慢性腎病的下肢ASO患者建議把握血壓<130/80mmHgACEI類藥物適用于有病癥的下肢ASOp受體阻滯劑是有效降壓藥物，不會(huì)對(duì)跛行產(chǎn)生負(fù)面作用。糖尿病治療:ASO患者，必需加強(qiáng)飲食治理。把握血糖目標(biāo)值：空腹80?120mg/dl(4.44?6.70mmol/L)，餐后120?160mg/dl(6.7?8.9mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbAlc)<7.0%。建議患者主動(dòng)學(xué)習(xí)并把握裂傷、潰瘍等。戒煙：吸煙是動(dòng)脈硬化的主要危急因素之一，可引起血管痙攣、血管內(nèi)膜損害、脂類代謝特別等，加重或促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生進(jìn)展。戒煙是預(yù)防和治療下肢ASO的重要措施之一。對(duì)于吸煙者應(yīng)嚴(yán)格要求并催促其戒煙，如戒煙閑難可在替代治療關(guān)心下完成。抗血小板和抗凝治療:抗血小板藥物共同的作用是抑制血小板活化、黏附、聚攏和釋放功板治療可以降低ASO患者心梗、腦卒中及血管源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推舉使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低劑量阿司匹林〔75?150mg/d)可以獲得與高劑量一樣的療效。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可降低有病癥的下肢ASO患者〔無出血風(fēng)險(xiǎn)和存在心血管高危因素〔如華法林〕并不能削減心血管大事的發(fā)生，而且可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。(二〕間歇性跛行的治療〔2)運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療:規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大平板步行距離、生活質(zhì)量和生活力氣。特別30?45min，312周。推舉的運(yùn)動(dòng)方式有行走、伸踝或屈膝運(yùn)動(dòng)。也可以承受其他運(yùn)動(dòng)形式，但有效性不明確。FontaineIV級(jí)患者不推舉進(jìn)展常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療。藥物治療：〔1)西洛他唑(Cilostazol):西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶III抑制劑。1999FDA批準(zhǔn)用于治療間歇性跛行。2023年被TASCII指南推舉作為治療間歇性跋行的一線藥物。西洛他唑具有抗血小板活性和舒張血管特性，不僅能夠直接抑制血小板功能，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，還可通過削減循環(huán)中活化或預(yù)調(diào)整血小板數(shù)目而有效預(yù)防血栓性疾病?！?)前列腺素類藥物：分為靜脈和口服劑，前者如前列腺素E1(前列地爾〕等，后者如貝前〔生、抗血小板〕。可提高患肢AB1，改善由下肢缺血引發(fā)的間歇性跛行、靜息痛以及潰瘍等病癥。〔3)沙格雷酯:5-〔5-HT2)5-HT2HT2受體缺血病癥。血運(yùn)重建:應(yīng)依據(jù)患者的向身狀況個(gè)體化選擇合理的血運(yùn)重建方式。無病癥或病癥略微的下肢ASO無需預(yù)防性血運(yùn)重建。〔1)病癥并且具有良好的風(fēng)險(xiǎn)獲益比時(shí)，建議承受腔內(nèi)治療。治療下肢ASO的血管腔內(nèi)技術(shù)較多，例如經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)〔PTA)、支架植入、斑塊切除術(shù)、激光成形術(shù)、切割球囊、藥物球囊、冷凍球囊以及用藥物溶栓治療或血栓切除等。①主-髓動(dòng)脈病變:主-髂動(dòng)脈TASCA?C級(jí)病變推舉首選腔內(nèi)治療。當(dāng)TASCD級(jí)病變合并嚴(yán)峻〔>50%或發(fā)生影響血流的夾層〕應(yīng)植入支架。②股-腘動(dòng)脈病變:股-腘動(dòng)脈TASCA C級(jí)病變應(yīng)將腔內(nèi)治療作為首選治療方式；當(dāng)TASC-D級(jí)病變合并嚴(yán)峻的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可以選擇腔內(nèi)治療但應(yīng)在有閱歷的中心完成。覆膜支架可以作為簡潔股淺動(dòng)脈病變治療的一個(gè)選擇。在治療-腘動(dòng)脈病變時(shí)藥物涂層球囊較一般球囊具有更高的近期通暢率激光成形和斑塊切除技術(shù)等也是股-腘動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的選擇。療，支架植入可以作為球囊擴(kuò)張成形術(shù)效果不滿足或失敗后〔如壓力差持續(xù)存在、剩余狹窄>50%或發(fā)生影響血流的夾層〕的補(bǔ)救治療方法。激光成形和斑塊切除技術(shù)等可作為腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療的選擇?！?)手術(shù)治療：①手術(shù)適應(yīng)證:嚴(yán)峻間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳;影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；<50進(jìn)展。②手術(shù)方式:可以通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供一般選用人工合成材料;需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運(yùn)時(shí)，可以承受自體靜脈或人工合節(jié)段病變，也可承受復(fù)合手術(shù)〔手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療〕的方法分別改善流入道或流出道。③主-髂動(dòng)脈閉塞性病變:腎下腹主動(dòng)脈-〔股動(dòng)脈旁路術(shù)是主髂動(dòng)脈布滿性病變的推(端-端或端-側(cè)〕對(duì)通暢率無影響，聚四氟乙烯或編織滌綸人造血管均可選擇。主髂動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是主髂動(dòng)脈閉塞可以選擇的一個(gè)術(shù)式-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)的患者?！补苫蛑?單股加股-股旁路術(shù)。其他可選擇的手術(shù)方式有腋-股旁路及單純股-股旁路術(shù)等。胸主〔如慢性腎下型主動(dòng)脈閉塞合并嚴(yán)重跛行而不適合行主-股旁路的患者〕外，腋-股旁路一般不用于間歇性跛行的治療。④腹股溝韌帶以下動(dòng)脈病變:腹股溝韌帶以下旁路術(shù)，包括人工血管及向體血管旁路，是腹股溝韌帶以下動(dòng)脈疾病最常用的血管重建方法。旁路手術(shù)需要在通暢的流入道上建立近端吻合口，充分的股深動(dòng)脈灌注可防止發(fā)生嚴(yán)峻的復(fù)發(fā)性肢體缺血。⑤手術(shù)后隨訪：主-股動(dòng)脈旁路的通暢率較高，但旁路手術(shù)治療腘動(dòng)脈以下病變的移植物通〔<30天以內(nèi)〕通暢率的主要因素包括旁路近端和遠(yuǎn)端的血管狀況、圍手術(shù)期的抗凝措施和醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)操作等。影響遠(yuǎn)期〔>90d)通暢率的主要因素包容包括:記錄跋行病癥好轉(zhuǎn)狀況，病變近端、移植物和遠(yuǎn)端血管的脈搏狀況，多普勒超盧檢ABI1板治療。也有爭論顯示腹股溝以下向體靜脈旁路術(shù)后承受維生素K抑制劑〔華法林〕行抗承受人工移植物行膝下動(dòng)脈旁路的患者，推舉承受雙聯(lián)抗血小板治療。和保肢治療〔3)CLI疽。CLI患者的預(yù)后遠(yuǎn)不如間歇性跛行患者好，表現(xiàn)在高截肢率及高死亡率，因此，對(duì)CLI的治療應(yīng)更為樂觀。CLI治療的目的是保肢，當(dāng)技術(shù)可行時(shí)，應(yīng)對(duì)全部CLI患者進(jìn)展血管重建。在患者一般狀況穩(wěn)定的前提下，對(duì)心腦血管疾病的治療不應(yīng)當(dāng)影響CLI的治療。抱負(fù)的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮患者臨床表現(xiàn)的緊迫性、伴發(fā)病和導(dǎo)致CLI的局部〔如氣性壞疽〕，此時(shí)緊急截肢是救命的唯—選擇。CLI患者合并嚴(yán)峻的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、嚴(yán)峻肺部疾病或腎功能衰竭時(shí)，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)盡可能首選腔內(nèi)治療。CLI的藥物治療:CLI藥物治療的目的是緩解靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合，以及關(guān)心救肢?？寡“逅幬铩舶⑺酒ヮ愃幬铩踩缜傲械貭栕⑸湟夯蜇惽傲兴剽c〕前列素可有效降低截肢率。在病原學(xué)檢查結(jié)果的指導(dǎo)下，有針對(duì)性地使用廣譜、足量、足療程的全身抗生素治療。CLI的腔內(nèi)治療:CLI治療的最重要轉(zhuǎn)變是從開放性旁路手術(shù)漸漸向創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)治療的轉(zhuǎn)變。在很多醫(yī)療中心，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為CLI血管重建的首選方案，而血管旁路術(shù)成為了CLI1建方法可參考“間歇性跛行的腔內(nèi)治療”。CLI的手術(shù)治療:對(duì)于威逼肢體的嚴(yán)峻缺血，如患者預(yù)期壽命>2年，在向體靜脈可用、且全身狀況允許的狀況下，開放手術(shù)也可作為首選。對(duì)于流入道和流出道均有病變的CLI患者，應(yīng)優(yōu)先處理流入道病變;如流入道血管重建后，肢體缺血或潰瘍?nèi)詿o好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步處理流CLI患者，應(yīng)考慮首選截肢。對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間缺乏半年的患者，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛及其他支持性治療或許是最好的治療方式。大隱靜脈，可選擇對(duì)側(cè)大隱靜脈或小隱靜脈及上肢靜脈作為移植血管?！?)腹股溝韌帶以下動(dòng)脈病變:導(dǎo)致CLI的腹股溝韌帶以下股、腘動(dòng)脈病變常常表現(xiàn)為多節(jié)段;如。手術(shù)方式有兩種:原位或倒置的向體大隱靜脈旁路術(shù)。當(dāng)靜脈長度不夠時(shí)，可承受復(fù)合序以使用由人工血管與向體靜脈組合而成的復(fù)合血管移植物。(四〕糖尿病性下肢缺血治療“局部清創(chuàng)換藥、養(yǎng)分神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法措施的根底上還應(yīng)增加：〔1)把握高危因素：如降壓、降脂和戒煙;假設(shè)病因不去除，病變連續(xù)進(jìn)展，治療的效果就不佳?！?)截肢〔截趾〕：當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢〔趾〕照舊不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下CLI的治療。(五〕急性下肢缺血的治療〔4)〔ALI)有疑心ALI的肢體血流狀況進(jìn)展多普勒超盧檢查，盡快評(píng)估并打算治療方案〔表7)。對(duì)于威逼肢體存活的ALI致的急性肢體缺血的關(guān)心性治療。外科手術(shù)治療適用于消滅運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)峻感覺障礙的患者，尤ALI心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動(dòng)脈栓塞法。當(dāng)肢體無法挽救時(shí)，需在患者全身狀