《醫(yī)療保障》capture13 中國商業(yè)健康保險

醫(yī)療保障

第十三章中國商業(yè)健康保險

本章學習要點

●商業(yè)健康保險的基本模式●商業(yè)健康保險的政策要點●商業(yè)健康保險四類服務各自的特點●商業(yè)健康保險的未來發(fā)展

13.1商業(yè)健康保險的政策框架

13.1.1商業(yè)健康保險的意義（一）發(fā)展商業(yè)健康保險有利于完善社會保障體系（二）發(fā)展商業(yè)健康保險有利于促進我國經濟增長方式的轉變（三）發(fā)展商業(yè)健康保險有利于“三農”問題的解決

13.1商業(yè)健康保險的政策框架

13.1.2商業(yè)健康保險的基本類型（一）健康保險1.醫(yī)療保險2.疾病保險3.失能收入損失保險4.護理保險（二）健康保障委托管理業(yè)務1.為政府承擔外包服務模式2.為自保企業(yè)服務模式3.為其他保險公司服務模式（三）健康服務業(yè)務健康服務業(yè)務是指保險公司針對市場和客戶的需求，通過整合各種社會醫(yī)療資源所提供的健康體檢、健康管理、健康預防、健康咨詢等服務。

13.1商業(yè)健康保險的政策框架

13.1.3商業(yè)健康保險的政策要點（一）保險公司管理政策1.資質要求：2009年修訂的《中華人民共和國保險法》第九十五條規(guī)定：“保險公司的業(yè)務范圍：（一）人身保險業(yè)務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務；（二）財產保險業(yè)務，包括財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險等保險業(yè)務；（三）國務院保險監(jiān)督管理機構批準的與保險有關的其他業(yè)務。保險人不得兼營人身保險業(yè)務和財產保險業(yè)務。但是，經營財產保險業(yè)務的保險公司經國務院保險監(jiān)督管理機構批準，可以經營短期健康保險業(yè)務和意外傷害保險業(yè)務。保險公司應當在國務院保險監(jiān)督管理機構依法批準的業(yè)務范圍內從事保險經營活動?！?.資金運營規(guī)定：按照《保險法》相關規(guī)定，保險公司的資金運用必須穩(wěn)健，遵循安全性原則。資金運用限于銀行存款、買賣債券、股票、證券投資基金份額等有價證券、投資不動產以及國務院規(guī)定的其他資金運用形式。3.產品設計規(guī)定：（1）死亡保險責任及生存給付責任；（2）產品參數(shù)調整；（3）保證續(xù)保條款；（4）醫(yī)療服務（5）精算要求4.產品銷售管理：（1）告知義務（2）銷售行為

13.1商業(yè)健康保險的政策框架

13.1.3商業(yè)健康保險的政策要點（二）中介機構管理政策1.保險代理人和保險經紀人：根據《保險法》規(guī)定，保險代理人是根據保險人的委托，向保險人收取傭金，并在保險人授權的范圍內代為辦理保險業(yè)務的機構或者個人，保險代理人根據保險人的授權代為辦理保險業(yè)務的行為，由保險人承擔責任；保險經紀人是基于投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務，并依法收取傭金的機構。2.保險公估機構：《保險法》指出，保險活動當事人可以委托保險公估機構等依法設立的獨立評估機構或者具有相關專業(yè)知識的人員，對保險事故進行評估和鑒定。接受委托對保險事故進行評估和鑒定的機構和人員，應當依法、獨立、客觀、公正地進行評估和鑒定，任何單位和個人不得干涉。

13.1商業(yè)健康保險的政策框架

13.1.3商業(yè)健康保險的政策要點（三）投保人及被保險人權利及義務1.投保人及被保險人權利（1）訂立合同（2）索賠2.投保人及被保險人義務（1）如實告知（2）事故通知及證明

13.2商業(yè)健康保險的管理和服務

13.2.1醫(yī)療保險（一）醫(yī)療保險的特點（1）商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療保險與社會基本醫(yī)療保險制度一同構成國家多層次醫(yī)療保障制度，目的是對社會基本醫(yī)療保險費用補償不足部分進行有效的二次補償。（2）醫(yī)療保險的保險金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據，與疾病診斷不直接相關。（3）醫(yī)療保險風險因素多，經營管理復雜。醫(yī)療保險出險頻率高、風險不易測定、賠付率高且不穩(wěn)定，因此風險管理難度較大。

13.2商業(yè)健康保險的管理和服務

13.2.1醫(yī)療保險（二）醫(yī)療保險的管理和服務1.產品設計：由于醫(yī)療保險的風險管理難度較大，保險公司在進行產品設計時，為了控制經營成本，把醫(yī)療費用控制在合理的范圍內，防止或降低被保險人的道德風險，通常在保險合同中規(guī)定免賠額、最高限額、免責期、共保比例等限制性條款。另外，根據相關規(guī)定，保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產品，必須區(qū)分被保險人擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待，從而保證被保險人不能獲得重復補償，體現(xiàn)公平原則。2.產品定價：在醫(yī)療保險的產品定價方面，由于其費率厘定需要考慮的因素多且不易測量，同時又具有較高出險率，因此，產品定價既難又高。3.產品銷售：醫(yī)療保險的銷售根據產品設計和定價的不同，面向的客戶也各有差異，如普通醫(yī)療保險、高額醫(yī)療保險承保對象既可是團體也可是個人，而門診醫(yī)療保險由于風險管理環(huán)節(jié)多且復雜，則主要面向團體進行銷售。4.產品理賠：醫(yī)療保險按給付行為分為費用補償型和定額給付型。費用補償型醫(yī)療保險的理賠按照合同約定的最高保險金額，對被保險人的實際醫(yī)療費用開支進行補償，適用損失補償原則，累計超過約定保險金額的，保險人不再給付；定額給付型醫(yī)療保險的理賠則是按照合同約定的某類疾病保險金或手術項目給付標準給付，或者按照每日補貼標準根據實際住院天數(shù)進行理賠。

13.2商業(yè)健康保險的管理和服務

13.2.2疾病保險（一）疾病保險的特點（1）保險金的給付條件只依據疾病診斷結果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關。（2）疾病保險的主要產品類型是重大疾病保險，即當被保險人罹患保險合同中規(guī)定的重大疾病或處于疾病狀態(tài)并符合其嚴重程度的定義時，保險公司按照約定保險金額履行給付責任的保險。（3）為了防止被保險人帶病投保，降低逆選擇的風險，疾病保險合同通常設有等待期。

13.2商業(yè)健康保險的管理和服務

13.2.2疾病保險（二）疾病保險的管理和服務1.產品設計：為了規(guī)范疾病保險的疾病定義及使用，2007年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對重疾保險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統(tǒng)一和規(guī)范。保險公司設計的產品中若覆蓋這25種疾病以外的其他疾病，應在保險合同中對這些疾病及有關專業(yè)術語做出專門解釋。2.產品定價：疾病保險的定價主要依據為其所承保的疾病，如重大疾病保險，由于所承保的疾病具有病情嚴重、治療時間長、費用額度大等特點，保險費率通常較高。另外，根據生命經驗表，女性平均壽命長于男性，因此同齡男性保費較女性略高。3.產品核保：由于疾病保險中“疾病”的特殊意義，保險人在進行核保時尤其需要注意被保險人是否患有先天性疾病等情況，將某些客觀、明顯存在的疾病以及必然發(fā)生的有損人們健康的各種危險排除在保險承保范圍之外。4.產品銷售：重大疾病保險的銷售主要面向家庭中的主要經濟收入來源負擔者、獨身人士、患重大疾病可能性大的人群；而特種疾病保險則主要面向特定人群進行銷售，如生育保險面向身體健康的孕婦和新生兒，團體傳染性非典型肺炎疾病保險主要面向機關、團體、企事業(yè)單位進行銷售等。5.產品理賠：定額賠付

13.2商業(yè)健康保險的管理和服務

13.2.3失能收入損失保險（一）失能收入損失保險的特點（1）失能收入損失保險主要是滿足被保險人因暫時或永久喪失工作能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式。（2）在實際操作中，失能收入損失保險最大的困難和風險是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險人恢復工作能力的情況下及時終止保險金給付。（3）特殊條款。失能收入損失保險的保險合同中常常提供保費豁免，即約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時的保費將無須繳納。（二）失能收入損失保險的管理和服務1.產品設計：保險公司進行失能收入損失保險產品設計時，界定“失能收入損失”的核心包含兩點：一是工作能力喪失，二是失能導致收入損失。2.產品定價：由于失能保險屬于補償性質，因此其定價不僅要考慮被保險人原有專職工作的收入水平或社會平均年收入水平，還要考慮被保險人的兼職收入、殘疾期間的其他收入來源以及現(xiàn)時所得稅率等因素。3.產品理賠：失能保險理賠可以采取比例給付和定額給付兩種方法

13.2商業(yè)健康保險的管理和服務

13.2.4護理保險（一）護理保險的特點（1）護理保險的主要形式是長期護理保險。長期護理保險是以喪失日常生活自理能力的老年人的家庭護理、家庭保健及其他相關服務項目的費用支出為保險責任的健康保險產品。（2）長期護理保險通常在保險合同中設置被保險人享有現(xiàn)金價值的權利，不因保險效力的變化而喪失。（3）在國外，通常長期護理保險的受益人充分享受稅收的優(yōu)惠待遇。

13.2商業(yè)健康保險的管理和服務

13.2.4護理保險（二）護理保險的管理與服務1.產品設計：護理保險在進行產品設計時需要制定理賠判別標準表，一般采用日常生活自理能力表，包括沐浴、穿衣、移動等。此外，同樣也需要考慮到除外責任2.產品定價：護理保險產品的定價主要依據被保險人的年齡、保險金額的選擇和健康狀況。投保時年齡越大保費越高。3.產品銷售：護理保險的銷售對象主要是50歲以上的老年人。既可以面向個人銷售，也可以面向團體銷售，由企業(yè)為其員工購買。4.產品理賠：獨立承保的護理保險在進行理賠時，給付保險金額不得超過合同約定的最高給付額；保險人規(guī)定一年、數(shù)年、終身等不同的給付期，由被保險人選擇其一。

13.3商業(yè)健康保險的未來發(fā)展

13.3.1商業(yè)健康保險取得的成效（一）自身發(fā)展成效1.業(yè)務規(guī)模邁上新臺階2.行業(yè)供給能力不斷提高3.制度建設不斷加強（二）參與醫(yī)療保障體系建設成效1.積極參與新農合，創(chuàng)新醫(yī)保運行機制2.參與醫(yī)療保險經辦，提高醫(yī)保服務能力3.探索低保人群醫(yī)療保險，創(chuàng)新醫(yī)療救助模式4.提供補充醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保障水平

13.3商業(yè)健康保險的未來發(fā)展

13.3.2商業(yè)健康保險存在的問題（一）保險業(yè)供給能力不足1.部分保險機構對參與社會保障體系建設認識不到位2.保險公司產品創(chuàng)新力度不夠，業(yè)務流程不暢，管理成本較高3.保險業(yè)參與社會保障體系建設存在服務成本較高的客觀問題（二）同業(yè)惡性競爭

13.3商業(yè)健康保險的未來發(fā)展

13.3.2商業(yè)健康保險的未來發(fā)展（一）擴大稅優(yōu)政策，鼓勵個人參保（二）創(chuàng)新銷售策略，增加市場份額（三）改進產品方案，滿足個性需求（四）加強指導監(jiān)管，強化行業(yè)自律

本章小結

我國商業(yè)健康保險起步較晚，但作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分受到社會各界的重視。我國商業(yè)健康保險運行的基本模式主要有三種：健康保險、健康保障委托管理業(yè)務以及健康服務業(yè)務。其中，根據保監(jiān)會的相關規(guī)定，健康保險又包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險以及護理保險。我國現(xiàn)行的對商業(yè)保險進行規(guī)范的法律法規(guī)政策可按照規(guī)范主體分為三類：保險公司管理政策、中介機構管理政策以及對投保人及被保險人權利義務進行規(guī)范的法律法規(guī)。醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險以及護理保險由于產品定位各有不同，管理服務的具體操作中，在產品設計、產品定價、產品核保、