藥代動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的重癥感染患者抗生素個(gè)體化與精準(zhǔn)化課件

藥代動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的重癥感染患者抗生素個(gè)體化與精準(zhǔn)化治療藥代動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的重癥感染患者重癥感染、感染性休克是ICU醫(yī)生面臨的臨床難題，雖然經(jīng)過積極治療，病死率仍高達(dá)20%-30%，積極尋找感染灶、充分引流、積極液體復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)乳酸等均是重要的抗感染治療措施，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇合適的抗生素是臨床抗感染治療的重要策略。重癥感染患者抗生素藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)臨床達(dá)標(biāo)率低。重癥感染患者病情嚴(yán)重程度、個(gè)體差異、低蛋白血癥、肝腎功能障礙及CRRT、ECMO等應(yīng)用均對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)構(gòu)成影響。面對(duì)ICU患者病情復(fù)雜的形勢(shì)，如何解決這些患者的感染問題？前言QIANYAN黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.重癥感染、感染性休克是ICU醫(yī)生面臨的臨床難題，雖然經(jīng)過積極目錄頁CONTENTSPAGE重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量個(gè)體化調(diào)整的臨床策略12目錄頁CONTENTSPAGE重癥患者抗感染需面臨的1、重癥感染患者表觀分布容積明顯增加，不能忽視2、低蛋白血癥顯著增加藥物Vd，降低血藥濃度3、病情嚴(yán)重程度、組織水腫及毛細(xì)血管通透性均可能影響藥物Vd4、重癥感染患者使用親水性藥物時(shí)Vd顯著增加5、Vd增加，抗生素給藥劑量需要調(diào)整。Vd受疾病綜合因素影響；Vd增加、抗生素劑量需要調(diào)整多重因素影響抗生素在重癥感染患者體內(nèi)的分布黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布1、重癥感染患者表觀分布容積明顯增加，不能忽視2、低蛋白血癥重癥患者表觀容積分布增加，不能忽視黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.表觀分布容積（apparentvolumeofdistribution,Vd）是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。主要反映藥物在體內(nèi)的分布廣窄程度。12Vd越大說明藥物在體內(nèi)藥物在體內(nèi)的組織分布越廣，血液中的濃度越低已有研究顯示，抗生素在重癥患者體內(nèi)的Vd均顯著高于健康者122分布重癥患者表觀容積分布增加，不能忽視黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜重癥患者低白蛋白血癥發(fā)生率高達(dá)40%，一旦發(fā)生低白蛋白血癥，藥物Vd增加，血藥濃度降低黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.正常情況下，藥物以一定比例與血漿蛋白結(jié)合，分為游離性和結(jié)合型：高蛋白結(jié)合率(>70%)中蛋白結(jié)合率（30%-70%）低蛋白結(jié)合率（<30%）1一旦發(fā)生低蛋白血癥：常常伴有毛細(xì)血管通透性增加組織水腫藥物Vd顯著增加血藥濃度降低212分布重癥患者低白蛋白血癥發(fā)生率高達(dá)40%，黃英姿邱海波.中華內(nèi)低白蛋白血癥時(shí)，高蛋白結(jié)合率抗生素需要增加給藥劑量發(fā)生低蛋白血癥血漿中未與蛋白結(jié)合的游離型藥物增加，容易被機(jī)體清除抗生素蛋白結(jié)合率高，受影響越大以達(dá)托霉素為例，蛋白結(jié)合率高達(dá)92%，因此重癥患者低蛋白血癥時(shí)游離型的達(dá)托霉素增多，清除率也會(huì)增加。低白蛋白血癥患者需要增加給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布低白蛋白血癥時(shí)，高蛋白結(jié)合率抗生素需要增加給藥劑量發(fā)生低蛋白重癥感染患者使用親水性藥物時(shí)，Vd顯著增加親水性藥物(如β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、糖肽類)在血漿中濃度高，Vd小(0.1-0.3L/kg)，主要經(jīng)腎臟排泄，重癥患者毛細(xì)血管通透性增加、組織水腫時(shí)Vd顯著增加，此時(shí)藥物清除的快慢與Vd增加的程度和患者腎臟功能有關(guān)。疏水性藥物(如大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物)在組織中濃度較高，Vd大(>0.3L/kg)，主要經(jīng)肝臟等腎外器官代謝，患者病情加重時(shí)Vd有變化，但變化不十分顯著黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布重癥感染患者使用親水性藥物時(shí)，Vd顯著增加親水性藥物(如β內(nèi)以下幾個(gè)因素同樣會(huì)影響藥物的Vd病情嚴(yán)重程度組織水腫毛細(xì)血管通透性增加Vd黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布以下幾個(gè)因素同樣會(huì)影響藥物的Vd病情嚴(yán)重程度組織毛細(xì)血管VdVd增加，需要調(diào)整抗生素的給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.Vd增加明顯影響藥物在體內(nèi)的分布，負(fù)荷劑量和維持劑量均需要考慮是否要調(diào)整分布Vd增加，需要調(diào)整抗生素的給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜清除不僅如此，血漿白蛋白水平、肝腎功能狀態(tài)以及CRRT等支持治療手段均影響抗生素清除AMS3、腎功能亢進(jìn)患者藥物代謝加速，導(dǎo)致血藥濃度低1、低蛋白血癥患者藥物清除增加，蛋白結(jié)合率高的藥物需要增加劑量4、CRRT和ECMO等器官支持手段，影響藥物的清除一般來講，膜面積越大，通透性越好，CRRT治療劑量越大，清除藥物越快因此，藥物清除率增加時(shí)，應(yīng)調(diào)整時(shí)間依賴性抗生素的給藥間隔或給藥劑量2、肝腎功能障礙影響藥物的代謝和清除經(jīng)腎臟代謝的藥物，腎臟清除障礙，達(dá)標(biāo)率越高，而肝功能障礙的患者，藥物清除下降，需要減少藥物劑量或慎用黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.清除不僅如此，血漿白蛋白水平、肝腎功能狀態(tài)以及CRRT等支持黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.以腎功能亢進(jìn)患者為例，來看其對(duì)藥物清除的影響清除腎功能亢進(jìn)占ICU患者比例感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷和大外科手術(shù)等誘因?qū)е氯硌装Y反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞活化、炎癥因子釋放，使得血管通透性增加，心輸輸出量增加，腎血流腎灌注增多，GFR顯著增加，另外感染、創(chuàng)傷時(shí)大量液體輸注及血管活性藥物使用，均使GFR明顯增加。腎功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)因素：APACHE∥評(píng)分較低序貫性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)≤4高心輸出量的青年男性患者黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.給藥方法影響抗生素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)達(dá)標(biāo)率給藥方式黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-目錄頁重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量個(gè)體化調(diào)整的臨床策略12CONTENTSPAGE目錄頁重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量個(gè)體化單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本劑量不足與過量都是問題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊并非所有的患者使用抗生素均需要調(diào)整劑量或給藥方法黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.臨床給藥策略是否需要調(diào)整取決于患者和藥物兩方面的特性。

患者方面：普通患者、一般感染患者、未合并低蛋白血癥及肝腎功能障礙或亢進(jìn)、未使用CRRT、ECMO等器管支持手段的患者無需調(diào)整臨床給藥策，只有重癥感染、低蛋白血癥、合并肝腎功能障礙或接受CRRT、ECMO治療者需要考慮藥物方面：取決于藥物的代謝途徑、蛋白結(jié)合率和親水性等特性：如腎功能障礙時(shí)，經(jīng)腎臟代謝的藥物需要調(diào)整劑量；當(dāng)腎功能亢進(jìn)或聯(lián)合CRRT時(shí)，主要經(jīng)腎臟代謝的藥物需要調(diào)整臨床給藥策略；高蛋白結(jié)合率藥物在患者低蛋白血癥時(shí)需要增加給藥劑量；當(dāng)使得藥物Vd明顯增加的因素存在時(shí)，親水性藥物需要增加劑量，對(duì)疏水性藥物的影響不大。并非所有的患者使用抗生素均需要調(diào)整劑量或給藥方法黃英姿邱海監(jiān)測(cè)血藥濃度獲得藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，調(diào)整給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.監(jiān)測(cè)血藥濃度獲得藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，調(diào)整給藥劑量黃英姿邱海波.初步粗略估計(jì)總體清除率調(diào)整藥物劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.初步粗略估計(jì)總體清除率調(diào)整藥物劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)目標(biāo)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)計(jì)算給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)目標(biāo)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)計(jì)算給藥劑量黃英姿邱海波重癥感染患者由于個(gè)體差異大，影響抗生素藥代動(dòng)力學(xué)因素很多，需密切關(guān)注藥物是否達(dá)到藥代動(dòng)力學(xué)目標(biāo)血藥濃度監(jiān)測(cè)是藥物調(diào)整的基礎(chǔ)，目前無法全面開展面對(duì)某些“特殊”患者和藥物時(shí)，關(guān)注影響藥物分布和代謝的因素，調(diào)整給藥劑量和給藥間隔，盡可能達(dá)到或接近抗生素藥代動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化-個(gè)體化小結(jié)XIAOJIE重癥感染患者由于個(gè)體差異大，影響抗生素藥代動(dòng)力學(xué)因素很多，需藥代動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的重癥感染患者抗生素個(gè)體化與精準(zhǔn)化治療藥代動(dòng)力學(xué)導(dǎo)向的重癥感染患者重癥感染、感染性休克是ICU醫(yī)生面臨的臨床難題，雖然經(jīng)過積極治療，病死率仍高達(dá)20%-30%，積極尋找感染灶、充分引流、積極液體復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)乳酸等均是重要的抗感染治療措施，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇合適的抗生素是臨床抗感染治療的重要策略。重癥感染患者抗生素藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)臨床達(dá)標(biāo)率低。重癥感染患者病情嚴(yán)重程度、個(gè)體差異、低蛋白血癥、肝腎功能障礙及CRRT、ECMO等應(yīng)用均對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)構(gòu)成影響。面對(duì)ICU患者病情復(fù)雜的形勢(shì)，如何解決這些患者的感染問題？前言QIANYAN黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.重癥感染、感染性休克是ICU醫(yī)生面臨的臨床難題，雖然經(jīng)過積極目錄頁CONTENTSPAGE重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量個(gè)體化調(diào)整的臨床策略12目錄頁CONTENTSPAGE重癥患者抗感染需面臨的1、重癥感染患者表觀分布容積明顯增加，不能忽視2、低蛋白血癥顯著增加藥物Vd，降低血藥濃度3、病情嚴(yán)重程度、組織水腫及毛細(xì)血管通透性均可能影響藥物Vd4、重癥感染患者使用親水性藥物時(shí)Vd顯著增加5、Vd增加，抗生素給藥劑量需要調(diào)整。Vd受疾病綜合因素影響；Vd增加、抗生素劑量需要調(diào)整多重因素影響抗生素在重癥感染患者體內(nèi)的分布黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布1、重癥感染患者表觀分布容積明顯增加，不能忽視2、低蛋白血癥重癥患者表觀容積分布增加，不能忽視黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.表觀分布容積（apparentvolumeofdistribution,Vd）是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。主要反映藥物在體內(nèi)的分布廣窄程度。12Vd越大說明藥物在體內(nèi)藥物在體內(nèi)的組織分布越廣，血液中的濃度越低已有研究顯示，抗生素在重癥患者體內(nèi)的Vd均顯著高于健康者122分布重癥患者表觀容積分布增加，不能忽視黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜重癥患者低白蛋白血癥發(fā)生率高達(dá)40%，一旦發(fā)生低白蛋白血癥，藥物Vd增加，血藥濃度降低黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.正常情況下，藥物以一定比例與血漿蛋白結(jié)合，分為游離性和結(jié)合型：高蛋白結(jié)合率(>70%)中蛋白結(jié)合率（30%-70%）低蛋白結(jié)合率（<30%）1一旦發(fā)生低蛋白血癥：常常伴有毛細(xì)血管通透性增加組織水腫藥物Vd顯著增加血藥濃度降低212分布重癥患者低白蛋白血癥發(fā)生率高達(dá)40%，黃英姿邱海波.中華內(nèi)低白蛋白血癥時(shí)，高蛋白結(jié)合率抗生素需要增加給藥劑量發(fā)生低蛋白血癥血漿中未與蛋白結(jié)合的游離型藥物增加，容易被機(jī)體清除抗生素蛋白結(jié)合率高，受影響越大以達(dá)托霉素為例，蛋白結(jié)合率高達(dá)92%，因此重癥患者低蛋白血癥時(shí)游離型的達(dá)托霉素增多，清除率也會(huì)增加。低白蛋白血癥患者需要增加給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布低白蛋白血癥時(shí)，高蛋白結(jié)合率抗生素需要增加給藥劑量發(fā)生低蛋白重癥感染患者使用親水性藥物時(shí)，Vd顯著增加親水性藥物(如β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、糖肽類)在血漿中濃度高，Vd小(0.1-0.3L/kg)，主要經(jīng)腎臟排泄，重癥患者毛細(xì)血管通透性增加、組織水腫時(shí)Vd顯著增加，此時(shí)藥物清除的快慢與Vd增加的程度和患者腎臟功能有關(guān)。疏水性藥物(如大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物)在組織中濃度較高，Vd大(>0.3L/kg)，主要經(jīng)肝臟等腎外器官代謝，患者病情加重時(shí)Vd有變化，但變化不十分顯著黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布重癥感染患者使用親水性藥物時(shí)，Vd顯著增加親水性藥物(如β內(nèi)以下幾個(gè)因素同樣會(huì)影響藥物的Vd病情嚴(yán)重程度組織水腫毛細(xì)血管通透性增加Vd黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.分布以下幾個(gè)因素同樣會(huì)影響藥物的Vd病情嚴(yán)重程度組織毛細(xì)血管VdVd增加，需要調(diào)整抗生素的給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.Vd增加明顯影響藥物在體內(nèi)的分布，負(fù)荷劑量和維持劑量均需要考慮是否要調(diào)整分布Vd增加，需要調(diào)整抗生素的給藥劑量黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜清除不僅如此，血漿白蛋白水平、肝腎功能狀態(tài)以及CRRT等支持治療手段均影響抗生素清除AMS3、腎功能亢進(jìn)患者藥物代謝加速，導(dǎo)致血藥濃度低1、低蛋白血癥患者藥物清除增加，蛋白結(jié)合率高的藥物需要增加劑量4、CRRT和ECMO等器官支持手段，影響藥物的清除一般來講，膜面積越大，通透性越好，CRRT治療劑量越大，清除藥物越快因此，藥物清除率增加時(shí)，應(yīng)調(diào)整時(shí)間依賴性抗生素的給藥間隔或給藥劑量2、肝腎功能障礙影響藥物的代謝和清除經(jīng)腎臟代謝的藥物，腎臟清除障礙，達(dá)標(biāo)率越高，而肝功能障礙的患者，藥物清除下降，需要減少藥物劑量或慎用黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.清除不僅如此，血漿白蛋白水平、肝腎功能狀態(tài)以及CRRT等支持黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.以腎功能亢進(jìn)患者為例，來看其對(duì)藥物清除的影響清除腎功能亢進(jìn)占ICU患者比例感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷和大外科手術(shù)等誘因?qū)е氯硌装Y反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞活化、炎癥因子釋放，使得血管通透性增加，心輸輸出量增加，腎血流腎灌注增多，GFR顯著增加，另外感染、創(chuàng)傷時(shí)大量液體輸注及血管活性藥物使用，均使GFR明顯增加。腎功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)因素：APACHE∥評(píng)分較低序貫性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)≤4高心輸出量的青年男性患者黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.給藥方法影響抗生素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)達(dá)標(biāo)率給藥方式黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-目錄頁重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量個(gè)體化調(diào)整的臨床策略12CONTENTSPAGE目錄頁重癥患者抗感染需面臨的問題重癥感染患者抗生素劑量個(gè)體化單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本劑量不足與過量都是問題單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落文本單擊并非所有的患者使用抗生素均需要調(diào)整劑量或給藥方法黃英姿邱海波.中華內(nèi)科雜志.2016;55(6):425-427.臨床給藥策略是否需要調(diào)整取決于患者和藥物兩方面的特性。

患者方面：普通患者、一般感染患者、未合并低