中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&血管等,引起急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念2各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎根據(jù)發(fā)病\病程根據(jù)感染部位3概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦CNS病原體細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體立克次體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜概念4CNS病原體細(xì)菌腦膜概念4傳播途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染5傳播途徑血行感染5第一節(jié)病毒感染性疾病6第一節(jié)病毒感染性疾病6發(fā)熱\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或部分性發(fā)作精神癥狀:淡漠\欣快\煩躁不安\視或聽幻覺\虛構(gòu)智能障礙:定向力\記憶力\計(jì)算力\理解力\認(rèn)知力等減退或喪失局灶神經(jīng)組織損害癥候:失語\偏盲\偏癱\腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等頸強(qiáng)\腦膜刺激征(+)嚴(yán)重者可有意識障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)7發(fā)熱\頭痛&嘔吐嚴(yán)重者可有意識障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦1.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個(gè)月臨床表現(xiàn)一、單純皰疹病毒性腦炎81.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,2.臨床常見癥狀:

輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀突出(虛構(gòu)\淡漠\欣快\煩躁不安&幻覺)3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識障礙(嗜睡\昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)92.臨床常見癥狀:3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識腦脊液壓力升高細(xì)胞數(shù)增多,重癥可見紅細(xì)胞確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(>=2次)早期快速診斷:HSV-DNA(+)CSF一般不能分離出病毒輔助檢查10腦脊液壓力升高確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期11腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度(顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT12局灶性低密度區(qū)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT12額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查13額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長療程副作用:點(diǎn)滴部紅斑\(yùn)胃腸功能紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等更昔洛韋:5~10mg/(kg.d),14~21d治療1.病因治療早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵14無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對癥支持治療重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜脈高營養(yǎng),必要時(shí)小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

15干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差16目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后致殘率&病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征表現(xiàn)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征病毒性腦膜炎是臨床最常見的無菌性腦膜炎(asepticmeningitis)概念二、病毒性腦膜炎17病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播病因&發(fā)病機(jī)制病毒感染彌漫性炎癥18軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括:脊髓灰質(zhì)炎病毒柯薩奇病毒A&B?？刹《镜戎饕杉S-口途徑經(jīng)腸道入血→病毒血癥→中樞神經(jīng)系統(tǒng)病因&發(fā)病機(jī)制19多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)主要由糞-口途徑經(jīng)1.夏秋季高發(fā),兒童多見,多急性起病全身中毒癥狀(發(fā)熱\肌痛\食欲減退\腹瀉&全身乏力)腦膜刺激征(頭痛\嘔吐\輕度頸強(qiáng)&Kernig征)病程:患兒常>1w,成年可持續(xù)≧2w臨床表現(xiàn)2.幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱\嘔吐&皮疹等,頸強(qiáng)較輕或缺如腸道病毒71型腦膜炎常見手-足-口綜合征埃可病毒9型腦膜炎常見非特異性皮疹201.夏秋季高發(fā),兒童多見,多急性起病臨床表現(xiàn)2.幼兒CSF壓力可↑細(xì)胞數(shù)10~1000×106/L蛋白可輕度↑,糖正常咽拭子\糞便可分離腸道病毒

PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢查21CSF咽拭子\糞便可分離腸道病毒PCR檢查CSF病毒D本病呈自限性病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀對癥治療:嚴(yán)重頭痛可用止痛藥,癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉疑為腸道病毒感染應(yīng)注意糞便處理&洗手治療22本病呈自限性病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀治概念人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致10%~27%的AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)綜合征艾滋病--獲得性免疫缺陷綜合征第三節(jié)艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)病變23概念人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致艾滋病--獲人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒一種逆轉(zhuǎn)錄病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴細(xì)胞病毒嗜神經(jīng)病毒病原體傳播途徑性接觸為主吸毒者共用靜脈注射針頭輸血&血液制品母嬰垂直傳播病因&發(fā)病機(jī)制24人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒病原體傳播途徑性接觸為①急性可逆性腦病:意識模糊\記憶力減退&情感障礙②急性化膿性腦膜炎:頭痛\頸強(qiáng)\畏光&四肢關(guān)節(jié)疼痛偶見皮膚斑丘疹,可見腦膜刺激征③單發(fā)神經(jīng)炎:Bell麻痹\Guillain-Barré綜合征臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)HIV急性感染25①急性可逆性腦病:臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)①AIDS癡呆綜合征:隱襲進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆淡漠\回避社交\思維減慢&健忘,抑郁或躁狂運(yùn)動遲緩,下肢無力\共濟(jì)失調(diào)&帕金森綜合征晚期:嚴(yán)重癡呆\無動性緘默\截癱&尿失禁CT或MRI:皮質(zhì)萎縮\腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染26①AIDS癡呆綜合征:隱襲進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆臨床表現(xiàn)1.原②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,可伴三叉\面&聽神經(jīng)損害CSF炎性反應(yīng),HIV培養(yǎng)陽性③慢性進(jìn)展性脊髓病:進(jìn)行性痙攣性截癱伴深感覺障礙\感覺性共濟(jì)失調(diào)&癡呆數(shù)周至數(shù)月發(fā)生殘疾④周圍神經(jīng)病:常見遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病多數(shù)性單神經(jīng)病\慢性GBS感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染27②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,臨床表現(xiàn)1.①腦弓形體病:AIDS常見的機(jī)會性感染緩慢進(jìn)展,發(fā)熱\意識模糊\局灶性或多灶性腦病腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱\癲癇發(fā)作\頭痛&腦膜刺激征MRI:基底節(jié)一或多處大塊病灶,環(huán)形增強(qiáng)PCR可檢出弓形體DNA,確診需腦活檢臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染28①腦弓形體病:AIDS常見的機(jī)會性感染臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性②真菌感染:6%~11%的病例可見新型隱球菌腦膜炎③病毒感染:單純皰疹\巨細(xì)胞\帶狀皰疹病毒引起腦膜炎\腦炎&脊髓炎乳頭多瘤空泡病毒引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?、芗?xì)菌感染:分枝桿菌\李斯特菌\金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎較多見

臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染29②真菌感染:臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染29原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤發(fā)病率0.6%~3%與弓形體病不易區(qū)分意識模糊\頭痛\腦神經(jīng)麻痹\輕偏癱\失語&癲癇發(fā)作等CSF蛋白↑,單個(gè)核細(xì)胞輕度↑,糖含量可↓MRI:單發(fā)或多發(fā)增強(qiáng)病灶Kaposi肉瘤罕見臨床表現(xiàn)3.繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤30原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)3.繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫活檢:皮膚\淋巴結(jié)\骨髓&胸膜血培養(yǎng):病毒\真菌CSF:病原學(xué)EEG:局灶性異常CT&MRI:彌漫性腦損害病灶MRS&鉈-SPECT:與腫瘤鑒別輔助檢查31活檢:皮膚\淋巴結(jié)\骨髓&胸膜輔助檢查31HIV感染聯(lián)合藥物治療原則:抑制HIV復(fù)制:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒--雞尾酒療法增強(qiáng)免疫功能處理并發(fā)癥:治療機(jī)會性感染&腫瘤治療伴發(fā)機(jī)會性感染可使病情急劇惡化半數(shù)AIDS病人在1~3年死亡32HIV感染聯(lián)合藥物治療原則:治療伴發(fā)機(jī)會性感染可使病情急結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎33結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查,而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示34急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)351.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史臨床表現(xiàn)352.合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎&腦梗死

362.合并癥臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型36活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查37活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):輔助檢查37CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查38CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查38患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療39患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示治療原則:1.抗癆異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療40異煙肼(isoniazidum,INH)治療1.抗癆治療表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物治療1.抗癆治療41表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇藥物副作用:肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療42WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療藥物副作用:治療1.適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥治療2.皮質(zhì)類固醇43適應(yīng)證:重癥病人治療2.皮質(zhì)類固醇43重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥44重癥患者:治療3.處理合并癥44與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后45與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制第五節(jié)新型隱球菌腦膜炎46皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨(dú)發(fā)生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見病因&發(fā)病機(jī)制47新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因&發(fā)病機(jī)制47頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性早期低熱1.起病隱襲,進(jìn)展緩慢可急性發(fā)病發(fā)熱\無發(fā)熱,頭痛&嘔吐可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)48頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性早期低熱1.起病隱襲,進(jìn)展明顯的頸強(qiáng)&Kernig征顱內(nèi)壓增高體征腦室梗阻--腦積水其他局灶性體征蛛網(wǎng)膜粘連--腦神經(jīng)受損脊髓受壓--脊髓體征腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)體征49明顯的頸強(qiáng)&Kernig征顱內(nèi)壓增高體征腦室梗阻--1.CSF壓力正?；蛄馨图?xì)胞數(shù)蛋白含量糖

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查501.CSF涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查502.CT&MRI證實(shí):與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變感染源腦積水等3.肺部X線可見:類似結(jié)核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢查512.CT&MRI證實(shí):3.肺部X線可見:輔助檢查511.抗真菌治療兩性霉素B:是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物氟康唑(fluconazole):對隱球菌腦膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效單用療效差治療2.對癥&全身支持治療顱內(nèi)壓增高:脫水劑,防治腦疝形成腦積水:側(cè)腦室分流減壓術(shù)防治并發(fā)癥

521.抗真菌治療治療2.對癥&全身支持治療52本病常進(jìn)行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程6個(gè)月治療者常見并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重預(yù)后53本病常進(jìn)行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高預(yù)后53中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&血管等,引起急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念55各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎根據(jù)發(fā)病\病程根據(jù)感染部位56概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦CNS病原體細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體立克次體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜概念57CNS病原體細(xì)菌腦膜概念4傳播途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染58傳播途徑血行感染5第一節(jié)病毒感染性疾病59第一節(jié)病毒感染性疾病6發(fā)熱\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或部分性發(fā)作精神癥狀:淡漠\欣快\煩躁不安\視或聽幻覺\虛構(gòu)智能障礙:定向力\記憶力\計(jì)算力\理解力\認(rèn)知力等減退或喪失局灶神經(jīng)組織損害癥候:失語\偏盲\偏癱\腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等頸強(qiáng)\腦膜刺激征(+)嚴(yán)重者可有意識障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)60發(fā)熱\頭痛&嘔吐嚴(yán)重者可有意識障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦1.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個(gè)月臨床表現(xiàn)一、單純皰疹病毒性腦炎611.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,2.臨床常見癥狀:

輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀突出(虛構(gòu)\淡漠\欣快\煩躁不安&幻覺)3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識障礙(嗜睡\昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)622.臨床常見癥狀:3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識腦脊液壓力升高細(xì)胞數(shù)增多,重癥可見紅細(xì)胞確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(>=2次)早期快速診斷:HSV-DNA(+)CSF一般不能分離出病毒輔助檢查63腦脊液壓力升高確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期64腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度(顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT65局灶性低密度區(qū)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT12額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查66額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長療程副作用:點(diǎn)滴部紅斑\(yùn)胃腸功能紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等更昔洛韋:5~10mg/(kg.d),14~21d治療1.病因治療早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵67無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對癥支持治療重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜脈高營養(yǎng),必要時(shí)小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

68干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差69目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后致殘率&病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征表現(xiàn)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征病毒性腦膜炎是臨床最常見的無菌性腦膜炎(asepticmeningitis)概念二、病毒性腦膜炎70病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播病因&發(fā)病機(jī)制病毒感染彌漫性炎癥71軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括:脊髓灰質(zhì)炎病毒柯薩奇病毒A&B?？刹《镜戎饕杉S-口途徑經(jīng)腸道入血→病毒血癥→中樞神經(jīng)系統(tǒng)病因&發(fā)病機(jī)制72多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)主要由糞-口途徑經(jīng)1.夏秋季高發(fā),兒童多見,多急性起病全身中毒癥狀(發(fā)熱\肌痛\食欲減退\腹瀉&全身乏力)腦膜刺激征(頭痛\嘔吐\輕度頸強(qiáng)&Kernig征)病程:患兒常>1w,成年可持續(xù)≧2w臨床表現(xiàn)2.幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱\嘔吐&皮疹等,頸強(qiáng)較輕或缺如腸道病毒71型腦膜炎常見手-足-口綜合征?？刹《?型腦膜炎常見非特異性皮疹731.夏秋季高發(fā),兒童多見,多急性起病臨床表現(xiàn)2.幼兒CSF壓力可↑細(xì)胞數(shù)10~1000×106/L蛋白可輕度↑,糖正常咽拭子\糞便可分離腸道病毒

PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢查74CSF咽拭子\糞便可分離腸道病毒PCR檢查CSF病毒D本病呈自限性病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀對癥治療:嚴(yán)重頭痛可用止痛藥,癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉疑為腸道病毒感染應(yīng)注意糞便處理&洗手治療75本病呈自限性病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀治概念人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致10%~27%的AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)綜合征艾滋病--獲得性免疫缺陷綜合征第三節(jié)艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)病變76概念人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致艾滋病--獲人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒一種逆轉(zhuǎn)錄病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴細(xì)胞病毒嗜神經(jīng)病毒病原體傳播途徑性接觸為主吸毒者共用靜脈注射針頭輸血&血液制品母嬰垂直傳播病因&發(fā)病機(jī)制77人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒病原體傳播途徑性接觸為①急性可逆性腦病:意識模糊\記憶力減退&情感障礙②急性化膿性腦膜炎:頭痛\頸強(qiáng)\畏光&四肢關(guān)節(jié)疼痛偶見皮膚斑丘疹,可見腦膜刺激征③單發(fā)神經(jīng)炎:Bell麻痹\Guillain-Barré綜合征臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)HIV急性感染78①急性可逆性腦病:臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)①AIDS癡呆綜合征:隱襲進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆淡漠\回避社交\思維減慢&健忘,抑郁或躁狂運(yùn)動遲緩,下肢無力\共濟(jì)失調(diào)&帕金森綜合征晚期:嚴(yán)重癡呆\無動性緘默\截癱&尿失禁CT或MRI:皮質(zhì)萎縮\腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染79①AIDS癡呆綜合征:隱襲進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆臨床表現(xiàn)1.原②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,可伴三叉\面&聽神經(jīng)損害CSF炎性反應(yīng),HIV培養(yǎng)陽性③慢性進(jìn)展性脊髓病:進(jìn)行性痙攣性截癱伴深感覺障礙\感覺性共濟(jì)失調(diào)&癡呆數(shù)周至數(shù)月發(fā)生殘疾④周圍神經(jīng)病:常見遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病多數(shù)性單神經(jīng)病\慢性GBS感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染80②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,臨床表現(xiàn)1.①腦弓形體病:AIDS常見的機(jī)會性感染緩慢進(jìn)展,發(fā)熱\意識模糊\局灶性或多灶性腦病腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱\癲癇發(fā)作\頭痛&腦膜刺激征MRI:基底節(jié)一或多處大塊病灶,環(huán)形增強(qiáng)PCR可檢出弓形體DNA,確診需腦活檢臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染81①腦弓形體病:AIDS常見的機(jī)會性感染臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性②真菌感染:6%~11%的病例可見新型隱球菌腦膜炎③病毒感染:單純皰疹\巨細(xì)胞\帶狀皰疹病毒引起腦膜炎\腦炎&脊髓炎乳頭多瘤空泡病毒引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?、芗?xì)菌感染:分枝桿菌\李斯特菌\金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎較多見

臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染82②真菌感染:臨床表現(xiàn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染29原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤發(fā)病率0.6%~3%與弓形體病不易區(qū)分意識模糊\頭痛\腦神經(jīng)麻痹\輕偏癱\失語&癲癇發(fā)作等CSF蛋白↑,單個(gè)核細(xì)胞輕度↑,糖含量可↓MRI:單發(fā)或多發(fā)增強(qiáng)病灶Kaposi肉瘤罕見臨床表現(xiàn)3.繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤83原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)3.繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫活檢:皮膚\淋巴結(jié)\骨髓&胸膜血培養(yǎng):病毒\真菌CSF:病原學(xué)EEG:局灶性異常CT&MRI:彌漫性腦損害病灶MRS&鉈-SPECT:與腫瘤鑒別輔助檢查84活檢:皮膚\淋巴結(jié)\骨髓&胸膜輔助檢查31HIV感染聯(lián)合藥物治療原則:抑制HIV復(fù)制:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒--雞尾酒療法增強(qiáng)免疫功能處理并發(fā)癥:治療機(jī)會性感染&腫瘤治療伴發(fā)機(jī)會性感染可使病情急劇惡化半數(shù)AIDS病人在1~3年死亡85HIV感染聯(lián)合藥物治療原則:治療伴發(fā)機(jī)會性感染可使病情急結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎86結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查,而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示87急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)881.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史臨床表現(xiàn)352.合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎&腦梗死

892.合并癥臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型36活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查90活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):輔助檢查37CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查91CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查38患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療92患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示治療原則:1.抗癆異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療93異煙肼(isoniazidum,INH)治療1.抗癆治療表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物治療1.抗癆治療94表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇藥物副作用:肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病