呼吸衰竭ARDS病人的護(hù)理課件

呼吸衰竭ARDS病人的護(hù)理呼吸衰竭ARDS病人的護(hù)理1病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、心功能三級于9月26日入住急診科，為進(jìn)一步治療于9月27日12點(diǎn)轉(zhuǎn)治內(nèi)五，后因當(dāng)日17點(diǎn)40出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、心率增快經(jīng)本科醫(yī)生會(huì)診轉(zhuǎn)入ICU。入科時(shí)神志清楚，精神差，右側(cè)瞳孔4mm大小，對光反射靈敏，左眼失明，喘憋貌，口唇紫紺，呼吸急促，咳嗽咳痰乏力，入科后即給心電監(jiān)護(hù)，吸氧，衛(wèi)生處置，大小便自解。入科T：37.3攝氏度，P151次/分，R：36次/分，BP：194/117mmhg，Spo2：86％。病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、2病情介紹患者于19點(diǎn)出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)青、Spo2:83%、P:167次/分，BP:224/127mmhg，立即給經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，查：BG:6.16mmol/L,CK:6073U/L,CKMB:53U/L,P02:57.3mmol/L病情介紹患者于19點(diǎn)出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)3概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各4呼吸衰竭

分類病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)呼吸衰竭分類5分類呼吸衰竭急性慢性按血?dú)馔庵苄园床∽儾课恢袠行园床〕挞裥廷蛐头诸惡粑ソ呒毙月园囱獨(dú)馔庵苄园床∽儾课恢袠行园床?分類血?dú)夥治龇诸悽裥秃粑ソ咭娪趽Q氣功能障礙缺氧而無二氧化碳潴PaO2<60mmHg;PaCO2正?；蚪档?/p>

Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg分類血?dú)夥治龇诸?分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等分類病程分類8分類PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭分類PaO2PaCO2正常80-10035-45Ⅰ型9病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病病因1.氣道阻塞性病變10病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺血管疾?。悍嗡ㄈ乩c胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾?。耗X血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見111、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭1、氣道阻塞性病變122.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織病134.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。4.胸壁及胸膜疾病14發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙15臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)1.呼吸困難161.呼吸困難

呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變172.發(fā)紺

是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。2.發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。183.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽194.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫心率增快、血壓升高腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛嚴(yán)重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。4.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗205.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶216、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡6、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒2223治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥23治療原則保持呼吸道通暢23保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物24氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧25機(jī)械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害機(jī)械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管26機(jī)械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作功,維持心血管功能穩(wěn)定。對于嚴(yán)重呼衰病人，機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施。機(jī)械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作27糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見，應(yīng)及時(shí)糾正。糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀28抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染?？垢腥局委熀粑栏腥臼呛羲プ畛Ｒ姷恼T因29護(hù)理評估健康史和相關(guān)因素身體情況局部、全身、輔助檢查心理和社會(huì)支持病人一般情況飲食、生活習(xí)慣個(gè)人嗜好癥狀和用藥史家族史護(hù)理評估健康史和相關(guān)因素病人一般情況30護(hù)理診斷/問題（1）1.氣體交換受損患者呼吸困難、發(fā)紺，血?dú)夥治霎惓５?。與肺氣腫引起肺順應(yīng)性降低、呼衰、氣道分泌物過多、不能維持自主呼吸，導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙等有關(guān)。2.清理呼吸道無效患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使氣道不通暢。與氣道分泌物過多、粘稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽，咳嗽無力等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,患者營養(yǎng)不良、消瘦、疲乏無力等與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)護(hù)理診斷/問題（1）31護(hù)理診斷/問題（2）4.活動(dòng)無耐力與禁食、長時(shí)間臥床，使用鎮(zhèn)靜劑等有關(guān)5.緊張、焦慮與環(huán)境改變、各種有創(chuàng)治療、疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)6.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核等護(hù)理診斷/問題（2）4.活動(dòng)無耐力32護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽33護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽34（1）給氧濃度和給氧方法。Ⅰ型呼吸衰竭:短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%?！Ｓ?、簡便的給氧方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧，有條件用面罩吸氧。（2）觀察用氧效果。

1．氧療護(hù)理（1）給氧濃度和給氧方法。1．氧療護(hù)理352．保持氣道通暢。3．機(jī)械通氣護(hù)理。4．觀察病情。觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肌張力、心悸、結(jié)膜、皮膚粘膜、肺部啰音情況。了解血?dú)夥治?、血尿常?guī)、血電解質(zhì)檢查結(jié)果。有條件進(jìn)行床旁血?dú)夥治?、血氧飽和度、心電監(jiān)測。注意飲食、大小便、睡眠等情況。護(hù)理措施2．保持氣道通暢。護(hù)理措施36護(hù)理措施5.休息與體位半臥位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室內(nèi)空氣流通,濕度、溫度適宜，定時(shí)消毒，防止交叉感染。6.心理護(hù)理

主動(dòng)介紹ICU環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員，設(shè)法了解患者的心理變化，多與其交流，以耐心、細(xì)致的護(hù)理工作贏得患者的信任和配合。指導(dǎo)家屬協(xié)助心理支持，減少緊張焦慮情緒，共同促進(jìn)患者的心理平衡。7.營養(yǎng)支持從禁食到鼻飼流質(zhì),量由少到多，進(jìn)高蛋白，高脂肪，低碳水化合物，富含多種維生素及微量元素的營養(yǎng)液。盡可能滿足機(jī)體對能量的需求。忌產(chǎn)氣、生冷、刺激食物護(hù)理措施5.休息與體位37護(hù)理措施4.保持氣道通暢

遵囑進(jìn)行無創(chuàng)通氣，適當(dāng)補(bǔ)充水分，濕化痰液,保持口腔清潔，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽。加強(qiáng)翻身拍背，協(xié)助患者更換體位。及時(shí)清除痰液、口咽部分泌物，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，注意無菌操作。護(hù)理措施4.保持氣道通暢38護(hù)理措施5.病情觀察(1)密切監(jiān)測生命體征及氧飽和度，觀察患者有無呼吸困難及胸悶氣促等情況，每日查體，尤為肺部聽診情況等(2)記錄24小時(shí)出入量，關(guān)注出入量是否平衡，報(bào)告醫(yī)生決定是否需要利尿或者補(bǔ)液。(3)遵醫(yī)囑監(jiān)測血象、血?dú)獾?4)并發(fā)癥的觀察6.用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。護(hù)理措施5.病情觀察39用藥護(hù)理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)血壓增高、心悸、心動(dòng)過速、咳嗽、嘔吐、皮膚瘙癢、震顫、肌強(qiáng)直、出汗、顏面潮紅和發(fā)熱等。中毒時(shí)可出現(xiàn)驚厥，繼之則中樞抑制。

用藥護(hù)理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，當(dāng)大劑40護(hù)理評價(jià)1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.2.患者能進(jìn)行有效咳嗽,可自行咳出中等量的痰液,氣道通暢.4.患者情緒穩(wěn)定。恐懼、焦慮已明顯減輕5.患者攝入飲食合理(鼻飼能全力1000/QD),可基本保持機(jī)體營養(yǎng)所需.6.患者心衰已及時(shí)處理,心衰癥狀已明顯緩解.護(hù)理評價(jià)1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.41

▲ARDS指病人心肺功能正常情況下，由于嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的急性、難以糾正的呼吸衰竭。▲表現(xiàn)為呼吸窘迫?！委熞匝醑煛⑾嗡[為主?！鳤RDS指病人心肺功能正常情況下42比較項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸、循環(huán)疾病無有病理生理改變肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血?dú)夥治鲱B固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量吸氧比較項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有43ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或肺內(nèi)嚴(yán)重疾病襲擊后，引起廣泛性肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增高，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧型呼吸衰竭。屬于急性肺損傷。（ALI）以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征臨床特點(diǎn)：急性呼吸窘迫頑固性低氧血癥全世界每年ARDS患者約150，000人，病死率達(dá)50-70%ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或44診斷標(biāo)準(zhǔn)①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；③低氧血癥；④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；⑤肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<18或臨床除外心源性肺水腫。45診斷標(biāo)準(zhǔn)①有發(fā)病的高危因素；454546正常肺組織實(shí)變肺組織陷閉肺組織46正常肺組織實(shí)變肺組織陷閉肺組織46ARDS病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、治療要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)ARDS病因與發(fā)病機(jī)制47ARDS病因與發(fā)病機(jī)制各種病原體感染吸入污物、有毒物等嚴(yán)重的創(chuàng)傷過量輸血或輸液ARDS病因與發(fā)病機(jī)制48炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，內(nèi)毒素釋放炎性介質(zhì)釋放毛細(xì)血管通透性增加肺血管損傷微血栓形成肺血管收縮小氣道管徑變小低氧血癥炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，內(nèi)毒素49病

因

引起ARDS的原發(fā)病多達(dá)100余種直接損傷間接損傷誤吸敗血癥肺挫傷非胸部創(chuàng)傷彌漫性肺部感染大量輸血（輸液）溺水體外循環(huán)吸入毒性氣體胰腺炎長時(shí)間吸入純氧ARDS病

因直接損傷50ARDS癥狀：原發(fā)病表現(xiàn)突然出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸窘迫伴有煩躁、焦慮等呼吸窘迫特點(diǎn)：呼吸深快用力，明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心臟疾病來解釋。臨床表現(xiàn)ARDS癥狀：臨床表現(xiàn)51ARDS體征：早期：無異常中期：可聞及細(xì)濕啰音后期：明顯濕啰音及支氣管呼吸音臨床表現(xiàn)ARDS體征：臨床表現(xiàn)52ARDSX線胸片：白肺動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)減低床邊肺功能監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測PCWP實(shí)驗(yàn)室檢查ARDSX線胸片：白肺實(shí)驗(yàn)室檢查53治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。治療（一）原發(fā)病治療54（二）呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

（二）呼吸支持治療1.氧療552.有創(chuàng)機(jī)械通氣

（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（2）肺保護(hù)性通氣策略（3）肺復(fù)張策略2.有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇56（4）其他半臥位若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位，可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。做法：每2-3h，改變體位一次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再從俯臥位改為仰臥位。常見的并發(fā)癥：動(dòng)靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、鼻飼管等松動(dòng)或脫落,頭面部皮膚受壓,一過性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等。（4）其他半臥位57自主呼吸ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。自主呼吸58呼吸機(jī)治療的目的

維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體的需要；改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進(jìn)一步損傷；肺內(nèi)霧化吸入治療；呼吸機(jī)治療的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體的需59呼吸機(jī)治療的相對禁忌癥

大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸機(jī)治療的相對禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸60常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP)常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）61病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來越快，三凹征明顯病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘62病情監(jiān)測

3、心率、血壓尤其是在使用機(jī)械通氣和PEEP后，早期識(shí)別心排量降低早期：興奮，焦慮意識(shí)模糊，嗜睡2、意識(shí)狀態(tài)病情監(jiān)測早期：興奮，焦慮意識(shí)模糊，嗜睡63病情監(jiān)測

4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時(shí)是心排量降低的第一癥狀。5、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量6、體重：體重改變可反映液體容量狀態(tài)病情監(jiān)測64病情監(jiān)測7、液體平衡早期一般用高滲晶體，然后予膠體液限制水?dāng)z入和利尿保持一定負(fù)平衡防止脫水8、藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反應(yīng)病情監(jiān)測7、液體平衡65俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點(diǎn)：改善氧合，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。利于氣道分泌物的排出，促使氣體均勻分布，加強(qiáng)氣體交換。緩解患者背部和臀部的壓力使血液循環(huán)恢復(fù)正常俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點(diǎn)：改善氧合，降低氣道峰壓和吸66護(hù)理要點(diǎn)一、呼吸道管理密切觀察呼吸情況如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難或血氧飽和度低于90％時(shí)，應(yīng)立即給經(jīng)口氣管插管，必要時(shí)給。67護(hù)理要點(diǎn)一、呼吸道管理6767護(hù)理要點(diǎn)控制輸液速度，維持液體負(fù)平衡由于ARDS急性期，需嚴(yán)格控制液體入量，以減輕肺水腫。避免大量輸庫血，以免破碎的血液成分沉積在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。68護(hù)理要點(diǎn)控制輸液速度，維持液體負(fù)平衡6868

加強(qiáng)營養(yǎng)支持ARDS患者熱量和營養(yǎng)物質(zhì)需要量均比正常人高，如熱量和營養(yǎng)物質(zhì)不足則可引起代謝異常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加強(qiáng)營養(yǎng)支持，除腸外營養(yǎng)靜脈供給脂肪乳、氨基酸外，應(yīng)盡早采用腸內(nèi)營養(yǎng)。69加強(qiáng)營養(yǎng)支持6969護(hù)理要點(diǎn)四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持口腔及皮膚清潔，預(yù)防感染?？谇蛔o(hù)理2次／d，溫水擦浴1～2次／d，給患者每1～2h翻身、扣背1次，促使肺部分泌物排出；保持床單位清潔干燥，防止褥瘡發(fā)生70護(hù)理要點(diǎn)四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理7070護(hù)理要點(diǎn)五、心理護(hù)理患者由于呼吸困難或氣管插管不能正常交流，無法表達(dá)需要，加上吸痰對患者的刺激使其焦慮、恐懼、煩躁不安，甚至拒絕配合治療。護(hù)士應(yīng)掌握病人的心理特點(diǎn)，鼓勵(lì)并說服其配合治療。并注意操作前向病人做好解釋工作，操作中動(dòng)作應(yīng)輕柔。71護(hù)理要點(diǎn)五、心理護(hù)理7171ARDS氣體交換受損與氣道阻力增加、不能維持自主呼吸、氣道分泌物過多有關(guān)1、安置ICU，心電監(jiān)護(hù)，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，避免聲光刺激，護(hù)理操作集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制陪客和家屬探望2、絕對臥床休息（根據(jù)病情，指導(dǎo)病人安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。指導(dǎo)病人在活動(dòng)時(shí)盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕呼吸困難，同時(shí)增強(qiáng)生活自理能力的計(jì)劃）護(hù)理診斷與依據(jù)措施ARDS氣體交換受損與氣道阻力增加、不能維持自主呼護(hù)理診斷72ARDS3、指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹4、鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素易消化食物（安置胃管患者應(yīng)按胃管護(hù)理要求）5、了解和關(guān)心病人的生理狀況，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)經(jīng)常巡視，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，教會(huì)病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣ARDS3、指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上，借此增加輔73ARDS6、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染7、保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡8、遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑尼克剎米，注意保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸入氧濃度，靜滴時(shí)速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)夥治?，以便調(diào)整劑量9、遵醫(yī)囑給腎上腺糖皮質(zhì)激素，……10、遵醫(yī)囑給支氣管擴(kuò)張劑，……ARDS6、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染74ARDS11、密切觀察（1）生命體征、尿量和皮膚色澤；尤其是血壓、心率和心律失常的情況；（2）呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度；（3）痰的色、質(zhì)、量、味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。正確留取痰液檢查標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案ARDS11、密切觀察75ARDS（4）缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；（5）評估意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生12、密切觀察動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度ARDS（4）缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球76ARDS13、保持呼吸道通暢（1）指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入（3）嚴(yán)重呼衰意識(shí)不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引，吸痰時(shí)應(yīng)注意無菌操作（4）神志清醒者可每日2～3次超聲霧化吸入ARDS13、保持呼吸道通暢77ARDS14、根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。（1）注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。（2）注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。（3）輸送氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定，使病人舒適；保持清潔通暢，定時(shí)更換消毒。（4）向病人及家屬說明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量。ARDS14、根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。78ARDS15、指導(dǎo)、教會(huì)病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能16、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），按人工氣道護(hù)理要求做好特護(hù)記錄單。17、配合搶救：發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)搶救，預(yù)測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機(jī)械輔助呼吸，迅速準(zhǔn)備好有關(guān)搶救用品，及時(shí)準(zhǔn)確做好各項(xiàng)搶救配合，贏得搶救時(shí)機(jī)，提高搶救成功率。同時(shí)做好病人家屬的護(hù)理ARDS15、指導(dǎo)、教會(huì)病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸79其他護(hù)理診斷清理呼吸道無效自理能力缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量語言溝通障礙潛在并發(fā)癥肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等ARDS其他護(hù)理診斷ARDS801、向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。2、鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，教會(huì)病人有效咳嗽咳痰技術(shù)。3、遵醫(yī)囑正確用藥，指導(dǎo)并教會(huì)低氧血癥的病人及家屬學(xué)會(huì)合理的家庭氧療方法。4、指導(dǎo)病人制定合理的活動(dòng)與休息。5、增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。ARDS健康教育1、向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。ARDS健康81謝謝謝謝82呼吸衰竭ARDS病人的護(hù)理呼吸衰竭ARDS病人的護(hù)理83病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、心功能三級于9月26日入住急診科，為進(jìn)一步治療于9月27日12點(diǎn)轉(zhuǎn)治內(nèi)五，后因當(dāng)日17點(diǎn)40出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、心率增快經(jīng)本科醫(yī)生會(huì)診轉(zhuǎn)入ICU。入科時(shí)神志清楚，精神差，右側(cè)瞳孔4mm大小，對光反射靈敏，左眼失明，喘憋貌，口唇紫紺，呼吸急促，咳嗽咳痰乏力，入科后即給心電監(jiān)護(hù)，吸氧，衛(wèi)生處置，大小便自解。入科T：37.3攝氏度，P151次/分，R：36次/分，BP：194/117mmhg，Spo2：86％。病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、84病情介紹患者于19點(diǎn)出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)青、Spo2:83%、P:167次/分，BP:224/127mmhg，立即給經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，查：BG:6.16mmol/L,CK:6073U/L,CKMB:53U/L,P02:57.3mmol/L病情介紹患者于19點(diǎn)出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)85概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各86呼吸衰竭

分類病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)呼吸衰竭分類87分類呼吸衰竭急性慢性按血?dú)馔庵苄园床∽儾课恢袠行园床〕挞裥廷蛐头诸惡粑ソ呒毙月园囱獨(dú)馔庵苄园床∽儾课恢袠行园床?8分類血?dú)夥治龇诸悽裥秃粑ソ咭娪趽Q氣功能障礙缺氧而無二氧化碳潴PaO2<60mmHg;PaCO2正?；蚪档?/p>

Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg分類血?dú)夥治龇诸?9分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等分類病程分類90分類PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭分類PaO2PaCO2正常80-10035-45Ⅰ型91病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病病因1.氣道阻塞性病變92病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺血管疾?。悍嗡ㄈ乩c胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾?。耗X血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見931、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭1、氣道阻塞性病變942.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織病954.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。4.胸壁及胸膜疾病96發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙97臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)1.呼吸困難981.呼吸困難

呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變992.發(fā)紺

是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。2.發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。1003.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽1014.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫心率增快、血壓升高腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛嚴(yán)重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。4.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗1025.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1036、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡6、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒104105治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥23治療原則保持呼吸道通暢105保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物106氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧107機(jī)械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害機(jī)械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管108機(jī)械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作功,維持心血管功能穩(wěn)定。對于嚴(yán)重呼衰病人，機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施。機(jī)械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作109糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見，應(yīng)及時(shí)糾正。糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀110抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染?？垢腥局委熀粑栏腥臼呛羲プ畛Ｒ姷恼T因111護(hù)理評估健康史和相關(guān)因素身體情況局部、全身、輔助檢查心理和社會(huì)支持病人一般情況飲食、生活習(xí)慣個(gè)人嗜好癥狀和用藥史家族史護(hù)理評估健康史和相關(guān)因素病人一般情況112護(hù)理診斷/問題（1）1.氣體交換受損患者呼吸困難、發(fā)紺，血?dú)夥治霎惓５?。與肺氣腫引起肺順應(yīng)性降低、呼衰、氣道分泌物過多、不能維持自主呼吸，導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙等有關(guān)。2.清理呼吸道無效患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使氣道不通暢。與氣道分泌物過多、粘稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽，咳嗽無力等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,患者營養(yǎng)不良、消瘦、疲乏無力等與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)護(hù)理診斷/問題（1）113護(hù)理診斷/問題（2）4.活動(dòng)無耐力與禁食、長時(shí)間臥床，使用鎮(zhèn)靜劑等有關(guān)5.緊張、焦慮與環(huán)境改變、各種有創(chuàng)治療、疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)6.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核等護(hù)理診斷/問題（2）4.活動(dòng)無耐力114護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽115護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理目標(biāo)1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進(jìn)行有效咳嗽116（1）給氧濃度和給氧方法。Ⅰ型呼吸衰竭:短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%。▲常用、簡便的給氧方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧，有條件用面罩吸氧。（2）觀察用氧效果。

1．氧療護(hù)理（1）給氧濃度和給氧方法。1．氧療護(hù)理1172．保持氣道通暢。3．機(jī)械通氣護(hù)理。4．觀察病情。觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、肌張力、心悸、結(jié)膜、皮膚粘膜、肺部啰音情況。了解血?dú)夥治?、血尿常?guī)、血電解質(zhì)檢查結(jié)果。有條件進(jìn)行床旁血?dú)夥治觥⒀躏柡投?、心電監(jiān)測。注意飲食、大小便、睡眠等情況。護(hù)理措施2．保持氣道通暢。護(hù)理措施118護(hù)理措施5.休息與體位半臥位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室內(nèi)空氣流通,濕度、溫度適宜，定時(shí)消毒，防止交叉感染。6.心理護(hù)理

主動(dòng)介紹ICU環(huán)境及主管醫(yī)護(hù)人員，設(shè)法了解患者的心理變化，多與其交流，以耐心、細(xì)致的護(hù)理工作贏得患者的信任和配合。指導(dǎo)家屬協(xié)助心理支持，減少緊張焦慮情緒，共同促進(jìn)患者的心理平衡。7.營養(yǎng)支持從禁食到鼻飼流質(zhì),量由少到多，進(jìn)高蛋白，高脂肪，低碳水化合物，富含多種維生素及微量元素的營養(yǎng)液。盡可能滿足機(jī)體對能量的需求。忌產(chǎn)氣、生冷、刺激食物護(hù)理措施5.休息與體位119護(hù)理措施4.保持氣道通暢

遵囑進(jìn)行無創(chuàng)通氣，適當(dāng)補(bǔ)充水分，濕化痰液,保持口腔清潔，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽。加強(qiáng)翻身拍背，協(xié)助患者更換體位。及時(shí)清除痰液、口咽部分泌物，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，注意無菌操作。護(hù)理措施4.保持氣道通暢120護(hù)理措施5.病情觀察(1)密切監(jiān)測生命體征及氧飽和度，觀察患者有無呼吸困難及胸悶氣促等情況，每日查體，尤為肺部聽診情況等(2)記錄24小時(shí)出入量，關(guān)注出入量是否平衡，報(bào)告醫(yī)生決定是否需要利尿或者補(bǔ)液。(3)遵醫(yī)囑監(jiān)測血象、血?dú)獾?4)并發(fā)癥的觀察6.用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。護(hù)理措施5.病情觀察121用藥護(hù)理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)血壓增高、心悸、心動(dòng)過速、咳嗽、嘔吐、皮膚瘙癢、震顫、肌強(qiáng)直、出汗、顏面潮紅和發(fā)熱等。中毒時(shí)可出現(xiàn)驚厥，繼之則中樞抑制。

用藥護(hù)理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，當(dāng)大劑122護(hù)理評價(jià)1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.2.患者能進(jìn)行有效咳嗽,可自行咳出中等量的痰液,氣道通暢.4.患者情緒穩(wěn)定。恐懼、焦慮已明顯減輕5.患者攝入飲食合理(鼻飼能全力1000/QD),可基本保持機(jī)體營養(yǎng)所需.6.患者心衰已及時(shí)處理,心衰癥狀已明顯緩解.護(hù)理評價(jià)1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.123

▲ARDS指病人心肺功能正常情況下，由于嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的急性、難以糾正的呼吸衰竭?！憩F(xiàn)為呼吸窘迫?！委熞匝醑煛⑾嗡[為主。▲ARDS指病人心肺功能正常情況下124比較項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸、循環(huán)疾病無有病理生理改變肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血?dú)夥治鲱B固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量吸氧比較項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有125ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或肺內(nèi)嚴(yán)重疾病襲擊后，引起廣泛性肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增高，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧型呼吸衰竭。屬于急性肺損傷。（ALI）以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征臨床特點(diǎn)：急性呼吸窘迫頑固性低氧血癥全世界每年ARDS患者約150，000人，病死率達(dá)50-70%ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或126診斷標(biāo)準(zhǔn)①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；③低氧血癥；④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；⑤肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<18或臨床除外心源性肺水腫。127診斷標(biāo)準(zhǔn)①有發(fā)病的高危因素；45127128正常肺組織實(shí)變肺組織陷閉肺組織46正常肺組織實(shí)變肺組織陷閉肺組織128ARDS病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、治療要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)ARDS病因與發(fā)病機(jī)制129ARDS病因與發(fā)病機(jī)制各種病原體感染吸入污物、有毒物等嚴(yán)重的創(chuàng)傷過量輸血或輸液ARDS病因與發(fā)病機(jī)制130炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，內(nèi)毒素釋放炎性介質(zhì)釋放毛細(xì)血管通透性增加肺血管損傷微血栓形成肺血管收縮小氣道管徑變小低氧血癥炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，內(nèi)毒素131病

因

引起ARDS的原發(fā)病多達(dá)100余種直接損傷間接損傷誤吸敗血癥肺挫傷非胸部創(chuàng)傷彌漫性肺部感染大量輸血（輸液）溺水體外循環(huán)吸入毒性氣體胰腺炎長時(shí)間吸入純氧ARDS病

因直接損傷132ARDS癥狀：原發(fā)病表現(xiàn)突然出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸窘迫伴有煩躁、焦慮等呼吸窘迫特點(diǎn)：呼吸深快用力，明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心臟疾病來解釋。臨床表現(xiàn)ARDS癥狀：臨床表現(xiàn)133ARDS體征：早期：無異常中期：可聞及細(xì)濕啰音后期：明顯濕啰音及支氣管呼吸音臨床表現(xiàn)ARDS體征：臨床表現(xiàn)134ARDSX線胸片：白肺動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)減低床邊肺功能監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測PCWP實(shí)驗(yàn)室檢查ARDSX線胸片：白肺實(shí)驗(yàn)室檢查135治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。治療（一）原發(fā)病治療136（二）呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

（二）呼吸支持治療1.氧療1372.有創(chuàng)機(jī)械通氣

（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（2）肺保護(hù)性通氣策略（3）肺復(fù)張策略2.有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇138（4）其他半臥位若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位，可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。做法：每2-3h，改變體位一次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再從俯臥位改為仰臥位。常見的并發(fā)癥：動(dòng)靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、鼻飼管等松動(dòng)或脫落,頭面部皮膚受壓,一過性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等。（4）其他半臥位139自主呼吸ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。自主呼吸140呼吸機(jī)治療的目的

維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體的需要；改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進(jìn)一步損傷；肺內(nèi)霧化吸入治療；呼吸機(jī)治療的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體的需141呼吸機(jī)治療的相對禁忌癥

大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸機(jī)治療的相對禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸142常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP)常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）143病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來越快，三凹征明顯病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘144病情監(jiān)測

3、心率、血壓尤其是在使用機(jī)械通氣和PEEP后，早期識(shí)別心排量降低早期：興奮，焦慮意識(shí)模糊，嗜睡2、意識(shí)狀態(tài)病情監(jiān)測早期：興奮，焦慮意識(shí)模糊，嗜睡145病情監(jiān)測

4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時(shí)是心排量降低的第一癥狀。5、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量6、體重：體重改變可反映液體容量狀態(tài)病情監(jiān)測146病情監(jiān)測7、液體平衡早期一般用高滲晶體，然后予膠體液限制水?dāng)z入和利尿保持一定負(fù)平衡防止脫水8、藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反應(yīng)病情監(jiān)測7、液體平衡147俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點(diǎn)：改善氧合，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。利于氣道分泌物的排出，促使氣體均勻分布，加強(qiáng)氣體交換。緩解患者背部和臀部的壓力使血液循環(huán)恢復(fù)正常俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點(diǎn)：改善氧合，降低氣道峰壓和吸148護(hù)理要點(diǎn)一、呼吸道管理密切觀察呼吸情況如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難或血氧飽和度低于90％時(shí)，應(yīng)立即給經(jīng)口氣管插管，必要時(shí)給。149護(hù)理要點(diǎn)一、呼吸道管理67149護(hù)理要點(diǎn)控制輸液速度，維持液體負(fù)平衡由于ARDS急性期，需嚴(yán)格控制液體入量，以減輕肺水腫。避免大量輸庫血，以免破碎的血液成分沉積在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。150護(hù)理要點(diǎn)控制輸液速度，維持液體負(fù)平衡68150

加強(qiáng)營養(yǎng)支持ARDS患者熱量和營養(yǎng)物質(zhì)需要量均比正