呼吸衰竭ARDS病人的護理課件

呼吸衰竭ARDS病人的護理呼吸衰竭ARDS病人的護理1病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、心功能三級于9月26日入住急診科，為進一步治療于9月27日12點轉治內五，后因當日17點40出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、心率增快經(jīng)本科醫(yī)生會診轉入ICU。入科時神志清楚，精神差，右側瞳孔4mm大小，對光反射靈敏，左眼失明，喘憋貌，口唇紫紺，呼吸急促，咳嗽咳痰乏力，入科后即給心電監(jiān)護，吸氧，衛(wèi)生處置，大小便自解。入科T：37.3攝氏度，P151次/分，R：36次/分，BP：194/117mmhg，Spo2：86％。病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、2病情介紹患者于19點出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)青、Spo2:83%、P:167次/分，BP:224/127mmhg，立即給經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，查：BG:6.16mmol/L,CK:6073U/L,CKMB:53U/L,P02:57.3mmol/L病情介紹患者于19點出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)3概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各4呼吸衰竭

分類病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點常用護理診斷、措施及依據(jù)呼吸衰竭分類5分類呼吸衰竭急性慢性按血氣外周性按病變部位中樞性按病程Ⅰ型Ⅱ型分類呼吸衰竭急性慢性按血氣外周性按病變部位中樞性按病6分類血氣分析分類Ⅰ型呼吸衰竭見于換氣功能障礙缺氧而無二氧化碳潴PaO2<60mmHg;PaCO2正常或降低

Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg分類血氣分析分類7分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結核等分類病程分類8分類PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭分類PaO2PaCO2正常80-10035-45Ⅰ型9病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病病因1.氣道阻塞性病變10病因及發(fā)病機制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓與胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾?。耗X血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質炎、多發(fā)性神經(jīng)炎病因及發(fā)病機制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見111、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭1、氣道阻塞性病變122.肺組織病肺炎、塵肺、嚴重肺結核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織病134.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導致無力通氣。4.胸壁及胸膜疾病14發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙15臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂臨床表現(xiàn)1.呼吸困難161.呼吸困難

呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動；并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變172.發(fā)紺

是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當SaO2<90%或PaO2<50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關,貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。2.發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。183.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽194.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫心率增快、血壓升高腦血管擴張，產生搏動性頭痛嚴重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。4.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗205.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉移酶應激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉移酶216、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡6、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒2223治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥23治療原則保持呼吸道通暢23保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內反流物24氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧25機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機指征：1.意識障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管26機械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作功,維持心血管功能穩(wěn)定。對于嚴重呼衰病人，機械通氣是搶救生命的重要措施。機械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作27糾正電解質紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀低鈉為常見，應及時糾正。糾正電解質紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀28抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復感染氣管插管、機械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染?？垢腥局委熀粑栏腥臼呛羲プ畛Ｒ姷恼T因29護理評估健康史和相關因素身體情況局部、全身、輔助檢查心理和社會支持病人一般情況飲食、生活習慣個人嗜好癥狀和用藥史家族史護理評估健康史和相關因素病人一般情況30護理診斷/問題（1）1.氣體交換受損患者呼吸困難、發(fā)紺，血氣分析異常等。與肺氣腫引起肺順應性降低、呼衰、氣道分泌物過多、不能維持自主呼吸，導致通氣、換氣功能障礙等有關。2.清理呼吸道無效患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使氣道不通暢。與氣道分泌物過多、粘稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽，咳嗽無力等有關。3.營養(yǎng)失調低于機體需要量,患者營養(yǎng)不良、消瘦、疲乏無力等與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關護理診斷/問題（1）31護理診斷/問題（2）4.活動無耐力與禁食、長時間臥床，使用鎮(zhèn)靜劑等有關5.緊張、焦慮與環(huán)境改變、各種有創(chuàng)治療、疾病診斷及預后不佳、死亡威脅等有關6.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、肺結核等護理診斷/問題（2）4.活動無耐力32護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽33護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽34（1）給氧濃度和給氧方法。Ⅰ型呼吸衰竭:短時間內間歇高濃度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%。▲常用、簡便的給氧方法是應用鼻導管吸氧，有條件用面罩吸氧。（2）觀察用氧效果。

1．氧療護理（1）給氧濃度和給氧方法。1．氧療護理352．保持氣道通暢。3．機械通氣護理。4．觀察病情。觀察生命體征、意識、瞳孔、肌張力、心悸、結膜、皮膚粘膜、肺部啰音情況。了解血氣分析、血尿常規(guī)、血電解質檢查結果。有條件進行床旁血氣分析、血氧飽和度、心電監(jiān)測。注意飲食、大小便、睡眠等情況。護理措施2．保持氣道通暢。護理措施36護理措施5.休息與體位半臥位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室內空氣流通,濕度、溫度適宜，定時消毒，防止交叉感染。6.心理護理

主動介紹ICU環(huán)境及主管醫(yī)護人員，設法了解患者的心理變化，多與其交流，以耐心、細致的護理工作贏得患者的信任和配合。指導家屬協(xié)助心理支持，減少緊張焦慮情緒，共同促進患者的心理平衡。7.營養(yǎng)支持從禁食到鼻飼流質,量由少到多，進高蛋白，高脂肪，低碳水化合物，富含多種維生素及微量元素的營養(yǎng)液。盡可能滿足機體對能量的需求。忌產氣、生冷、刺激食物護理措施5.休息與體位37護理措施4.保持氣道通暢

遵囑進行無創(chuàng)通氣，適當補充水分，濕化痰液,保持口腔清潔，指導并協(xié)助患者進行有效咳嗽。加強翻身拍背，協(xié)助患者更換體位。及時清除痰液、口咽部分泌物，必要時進行吸痰，注意無菌操作。護理措施4.保持氣道通暢38護理措施5.病情觀察(1)密切監(jiān)測生命體征及氧飽和度，觀察患者有無呼吸困難及胸悶氣促等情況，每日查體，尤為肺部聽診情況等(2)記錄24小時出入量，關注出入量是否平衡，報告醫(yī)生決定是否需要利尿或者補液。(3)遵醫(yī)囑監(jiān)測血象、血氣等(4)并發(fā)癥的觀察6.用藥護理嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。護理措施5.病情觀察39用藥護理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應用時不良反應的發(fā)生率不高，當大劑量應用時可出現(xiàn)血壓增高、心悸、心動過速、咳嗽、嘔吐、皮膚瘙癢、震顫、肌強直、出汗、顏面潮紅和發(fā)熱等。中毒時可出現(xiàn)驚厥，繼之則中樞抑制。

用藥護理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應用時不良反應的發(fā)生率不高，當大劑40護理評價1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.2.患者能進行有效咳嗽,可自行咳出中等量的痰液,氣道通暢.4.患者情緒穩(wěn)定?？謶?、焦慮已明顯減輕5.患者攝入飲食合理(鼻飼能全力1000/QD),可基本保持機體營養(yǎng)所需.6.患者心衰已及時處理,心衰癥狀已明顯緩解.護理評價1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.41

▲ARDS指病人心肺功能正常情況下，由于嚴重疾病導致的急性、難以糾正的呼吸衰竭?！憩F(xiàn)為呼吸窘迫?！委熞匝醑?、消除肺水腫為主?！鳤RDS指病人心肺功能正常情況下42比較項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸、循環(huán)疾病無有病理生理改變肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血氣分析頑固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量吸氧比較項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有43ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或肺內嚴重疾病襲擊后，引起廣泛性肺毛細血管炎癥性損傷，通透性增高，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧型呼吸衰竭。屬于急性肺損傷。（ALI）以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征臨床特點：急性呼吸窘迫頑固性低氧血癥全世界每年ARDS患者約150，000人，病死率達50-70%ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或44診斷標準①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；③低氧血癥；④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；⑤肺動脈楔壓(PAWP)<18或臨床除外心源性肺水腫。45診斷標準①有發(fā)病的高危因素；454546正常肺組織實變肺組織陷閉肺組織46正常肺組織實變肺組織陷閉肺組織46ARDS病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷、治療要點常用護理診斷、措施及依據(jù)ARDS病因與發(fā)病機制47ARDS病因與發(fā)病機制各種病原體感染吸入污物、有毒物等嚴重的創(chuàng)傷過量輸血或輸液ARDS病因與發(fā)病機制48炎性免疫反應直接或間接損傷中性粒細胞和巨噬細胞被激活，內毒素釋放炎性介質釋放毛細血管通透性增加肺血管損傷微血栓形成肺血管收縮小氣道管徑變小低氧血癥炎性免疫反應直接或間接損傷中性粒細胞和巨噬細胞被激活，內毒素49病

因

引起ARDS的原發(fā)病多達100余種直接損傷間接損傷誤吸敗血癥肺挫傷非胸部創(chuàng)傷彌漫性肺部感染大量輸血（輸液）溺水體外循環(huán)吸入毒性氣體胰腺炎長時間吸入純氧ARDS病

因直接損傷50ARDS癥狀：原發(fā)病表現(xiàn)突然出現(xiàn)的進行性呼吸窘迫伴有煩躁、焦慮等呼吸窘迫特點：呼吸深快用力，明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心臟疾病來解釋。臨床表現(xiàn)ARDS癥狀：臨床表現(xiàn)51ARDS體征：早期：無異常中期：可聞及細濕啰音后期：明顯濕啰音及支氣管呼吸音臨床表現(xiàn)ARDS體征：臨床表現(xiàn)52ARDSX線胸片：白肺動脈血氣分析：氧合指數(shù)減低床邊肺功能監(jiān)測血流動力學監(jiān)測PCWP實驗室檢查ARDSX線胸片：白肺實驗室檢查53治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。治療（一）原發(fā)病治療54（二）呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg。可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

（二）呼吸支持治療1.氧療552.有創(chuàng)機械通氣

（1）機械通氣的時機選擇ARDS患者應積極進行機械通氣治療（2）肺保護性通氣策略（3）肺復張策略2.有創(chuàng)機械通氣（1）機械通氣的時機選擇56（4）其他半臥位若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位，可顯著降低機械通氣患者VAP的發(fā)生。俯臥位通氣常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體移動，明顯改善氧合。做法：每2-3h，改變體位一次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再從俯臥位改為仰臥位。常見的并發(fā)癥：動靜脈導管、中心靜脈導管、氣管插管、鼻飼管等松動或脫落,頭面部皮膚受壓,一過性血流動力學不穩(wěn)等。（4）其他半臥位57自主呼吸ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。自主呼吸58呼吸機治療的目的

維持適當?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體的需要；改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；減少呼吸肌作功，恢復呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；改變壓力容積關系：防止或逆轉肺不張，改善肺的順應性，防止肺的進一步損傷；肺內霧化吸入治療；呼吸機治療的目的維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體的需59呼吸機治療的相對禁忌癥

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；嚴重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸機治療的相對禁忌癥大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸60常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP)常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）61病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來越快，三凹征明顯病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費力、呼吸頻率增快呼吸窘62病情監(jiān)測

3、心率、血壓尤其是在使用機械通氣和PEEP后，早期識別心排量降低早期：興奮，焦慮意識模糊，嗜睡2、意識狀態(tài)病情監(jiān)測早期：興奮，焦慮意識模糊，嗜睡63病情監(jiān)測

4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時是心排量降低的第一癥狀。5、肺動脈壓、中心靜脈壓和心排血量6、體重：體重改變可反映液體容量狀態(tài)病情監(jiān)測64病情監(jiān)測7、液體平衡早期一般用高滲晶體，然后予膠體液限制水攝入和利尿保持一定負平衡防止脫水8、藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反應病情監(jiān)測7、液體平衡65俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點：改善氧合，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。利于氣道分泌物的排出，促使氣體均勻分布，加強氣體交換。緩解患者背部和臀部的壓力使血液循環(huán)恢復正常俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點：改善氧合，降低氣道峰壓和吸66護理要點一、呼吸道管理密切觀察呼吸情況如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難或血氧飽和度低于90％時，應立即給經(jīng)口氣管插管，必要時給。67護理要點一、呼吸道管理6767護理要點控制輸液速度，維持液體負平衡由于ARDS急性期，需嚴格控制液體入量，以減輕肺水腫。避免大量輸庫血，以免破碎的血液成分沉積在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。68護理要點控制輸液速度，維持液體負平衡6868

加強營養(yǎng)支持ARDS患者熱量和營養(yǎng)物質需要量均比正常人高，如熱量和營養(yǎng)物質不足則可引起代謝異常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加強營養(yǎng)支持，除腸外營養(yǎng)靜脈供給脂肪乳、氨基酸外，應盡早采用腸內營養(yǎng)。69加強營養(yǎng)支持6969護理要點四、加強基礎護理保持口腔及皮膚清潔，預防感染?？谇蛔o理2次／d，溫水擦浴1～2次／d，給患者每1～2h翻身、扣背1次，促使肺部分泌物排出；保持床單位清潔干燥，防止褥瘡發(fā)生70護理要點四、加強基礎護理7070護理要點五、心理護理患者由于呼吸困難或氣管插管不能正常交流，無法表達需要，加上吸痰對患者的刺激使其焦慮、恐懼、煩躁不安，甚至拒絕配合治療。護士應掌握病人的心理特點，鼓勵并說服其配合治療。并注意操作前向病人做好解釋工作，操作中動作應輕柔。71護理要點五、心理護理7171ARDS氣體交換受損與氣道阻力增加、不能維持自主呼吸、氣道分泌物過多有關1、安置ICU，心電監(jiān)護，保持室內空氣流通，溫濕度適宜，避免聲光刺激，護理操作集中進行，嚴格控制陪客和家屬探望2、絕對臥床休息（根據(jù)病情，指導病人安排適當?shù)幕顒恿?。指導病人在活動時盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕呼吸困難，同時增強生活自理能力的計劃）護理診斷與依據(jù)措施ARDS氣體交換受損與氣道阻力增加、不能維持自主呼護理診斷72ARDS3、指導病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進肺膨脹4、鼓勵患者多進高蛋白、高維生素易消化食物（安置胃管患者應按胃管護理要求）5、了解和關心病人的生理狀況，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人，應經(jīng)常巡視，讓病人說出或寫出引起或加劇焦慮的因素，教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣ARDS3、指導病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上，借此增加輔73ARDS6、做好口腔護理，預防口腔感染7、保持床單位平整、干燥，預防發(fā)生褥瘡8、遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑尼克剎米，注意保持呼吸道通暢，適當提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、動脈血氣分析，以便調整劑量9、遵醫(yī)囑給腎上腺糖皮質激素，……10、遵醫(yī)囑給支氣管擴張劑，……ARDS6、做好口腔護理，預防口腔感染74ARDS11、密切觀察（1）生命體征、尿量和皮膚色澤；尤其是血壓、心率和心律失常的情況；（2）呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度；（3）痰的色、質、量、味及痰液的實驗室檢查結果，并及時做好記錄。正確留取痰液檢查標本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊發(fā)生變化，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調整治療方案ARDS11、密切觀察75ARDS（4）缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結膜水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；（5）評估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應及時通知醫(yī)生12、密切觀察動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化，根據(jù)動脈血氣分析結果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調整吸氧流量或濃度ARDS（4）缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球76ARDS13、保持呼吸道通暢（1）指導患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應加強濕化吸入（3）嚴重呼衰意識不清的病人，可用多孔導管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機械吸引，吸痰時應注意無菌操作（4）神志清醒者可每日2～3次超聲霧化吸入ARDS13、保持呼吸道通暢77ARDS14、根據(jù)血氣分析和臨床情況合理給氧。（1）注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。（2）注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產生刺激和粘液栓的形成。（3）輸送氧氣的導管、面罩、氣管導管等應妥善固定，使病人舒適；保持清潔通暢，定時更換消毒。（4）向病人及家屬說明氧療的重要性，囑其不要擅自停止吸氧或變動氧流量。ARDS14、根據(jù)血氣分析和臨床情況合理給氧。78ARDS15、指導、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運動和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能16、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），按人工氣道護理要求做好特護記錄單。17、配合搶救：發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，預測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機械輔助呼吸，迅速準備好有關搶救用品，及時準確做好各項搶救配合，贏得搶救時機，提高搶救成功率。同時做好病人家屬的護理ARDS15、指導、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸79其他護理診斷清理呼吸道無效自理能力缺陷營養(yǎng)失調：低于機體需要量語言溝通障礙潛在并發(fā)癥肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等ARDS其他護理診斷ARDS801、向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機制、發(fā)展和轉歸。2、鼓勵病人進行呼吸運動鍛煉，教會病人有效咳嗽咳痰技術。3、遵醫(yī)囑正確用藥，指導并教會低氧血癥的病人及家屬學會合理的家庭氧療方法。4、指導病人制定合理的活動與休息。5、增強體質，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。ARDS健康教育1、向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機制、發(fā)展和轉歸。ARDS健康81謝謝謝謝82呼吸衰竭ARDS病人的護理呼吸衰竭ARDS病人的護理83病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、心功能三級于9月26日入住急診科，為進一步治療于9月27日12點轉治內五，后因當日17點40出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、心率增快經(jīng)本科醫(yī)生會診轉入ICU。入科時神志清楚，精神差，右側瞳孔4mm大小，對光反射靈敏，左眼失明，喘憋貌，口唇紫紺，呼吸急促，咳嗽咳痰乏力，入科后即給心電監(jiān)護，吸氧，衛(wèi)生處置，大小便自解。入科T：37.3攝氏度，P151次/分，R：36次/分，BP：194/117mmhg，Spo2：86％。病情介紹病情介紹：孫卓，男，40歲，因肺部感染、高血壓三級、84病情介紹患者于19點出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)青、Spo2:83%、P:167次/分，BP:224/127mmhg，立即給經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，查：BG:6.16mmol/L,CK:6073U/L,CKMB:53U/L,P02:57.3mmol/L病情介紹患者于19點出現(xiàn)喘憋、口唇重度紫紺、大汗、面色發(fā)85概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各86呼吸衰竭

分類病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點常用護理診斷、措施及依據(jù)呼吸衰竭分類87分類呼吸衰竭急性慢性按血氣外周性按病變部位中樞性按病程Ⅰ型Ⅱ型分類呼吸衰竭急性慢性按血氣外周性按病變部位中樞性按病88分類血氣分析分類Ⅰ型呼吸衰竭見于換氣功能障礙缺氧而無二氧化碳潴PaO2<60mmHg;PaCO2正常或降低

Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留PaO2<60mmHg;PaCO2>50mmHg分類血氣分析分類89分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結核等分類病程分類90分類PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼吸衰竭分類PaO2PaCO2正常80-10035-45Ⅰ型91病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病病因1.氣道阻塞性病變92病因及發(fā)病機制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見氣道阻塞性病變：COPD、哮喘肺組織病變：肺結核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓與胸膜病變：氣胸、胸廓畸形神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病：腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質炎、多發(fā)性神經(jīng)炎病因及發(fā)病機制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常見931、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭1、氣道阻塞性病變942.肺組織病肺炎、塵肺、嚴重肺結核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2.肺組織病954.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空＃l(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導致無力通氣。4.胸壁及胸膜疾病96發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙97臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂臨床表現(xiàn)1.呼吸困難981.呼吸困難

呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動；并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變992.發(fā)紺

是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當SaO2<90%或PaO2<50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關,貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。2.發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。1003.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽1014.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫心率增快、血壓升高腦血管擴張，產生搏動性頭痛嚴重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。4.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗1025.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉移酶應激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉移酶1036、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡6、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒104105治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預防和治療并發(fā)癥23治療原則保持呼吸道通暢105保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機械輔助通氣。保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內反流物106氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。氧療常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧107機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機指征：1.意識障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害機械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管108機械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作功,維持心血管功能穩(wěn)定。對于嚴重呼衰病人，機械通氣是搶救生命的重要措施。機械通氣目的:維持合適的通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸作109糾正電解質紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀低鈉為常見，應及時糾正。糾正電解質紊亂低鉀、低氯時補給氯化鉀110抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復感染氣管插管、機械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因111護理評估健康史和相關因素身體情況局部、全身、輔助檢查心理和社會支持病人一般情況飲食、生活習慣個人嗜好癥狀和用藥史家族史護理評估健康史和相關因素病人一般情況112護理診斷/問題（1）1.氣體交換受損患者呼吸困難、發(fā)紺，血氣分析異常等。與肺氣腫引起肺順應性降低、呼衰、氣道分泌物過多、不能維持自主呼吸，導致通氣、換氣功能障礙等有關。2.清理呼吸道無效患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使氣道不通暢。與氣道分泌物過多、粘稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽，咳嗽無力等有關。3.營養(yǎng)失調低于機體需要量,患者營養(yǎng)不良、消瘦、疲乏無力等與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關護理診斷/問題（1）113護理診斷/問題（2）4.活動無耐力與禁食、長時間臥床，使用鎮(zhèn)靜劑等有關5.緊張、焦慮與環(huán)境改變、各種有創(chuàng)治療、疾病診斷及預后不佳、死亡威脅等有關6.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、肺結核等護理診斷/問題（2）4.活動無耐力114護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽115護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽2.患者恐懼、焦慮減輕或得到控制，患者能夠理解和討論疾病4.保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質平衡得以維持。5.患者并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理護理目標1.患者肺部感染減輕或得到控制，能配合進行有效咳嗽116（1）給氧濃度和給氧方法。Ⅰ型呼吸衰竭:短時間內間歇高濃度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%?！Ｓ?、簡便的給氧方法是應用鼻導管吸氧，有條件用面罩吸氧。（2）觀察用氧效果。

1．氧療護理（1）給氧濃度和給氧方法。1．氧療護理1172．保持氣道通暢。3．機械通氣護理。4．觀察病情。觀察生命體征、意識、瞳孔、肌張力、心悸、結膜、皮膚粘膜、肺部啰音情況。了解血氣分析、血尿常規(guī)、血電解質檢查結果。有條件進行床旁血氣分析、血氧飽和度、心電監(jiān)測。注意飲食、大小便、睡眠等情況。護理措施2．保持氣道通暢。護理措施118護理措施5.休息與體位半臥位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室內空氣流通,濕度、溫度適宜，定時消毒，防止交叉感染。6.心理護理

主動介紹ICU環(huán)境及主管醫(yī)護人員，設法了解患者的心理變化，多與其交流，以耐心、細致的護理工作贏得患者的信任和配合。指導家屬協(xié)助心理支持，減少緊張焦慮情緒，共同促進患者的心理平衡。7.營養(yǎng)支持從禁食到鼻飼流質,量由少到多，進高蛋白，高脂肪，低碳水化合物，富含多種維生素及微量元素的營養(yǎng)液。盡可能滿足機體對能量的需求。忌產氣、生冷、刺激食物護理措施5.休息與體位119護理措施4.保持氣道通暢

遵囑進行無創(chuàng)通氣，適當補充水分，濕化痰液,保持口腔清潔，指導并協(xié)助患者進行有效咳嗽。加強翻身拍背，協(xié)助患者更換體位。及時清除痰液、口咽部分泌物，必要時進行吸痰，注意無菌操作。護理措施4.保持氣道通暢120護理措施5.病情觀察(1)密切監(jiān)測生命體征及氧飽和度，觀察患者有無呼吸困難及胸悶氣促等情況，每日查體，尤為肺部聽診情況等(2)記錄24小時出入量，關注出入量是否平衡，報告醫(yī)生決定是否需要利尿或者補液。(3)遵醫(yī)囑監(jiān)測血象、血氣等(4)并發(fā)癥的觀察6.用藥護理嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應。護理措施5.病情觀察121用藥護理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應用時不良反應的發(fā)生率不高，當大劑量應用時可出現(xiàn)血壓增高、心悸、心動過速、咳嗽、嘔吐、皮膚瘙癢、震顫、肌強直、出汗、顏面潮紅和發(fā)熱等。中毒時可出現(xiàn)驚厥，繼之則中樞抑制。

用藥護理呼吸興奮劑常規(guī)劑量應用時不良反應的發(fā)生率不高，當大劑122護理評價1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.2.患者能進行有效咳嗽,可自行咳出中等量的痰液,氣道通暢.4.患者情緒穩(wěn)定。恐懼、焦慮已明顯減輕5.患者攝入飲食合理(鼻飼能全力1000/QD),可基本保持機體營養(yǎng)所需.6.患者心衰已及時處理,心衰癥狀已明顯緩解.護理評價1.患者呼吸困難已有緩解,發(fā)紺已消失.123

▲ARDS指病人心肺功能正常情況下，由于嚴重疾病導致的急性、難以糾正的呼吸衰竭。▲表現(xiàn)為呼吸窘迫?！委熞匝醑煛⑾嗡[為主。▲ARDS指病人心肺功能正常情況下124比較項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸、循環(huán)疾病無有病理生理改變肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血氣分析頑固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量吸氧比較項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有125ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或肺內嚴重疾病襲擊后，引起廣泛性肺毛細血管炎癥性損傷，通透性增高，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧型呼吸衰竭。屬于急性肺損傷。（ALI）以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征臨床特點：急性呼吸窘迫頑固性低氧血癥全世界每年ARDS患者約150，000人，病死率達50-70%ARDS是指原心肺功能正常，由于嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺外或126診斷標準①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；③低氧血癥；④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；⑤肺動脈楔壓(PAWP)<18或臨床除外心源性肺水腫。127診斷標準①有發(fā)病的高危因素；45127128正常肺組織實變肺組織陷閉肺組織46正常肺組織實變肺組織陷閉肺組織128ARDS病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷、治療要點常用護理診斷、措施及依據(jù)ARDS病因與發(fā)病機制129ARDS病因與發(fā)病機制各種病原體感染吸入污物、有毒物等嚴重的創(chuàng)傷過量輸血或輸液ARDS病因與發(fā)病機制130炎性免疫反應直接或間接損傷中性粒細胞和巨噬細胞被激活，內毒素釋放炎性介質釋放毛細血管通透性增加肺血管損傷微血栓形成肺血管收縮小氣道管徑變小低氧血癥炎性免疫反應直接或間接損傷中性粒細胞和巨噬細胞被激活，內毒素131病

因

引起ARDS的原發(fā)病多達100余種直接損傷間接損傷誤吸敗血癥肺挫傷非胸部創(chuàng)傷彌漫性肺部感染大量輸血（輸液）溺水體外循環(huán)吸入毒性氣體胰腺炎長時間吸入純氧ARDS病

因直接損傷132ARDS癥狀：原發(fā)病表現(xiàn)突然出現(xiàn)的進行性呼吸窘迫伴有煩躁、焦慮等呼吸窘迫特點：呼吸深快用力，明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心臟疾病來解釋。臨床表現(xiàn)ARDS癥狀：臨床表現(xiàn)133ARDS體征：早期：無異常中期：可聞及細濕啰音后期：明顯濕啰音及支氣管呼吸音臨床表現(xiàn)ARDS體征：臨床表現(xiàn)134ARDSX線胸片：白肺動脈血氣分析：氧合指數(shù)減低床邊肺功能監(jiān)測血流動力學監(jiān)測PCWP實驗室檢查ARDSX線胸片：白肺實驗室檢查135治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。治療（一）原發(fā)病治療136（二）呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

（二）呼吸支持治療1.氧療1372.有創(chuàng)機械通氣

（1）機械通氣的時機選擇ARDS患者應積極進行機械通氣治療（2）肺保護性通氣策略（3）肺復張策略2.有創(chuàng)機械通氣（1）機械通氣的時機選擇138（4）其他半臥位若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位，可顯著降低機械通氣患者VAP的發(fā)生。俯臥位通氣常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體移動，明顯改善氧合。做法：每2-3h，改變體位一次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再從俯臥位改為仰臥位。常見的并發(fā)癥：動靜脈導管、中心靜脈導管、氣管插管、鼻飼管等松動或脫落,頭面部皮膚受壓,一過性血流動力學不穩(wěn)等。（4）其他半臥位139自主呼吸ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。自主呼吸140呼吸機治療的目的

維持適當?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體的需要；改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；減少呼吸肌作功，恢復呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；改變壓力容積關系：防止或逆轉肺不張，改善肺的順應性，防止肺的進一步損傷；肺內霧化吸入治療；呼吸機治療的目的維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體的需141呼吸機治療的相對禁忌癥

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；嚴重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭。呼吸機治療的相對禁忌癥大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸142常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP)常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）143病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來越快，三凹征明顯病情監(jiān)測1、呼吸頻率及形態(tài)早期：呼吸費力、呼吸頻率增快呼吸窘144病情監(jiān)測

3、心率、血壓尤其是在使用機械通氣和PEEP后，早期識別心排量降低早期：興奮，焦慮意識模糊，嗜睡2、意識狀態(tài)病情監(jiān)測早期：興奮，焦慮意識模糊，嗜睡145病情監(jiān)測

4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時是心排量降低的第一癥狀。5、肺動脈壓、中心靜脈壓和心排血量6、體重：體重改變可反映液體容量狀態(tài)病情監(jiān)測146病情監(jiān)測7、液體平衡早期一般用高滲晶體，然后予膠體液限制水攝入和利尿保持一定負平衡防止脫水8、藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反應病情監(jiān)測7、液體平衡147俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點：改善氧合，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。利于氣道分泌物的排出，促使氣體均勻分布，加強氣體交換。緩解患者背部和臀部的壓力使血液循環(huán)恢復正常俯臥位通氣：俯臥位通氣的主要優(yōu)點：改善氧合，降低氣道峰壓和吸148護理要點一、呼吸道管理密切觀察呼吸情況如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難或血氧飽和度低于90％時，應立即給經(jīng)口氣管插管，必要時給。149護理要點一、呼吸道管理67149護理要點控制輸液速度，維持液體負平衡由于ARDS急性期，需嚴格控制液體入量，以減輕肺水腫。避免大量輸庫血，以免破碎的血液成分沉積在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。150護理要點控制輸液速度，維持液體負平衡68150

加強營養(yǎng)支持ARDS患者熱量和營養(yǎng)物質需要量均比正