不典型心肌梗死心電圖識別課件

不典型心肌梗死心電圖識別不典型心肌梗死心電圖識別12內容一、心肌梗死新分類及典型心電圖的改變二、不典型心梗的定義及心電圖的表現(xiàn)

1、T波改變2、ST-T改變3、異常Q波改變或R波改變4、合并其他心電圖的異常三、臨床易忽略的心電圖綜合征

1、巨型R波”心電圖綜合征2、Wellens綜合征

3、Dewinter綜合征4、6+2現(xiàn)象5、缺血性J波6、胸導聯(lián)U波倒置綜合征

7、全胸導聯(lián)T波直立綜合征2內容一、心肌梗死新分類及典型心電圖的改變急性心肌梗死定義（2012)急性心肌梗死定義（2012)3心肌梗死新的心電圖分類再灌注治療三不等原則心肌梗死新的心電圖分類再灌注治療三不等原則4典型心肌梗死心電圖心肌梗塞的三種病理損傷心電圖改變T波改變ST-T改變異常Q波或QRS波變化內膜下缺血外膜下缺血典型心肌梗死心電圖心肌梗塞的三種病理損傷心電圖改變T波改變S5ST段抬高心肌梗死急性期的心電圖表現(xiàn)A超急期B進展期C確定期ST段抬高心肌梗死急性期的心電圖表現(xiàn)A超急期B進展期C確定期6典型心肌梗死心電圖改變及其動態(tài)演變典型心肌梗死心電圖改變及其動態(tài)演變78非ST抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesST段壓低STsegmentdepressionR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)8非ST抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)正常心肌梗死心電圖表現(xiàn)心肌梗死的心電圖的表現(xiàn)取決于：1、梗死的范圍及部位2、梗死的時間3、病變血管及側枝循環(huán)的情況4、既往情況及合并癥心電圖對診斷急性心肌梗死的特異性很高，但敏感性僅為70%-80%，而心電圖正常的心肌梗死占所有心肌梗死的10%以上心肌梗死心電圖表現(xiàn)心電圖對診斷急性心肌梗死的特異性很高，但敏9ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死10非ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗11不典型心梗的含義

不典型心梗的含義

12心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、心電圖正?；騻握?、僅有ST-T變化的心肌梗死3、非典型Q波變化的心肌梗死4、僅有R波電壓變化的心肌梗死6、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、心電圖正?；騻握?3心電圖正常或偽正常1、心電圖常規(guī)導聯(lián)無典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血管病變。2、原有慢性心內膜下心肌缺血的ST段下移和T波倒置表現(xiàn)，與心肌梗死時ST段抬高和T波直立高聳互相抵消而使心電圖表現(xiàn)為正常。3、存在缺血預適應，或有側支循環(huán)建立癥狀心電圖心肌標志物重輕有無心電圖正?；騻握?、心電圖常規(guī)導聯(lián)無典型梗塞波形的特殊部位14僅有ST-T變化的心肌梗死①急性心內膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳頭肌梗塞⑤多次心肌梗死僅有ST-T變化的心肌梗死①急性心內膜下心肌梗死15表現(xiàn)為非ST段抬高的AMITRITON–TIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管閉塞其中下側壁區(qū)域占67%PARAGON-B研究，NSTEMI中27%罪犯血管閉塞其中LCX占48.4%梗塞面積>2cm者，88.7%有心肌梗死心電圖改變而0.5～2cm者僅47.1%呈現(xiàn)梗塞圖形。表現(xiàn)為非ST段抬高的AMITRITON–TIMI38，PAR16“STEMI”*病人罪犯血管LAD44-56%;RCA27-39%LCX17%“STEMI”*病人罪犯血管LAD44-5617超早期心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時,多數(shù)為T波高聳,底較寬,升肢和降肢不對稱；表現(xiàn)為兩肢對稱似圓柱狀的高聳T波；或T波振幅稍為增寬變圓；

超早期心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時,多數(shù)為T波高聳,底較寬,升肢18下壁心肌梗死演變超早期改變下壁心肌梗死演變超早期改變19前壁心肌梗死演變超早期改變前壁心肌梗死演變超早期改變20典型心肌梗死超早期改變典型心肌梗死超早期改變21T波高大相關疾病特點及鑒別T波高大相關疾病特點及鑒別22冠狀T波改變-部分心梗多系小灶性或內膜下MI;既無QRS波群變化,也無ST段移位變化;僅出現(xiàn)冠狀T波,T波變化符合心肌梗死演變規(guī)律;如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠狀T波并有演變者,即可為急性小片狀MI。將V1～V5探查電極提高或降低一肋間描記,可有助于診斷。冠狀T波改變-部分心梗多系小灶性或內膜下MI;23J波或U波改變--乳頭肌梗塞突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以下心電圖改變，考慮存在乳頭肌梗塞:a、J點明顯壓低,伴ST段下移,T波直立,多見于陳舊性MI。B、J點輕度壓低,伴ST弓背向上抬直立,多見于急性期。c、J點顯著壓低,凹面向上,T波直立,多見于乳頭肌斷裂。D、可見U波倒置,T-U段下移。E、前外側乳頭MI表現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V4～V6導聯(lián)；F、后內側乳頭MI,表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導聯(lián)；另外，心內膜下MI、重度左室肥厚、低血鉀、洋地黃類藥物應用,也可出現(xiàn)類似圖形。J波或U波改變--乳頭肌梗塞突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以24非典型Q波變化

心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價值，相當于該部位存在病理性Q波等位性Q波的定義及分類非典型Q波變化心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改25某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內，約10％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。病理性Ｑ波形成條件某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜合向量背26臨界Q波或小Q波臨界Q波或小Q波27進展性Q波及Q波區(qū)進展性Q波及Q波區(qū)28僅有R波電壓或QRS波形態(tài)變化的心肌梗死1、RV1>RV2>RV3

見于某些前間壁或前壁MI須除外右位心、右室肥大等2、R波或QRS振幅明顯降低較輕微的側壁心?；蚰承V泛MI3、RV1～V3高聳正后壁MI時,V1～V3導聯(lián)表現(xiàn)為R波高聳且增寬,T波高聳4、細小r波5、顯著降低或QRS碎裂波僅有R波電壓或QRS波形態(tài)變化的心肌梗死1、RV1>RV2>29R波振幅變化R波振幅變化30QRS波群起始部的切跡、頓挫QRS波群起始部的切跡、頓挫3132線性r波線型r波指胸前導聯(lián)r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱。若連續(xù)兩個導聯(lián)則意義明顯。

研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。r波胚胎：心梗后面向心梗部位導聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時限多＜10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復為原有的R波或r波高度。32線性r波線型r波常規(guī)導聯(lián)無典型梗死波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高側壁心肌梗死。④典型心電圖改變延遲出現(xiàn)的心肌梗死。⑤心房梗塞。常規(guī)導聯(lián)無典型梗死波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。33正后壁心梗心電圖特點正后壁心梗心電圖特點34急性下壁心梗及右室梗死急性下壁心梗及右室梗死35心房梗死心房梗死36LBBB和AMILBBB和AMI37LBBB和AMI動態(tài)演變Cabrera征；Chapman征LBBB和AMI動態(tài)演變Cabrera征；Chapman征38LBBB和AMI

以任何導聯(lián)ST抬高幅度與S波深度比值（ST/S<-0.25）代替第三條標準（ST段異向性上抬≥5mm）Sgarbossa方法改良Sgarbossa方法》3分特異性90%LBBB和AMI以任何導聯(lián)ST抬高幅度與S波深度比值（39LBBB和AMIShvilkinA方法LBBB和AMIShvilkinA方法40梗死性室早

梗死性室早

41肢體導聯(lián)低電壓肢體導聯(lián)低電壓42巨R波綜合征：特征、機制心電圖特點巨R波綜合征：特征、機制心電圖特點43

ABCD又稱左前降支T波綜合征EFA、B最常見C、D少見E、F合并ST段抬高Wellens綜合征2型1型ABCD又稱左前降支T波綜合征EFA、B最常見Well44Wellens綜合征

Wellens綜合征1型Wellens綜合征2型Wellens綜合征

Wellens綜合征1型Wellens45Wellens綜合征基礎狀態(tài)心絞痛發(fā)作心絞痛緩解后Wellens綜合征基礎狀態(tài)心絞痛發(fā)作心絞痛緩解后46Dewinter綜合征Dewinter綜合征476+2現(xiàn)象心電圖特征是廣泛導聯(lián)的ＳＴ段壓低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ導聯(lián)及Ｖ2～Ｖ6導聯(lián)，其中Ｖ4～Ｖ6導聯(lián)改變最明顯，而Ｖ1和ａＶＲ導聯(lián)ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ導聯(lián)的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1導聯(lián)。6個導聯(lián)壓低、2個抬高心電圖學專家把這種心電圖表現(xiàn)稱為“6+2現(xiàn)象”

6+2現(xiàn)象心電圖特征是廣泛導聯(lián)的ＳＴ段壓低＞0.1ｍＶ及Ｔ波48缺血性J波心電圖特點缺血性J波心電圖特點49胸導聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時有意義；提示多支血管或LAD嚴重病變。心功能差、易發(fā)生心律失常，預后差。相應導聯(lián)上出現(xiàn)可提示病變血管胸導聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.05m50全胸導聯(lián)T波直立綜合征TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更可能是AMI的一個早期信號-----拇指法則正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病變。如TV1>TV6

可能是前和/或側壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。全胸導聯(lián)T波直立綜合征TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波51拇指法則心肌缺血狡猾信號ST-T抬高伴J點抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點不明顯，伴寬大T波對稱倒置T波，可能有透壁梗死拇指法則心肌缺血ST-T抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST52總結早期識別心梗心電圖不典型患者能減少不良事件懷疑心?；颊咝枰Ｒ?guī)行18導聯(lián)心電圖需熟悉典型急性心梗心電圖特征及動態(tài)演變規(guī)律不典型急性心梗心電圖中存在典型之處不能孤立去解釋單份心電圖需結合患者病史及相關檢查去分析對診斷不明確的，要動態(tài)觀察心電圖變化無動態(tài)心電圖演變，需考慮其它病因臨床操作規(guī)范化總結早期識別心梗心電圖不典型患者能減少不良事件53感謝聆聽感謝聆聽54不典型心肌梗死心電圖識別不典型心肌梗死心電圖識別5556內容一、心肌梗死新分類及典型心電圖的改變二、不典型心梗的定義及心電圖的表現(xiàn)

1、T波改變2、ST-T改變3、異常Q波改變或R波改變4、合并其他心電圖的異常三、臨床易忽略的心電圖綜合征

1、巨型R波”心電圖綜合征2、Wellens綜合征

3、Dewinter綜合征4、6+2現(xiàn)象5、缺血性J波6、胸導聯(lián)U波倒置綜合征

7、全胸導聯(lián)T波直立綜合征2內容一、心肌梗死新分類及典型心電圖的改變急性心肌梗死定義（2012)急性心肌梗死定義（2012)57心肌梗死新的心電圖分類再灌注治療三不等原則心肌梗死新的心電圖分類再灌注治療三不等原則58典型心肌梗死心電圖心肌梗塞的三種病理損傷心電圖改變T波改變ST-T改變異常Q波或QRS波變化內膜下缺血外膜下缺血典型心肌梗死心電圖心肌梗塞的三種病理損傷心電圖改變T波改變S59ST段抬高心肌梗死急性期的心電圖表現(xiàn)A超急期B進展期C確定期ST段抬高心肌梗死急性期的心電圖表現(xiàn)A超急期B進展期C確定期60典型心肌梗死心電圖改變及其動態(tài)演變典型心肌梗死心電圖改變及其動態(tài)演變6162非ST抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesST段壓低STsegmentdepressionR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)8非ST抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)正常心肌梗死心電圖表現(xiàn)心肌梗死的心電圖的表現(xiàn)取決于：1、梗死的范圍及部位2、梗死的時間3、病變血管及側枝循環(huán)的情況4、既往情況及合并癥心電圖對診斷急性心肌梗死的特異性很高，但敏感性僅為70%-80%，而心電圖正常的心肌梗死占所有心肌梗死的10%以上心肌梗死心電圖表現(xiàn)心電圖對診斷急性心肌梗死的特異性很高，但敏63ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死64非ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗65不典型心梗的含義

不典型心梗的含義

66心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、心電圖正?；騻握?、僅有ST-T變化的心肌梗死3、非典型Q波變化的心肌梗死4、僅有R波電壓變化的心肌梗死6、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、心電圖正常或偽正常67心電圖正?；騻握?、心電圖常規(guī)導聯(lián)無典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血管病變。2、原有慢性心內膜下心肌缺血的ST段下移和T波倒置表現(xiàn)，與心肌梗死時ST段抬高和T波直立高聳互相抵消而使心電圖表現(xiàn)為正常。3、存在缺血預適應，或有側支循環(huán)建立癥狀心電圖心肌標志物重輕有無心電圖正?；騻握?、心電圖常規(guī)導聯(lián)無典型梗塞波形的特殊部位68僅有ST-T變化的心肌梗死①急性心內膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳頭肌梗塞⑤多次心肌梗死僅有ST-T變化的心肌梗死①急性心內膜下心肌梗死69表現(xiàn)為非ST段抬高的AMITRITON–TIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管閉塞其中下側壁區(qū)域占67%PARAGON-B研究，NSTEMI中27%罪犯血管閉塞其中LCX占48.4%梗塞面積>2cm者，88.7%有心肌梗死心電圖改變而0.5～2cm者僅47.1%呈現(xiàn)梗塞圖形。表現(xiàn)為非ST段抬高的AMITRITON–TIMI38，PAR70“STEMI”*病人罪犯血管LAD44-56%;RCA27-39%LCX17%“STEMI”*病人罪犯血管LAD44-5671超早期心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時,多數(shù)為T波高聳,底較寬,升肢和降肢不對稱；表現(xiàn)為兩肢對稱似圓柱狀的高聳T波；或T波振幅稍為增寬變圓；

超早期心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時,多數(shù)為T波高聳,底較寬,升肢72下壁心肌梗死演變超早期改變下壁心肌梗死演變超早期改變73前壁心肌梗死演變超早期改變前壁心肌梗死演變超早期改變74典型心肌梗死超早期改變典型心肌梗死超早期改變75T波高大相關疾病特點及鑒別T波高大相關疾病特點及鑒別76冠狀T波改變-部分心梗多系小灶性或內膜下MI;既無QRS波群變化,也無ST段移位變化;僅出現(xiàn)冠狀T波,T波變化符合心肌梗死演變規(guī)律;如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠狀T波并有演變者,即可為急性小片狀MI。將V1～V5探查電極提高或降低一肋間描記,可有助于診斷。冠狀T波改變-部分心梗多系小灶性或內膜下MI;77J波或U波改變--乳頭肌梗塞突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以下心電圖改變，考慮存在乳頭肌梗塞:a、J點明顯壓低,伴ST段下移,T波直立,多見于陳舊性MI。B、J點輕度壓低,伴ST弓背向上抬直立,多見于急性期。c、J點顯著壓低,凹面向上,T波直立,多見于乳頭肌斷裂。D、可見U波倒置,T-U段下移。E、前外側乳頭MI表現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V4～V6導聯(lián)；F、后內側乳頭MI,表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導聯(lián)；另外，心內膜下MI、重度左室肥厚、低血鉀、洋地黃類藥物應用,也可出現(xiàn)類似圖形。J波或U波改變--乳頭肌梗塞突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以78非典型Q波變化

心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價值，相當于該部位存在病理性Q波等位性Q波的定義及分類非典型Q波變化心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改79某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內，約10％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。病理性Ｑ波形成條件某部位心肌壞死，其產生的除極向量消失，導致心室除極綜合向量背80臨界Q波或小Q波臨界Q波或小Q波81進展性Q波及Q波區(qū)進展性Q波及Q波區(qū)82僅有R波電壓或QRS波形態(tài)變化的心肌梗死1、RV1>RV2>RV3

見于某些前間壁或前壁MI須除外右位心、右室肥大等2、R波或QRS振幅明顯降低較輕微的側壁心梗或某些廣泛MI3、RV1～V3高聳正后壁MI時,V1～V3導聯(lián)表現(xiàn)為R波高聳且增寬,T波高聳4、細小r波5、顯著降低或QRS碎裂波僅有R波電壓或QRS波形態(tài)變化的心肌梗死1、RV1>RV2>83R波振幅變化R波振幅變化84QRS波群起始部的切跡、頓挫QRS波群起始部的切跡、頓挫8586線性r波線型r波指胸前導聯(lián)r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱。若連續(xù)兩個導聯(lián)則意義明顯。

研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。r波胚胎：心梗后面向心梗部位導聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時限多＜10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復為原有的R波或r波高度。32線性r波線型r波常規(guī)導聯(lián)無典型梗死波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高側壁心肌梗死。④典型心電圖改變延遲出現(xiàn)的心肌梗死。⑤心房梗塞。常規(guī)導聯(lián)無典型梗死波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。87正后壁心梗心電圖特點正后壁心梗心電圖特點88急性下壁心梗及右室梗死急性下壁心梗及右室梗死89心房梗死心房梗死90LBBB和AMILBBB和AMI91LBBB和AMI動態(tài)演變Cabrera征；Chapman征LBBB和AMI動態(tài)演變Cabrera征；Chapman征92LBBB和AMI

以任何導聯(lián)ST抬高幅度與S波深度比值（ST/S<-0.25）代替第三條標準（ST段異向性上抬≥5mm）Sgarbossa方法改良Sgarbossa方法》3分特異性90%LBBB和AMI以任何導聯(lián)ST抬高幅度與S波深度比值（93LBBB和AMIShvilkinA方法LBBB和AMIShvilkinA方法94梗死性室早

梗死性室早

95肢體導聯(lián)低電壓肢體導聯(lián)低電壓96巨R波綜合征：特征、機制心電圖特點巨R波綜合征：特征、機制心電圖特點97

ABCD又稱左前降支T波綜合征EFA、B最常見C、D少見E、F合并ST段抬高Wellens綜合征2型1型ABCD又稱左前降支T波綜合征EFA、B最常見Well98We