《宮頸癌的篩查婦科》課件

淺談宮頸癌的篩查阜陽民生醫(yī)院急診科1精品醫(yī)學(xué)淺談宮頸癌的篩查阜陽民生醫(yī)院急診科1精品醫(yī)學(xué)梅艷芳李媛媛2精品醫(yī)學(xué)梅艷芳李媛媛2精品醫(yī)學(xué)我國重點防治的九大癌癥之一（中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要2004—2010）

WHO唯一推薦篩查惡性腫瘤3精品醫(yī)學(xué)我國重點防治的九大癌癥之一（中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要200必要性

1、最常見的女性惡性腫瘤女性惡性腫瘤第二位新發(fā)病例:全世界50萬例/年我國13.15萬例/年死亡8萬余人(每6分鐘死亡一位)4精品醫(yī)學(xué)必要性

1、最常見的女性惡性腫瘤4精品醫(yī)學(xué)必要性

2、治療無突破性進展

5年生存率（美國2001年婦科癌癥治療年報）

ⅠA1期94.6％ⅠA2期92.6％ⅠB1期80.7％ⅠB2期79.8％

ⅡA期76.0％ⅡB期73.3％

ⅢA期50.5％ⅢB期46.4％

ⅣA期29.6％ⅣB期22.0％宮頸癌為早期可治愈的疾病5精品醫(yī)學(xué)必要性

2、治療無突破性進展5精品醫(yī)學(xué)必要性3、發(fā)病增加及年輕化趨勢4、治療比預(yù)防更重要

6精品醫(yī)學(xué)必要性6精品醫(yī)學(xué)可行性

1、病因?qū)W的進展

1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒

ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確的腫瘤

95%—99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒宮頸癌疫苗是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗7精品醫(yī)學(xué)可行性

1、病因?qū)W的進展7精品醫(yī)學(xué)可行性２、具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程：

CINI→CINII→CINIII→浸潤癌,10年左右宮頸癌篩查↓

CIN篩查進行阻斷性治療8精品醫(yī)學(xué)可行性２、具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程：8精品醫(yī)學(xué)可行性

CIN級別消退（%)不變（%)進展為CⅢ（%）進展為癌（%）CINⅠ57.032.08.5~16.01.0CINⅡ43.035.022.0~30.01.5CINⅢ32.056.0–12.0~39.0

原位癌28.0~50.0宮頸上皮內(nèi)瘤變的陰道鏡檢查和治療（章文華主譯），人民衛(wèi)生出版社，2005CIN的轉(zhuǎn)歸9精品醫(yī)學(xué)可行性

消退（%)不變（%)進展為CⅢ（%）進展為癌（%）10精品醫(yī)學(xué)10精品醫(yī)學(xué)可行性

3、檢查相對方便4、宮頸癌篩查、早診早治方法的進展細胞病理學(xué)領(lǐng)域陰道鏡分流技術(shù)

HPV檢測:第二代雜交捕獲試驗(HC一II)

11精品醫(yī)學(xué)可行性

3、檢查相對方便11精品醫(yī)學(xué)細胞病理學(xué)領(lǐng)域進展

(1)TBS的回報方式

(2)新柏氏薄層液基細胞學(xué)(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基細胞學(xué)技術(shù)(LBC)

LBC已取代取代Pap

12精品醫(yī)學(xué)細胞病理學(xué)領(lǐng)域進展

(1)TBS的回報方式12精宮頸癌篩查方法1、細胞學(xué)檢查敏感度低，特異度高2、HPV-DNA檢測敏感度高，特異度低3、VIA／VILI13精品醫(yī)學(xué)宮頸癌篩查方法1、細胞學(xué)檢查13精品醫(yī)學(xué)

面臨的挑戰(zhàn)合理有效的篩查方案？

14精品醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)14精品醫(yī)學(xué)初篩方案1HPV-DNA+細胞學(xué)主要方法，2003年3月,FDA批準≥30歲婦女宮頸癌一線篩查方案,不應(yīng)多于每3年一次的指征中國癌癥篩查及早診早治指南指定最佳方案

15精品醫(yī)學(xué)初篩方案1HPV-DNA+細胞學(xué)15精品醫(yī)學(xué)初篩方案2單獨細胞學(xué)→HPV-DNA分流高危型HPV分流

16／18型HPV分流(ASC-US)的婦女中,只有高危型HPVDNA陽性者需行陰道鏡檢查和活檢

16精品醫(yī)學(xué)初篩方案2單獨細胞學(xué)→HPV-DNA分流16精品醫(yī)學(xué)初篩方案3單獨HPV-DNA→細胞學(xué)分流

VIA／VILI

尚未建立LBC篩查體系的地區(qū)

尤其是自己取樣HPV檢測

衛(wèi)生資源缺乏、醫(yī)護人員短缺的地區(qū)大規(guī)模篩查

17精品醫(yī)學(xué)初篩方案3單獨HPV-DNA→細胞學(xué)分流17精品醫(yī)學(xué)初篩方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流

直接陰道鏡轉(zhuǎn)診18精品醫(yī)學(xué)初篩方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流1常用初篩流程正常人群HPV-DNA+細胞學(xué)非HPV16/18(+)細胞學(xué)（-）雙陰HPV16/18(+)細胞學(xué)（-）或(+)非HPV16/18(+)細胞學(xué)（+）定期復(fù)查1年復(fù)查陰道鏡檢查并活檢19精品醫(yī)學(xué)常用初篩流程正常人群HPV-DNA+細胞學(xué)非HPV16/18

宮頸癌初篩方案初篩流程

（引自ASCCP2009版）20精品醫(yī)學(xué)宮頸癌初篩方案初篩流程20精品醫(yī)學(xué)液基細胞學(xué)聯(lián)合HRHPV檢測細胞學(xué)陰性HRHPV陰性細胞學(xué)陰性HRHPV陽性細胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細胞學(xué)ASC-USHRHPV陽性細胞學(xué)≥ASC-USHRHPV陰/陽常規(guī)篩查

間隔3年12個月重復(fù)細胞學(xué)和HRHPV檢測12個月

重復(fù)細胞學(xué)陰道鏡檢查陰道鏡檢查細胞學(xué)陰性HRHPV陰性細胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細胞學(xué)>ASC-USHRHPV陰性細胞學(xué)陰性/陽性HRHPV陰性常規(guī)篩查間隔3年12個月重復(fù)細胞學(xué)和HRHPV檢測陰道鏡檢查陰道鏡檢查21精品醫(yī)學(xué)液基細胞學(xué)聯(lián)合HRHPV細胞學(xué)陰性細胞學(xué)陰性細胞學(xué)ASC篩查后異常結(jié)果處理

1、陰道鏡檢查下宮頸活檢有創(chuàng)操作，診斷工具，不是篩查美國癌癥協(xié)會2002年指南中指出，陰道鏡是作為診斷工具，用于診斷早期流程中的細胞學(xué)或HPV-DNA檢測異常之后，而不是用于子宮頸癌的篩查。SaslowD，CACancerJClin，2002，52(6)：342—36222精品醫(yī)學(xué)篩查后異常結(jié)果處理1、陰道鏡檢查下宮頸活檢22精品醫(yī)學(xué)陰道鏡檢查的適應(yīng)癥

細胞學(xué)異常

HPV異常VIA／VILI（+）23精品醫(yī)學(xué)陰道鏡檢查的適應(yīng)癥23精品醫(yī)學(xué)篩查后異常結(jié)果處理2、必要時行宮頸管診刮、宮頸LEEP甚至宮頸錐切3、病理學(xué)的結(jié)果是診斷的金標準24精品醫(yī)學(xué)篩查后異常結(jié)果處理2、必要時行宮頸管診刮、宮頸LEEP甚至

宮頸癌初篩異常處理流程（引自ASCCP2009版）25精品醫(yī)學(xué)25精品醫(yī)學(xué)26精品醫(yī)學(xué)26精品醫(yī)學(xué)27精品醫(yī)學(xué)27精品醫(yī)學(xué)28精品醫(yī)學(xué)28精品醫(yī)學(xué)29精品醫(yī)學(xué)29精品醫(yī)學(xué)宮頸篩查三階梯

宮頸細胞學(xué)+HPV檢測（高危型）陰道鏡檢查宮頸活檢30精品醫(yī)學(xué)宮頸篩查三階梯宮頸細胞學(xué)+HPV檢測（高危

解讀

HPV-DNA檢測在宮頸癌篩查中的意義31精品醫(yī)學(xué)31精品醫(yī)學(xué)1、高危HPV感染最主要病因

30%HPV感染者的感染狀態(tài)不穩(wěn)定

7%持續(xù)感染2、篩查中地位上升

作為首選篩查方法推薦用于一些試點項目,或嚴密監(jiān)控的狀況下細胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用以提高敏感性及特異度高危型HPV陽性是行陰道鏡檢查的適應(yīng)癥

32精品醫(yī)學(xué)1、高危HPV感染最主要病因32精品醫(yī)學(xué)3、有選擇性進行(≥30歲)(1)HPV感染在年輕婦女中很常見,但大都為一過性的

(2)只有少部分HPV感染會導(dǎo)致浸潤癌

(3)癌前病變到浸潤癌通常需要10~20年的時間

(4)宮頸癌在30歲之前很少見,篩查年輕婦女會發(fā)現(xiàn)許多永遠不會發(fā)展為癌的病變,導(dǎo)致過度治療,效價比差

33精品醫(yī)學(xué)3、有選擇性進行(≥30歲)33精品醫(yī)學(xué)

即使HPV疫苗被應(yīng)用或納入宮頸癌防治體系中，仍需要堅持宮頸癌篩查。疫苗是一種防治工具，不能代替宮頸癌篩查。

CommitteeImmunizonAdolescentHealthCare.ACGOWorkingGrouponImmunization.ACGOCommitteeOpinionNo.344.humanpapillomavirusvaccination.ObstetGynecol,2006,108:699-705.34精品醫(yī)學(xué)即使HPV疫苗被應(yīng)用或納入宮頸癌防治體系中，仍需要堅持宮頸篩查對象和間隔時間2003年中國宮頸癌癥及前期病變篩查指南篩查范圍：25-65歲間隔：1年連續(xù)2次細胞學(xué)正常，3年?；蜻B續(xù)2次HPV陰性，5—8年董志偉.中國癌癥研究進展（第7卷）---中國主要癌癥的篩查及早診早治〔M〕.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：23035精品醫(yī)學(xué)篩查對象和間隔時間2003年中國宮頸癌癥及前期病變篩查指南3篩查對象和間隔時間美國癌癥協(xié)會2002年指南開始篩查：在初次性生活后3年，不得晚于21歲停止篩查：70歲，且至少3次篩查結(jié)果正常或10

年內(nèi)無異常間隔：30歲之前，傳統(tǒng)涂片，1年液基細胞學(xué)，2年

30歲以后，連續(xù)3次細胞學(xué)正常，2-3年

SaslowD,etal.CACancerJClin.2002,52(6):234-36236精品醫(yī)學(xué)篩查對象和間隔時間美國癌癥協(xié)會2002年指南36精品醫(yī)學(xué)篩查對象和間隔時間ACOG2009年指南

開始篩查：21歲停止篩查：65-70歲，連續(xù)3次細胞學(xué)檢查陰性近10年沒有異常結(jié)果間隔：中等危險的女性不需要每年篩查一次

21-29歲每兩年篩查一次，此后如連續(xù)3次細胞學(xué)檢查陰性，可以每3年篩查一次

SawayaGF.NEnglJMed,2009,24:361:2503-250537精品醫(yī)學(xué)篩查對象和間隔時間ACOG2009年指南37精品醫(yī)學(xué)

機會性篩查機會性篩查是指當(dāng)一個婦女由于其他原因來到健康服務(wù)機構(gòu)時進行檢查,獨立于有組織的或以某人群為基礎(chǔ)的項目外進行。即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標疾病患者的篩查結(jié)合起來。醫(yī)務(wù)人員可以在咨詢中推薦進行篩查或由婦女自己提出。38精品醫(yī)學(xué)38精品醫(yī)學(xué)

注意覆蓋高危人群１、性交過早的女性２、懷孕次數(shù)多、早產(chǎn)的女性３、自身有多個性伴侶或配偶有多個性伴侶的女性４、曾經(jīng)患有生殖道人乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒、艾滋病毒感染或其它性病的女性５、吸煙、吸毒、營養(yǎng)不良的婦女６、有宮頸病變(長期慢性宮頸炎、宮頸癌前病變等)的婦女。

避免對低危人群的過度篩查39精品醫(yī)學(xué)注意覆蓋高危人群39精品醫(yī)學(xué)子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥。子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防的癌癥。

子宮頸癌是可望被徹底消滅的癌癥。40精品醫(yī)學(xué)子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥。40精品醫(yī)學(xué)41精品醫(yī)學(xué)41精品醫(yī)學(xué)淺談宮頸癌的篩查阜陽民生醫(yī)院急診科42精品醫(yī)學(xué)淺談宮頸癌的篩查阜陽民生醫(yī)院急診科1精品醫(yī)學(xué)梅艷芳李媛媛43精品醫(yī)學(xué)梅艷芳李媛媛2精品醫(yī)學(xué)我國重點防治的九大癌癥之一（中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要2004—2010）

WHO唯一推薦篩查惡性腫瘤44精品醫(yī)學(xué)我國重點防治的九大癌癥之一（中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要200必要性

1、最常見的女性惡性腫瘤女性惡性腫瘤第二位新發(fā)病例:全世界50萬例/年我國13.15萬例/年死亡8萬余人(每6分鐘死亡一位)45精品醫(yī)學(xué)必要性

1、最常見的女性惡性腫瘤4精品醫(yī)學(xué)必要性

2、治療無突破性進展

5年生存率（美國2001年婦科癌癥治療年報）

ⅠA1期94.6％ⅠA2期92.6％ⅠB1期80.7％ⅠB2期79.8％

ⅡA期76.0％ⅡB期73.3％

ⅢA期50.5％ⅢB期46.4％

ⅣA期29.6％ⅣB期22.0％宮頸癌為早期可治愈的疾病46精品醫(yī)學(xué)必要性

2、治療無突破性進展5精品醫(yī)學(xué)必要性3、發(fā)病增加及年輕化趨勢4、治療比預(yù)防更重要

47精品醫(yī)學(xué)必要性6精品醫(yī)學(xué)可行性

1、病因?qū)W的進展

1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒

ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確的腫瘤

95%—99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒宮頸癌疫苗是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗48精品醫(yī)學(xué)可行性

1、病因?qū)W的進展7精品醫(yī)學(xué)可行性２、具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程：

CINI→CINII→CINIII→浸潤癌,10年左右宮頸癌篩查↓

CIN篩查進行阻斷性治療49精品醫(yī)學(xué)可行性２、具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程：8精品醫(yī)學(xué)可行性

CIN級別消退（%)不變（%)進展為CⅢ（%）進展為癌（%）CINⅠ57.032.08.5~16.01.0CINⅡ43.035.022.0~30.01.5CINⅢ32.056.0–12.0~39.0

原位癌28.0~50.0宮頸上皮內(nèi)瘤變的陰道鏡檢查和治療（章文華主譯），人民衛(wèi)生出版社，2005CIN的轉(zhuǎn)歸50精品醫(yī)學(xué)可行性

消退（%)不變（%)進展為CⅢ（%）進展為癌（%）51精品醫(yī)學(xué)10精品醫(yī)學(xué)可行性

3、檢查相對方便4、宮頸癌篩查、早診早治方法的進展細胞病理學(xué)領(lǐng)域陰道鏡分流技術(shù)

HPV檢測:第二代雜交捕獲試驗(HC一II)

52精品醫(yī)學(xué)可行性

3、檢查相對方便11精品醫(yī)學(xué)細胞病理學(xué)領(lǐng)域進展

(1)TBS的回報方式

(2)新柏氏薄層液基細胞學(xué)(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基細胞學(xué)技術(shù)(LBC)

LBC已取代取代Pap

53精品醫(yī)學(xué)細胞病理學(xué)領(lǐng)域進展

(1)TBS的回報方式12精宮頸癌篩查方法1、細胞學(xué)檢查敏感度低，特異度高2、HPV-DNA檢測敏感度高，特異度低3、VIA／VILI54精品醫(yī)學(xué)宮頸癌篩查方法1、細胞學(xué)檢查13精品醫(yī)學(xué)

面臨的挑戰(zhàn)合理有效的篩查方案？

55精品醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)14精品醫(yī)學(xué)初篩方案1HPV-DNA+細胞學(xué)主要方法，2003年3月,FDA批準≥30歲婦女宮頸癌一線篩查方案,不應(yīng)多于每3年一次的指征中國癌癥篩查及早診早治指南指定最佳方案

56精品醫(yī)學(xué)初篩方案1HPV-DNA+細胞學(xué)15精品醫(yī)學(xué)初篩方案2單獨細胞學(xué)→HPV-DNA分流高危型HPV分流

16／18型HPV分流(ASC-US)的婦女中,只有高危型HPVDNA陽性者需行陰道鏡檢查和活檢

57精品醫(yī)學(xué)初篩方案2單獨細胞學(xué)→HPV-DNA分流16精品醫(yī)學(xué)初篩方案3單獨HPV-DNA→細胞學(xué)分流

VIA／VILI

尚未建立LBC篩查體系的地區(qū)

尤其是自己取樣HPV檢測

衛(wèi)生資源缺乏、醫(yī)護人員短缺的地區(qū)大規(guī)模篩查

58精品醫(yī)學(xué)初篩方案3單獨HPV-DNA→細胞學(xué)分流17精品醫(yī)學(xué)初篩方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流

直接陰道鏡轉(zhuǎn)診59精品醫(yī)學(xué)初篩方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流1常用初篩流程正常人群HPV-DNA+細胞學(xué)非HPV16/18(+)細胞學(xué)（-）雙陰HPV16/18(+)細胞學(xué)（-）或(+)非HPV16/18(+)細胞學(xué)（+）定期復(fù)查1年復(fù)查陰道鏡檢查并活檢60精品醫(yī)學(xué)常用初篩流程正常人群HPV-DNA+細胞學(xué)非HPV16/18

宮頸癌初篩方案初篩流程

（引自ASCCP2009版）61精品醫(yī)學(xué)宮頸癌初篩方案初篩流程20精品醫(yī)學(xué)液基細胞學(xué)聯(lián)合HRHPV檢測細胞學(xué)陰性HRHPV陰性細胞學(xué)陰性HRHPV陽性細胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細胞學(xué)ASC-USHRHPV陽性細胞學(xué)≥ASC-USHRHPV陰/陽常規(guī)篩查

間隔3年12個月重復(fù)細胞學(xué)和HRHPV檢測12個月

重復(fù)細胞學(xué)陰道鏡檢查陰道鏡檢查細胞學(xué)陰性HRHPV陰性細胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細胞學(xué)>ASC-USHRHPV陰性細胞學(xué)陰性/陽性HRHPV陰性常規(guī)篩查間隔3年12個月重復(fù)細胞學(xué)和HRHPV檢測陰道鏡檢查陰道鏡檢查62精品醫(yī)學(xué)液基細胞學(xué)聯(lián)合HRHPV細胞學(xué)陰性細胞學(xué)陰性細胞學(xué)ASC篩查后異常結(jié)果處理

1、陰道鏡檢查下宮頸活檢有創(chuàng)操作，診斷工具，不是篩查美國癌癥協(xié)會2002年指南中指出，陰道鏡是作為診斷工具，用于診斷早期流程中的細胞學(xué)或HPV-DNA檢測異常之后，而不是用于子宮頸癌的篩查。SaslowD，CACancerJClin，2002，52(6)：342—36263精品醫(yī)學(xué)篩查后異常結(jié)果處理1、陰道鏡檢查下宮頸活檢22精品醫(yī)學(xué)陰道鏡檢查的適應(yīng)癥

細胞學(xué)異常

HPV異常VIA／VILI（+）64精品醫(yī)學(xué)陰道鏡檢查的適應(yīng)癥23精品醫(yī)學(xué)篩查后異常結(jié)果處理2、必要時行宮頸管診刮、宮頸LEEP甚至宮頸錐切3、病理學(xué)的結(jié)果是診斷的金標準65精品醫(yī)學(xué)篩查后異常結(jié)果處理2、必要時行宮頸管診刮、宮頸LEEP甚至

宮頸癌初篩異常處理流程（引自ASCCP2009版）66精品醫(yī)學(xué)25精品醫(yī)學(xué)67精品醫(yī)學(xué)26精品醫(yī)學(xué)68精品醫(yī)學(xué)27精品醫(yī)學(xué)69精品醫(yī)學(xué)28精品醫(yī)學(xué)70精品醫(yī)學(xué)29精品醫(yī)學(xué)宮頸篩查三階梯

宮頸細胞學(xué)+HPV檢測（高危型）陰道鏡檢查宮頸活檢71精品醫(yī)學(xué)宮頸篩查三階梯宮頸細胞學(xué)+HPV檢測（高危

解讀

HPV-DNA檢測在宮頸癌篩查中的意義72精品醫(yī)學(xué)31精品醫(yī)學(xué)1、高危HPV感染最主要病因

30%HPV感染者的感染狀態(tài)不穩(wěn)定

7%持續(xù)感染2、篩查中地位上升

作為首選篩查方法推薦用于一些試點項目,或嚴密監(jiān)控的狀況下細胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用以提高敏感性及特異度高危型HPV陽性是行陰道鏡檢查的適應(yīng)癥

73精品醫(yī)學(xué)1、高危HPV感染最主要病因32精品醫(yī)學(xué)3、有選擇性進行(≥30歲)(1)HPV感染在年輕婦女中很常見,但大都為一過性的

(2)只有少部分HPV感染會導(dǎo)致浸潤癌

(3)癌前病變到浸潤癌通常需要10~20年的時間

(4)宮頸癌在30歲之前很少見,篩查年輕婦女會發(fā)現(xiàn)許多永遠不會發(fā)展為癌的病變,導(dǎo)致過度治療,效價比差

74精品醫(yī)學(xué)3、有選擇性進行(≥30歲)33精品醫(yī)學(xué)

即使HPV疫苗被應(yīng)用或納入宮頸癌防治體系中，仍需要堅持宮頸癌篩查。疫苗是一種防治工具，不能代替宮頸癌篩查。

CommitteeImmunizonAdolescentHealthCare.ACGOWorkingGrouponImmunization.ACGOCommitteeOpinionNo.344.humanpapillomavirusvaccination.ObstetGynecol,2006,108:699-705.75精品醫(yī)學(xué)即使HPV疫苗被應(yīng)用或納入宮頸癌防治體系中，仍需要堅持宮頸篩查對象和間隔時間2003年中國宮頸癌癥及前期病變篩查指南篩查范圍：25-65歲間隔：1年連續(xù)2次細胞學(xué)正常，3年?；蜻B續(xù)2次HPV陰性，5—8年董志偉.中國癌癥研究進展（第